Education thérapeutique du patient en psychiatrie

Report
« Vivre avec la schizophrénie: une approche bio-psycho-sociale
de la maladie et de sa prise en charge »
Dr Cécile VIEUX
Psychiatre, praticien hospitalier
Centre Hospitalier François Tosquelles
PLAN
 La schizophrénie
 Réhabilitation psychosociale et ETP
 Programme « vivre avec la schizophrénie: une
approche bio-psycho-sociale de la maladie et de sa
prise en charge »
 INSIGHT
 PRACS
 PROFAMILLE
 Vignette clinique
La schizophrénie
 Épidémiologie
 Étiologie
 Clinique
 Évolution
 Prise en charge
Epidemiologie
 Maladie ubiquitaire

1/100 de la population mondiale

600000 personnes en France
ETIOLOGIES
multifactorielle :
Facteur génétique :
 Antécédents familiaux
 Étude de jumeaux monozygotes
 Notion de terrain, de vulnérabilité
Facteur neurochimiques :
 Transmission synaptique dopaminergique
Facteur neuro-développementale :
 Infection virale pendant la grossesse ou néonatale
Facteur socio environnementale et psychologique




Stress
Attachement désorganisé
évènements familiaux
prises de toxique, cannabis
Mode d’entrée dans la maladie
soit de manière progressive
 Début à l’adolescence, avant 25 ans,
 Repli sur soi
 anxiété
 Insomnie
 Echec scolaire
 Perte des relation amicales, désocialisation
 Apragmatisme, perte de toute motivation
 Opposition voir hétéroagressivité





Bizarreries comportementales
Perte de contact avec la réalité
Émergence d’idées délirantes
vécu de dépersonnalisation, vécu d’irréalité, de perte d’identité, de transformation corporelle
Prise de toxiques
soit de manière brutale
 bouffée délirante aigue
Phase d’état
1-Symptômes productifs
2-Symptôme déficitaire :

 Le délire :






Modification du raisonnement, constitué de
croyances inadaptées, tenaces, contraires à la
logique et imperméables à toute confrontation
au réel ;
Délire de persécution,
Délire d’influence
Délire mystique
Délire de grandeur
Délires
somatiques
de
transformation
corporelle….
 Les hallucinations




Auditives
Cénesthésiques
Olfactives
Gustatives





Apathie,
Manque d’énergie
Difficultés à prendre des initiatives
Troubles de la mémoire
Emoussement affectif, émotionnel
Retrait social
3-Symptôme dissociatif :



Désorganisation de la pensée

(barrages, trouble du cours de la pensée)
Désorganisation de la communication
 (écholalie)
Désorganisation du comportement
 (bizarrerie du comportement)
4-Absence de conscience du
trouble (Insight)
Evolution
 Chronique
 Alternance de phases de décompensation souvent suite à l’arrêt du traitement et de
phases de rémission avec traitement et prise en charge adaptée
 Symptomatologie résiduelle s’aggravant avec les rechutes
 Résistance au traitement
Facteurs de risque de rechutes
 Non observance du traitement (risque de rechute de 90% au cours de la première
année)
 Prise de toxiques (alcool, cannabis …)
 Stress, manque de sommeil, surmenage
Signes évocateurs d’une rechute
L’insomnie
 L’anxiété
 Le retrait social
 Reprise du délire

Prise en charge
 Pharmacologique
 Psychologique
 sociale
« Vivre avec »
réhabilitation psychosociale
Éducation thérapeutique du patient
La réhabilitation psychosociale
Depuis une vingtaine d’années, des modules de réhabilitation
et de développement des compétences sociales ont été mis
au point. Ils couvrent certains domaines de la réhabilitation, de
l’hôpital psychiatrique à la vie indépendante, en passant par des
structures intermédiaires.
De tels modules, couplés aux progrès pharmacologiques, ont
permis d’améliorer la qualité de vie des patients (bonne
observance du traitement, meilleure alliance thérapeutique et
bon
niveau
de
compréhension
de
la
maladie).
Cependant, les problèmes liés à l’exclusion de la vie sociale, à
la perte d’autonomie, à la solitude et à la stigmatisation de
la maladie mentale ne sont pas assez abordés dans ce type
de prise en charge alors que la souffrance qu’ils engendrent est
pourtant bien réelle.
L’éducation thérapeutique du
patient
 L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à
acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont besoin pour
gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait
partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du
patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un
soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients
conscients et informés de leur maladie, des soins, de
l’organisation
des
procédures
hospitalières
et
des
comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but
d’aider les patients et leurs familles à comprendre leur maladie et
leur traitement, à collaborer ensemble et à assumer leurs
responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de
les aider à maintenir ou à améliorer leur qualité de vie.
Définition de L’OMS 1998.
« Vivre avec la schizophrénie: une approche biopsycho-sociale de la maladie et de sa prise en
charge »
PRACS
INSIGHT
PROFAMILLE
Les critères d’inclusion
 Schizophrénie paranoïde ou trouble schizo-affectif
diagnostiqué
 En rémission partielle ou totale (en dehors d’une phase
aigue)
 Obtention du consentement éclairé du patient
 Engagement du patient à participer à la totalité du
programme
INSIGHT
 Elaboré par l’équipe du Pr Llorca au CHU de Clermont-
Ferrand
 Six séances de groupe + 2 séances de rappel à 3 et 6 mois
 Informer les patients sur
la schizophrénie, sur les
symptômes et sur les traitements
 Principal objectif:
 améliorer la connaissance que les patients ont de leur maladie
afin de les aider à mieux l’accepter et à améliorer leur qualité
de vie en diminuant le risque de rechute lié à une mauvaise
observance du traitement ou à une mauvaise hygiène de vie.
INSIGHT: Les séances
 Séance 1: La conscience du trouble mental
 Séance 2: La conscience des symptômes positifs
 Séance 3: La conscience des symptômes négatifs
 Séance 4: La conscience des symptômes de désorganisation
 Séance 5: La conscience des conséquences psychosociales
 Séance 6: La conscience des effets du traitement
INSIGHT:
les techniques d’apprentissage
 Support d’information
 Vidéos
 Jeux pédagogiques
 Groupe de discussion
PRACS
 PRACS :« Programme de Renforcement de l’Autonomie et
des Capacités Sociales ».
 Elaboré par l’équipe du Pr Lançon du CHU Sainte
Marguerite à Marseille
 Objectif principal :
 aider le patient souffrant de schizophrénie ou d’une
pathologie psychiatrique chronique de lutter contre les
conséquences psychosociales de leur maladie comme
l’exclusion sociale, la perte de l’autonomie, la solitude et la
stigmatisation liée à la maladie mentale.
PRACS
 Alternance de séances de groupe et de séances individuelles
 Séances de rappel tous les 6 mois pendant 2 ans
 4 modules de 7 séances hebdomadaires (28 séances au total)
 Module 1 : gestion de l’argent
 Module 2 : gestion du temps
 Module 3 : développer ses capacités de communication et ses loisirs
 Module 4 : améliorer sa présentation
 Objectif :
 faire prendre conscience aux participants de certaines améliorations
possibles dans ces quatre domaines de la vie quotidienne et de les
amener à gagner en autonomie par la mise en place de projets
concrets pour chacun de ces domaines.
PRACS: Les modules
 Module 1 : Gérer son argent:
 Pour deux tiers des patients présentant un trouble psychiatrique chronique
comme la schizophrénie, leur argent est gérer par leur parent ou leur tuteur
 Module 2 : Gérer son temps:
 Les conséquences de la maladie mentales entraînent souvent un décalage de
rythme
 Module 3 : Développer ses loisirs et ses capacités de communication:
 Les patients présentent d’importantes difficultés dans la communication avec
autrui. Ils ont tendance à s ’isoler, à se couper du monde et des autres et n’ont
généralement pas d’activité de loisir
 Module 4 : Améliorer sa présentation:
 La maladie mentale entraîne le plus souvent une baisse de l’estime de soi et un
désintérêt de l’image qu’on renvoie aux autres. Beaucoup de patients ont
d’importantes difficultés avec leur hygiène, portent les mêmes vêtements
plusieurs jours de suite et adoptent des postures négligées et inadaptées.
PRACS:
les techniques d’apprentissage
 Technique de résolution de problèmes
 Séries de questions réponses
 Jeux de rôle
 Mise en situation
 Tâches hors séances
 Jeux pédagogiques
 Outils d’aide au quotidien (agenda, tableau de gestion
de budget…)
PROFAMILLE
 6 séances à destination des familles et des proches de
patients souffrant de schizophrénie
 La maladie
 La prise en charge
 Les aspects médico-légaux
 La gestion des émotions
 Culpabilité et travail de deuil
 Place des famille et des soignants
 Collaboration avec l’UNAFAM
Vignette Clinique :
Melle Gaëlle
 Etat civil :
 37 ans
 Vit en appartement seule
 A un compagnon
 Diagnostic :
 Schizophrénie paranoïde
 Mesure de protection :
 Sous curatelle renforcée
Bibliographie
 Père :
 Artiste « marginal »
 Alcoolo-dépendant
 Mère :
 Décédée d’un cancer en 1999
 Fratrie :
 1 sœur, Anne-Marie  contact fréquent
 1 demi frère, toxicomane
 Placement en famille d’accueil dès l’enfance dans le
Vaucluse
Parcours scolaire et professionnel
 Scolarité sans difficulté
 1996 : Bac littéraire
 1997 : Étude de droit et sciences politiques
Début des troubles  arrêt des études
 Emploi d’ouvrière près de sa famille d’accueil
 Difficultés avec la famille d’accueil
 2000 : s’installe en Lozère avec sa sœur
 Désadaptation de la vie relationnelle
 Consommation de cannabis,
 Se marginalise
 Stages au GRETA de Mende
 Sans suite possible
Hospitalisation
 Mars 2000 : première hospitalisation
 Diagnostic de schizophrénie paranoïde
Puis multiples hospitalisations (2 à 3 par an)
 En parallèle :
 Suivi Centre Médico-Psychologique
 Activités en Hôpital de Jour  multiples difficultés
 Échec de l’accueil au Centre De Réadaptation
Cliniquement
Symptôme productif :
Délire paranoïde
 Thématique persécutif et
érotique
 Mécanisme hallucinatoire et
interprétatif :


Auditif (voix qui la juge/ sa
grand-mère qui l’a soutient)
Cénesthésique (attouchement)
 Adhésion totale et absence
de critique (pas d’insight)
 Participation affective
intense et inadaptée avec:


Agitation psychomotrice avec
colère, cris, agressivité
Angoisse majeure
Syndrome déficitaire :
 Apragmatisme
 Besoin d’étayage
Syndrome dissociatif :
 Intellectuel :
 Logorrhéique
 Diffluence, coq à l’âne
(pensée flou et désorganisée)
 Affectif :
 Émoussement affectif
 Labilité émotionnelle
 Comportemental :
 Sort nue dans le couloirs
Actuellement
 Mars 2013 : Bithérapie CLOZAPINE + HALDOL
 Permet une amélioration des troubles
 Évolution vers la PEC actuelle avec :




Hospitalisation en temps partiel
Week-end chez son compagnon
Début de semaine seule à son domicile
Prise en charge en Hôpital de Jour
 Relation amoureuse avec un patient du CMP
 Symptômes résiduels  objectif de travail en ETP
 Angoisses
 Hallucinations (grand-mère)
 Autonomie limitée
 Dépendance de sa relation amoureuse pour la stabilisation
clinique et son autonomie
Insight
Objectifs pédagogiques :
Pour l’équipe soignante :
 Attribuer l’ensemble de sa symptomatologie à sa
maladie


Productive (améliorée par le traitement)
Déficitaire, dissociative (persiste à minima)
 But global :
 maintenir ses compétences en autonomie
indépendamment de son environnement affectif
Pour la patiente :
 « mieux connaître ma maladie, le rôle des
médicaments »
Insight
1.Conscience du trouble mental :
 Pour l’équipe :
 Conscience partielle du trouble
 Problème au niveau de l'attribution de ses symptômes
 Représentation biaisée de la maladie
 Pour la patiente :
 «Je suis rassurée depuis que je connais ma maladie, j'ai
un trouble psychique, une schizophrénie psychique »
Insight
2.Symptômes positifs :
 Bonne conscience de la symptomatologie positive
 Bonne description des hallucinations
 Non attribué à la schizophrénie
3.Symptômes négatifs :
 Faible conscience de sa symptomatologie déficitaire et des répercutions
au quotidien
 Étayage indispensable, grande dépendance affective
4.Symptômes de désorganisations :
 Faible conscience de la symptomatologie dissociative, qui s'exprime à
minima
 Discours parfois incohérent, organisation difficile
« Je n’ai pas de difficulté d’attention et de concentration mais j’ai parfois
des idées floues »
Insight
5.Conséquences psychosociales :
 Faible conscience des conséquences psychosociales
 Pas de lien entre son incapacité à avoir un emploi et sa pathologie
 Pense pouvoir travailler en milieu ordinaire
« je ne travaille pas à cause du chômage »
 Grâce à la dynamique de groupe, peut se projeter en milieu
adapté
6.Le traitement :
 Consciente de l'importance du traitement (hallucinations)
 Évoque des effets secondaires (prise de poids, troubles sexuels)
 Consciente des facteurs de rechute (fatigue, surmenage)
 Permet un suivi en ambulatoire
Insight : Conclusion
 Meilleure attribution de sa symptomatologie positive à sa maladie
 Meilleure prise de conscience :
 De sa symptomatologie déficitaire et dissociative.
 Des conséquences psychosociales de sa maladie
 Meilleure acceptation de sa prise en charge :
 Bonne observance du traitement
 Bonne alliance thérapeutique
 Bonne complaisance aux soins
 Identifie les personnes ressources et sait les mobiliser
 Mais :
 Travailler les compétences d’autonomie en lien avec sa symptomatologie
négative et dissociative
 Augmenter les temps libres à domicile / diminuer l’étayage
PRACS
Gaëlle au sein du programme
 Éléments de présentation
 D’un contact facile
 Besoin d'étayage au quotidien
 Diagnostic éducatif
 Demandeuse et investie afin d’acquérir une meilleure
autonomie
 OBJECTIF GLOBAL
 Renforcement des acquis
 Développement des capacités d'autonomie (diminuer
l’étayage)
PRACS MODULE 1:
« Gérer son argent »
 Constat:
 Gaëlle est sous curatelle renforcée
 Elle a des notions sur sa situation financière
 Elle a une appréhension à gérer seule son argent
 Objectif:
 S’investir dans la gestion de son argent
 Acquis:
 Équilibre son budget de la semaine
 Parvient à faire quelques économies
PRACS Module 2:
« Gérer son temps »
 Constat :
 Gaëlle participe à de nombreuses activités (remplissage)
 Elle se plaint d’avoir peu de temps à elle
 Objectif:
 Augmenter et gérer son temps libre dans son
appartement
 Acquis:
 Agenda : un support investi
 Meilleure orientation dans son environnement (plan)
 Commence à gérer son temps libre
PRACS Module 3
« Capacités de communication et loisirs »
 Constat :
 Gaëlle a peu de capacités d’adaptation
 Difficultés à faire preuve d'initiative
 Objectif:
 Faire des démarches d’inscription seule
 Acquis:
 A pu s’intégrer dans le groupe (« faire ensemble »)
 Inscription à la bibliothèque municipale concrétisée
PRACS Module 4
«Améliorer sa Présentation »
 Constat:
 Gaëlle se préoccupe de sa présentation
 Cherche à faire des efforts
 Objectif :
 Se plaire davantage
 Acquis:
 S'intéresse plus à l’équilibre de ses repas
 Manifeste le désir de faire plus d'activités physiques
PRACS :
Conclusion
 Gaëlle au centre d'une prise en charge
pluridisciplinaire
 PRACS lui a fourni des outils
 Gaëlle avance dans son projet :
 Demande de ne plus être suivie en HTC
 Evolution vers un suivi ambulatoire

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