Dépistage et traitement du syndrome d*apnées

Report
DÉPISTAGE ET TRAITEMENT
DU SYNDROME D’APNÉES
OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL
(SAOS)
Anne-Sophie Veyer
Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie 94 Chevilly Larue
2 à 5% de la population adulte,
soit 1 à 3 millions de la population
française.
Sa prévalence est estimée à 2% chez la
femme et 4% chez l’homme.
Le syndrome
d’apnées du sommeil
pour vous?
Le SAOS
dans une population de
médecins généralistes
SAOS. Etude de pratiques en médecine générale. Une enquête descriptive
auprès de 108 praticiens militaires. S. Ballivet de Régloix. 2009
Facteurs de risque cités:
• Obésité 100%
• L’hygiène de vie 56%: alcool, tabac,
médicaments, position dans le lit
• L’anatomie 30%: dysmorphie faciale, obstacle
ORL (hypertrophie amygdalienne), gros cou
Signes cliniques cités:
• somnolence 73%
• asthénie 65%
• ronflement 73%
• apnées 60%
• HTA 29%
• réveils nocturnes 17%
• céphalées 15%
• troubles psychiques 10%
• obésité 10%
• nycturie rare
• RGO rare
Complications citées (1):
• Cardiovasculaires 67%: HTA, cardiopathies
ischémiques, AVC
• Troubles de vigilance 47%
• Troubles de l’humeur 33%
• Accidents de la voie publique 28%
• Altérations des fonctions intellectuelles 18%
• Sociopathie 14%
Complications citées (2):
• Altération des performances physiques 5%
• Mort subite 5%
• Troubles respiratoires 4%
• Troubles sexuels 3%
• Autres 8% : retentissement sur la vie
quotidienne, céphalée, contrainte du traitement,
mauvais sommeil, syndrome métabolique
La prise en charge citée:
• Consultation spécialisée (ORL, pneumo ou neuro):
100%
• Prise en charge diététique: 53%
• Diagnostic par:
enregistrement du sommeil: 87%
saturation en O2 nocturne: 12%
• Affirmation du diagnostic par:
le nombre d’apnées: 67%
la variation de la saturation en O2: 31%
• Ttt par ventilation en pression positive: 62%
Dans la littérature: 3 études
1- The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among MiddleAged Adults Young 1993
602 patients de 30 à 60 ans. Diagnostic par PSN.
• Le SAOS est plus fréquent chez l’homme.
• Pour les hommes, plus fréquent entre 40 à 49
ans.
Pour les femmes, entre 50 à 60 ans.
• L’obésité est un facteur de risque significatif.
• Les ronfleurs habituels ont un score d’apnées
plus élevé.
• Les porteurs de SAOS sont plus somnolents.
2- Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea and Related Clinical
Features in a Population-based Sample of Subjects Aged 30 to
70 Yr. J. Duran 2001
2794 patients de 30 à 70 ans. Diagnostic par PSN.
• L’association Apnée + Ronflements + SpO2<90%
pendant 30% du temps de sommeil est
significativement associée au score d’apnées
indépendamment de l’âge et du sexe.
• La somnolence seule n’est pas corrélée au score
d’apnées.
• L’HTA est significativement corrélée au score
d’apnées indépendamment d’autres facrteurs.
3- Prévalence des symptômes du syndrome d'apnées du sommeil.
Étude dans une population française d'âge moyen. Meslier 2007
4442 patients de 33 à 69 ans. Pas de PSN.
• Les principaux symptômes de SAOS retenus sont:
ronflement + somnolence diurne et/ou apnées constatées.
• Ils sont retrouvés dans 7,5% de la population.
• Les facteurs de risque reliés sont: le sexe, l’âge, l’IMC,
l’état de santé ressentie comme médiocre et l’usage de
tranquillisants et chez l’homme, l’HTA et la
consommation alcoolo-tabagique.
• D’autres symptômes orientent la suspicion de SAOS: le
sommeil agité, les réveils fréquents au cours de la nuit, un
réveil matinal difficile et des céphalées matinales.
En résumé
• Symptômes: Somnolence, Ronflement,
Apnées constatées
• Facteurs de risque: obésité, homme
• Complication: HTA
D’autres symptômes de SAOS
Moins caractéristiques, de fréquence variable dans la littérature.
• Manifestations nocturnes :
–
–
–
–
nycturie
pillow spot
bouche sèche
sueurs
• Manifestations diurnes :
– troubles des fonctions intellectuelles (concentration,
mémoire)
– troubles de l’humeur (de la simple irritabilité à la dépression)
– RGO
– troubles sexuels (baisse de libido, troubles d’érection)
Profil type du patient apnéique
•
•
•
•
•
•
•
Homme
De plus de 50 ans
Surcharge pondérale
HTA
Gros ronfleur
Somnolent /asthénique
Apnées constatées
Impression clinique
Méta-analyse. Ross 2000
Peu spécifique: 60 %
Peu sensible: 50 %
 valeur prédictive positive 8 %,
 valeur prédictive négative 92 % pour une
prévalence de 3 %
Les questionnaires:
Aide au diagnostic
Questionnaire de somnolence d’EPWORTH
Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir (dans la
journée) dans les situations suivantes :
aucune
chance
(0)
Pendant que vous êtes occuper à lire un document
Devant la télévision ou au cinéma
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours,
congrès ...)
Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une
voiture ou d'un transport (train, bus, avion, métro…)
Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le
permettent
En position assise au cours d'une conversation (ou au
téléphone) avec un proche
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes
dans un embouteillage
Epworth ≥9: risque de somnolence
faible
chance
(1)
chance
moyenne
(2)
forte
chance
(3)
Questionnaire de Berlin
Taille (m) ____ Poids (kg)____Âge____Homme / Femme.
CATÉGORIE 1
1. Ronflez-vous?
.Oui
. Non
. Ne sais pas
2. Votre ronflement est :
. Légèrement plus fort que la respiration
. Fort comme la parole
. Plus fort que la parole
. S’entend d’une pièce voisine
3. Fréquence du ronflement
. Presque tous les jours
. 3-4 fois/semaine
. 1-2 fois/semaine
. 1-2 fois/mois
. Jamais
4. Votre ronflement gêne-t-il les autres?
. Oui
. Non
. Ne sais pas
5. A-t-on remarqué que vous arrêtez de respirer
pendant votre sommeil?
. Presque tous les jours
. 3-4 fois/semaine
. 1-2 fois/semaine
. 1-2 fois/mois
. Jamais
CATÉGORIE 2
6. Etes-vous souvent fatigué après avoir dormi?
. Presque tous les jour
. 3-4 fois/semaine
. 1-2 fois/semaine
. 1-2 fois/mois
. Jamais
7. À l’état éveillé, vous sentez-vous fatigué?
. Presque tous les jours
. 3-4 fois/semaine
. 1-2 fois/semaine
. 1-2 fois/mois
. Jamais
8. Vous êtes-vous déjà assoupi en conduisant?
. Oui
. Non
9. Avec quelle fréquence cela se produit-il?
. Presque tous les jours
. 3-4 fois/semaine
. 1-2 fois/semaine
. 1-2 fois/mois
. Jamais
CATÉGORIE 3
10. Êtes-vous hypertendu?
. Oui
. Non
. Ne sais pas
Questionnaire de Berlin
Haut risque de SAOS : 2 catégories ou plus ont un
score positif.
Faible risque de SAOS : 0 ou 1 catégorie a un score
positif.
Sa validité:
Pour un IAH=10/h: sensibilité 62,5%, spécificité 53%,
VPP 38,4%, VPN 74,2%.
Pour un IAH=15/h: sensibilité 67,5%, spécificité 52%,
VPP 25%, VPN 84,7%.
Définition du SAOS
• Apnée: arrêt respiratoire ≥ 10 secondes
• Hypopnée: diminution du flux respiratoire de
plus de 50%, ≥ 10s, avec désaturation de la SpO2
≥ 3%
• SAOS si index d’apnées-hypopnées ≥ 5/heure
SAOS léger = IAH de 6 à 15/ h
SAOS modéré = IAH de 16 à 30/ h
SAOS sévère = IAH > 30/ h
Physiopathologie
Moyens diagnostic
• Polysomnographie
• Polygraphie respiratoire
• Dépistage: Apnea Link
SAOS: une cascade pathologique
Pendant le sommeil (relâchement musculaire)
Collapsus et obstruction des VAS (ronflement)
Apnées et hypopnées (>5/ H)
Eveils inconscients
Efforts respiratoires
Fragmentation et allégement
du sommeil
Somnolence diurne , troubles cognitifs
Stress cardiaque
(hypertonie sympathique)
HTA, AVC, Angor
Complications du SAOS
Mortalité
Risques cardiovasculaires :
HTA
Coronaropathie
Troubles du rythme
AVC
HTAP
Complications (2)
Accidents du travail
Accidents de la route: 2 à 7 fois plus
Troubles cognitifs et mnésiques
Complications (3)
Décompensation d’un problème respiratoire
• BPCO = overlap syndrome
• IRC restrictive
Pariétale
Neuromusculaire
• Syndrome d’obésité-hypoventilation
Traitements
5 types:
1.
2.
3.
4.
5.
Intervention comportementale
Pression Positive Continue (PPC)
Orthèses endo-buccales
Chirurgie
Médicaments
1. Interventions comportementales
Réduction du surpoids
Thérapies positionnelles
Suppression alcool, tabac, sédatif
2. La Pression Positive Continue
Sullivan 1983
Traitement de référence des SAOS modérés
à sévères
Problématique essentielle: tolérance et
observance
PPC : mécanismes d’action
Attelle pneumatique :
 diamètre des voies aériennes supérieures
 volume pulmonaire
 pression requise si  tendance au collapsus
(poids, alcool, sédatifs, stades de sommeil)
PPC : modes et humidification
• Modes: constant
piloté ou auto ajusté
flexible (pression expiratoire)
double niveau de pression
auto asservie (ASV)
• Humidificateur à air chaud intégré ou non
Interfaces: masques et harnais
Effets du traitement par PPC
• Hauts niveau de preuve:
 IAH (<10)
 Somnolence
• Faibles niveaux de preuve:
 qualité de vie
 stades profonds de sommeil
 fonctions cognitives
 TA diurne et nocturne
 risque cardiovasculaire
 accidents de voiture
 AC/FA après cardioversion
 FEVG si Insuffisance cardiaque
 médiateurs de l’inflammation
 insulinorésistance
Effets secondaires de la PPC
• Dus au masque:
Fuites  inconfort, bruit, conjonctivite
Blessures et marques cutanées
Sécheresse buccale
Claustrophobie
• Symptômes nasaux:
Epistaxis Congestion/obstruction
Douleur Rhinite/ rhinorrhée
• Autres:
Intolérance à la pression
Aérophagie
Acceptation et adhésion à la PPC
• Acceptation de la PPC = accepter de faire
l’essai de PPC: 50 à 85%
• Adhésion à la PPC = observance d’au moins 4
heures /nuit, 70% des nuits: # 70% à 3 ans
PPC: conclusion
• Meilleur traitement du SAOS modéré à sévère.
• Le bénéfice clinique est le plus souvent rapidement
évident et supérieur à la contrainte.
• L’adhésion au long cours est meilleure que celle
des médicaments dans les autres maladies
chroniques.
• L’amélioration de l’observance relève souvent
d’aménagements techniques.
• La prise en charge éducative peut permettre aux
patients de mieux supporter la PPC.
3. orthèses d’avancée mandibulaire
Mécanismes d’action:
• Augmentation du calibre des voies aériennes
supérieures
• Diminution du risque de collapsus des voies aériennes
supérieures par mise en tension de la paroi pharyngée
OAM les plus courantes en France
Orthèse type O.R.M. - Traction
Orthèse type Herbst - Propulsion
Effets secondaires des OAM (1)
Fréquents:
Douleurs dentaires, gingivales
Engourdissement articulaire et sensation
de perte de l’occlusion
Hypersalivation
Sécheresse buccale
Effets secondaires des OAM (2)
Effets secondaires orthodontiques: peu
fréquents si avancée ≤ 6mm
A long terme (≥5 ans): risque de version
antéropostérieure des incisives
Pas de pathologie articulaire si avancée
progressive
Facteurs prédictifs d’efficacité
Facteurs de succès:
Femmes
Apnées positionnelles
SAOS légers
Facteurs d’échec:
Mauvais état et/ou hygiène dentaire
Avancée mandibulaire volontaire ≤ 5 mm
Obésité (IMC > 35 kg/m2)
Orthèses:conclusions
• Les OAM améliorent significativement les
paramètres respiratoires et la qualité du
sommeil chez les porteurs de SAOS légers
voire modérés.
• Les OAM sont indiquées dans ces types de
SAOS en première intention.
• Véritable alternative en cas de mauvaise
tolérance à la PPC.
4. Chirurgie
• Fosses nasales: désobstruction par turbinectomie
• Sur le squelette: ostéotomie d’avancée mandibulaire
en cas de rétromandibulie.
• Sur les tissus mous: amygdalectomie,
uvulopharyngoplastie, réduction de base de langue.
– Indication: SAOS léger à modéré, sans comorbidité
cardiovasculaire ni obésité.
Obstacle évident.
– Effets secondaires: douleur, paresthésies pharyngées,
RGO.
5. Médicaments
• Acétazolamide, Protriptyline, Paroxétine,
Médroxyprogestérone, Théophylline,
Buspirone, etc…. aucune efficacité démontrée.
• Modafinil : psychostimulant, indiqué en cas de
somnolence excessive dans les SAOS bien
corrigés par la PPC.
Conclusions
• SAOS fréquent et  avec obésité.
• Symptômes variés mais surtout somnolence.
• Diagnostic clinique possible mais nécessité de
confirmation polygraphique.
• Associé aux maladies cardiovasculaires.
• Traitement efficace mais contraignant.
SAOS et maladies endocriniennes
•
•
•
•
Obésité/syndrome métabolique
DNID
Hypothyroïdie
Acromégalie
Obésité
13% de la population française
• 25% des sujets obèses souffrent d’apnées du sommeil.
• 70% des SAOS sont obèses.
• Un gain de poids de 10% augmente le risque de SAOS
de 32%.
•
Effet du SAOS sur l’obésité :
– Impact sur le métabolisme glucidique par le biais de
la privation de sommeil
– Facteur indépendant de maladie cardiovasculaire
(HTA, idm, mort prématuré)
– Asthénie et ↘ exercice physique
Effet du ttt de l’obésité sur le SAOS
• Chirurgie : réduction pondérale de l’ordre de 30%.
- risque péri opératoire de décès.
- diminution marquée de l’IAH, avec, dans un
pourcentage important de cas, une guérison du
SAOS.
• Régime : réduction pondérale le plus souvent
modérée. Effets sur le SAOS souvent modestes,
permettant rarement l’arrêt de la PPC.
Pas d’acquis définitif. Le SAOS peut récidiver ou
s’aggraver des années plus tard, essentiellement en cas
de reprise pondérale, et parfois même alors que le
poids n’a pas augmenté.
Effet de la PPC sur l’obésité
• Amélioration du syndrome métabolique dans
20% des cas :
– ↘ du cholestérol total et HDL, des TG
– ↘ de l’IMC et de la graisse abdominale
– Effet sur la leptine élevée chez les SAOS obèses et
normalisée sous PPC
– ↘ de l’épaisseur intima/média.
• Diminution des risques cardiovasculaires
DNID
6,4% de la population mondiale.
• Facteurs de risque communs: obésité, âge.
• La prévalence du SAOS dans le diabète très
variable.
48% dans l’étude de Einhor sur 279 diabétiques avec
comme facteurs prédictifs l’âge > 62 ans, l’IMC ≥
30kg/m², l’existence de ronflements et d’apnées
constatées par l’entourage.
• On ne peut pas affirmer aujourd’hui que le
SAOS est un facteur de risque de
développement d’un diabète.
Effets du ttt du SAOS sur le DNID
• Il semble que la PPC améliore le contrôle des
du diabète par les traitements
antidiabétiques.
• Diminution du risque cardiovasculaire sous
PPC.
Hypothyroïdie
3% dans la population générale, prédominant chez la femme.
• Jusqu’à 25-30% des hypothyroïdiens ont un SAOS.
• 1 à 3% des SAOS ont une hypothyroïdie.
• Effet de la PPC: peu d’études
↘de la TSH sans augmentation de T4 après un mois.
Réponse rapide de la TRH et secondaire de la TSH.
• Effet du ttt de l’hypothyroïdie : peu d’études
Il semble qu’il puisse y avoir une correction du SAOS
sauf si le patient est obèse.
Il semble raisonnable d’attendre la correction de
l’hypothyroïdie avant de mettre en route une PPC.
Acromégalie
1/140 000 à 1/250 000.
• 70% des acromégales ont un SAOS avant
traitement.
• Le SAOS est la principale explication de la fatigue
et contribue à l’altération de la qualité de vie.
• Le ttt de l’acromégalie (analogues de la
somatostatine) améliorent la sévérité du SAOS.
Mais 40% restent apnéiques après traitement
peut être à cause de la persistance d’une
surcharge pondérale.

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