Cardiopathies congénitales maternelles Organisation régionale du

Report
Cardiopathies congénitales
maternelles
Organisation régionale du suivi
CAPUCINE COULON
HÔPITAL JEANNE DE FLANDRE
CHRU LILLE
GROUPE D’ETUDE EN NEONATOLOGIE
12 JUIN 2014
C. Coulon 12/06/14
Position du problème
 Femmes porteuses de cardiopathies congénitales
atteignent l’âge de procréer
 Désir de grossesse souvent prépondérant aux risques
encourus
 Information préconceptionnelle+++
C. Coulon 12/06/14
Epidémiologie
 0,1 à 1,4% des grossesses se compliquent de maladies
cardiovasculaires (Klein et Al, 2004)
 Risque cardiovasculaire pendant la grossesse a augmenté
ces 20 dernières années



↗Age 1ère grossesse
↗ Prévalence des FdRCV: diabète, obésité, HTA
TTT des CCC s’est amélioré :

↗ prévalence des femmes en âge de procréer traitée pour ces
pathologies.
C. Coulon 12/06/14
Cardiopathies = cause de décès maternels
hors causes obstétricales directes
2001-2003
Effectifs
2004-2006
Effectifs
Hémorragies
61
24%
55
26%
Embolie
amniotique
23
9%
34
16%
Thrombo embolie
26
10%
20
9%
HTA
29
12%
17
8%
Infections
12
5%
7
3%
Maladies
cardiaques
10
4%
11
5.2%
CMPP
6
2.4%
1
Dissection
5
2%
aortique
BEH 2010, La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006
3
Total
C. Coulon 12/06/14
250
8.4%
7.1%
0.5%
1.4%
213
Saucedo M, BEH janvier 2010. INVS
Classification WHO
Classe de Risque
Risque de la grossesse en fonction
de la cardiopathie et de l’état médical
I
Pas  du risque de mortalité maternelle
Pas ou légère  du risque de morbidité maternelle
II
Légère  du risque de mortalité maternelle ou  modérée de la
morbidité.
III
  du risque de mortalité et/ou   de la morbidité.
Avis spécialisé nécessaire. Surveillance cardiaque/obstétricale
rapprochée nécessaire pendant la grossesse, l’accouchement et le
post partum.
IV
    du risque de mortalité maternelle et/ou     du
risque de morbidité,
Grossesse contre-indiquée. Si grossesse, discuter IMG. Si poursuite
grossesse PEC comme classe III
C. Coulon 12/06/14
ESC guidelines 2011
WHO I
-Sténose pulmonaire non compliquée, légère ou modérée
-Persistance du canal artériel non compliqué, léger ou modéré
-Prolapsus valvulaire mitral non compliqué, léger ou modéré
Lésions simples réparées avec succès (CIV, CIA, persistance du
canal artériel, retour veineux pulmonaire anormal)
ESV ou ESA isolés
C. Coulon 12/06/14
WHO II III
OMS II (si isolés et non compliqués)
•CIV, CIA non opérée
•Tétralogie de Fallot réparée
•La majorité des arythmies
OMS II-II (en fonction des caractéristiques individuelles)
•Insuffisance ventriculaire gauche légère
•Cardiomyopathie hypertrophique
•Valvulopathie native hors OMS I ou IV
•Coarctation opérée
OMS III
•Valve mécanique
•Ventricule droit systémique
•Dérivation de Fontan
•Cardiopathies cyanogènes non réparée
•Cardiopathies congénitales complexes
•Syndrome de Marfan avec dilatation aortique entre 40 et 45mm
•Dilatation aortique entre 45 et 50 mm dans les aortopathies associées à une
bicuspidie aortique
C. Coulon 12/06/14
WHO IV (grossesse contre indiquée)
• HTAP (toutes étiologies confondues)
• Cardiopathie préexistante avec dysfonction VG
• FEVG<30%; NYHA III et IV
• CMPP avec persistance dysfonction VG
• Rétrécissement mitral sévère
• Rétrécissement aortique serré symptomatique
• Syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 45 mm
• Dilatation aortique>50mm dans les aortopathies avec bicuspidie
aortique
• Coarctation native sévère
C. Coulon 12/06/14
1ère situation: Cardiopathie connue
avant la grossesse
 Avis préconceptionnel
 Fléchage expertise anesthésiste/obstétricien/cardiologue A/O/C
 Adaptation thérapeutique
 « Autorisation » pour la mise en route d’une grossesse

 La grossesse est en cours
Poursuite de la grossesse envisagée/envisageable?
 Schéma de prise en charge à mettre en œuvre ( HDJ fléché pour
expertise A/O/C)
 Adaptation thérapeutique

C. Coulon 12/06/14
2ème situation: Cardiopathie découverte
pendant la grossesse
 Bilan cardiologique
 Thérapeutique à instaurer
 Evaluation du risque materno-fœtal
 Schéma de prise en charge/surveillance
C. Coulon 12/06/14
Hôpital de Jour
Cardiologie et Grossesse
 Jeanne de Flandre (Mercredi matin) 2011
 Partenariat obstétrique/anesthésie/cardiologie/chirurgie
cardiovasculaire/pédiatrie
 « Plan de suivi » de la grossesse





Rythme des cs cardio, obstétricales, écho fœtales
Terme d’accouchement
Modalités d’analgésie, de déclenchement, d’accouchement,
autorisation des efforts expulsifs ou non
Surveillance du péripartum (lieu? mater, USIC, CCV… modalités de
surveillance?)
Contraception (stérilisation tubaire?)
C. Coulon 12/06/14
Suivi
 OMS classe I
 Suivi cardiologique limitée à 2 consultations spécialisées
 OMS classe II
 Suivi cardiologique trimestriel
 OMS classe III
 Suivi cardiologique et obstétrical bimensuel
 OMS classe IV
 Contre-indiquer la grossesse voire IMG d’indication maternelle
 Sinon : suivi comme classe III
C. Coulon 12/06/14
Suivi fœtal
 Risque majoré de cardiopathies congénitales
 Echographie cardiaque fœtale
 Risque majoré
 Hypoperfusion utérine


RCIU, MIU, FCS
Prématurité induite
 Adaptation thérapeutique
 Risque tératogène IEC, ARA II
 Risque néonatal (β-bloquants)
 Risque de transmission génétique (ex Marfan)
 Mode de révélation de Sd microdélétionnels (22q1.1)
C. Coulon 12/06/14
Situations particulières
 Tocolyse
 Atosiban +++, β2+ toujours contre indiqués, inhibiteurs
calciques au cas par cas
 Maturation pulmonaire fœtale
 En hospitalisation, risque surcharge et décompensation (OAP)
 Déclenchement
 Préférer maturation mécanique (ballon)
 PG locales à discuter au cas par cas
 Ocytocine attention aux bolus (débit modéré)
 Césarienne en CCV sur cardiopathies à haut risque
de décompensation (RM serré, RAo serré)
C. Coulon 12/06/14
Consultation préconceptionnelle
 Cs préconceptionnelle cardiologique
 Puis consultation conjointe anesthésiste/obstétricien
 Type de cardiopathie, NYHA, potentiel évolutif, TTT
(observance, tératogénicité)
 Discussion au cas par cas
 Balance bénéfice/risque
 Information claire et éclairée
C. Coulon 12/06/14
Conclusion
 Consultation préconceptionnelle ++
 Indications opératoires avant la grossesse

Valvulopathies, dilatation aortique…
 Evaluation du risque de la grossesse sur le potentiel
évolutif de la cardiopathie et réciproquement

Classification WHO
 Prise en charge en niveau de soins adapté au type de
cardiopathie
 « Team » multidisciplinaire
C. Coulon 12/06/14
MERCI DE VOTRE ATTENTION
C. Coulon 12/06/14

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