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Report
LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO
L’IMPORTANZA DELL’OTTIMIZZAZIONE DEL
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E DI UN
CORRETTO FOLLOW UP
Dr. V. Terranova
Università degli studi di Catania
Istituto di Cardiologia
Ospedale Ferrarotto
Catania
SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA
PRIMA CAUSA DI RICOVERO IN PAZIENTI ≥ 65
ANNI
PREVALENZA ≥ 10% IN PERSONE ≥ 70 ANNI
0.4-2% DELLA POPOLAZIONE ADULTA IN EUROPA
E’ AFFETTA DA SCOMPENSO SINTOMATICO
1.5% SCOMPENSO ASINTOMATICO
MORTALITA’ 50% A 5 ANNI
SCOMPENSO CARDIACO EZIOLOGIA
 PATOLOGIA MIOCARDICA
 PATOLOGIA ENDOCARDICA
•
•
•
CARDIOPATIA ISCHEMICA
•
•
CARDIOMIOPATIA
•

FAMILIARE
•
•
•
•
•
IPERTROFICA
 CARDIOPATIE CONGENITE
 ARTITMIE

ACQUISITA
•
•
•
•
MIOCARDITE (infettiva, immunomediata, tossica)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
DILATATIVA
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO
RESTRITTIVA
VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTATO
CAUSA ENDOCRINO/NUTRIZIONALE
GRAVIDANZA
INFILTRATIVA (amiloidosi, tumore maligno)
 PATOLOGIA VALVOLARE
 PATOLOGIA PERICARDICA
•
•
PERICARDITE COSTRITTIVA
VERSAMENTO PERICARDICO
•
•
ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (s. ipereosinofila)
NON ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (fibrosi
endomiocardica)
FIBROELASTOSI ENDOCARDICA
TACHIARITMIA (atriale, ventricolare)
BRADIARITMIA (m. del nodo del seno)
 DISORDINI DELLA CONDUZIONE
 STATI DI ALTA PORTATA
•
•
•
•
•
ANEMIA
SEPSI
TIREOTOSSICOSI
M. DI PAGET
FISTOLA ARTERO-VENOSA
 SOVRACCARICO EMODINAMICO
•
•
INSUFFICIENZA RENALE
IATROGENO
SCOMPENSO CARDIACO SINTOMI E SEGNI
SCOMPENSO CARDIACO
Circulation. 2013;128:e240-e327
SCOMPENSO CARDIACO FISIOPATOLOGIA
LESIONE INIZIALE
ALTERAZIONI MIOCITI E
MATRICE
EXTRACELLULARE
RIMODELLAMENTO
PATOLOGICO VENTRICOLO
SINISTRO
DILATAZIONE
VENTRICOLARE E
RIDOTTA
CONTRATTILITA’
SCOMPENSO CARDIACO STORIA NATURALE
RIDUZIONE
CONTRATTILITA’
DILATAZIONE
VENTRICOLARE
PROGRESSIVO
PEGGIORAMENTO
FUNZIONE
SISTOLICA
ATTIVAZIONE
NEUROORMONALE
ULTERIORE
PERDITA MIOCITI
SCOMPENSO CARDIACO TEORIA NEURO-ORMONALE
TERAPIA OBIETTIVI
1
2
3
AUMENTO
SOPRAVVIVENZA
RIDUZIONE
OSPEDALIZZAZIONI
MIGLIORAMENTO
SINTOMI E SEGNI
TERAPIA NOVITA’
 MRAs
 IVABRADINA
ALGORITMO TERAPEUTICO
Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion
DIURETICI QUALE DOSE?
PESO > 1.5-2 Kg PER > 2
GIORNI: AGGIUSTARE DOSE
DI DIURETICO
DIURETICI MANAGEMENT
IPOTENSIONE SINTOMATICA
• RIDURRE DOSE
• RICONSIDERARE ALTRI FARMACI
IPOKALIEMIA/IPOMAGNESIEMIA
• AUMENTARE DOSE ACE-I/ARB
• AGGIUNGERE MRAs, INTEGRATORI DI POTASSIO/MAGNESIO
RISPOSTA INADEGUATA
• ADERENZA ALLA TERAPIA
• SWITCH FUROSEMIDE A TORASEMIDE
• MRAs
• COMBINARE DIURETICO D’ANSA CON TIAZIDICO/METOLAZONE
• DIURETICI D’ANSA E.V.
• ULTRAFILTRAZIONE
PEGGIORAMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• DISIDRATAZIONE
• AGENTI NEFROTOSSICI (FANS)
• SOSPENDERE IL TIAZIDICO (SE USATO INSIEME A D. D’ANSA)
• RIDURRE DOSE ACE-INIBITORE/SARTANO
• DIALISI
ALGORITMO TERAPEUTICO
Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion
ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)
ACE-I/ARB MECCANISMO D’AZIONE
ACE-I KEY EVIDENCE
Primary Outcome event (%)
20
15
PLACEBO
PLACEBO
PLACEBO
ENALAPRIL
ENALAPRIL
PLACEBO
10
RAMIPRIL
CAPTOPRIL
5
RRR 27%
RRR 16%
CONSENSUS
SOLVD
RRR 26%
RRR 26%
0
SAVE
AIRE
ARB KEY EVIDENCE
Primary Outcome event (%)
20
15
PLACEBO + ACE-I
PLACEBO + ACE-I
CANDESARTAN
10
5
VALSARTAN
RRR 24%
RRR 17%
Val-HeFT
CHARM-Added
0
ACE-I KEY EVIDENCE
3164 pz
FE ≤ 30%
NYHA II-IV
High dose 32.5-35 mg/die
Low dose 2.5-5 mg/die
Circulation. 1999; 100:2312-2318.
ARB KEY EVIDENCE
3834 pz
FE ≤ 40%
Intolleranti ACE-I
High dose 150 mg/die
Low dose 50 mg/die
10.1016/j.ejheart.2008.07.004
ACE-I/ARB INDICAZIONI
ACE-I/ARB QUALE DOSE?
 INIZIARE CON UNA BASSA DOSE
 RADDOPPIARE LA DOSE ALMENO DOPO DUE SETTIMANE
 RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata)
RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE
UN ACE-I/ARB CHE NON USARLO
ACE-I MANAGEMENT
IPOTENSIONE SINTOMATICA
• RICONSIDERARE NECESSITA’ DI NITRATI, CAANTAGONISTI O ALTRI VASODILATATORI
• CONSIDERARE RIDUZIONE DIURETICO
TOSSE
• ESCLUDERE CONGESTIONE POLMONARE
• CHIARAMENTE ASSOCIATA AD ACE-INIBITORE E
INVALIDANTE: SOSTITUIRE CON SARTANO
FUNZIONALITA’ RENALE
• SOSPENSIONE DI ALTRI FARMACI NEFROTOSSICI
• DIMEZZARE DOSE ACE-INIBITORE (RIPETERE ESAMI
DOPO 1-2 SETTIMANE)
• CREATININA >100% O > 3.5 mg/dL, GFR < 20
ml/min/1.73m2 O K > 5.5 mmol/L: SOSPENDERE ACE-I
ALGORITMO TERAPEUTICO
Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion
ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)
ADD a beta-blocker
β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE
β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE
LA SELETIVITA’ E’ DOSE-DIPENDENTE
β-BLOCCANTI QUALE SCEGLIERE
β-BLOCCANTI KEY EVIDENCE
Primary Outcome event (%)
20
PLACEBO
15
PLACEBO
PLACEBO
CARVEDILOLO
PLACEBO
10
NEBIVOLOLO
METOPROLOLO
BISOPROLOLO
5
RRR 34%
RRR 34%
RRR 34%
RRR 15%
CIBIS II
COPERNICUS
MERIT-HF
SENIOR
0
β-BLOCCANTI QUALE DOSE?
2331 pz
FE ≤ 30%
NYHA II-IV
J Am Coll Cardiol 2012;60:208–15
β-BLOCCANTI INDICAZIONI
β-BLOCCANTI QUALE DOSE?
 INIZIARE CON BASSA DOSE
 NON RADDOPPIARE LA DOSE PRIMA DI DUE SETTIMANE
 RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata)
RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE
UN β-BLOCCANTE CHE NON USARLO
E’ SEMPRE MEGLIO UTILIZZARLO ALLA
DOSE ADEGUATA!
β-BLOCCANTI MANAGEMENT
CONTROINDICAZIONI
• ASMA (BPCO NON E’ UNA CONTROINDICAZIONE!!!!)
• BLOCCO A-V DI II-III GRADO
PEGGIORAMENTO SINTOMI
• CONGESTIONE : AUMENTARE DIURETICO (SE NON C’E’
MIGLIORAMENTO DIMEZZARE DOSE β-BLOCCANTE)
• MARCATA FATICA: DIMEZZARE β-BLOCCANTE (RIVEDERE IL PZ
DOPO 1-2 SETTIMANE)
• DETERIORAMENTO MARCATO: DIMEZZARE O SOSPENDERE βBLOCCANTE
IPOTENSIONE SINTOMATICA
• RIVALUTARE NECESSITA’ DI ALTRI FARMACI
• RIDURRE DIURETICO
BRADICARDIA
• FC < 50 bpm E PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI: DIMEZZARE
DOSE
• RIVALUTARE LA NECESSITA’ DI ALTRI FARMACI
BRADICARDIZZANTI (digossina, amiodarone, verapamil, diltiazem)
• ESCLUDERE BAV
ALGORITMO TERAPEUTICO
Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion
Yes
Still NYHA
class II-IV?
ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)
ADD a beta-blocker
ADD a MR antagonist
No
No further
specific
treatment
MRAs MECCANISMO D’AZIONE
MRAs KEY EVIDENCE
Primary Outcome event (%)
20
15
PLACEBO
PLACEBO
PLACEBO
SPIRONOLACTONE
10
EPLERENONE
EPLERENONE
5
RRR 30%
RRR 37%
RRR 15%
RALES
EMPHASIS-HF
EPHESUS
0
MRAs INDICAZIONI
 INIZIARE CON BASSA DOSE
 RADDOPPIARE LA DOSE DOPO 4-8
SETTIMANE
MRAs MANAGEMENT
CAUTELA
• K > 5.5 mmol/L
• INSUFFICIENZA RENALE SIGNIFICATIVA
(creatininemia > 2.5 mg/dL o GFR < 30
mL/min/1.73m2)
FUNZIONALITA’ RENALE
• K>5.5 mmol/l O CREATININA > 2.5 mg/dL O
GFR < 30 mL/min/1.73m2: DIMEZZARE LA
DOSE E MONITORARE ESAMI
• K>6 mmol/l O CREATININA > 3.5 mg/dL O
GFR < 20 mL/min/1.73m2: SOSPENDERE
IMMEDIATAMENTE TERAPIA
TERAPIA SCOMPENSO CARDIACO
The predicted effects on survival of sequentially adding
medications and an ICD for a heart failure patient
100%
Survival
75%
+ ICD
+ Aldo Blocker
+ Beta Blocker
50%
+ ACE I
Baseline
25%
0%
0
1
2
3
Years
4
5
The Seattle Heart Failure Model. Circulation 2006
Courtesy of M. Mulè
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ALGORITMO TERAPEUTICO
Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion
Yes
Still NYHA
class II-IV?
ADD a beta-blocker
ADD a MR antagonist
No
Still NYHA
class II-IV?
No
Yes
LVEF≤35% ?
No
Yes
Sinus
Rhythm &
Fc >70bpm?
Yes
Ivabradine
ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)
No further
specific
treatment
IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE
DIMINUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA
NEI PAZIENTI IN RITMO SINUSALE
IVABRADINA KEY EVIDENCE
6588 pz
NYHA II-IV
FE ≤ 35 %
RS, FC ≥ 70 bpm
Lancet 2010; 376: 875-885.
IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE
Lancet 2010; 376: 875-885.
IVABRADINA INDICAZIONI
DOSE INIZIALE 5 mg B.I.D
 DOPO DUE SETTIMANE :
• 7.5 mg B.I.D SE FC A RIPOSO > 60 bpm
• 2.5 mg B.I.D SE FC A RIPOSO < 50 bpm O IN CASO DI SINTOMI
CORRELATI A BRADICARDIA (vertigini, affaticamento, ipotensione)
• 5 mg B.I.D SE FC COMPRESA TRA 50 E 60 bpm
IVABRADINA MANAGEMENT
CONTROINICAZIONI
•
•
•
•
•
IPOTENSIONE (< 90/50 mmHg)
GRAVE INSUFFICIENZA EPATICA
S. DEL NODO SEL SENO/BLOCCO SENO-ATRIALE, BAV II-III
SCOMPENSO ACUTO O INSTABILE
GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO
INTERAZIONI
• INIBITORI DEL CYP450 (ketoconazolo, itraconazolo,
claritromicina, eritromicina, ritonavir)
• FARMACI CHE CAUSANO PROLUNGAMENTO DEL QT
• DILTIAZEM O VERAPAMIL
EFFETTI AVVERSI
• FOSFENI (DOSE-DIPENDENTI)
• VISIONE SFOCATA
• IMPROVVISO AGGRAVAMENTO DELLA FUNZIONE VISIVA:
SOSPENDERE IL TRATTAMENTO
• BRADICARDIA ESCLUDERE BAV
SCOMPENSO E FA MANAGEMENT
 ARITMIA PIU’ COMUNE NELLO
SCOMPENSO CARDIACO
 COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE
 PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI
SCOMPENSO E FA CONTROLLO DELLA FREQUENZA
SCOMPENSO E FA TERAPIA: CONTROLLO DEL RITMO
 CAUSA REVERSIBILE
 EVENTO PRECIPITANTE
 MAL TOLLERATA
 INSTABILE
SCOMPENSO E FA PROFILASSI TROMBO-EMBOLICA
≥ 2 INDICAZIONE DECISA
≥1 INDICAZIONE PREFERIBILE
≥ 3 ATTENZIONE A TERAPIA
ANTICOAGULANTE
GLICOSIDI DIGITALICI MECCANISMO D’AZIONE
 BASSO INDICE TERAPEUTICO
 INTOSSICAZIONE DIGITALICA
•
•
•
•
•
•
SCIALORREA, NAUSEA, VOMITO, DIARREA
ASTENIA, CEFALEA, SONNOLENZA
OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO
AGITAZIONE PSICO-MOTORIA, ALLUCINAZIONI VISIVE
DELIRIO, CONVULSIONI
ARITMIE
GLICOSIDI DIGITALICI KEY EVIDENCE
6800 pz
FE ≤ 45%
NYHA II-IV
(N Engl J Med 1997;336:525-33)
SCOMPENSO CARDIACO GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
MEDICO DI
MEDICINA
GENERALE
CURE
AVANZATE
CARDIOLOGO
DEL
TERRITORIO
NEFROLOGO
GESTIONE
MULTIDISCIPLINARE
DELLO SCOMPENSO
CARDIACO
PNEUMOLOGO
GERIATRA
SPECIALISTA
DELLO
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO STADI
SCOMPENSO CARDIACO TEST DIAGNOSTICI
SCOMPENSO CARDIACO TEST DIAGNOSTICI
SCOMPENSO CARDIACO STRATIFICAZIONE
A Gavazzi et al - Clinica e test funzionali
•
ETA’, SESSO, STORIA CLINICA
•
EZIOLOGIA
•
SEVERITA’ CARDIOPATIA
•
STORIA DI INSTABILIZZAZIONI
•
CLASSE NYHA E CAPACITA’ FUNZIONALE
•
(6MWT, TEST DA SFORZO CARDIOPOLMONARE)
•
COMORBIDITA’
•
DISABILITA’ E FRAGILITA’ NELL’ANZIANO
SCOMPENSO CARDIACO FOLLOW-UP
CONTROLLI SEMESTRALI
 CONTROLLI DI ROUTINE (ECG, ESAMI DI
LABORATORIO)
 CONTROLLI RAVVICINATI
•
•
•
•
UP-TITRATION TERAPIA
RECENTE OSPEDALIZZAZIONE
SEGNI/SINTOMI DI DETERIORAMENTO
SCOMPENSO AVANZATO
PROGNOSI
MAGGIORI FATTORI PRECIPITANTI
• NON ADERENZA ALLA TERAPIA
• MANCATO RISPETTO DELLE ISTRUZIONI
RIGUARDANTI LA DIETA E L’INTROITO DI
LIQUIDI E SODIO
• DISTURBI DEL RITMO
• FARMACI (FANS)
• ALTRE PATOLOGIE
Courtesy of M. Mulè
PROGNOSI
•
I 30 GIORNI DOPO LA DIMISSIONE
SONO IL PERIODO DI MAGGIOR
RISCHIO
1) Go A., et al. Circulation 2013 ;2) Ministero della salute .Ricoveri Ospedalieri(SDO)
2) 3) Heidenreich P. JACC 2010. Courtesy of M.Mule’
CONCLUSIONI
 REGOLARE FOLLOW-UP DOPO LA
DIMISSIONE (1° VISITA ENTRO 7 GIORNI)
 FACILE ACCESSO ALLE CURE
 STRATIFICAZIONE DI RISCHIO
 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
UNA METANALISI RECENTE DI 29 TRIALS HA MOSTRATO CHE UN
TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE RIDUCE LA MORTALITA’ DEL 25%,
LE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO DEL 26% E LE
OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE DEL 19%
CONCLUSIONI
• LA RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ PER STEMI HA
NOTEVOLMENTE AUMENTATO LA POPOLAZIONE DI
PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
• L’OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO DI QUESTI PAZIENTI
E’ IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA ED IL
PROLUNGAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA
• PER RAGGIUNGERE TALE OBIETTIVO E’ NECESSARIO
CHE IL PAZIENTE VENGA GESTITO IN MODO
CONGIUNTO DA MEDICO DI FAMIGLIA, CARDIOLOGO
DEL TERRITORIO E CARDIOLOGIA OSPEDALIERA
CONCLUSIONI
Grazie

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