Diabete Mellito ed emergenze medicina

Report
Emergenze mediche nel
Diabete Mellito
Il Diabete Mellito
 Il diabete mellito è una alterazione metabolica caratterizzata
da una ridotta azione dell’insulina secondaria ad un deficit
dell’ormone o alla resistenza alla sua attività (o da una
combinazione di questi due fattori!)
 Le vecchie parole "diabete mellito" descrivevano "l’eccesso di
urina dolce" (GLICOSURIA) che assieme a POLIURIA e
POLIDIPSIA davano la definizione classica della sindrome
 Caratteristica fondamentale è L’IPERGLICEMIA alla quale col
tempo tendono ad associarsi le complicanze tipiche della
patologia:
 MACROANGIOPATICHE
 MICROANGIOPATICHE
La “pandemia” diabetica
Classificazione
 Diabete di tipo 1
 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE
 il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica
 interessa essenzialmente bambini e adolescenti
 Diabete di tipo 2
 iperglicemia legata a insulino-resistenza e quindi ad una carenza
insulinica relativa e progressiva.
 interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma di diabete
PIU’ FREQUENTE
 comune associazione con obesità e altre malattie metaboliche
Altre forme di diabete mellito
 Diabete secondario:
 Deficit Genetici della beta cellula (es. MODY 1-6)
 Deficit Genetici dell’azione insulinica (es. sindrome da insulino resistenza tipo A,






s. di Rabson Mendenhann, lipodistrofie…)
Patologie del pancreas esocrino (es. pancreatiti, pancreasectomoia, neoplasie,
…)
Endocrinopatie (es. acromegalia, s. di Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
…)
Jatrogeno (es. pentamidina, glucocorticoidi, clozapina, inibitori delle proteasi,
acido nicotinico, ormoni tiroidei, …)
Infezioni (es. rosolia congenita, CMV, coxsackie, …)
Forme non comuni di DM immuno-mediato (es. “stiff-person syndrome”,
recettori anti recettore insulinico…)
Patologie genetiche complesse (es s. di Down, s. di Klinefelter, s. di Turner, s. di
Laurence-Moon-Biedl, …)
 Diabete gestazionale

diabete mellito sviluppato durante la gravidanza, oltre il 30 % di queste donne
sviluppa il diabete di tipo 2 nel corso della vita
IL CONTINUUM DELLE ALTERAZIONI
GLICOMETABOLICHE
 Normale tolleranza ai carboidrati (NT)
Glicemia
a digiuno
 Glicemia a digiuno < 100 mg/dl
 OGTT: glicemia 2 ore dopo carico orale < 140 mg/dl
Glicemia
2 ore postcarico orale
 Intolleranza ai carboidrati (IGT)
 OGTT: glicemia 2 ore dopo carico orale > 140 mg/dl e <
200 mg/dl
DM
 Alterata glicemia a digiuno (IFG)
 Glicemia a digiuno > 100 mg/dl
 DIABETE MELLITO diagnosticato:
126
100
IFG
N
DM
 In base alla glicemia
 Glicemia a digiuno > 126 mg/dl (riscontro confermato in
almeno due occasioni!)
 Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi
valore di glicemia > 200 mg/dl
200
IGT
140
NT
 In base al test di carico orale con glucosio 75 g (=
OGTT75 o “curva glicemica”)
(mg/dl)

Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl
(mg/dl)
Emergenze Metaboliche
acute nel diabete mellito
Emergenze metaboliche
 Chetoacidosi diabetica (DKA)
 Stato iperosmolare
 Acidosi Lattica
 Ipoglicemia
Sono tutte condizioni che possono evolvere in COMA!!!
Fondamentale rapida e corretta diagnosi e terapia
KEY MESSAGE
 L’approccio a pazienti con una complicanza acuta critica del diabete è
quello che va riservato ad ogni paziente critico!!
 Ricordare:
 Valutare pervietà vie aeree
 Valutare l’attività respiratoria
 Escludere stato di shock emodinamico
 La gestione dello shock viene prima di ogni indagine diagnostica
 Il paziente in shock ipovolemico richiede una vigorosa reidratazione con
soluzione fisiologica piuttosto che supporto con vasopressori ed inotropi
 Altre possibili cause di shock vanno sempre ricercate soprattutto tra le
emergenze addominali
 Posizionamento sondino-nasogastrico (specie se rischio di emesi)
 Il paziente in coma richiede protezione delle vie aeree (paziente in
respiro spontaneocannula orofaringea; alterazioni
respirointubazione orotracheale.
Chetoacidosi diabetica
Chetoacidosi diabetica
 Sindrome caratterizzata da IPERGLICEMIA, ACIDOSI e
CHETOSI, dovuta ad un deficit di insulina
 È l’emergenza endocrinologica più frequente (1-5 casi per
ogni 100 diabetici di tipo 1/anno)
 Mortalità: 4-10%
Riduzione dell’insulina + aumento degli ormoni contro-regolatori
 lipolisi
 proteolisi
 NEFA (sangue)
 aminoacidi (sangue)
 NEFA (epatocita)
 aminoacidi (epatocita)
 produzione epatica del
glucosio
 utilizzazione periferica
del glucosio
 gluconeogenesi
iperglicemia
 chetogenesi
glicosuria
diuresi osmotica
chetosi
perdita degli elettroliti
 riserva alcalina
disidratazione cellulare
ipovolemia–deplez. idro-elettrolitica
acidosi
Insufficienza Renale Funzionale
Sintesi e metabolismo dei corpi chetonici
Ciclo di
Krebs
Acidi grassi
 ossidazione
Acetil-CoA
citrato
AcetoacetilSCoA
+ acetil-CoA
ossalacetato
-idrossi-metil
glutarilSCoA
glicolisi
glucosio
NAD
NADH2
Acido -idrossibutirrico
Acetil-SCoA
Acido acetacetico
Sangue
Tessuti (ossidazione)
CO2
Acetone
POLMONI
ACIDOSI:
Altre cause:
CHETOSI:
Acidosi lattica
Altre cause:
Acidosi ipercloremica,
Chetosi alcolica
Abuso salicilati,
Uremia,
Digiuno
prolungato
Jatrogena,
gravidanza
IPERGLICEMIA
Altre cause:
Diabete mellito,
sindrome
iperglicemica
iperosmolare,
IGT
CHETOACIDOSI
DIABETICA
Eventi precipitanti la chetoacidosi
CAUSE ORGANICHE
Nuova insorgenza di T1DM
Infezioni
Abuso di alcol
Stress emozionale
Pancreatite
Emorragia gastrointestinale
Terapia steroidea
Infusione i.v. di destrosio
Interventi maggiori
CAUSE NON ORGANICHE
Omissione della terapia
- volontaria
- handicap
Malfunzionamento degli strumenti di
somministrazione
- penne
- microinfusori
Mancanza di insulina
Clinica
 La cheto-acidosi diabetica non è brutale
 Più o meno rapida comparsa di sintomi ingravescenti:
 Sintomi generali: poliuria, polidipsia, disidratazione (diuresi osmotica)
astenia (iperglicemia), dimagrimento (chetoacidosi), crampi, aritmie
cardiache (disionie), alito chetosico (odore di frutta marcia!)
 Sintomi digestivi: dolori addominali frequenti, nausea, vomito..
 Sintomi neurologici: sonnolenza (iperosmolarità), confusione, coma
 Principali segni clinici:
 ipotensione, anomalie ECG, disfunzioni cerebrali, perdita della massa
muscolare, respiro Kussmaul, ipostenia
 Il miglioramento della prognosi passa per una diagnosi precoce
Pattern del respiro
Cheyne-Stokes
Respiro Normale
Biot
Respiro Apneustico
Kussmaul
Respiro Atassico
Quadro metabolico
della cheto-acidosi diabetica
 Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento
degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarità
plasmatica
 Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati
 Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso
 Chetosi
 Disionie (ipokaliemia)
 Glicosuria e chetonuria abbondanti
 Disidratazione
mortalità (%)
Tasso di mortalità della DKA nell’ultimo
secolo
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1900
2000
1930
1960
anno
1990
2020
Parametri da valutare
 Glicemia
 Chetonuria
 Elettroliti sierici
 Glicosuria
 Sodio
 Potassio
 Magnesio
 Cloro
 Fosforo
 pH
 Urinocoltura
 Osmolarità plasmatica
 Azoto Ureico
 Creatinina
 Chetonemia (se disponibile)
Il paziente con chetoacidosi va monitorato costantemente nei parametri vitali,
laboratoristici ed ECG; spesso necessario il ricorso al CVC, SNG, catetere vescicale!
Approccio Terapeutico
 Reintegrare liquidi (pz disidratato)
 risolvere l’acidosi e la chetosi
 normalizzare la glicemia
 Ristabilire l’equilibrio idro-elettrolitico
 Trattare la causa precipitante
1. Reidratazione
Somministrazione durante la prima ora di terapia 1000 ml di soluzione fisiologia
in pazienti con normale funzionalità cardiaca (in anziani e cardiopatici iniziare con
500 ml di fisiologica e valutare la PVC)
Proseguire con fisiologica 250-500 ml/h (circa 4,5 ml/kg/h) nelle prime 8 ore.
Se è presente ipersodiemia (Na > 155 mEq/l) si può usare salina ipotonica allo
0,45%.
La velocità di flusso va regolata in base al polso,alla pressione arteriosa, alla
diuresi ed al quadro neurologico. (basare la reidratazione sul valore di natriemia:
riduzione oraria attesa 0,5 – 1,0 mmol/L)
Una reidratazione eccessivamente aggressiva o eccessivamente
ipotonica può causare edema cerebrale specie nei bambini.
2. Infusione Insulina
Riduce i livelli di glucosio e previene l’ulteriore formazione di corpi chetonici,
Stimola l’ingresso intracellulare del potassio già dopo 20-30 minuti dalla sua
somministrazione.
Dose
Iniziale 0.1-0.15 U/Kg in bolo endovena (secondo alcuni opzionale)
mantenimento: 0.1 U/Kg/h ev (all’incirca 5-7 U/h, es. 50 UI in 50 cc a 5 ml/h).
Controllare le glicemie ogni ora nelle prime 4 ore.
L’effetto previsto è una diminuzione della glicemia di circa 80 mg/dl ogni ora. Se
la glicemia dopo la prima ora di terapia insulinica non si riduce, raddoppiare
l’infusione di insulina.
Una volta raggiunti livelli di glicemia inferiori a 250 mg/dl somministrare
glucosata 5% per prevenire ipoglicemia.
3. Correzione Disionie
Potassio
La grandezza del gradiente di potassio attraverso le membrane cellulari
condiziona l’eccitabilità delle cellule nervose e muscolari (miociti compresi).
Dosaggio
Aggiungi 20-40 mEq di potassio cloruro ogni litro di salina se il potassio
plasmatico è < 5.3 mEq/l. Si può anche usare una miscela di 2/3 di KCl e 1/3 di
KPO4.
Controindicazioni:
iperpotassiemia da insufficienza renale o da uso di farmaci potassio-risparmiatori.
Precauzioni
Se il potassio è inizialmente molto elevato si può procedere all’infusione di
insulina contemporaneamente all’idratazione. Per valori di Potassio ematici
superiori a 5.3 limitare l’infusione di potassio a 10 mEq/h
NB. Per valori di kaliemia < 3,3 mmol/L non intraprendere terapia insulinica fino a
reintegrazione del potassio
Quando sospendere l’insulina e.v. e
passare a quella s.c. ?
Risoluzione della crisi iperglicemica (glicemia < 200 mg/dL):
e 2 dei seguenti criteri:
• bicarbonati ≥ 15 mEq/L
• pH venoso >7,3
• gap anionico ≤ 12 mEq/L
• Sovrapposizione di 1-2 ore tra la somministrazione e.v. e s.c.
• In pz che non si alimentano per os continuare la somministrazione e.v.
• In pz con DM di nuova diagnosi regime terapeutico con dosi multiple di insulina pari a
0,5-0,8 U.I./Kg/die
Non cominciare l’insulina se il paziente è
fortemente ipoteso, in quanto può esacerbare lo
shock.
Iniziare idratazione e correzione
dell’ipopotassiemia prima di infondere l’insulina
Non interrompere precocemente l’infusione di
insulina ma aggiungere glucosio all'infusione in
modo da mantenere costante la concentrazione
plasmatica di insulina intorno a 100 mU/l e,
quindi di conservare gli effetti massimali
sull'inibizione della lipolisi e della chetogenesi.
Complicanze
 Sepsi, micosi delle mucose, infezioni polmonari e urinarie
 Ischemie
 Trombosi
 Ipoglicemia tardiva
 Gastrite erosiva
 Dilatazione gastrica acuta
 Trombosi di catetere venoso
 Infarto miocardico
 ARDS
Stato iperosmolare
Stato iperglicemico iperosmolare
• Deficit relativo di insulina
• Aumento degli ormoni controinsulari
• Eventuali perdite di liquidi (urine, tubo
digerente, cute, polmone, emorragie)
con disidratazione
Fattori Precipitanti
Infezioni (50-70%)
DM di nuova insorgenza
Abuso di alcol
Stress emozionale
Pancreatite
Emorragia gastrointestinale
Terapia steroidea
Infusione i.v di destrosio
Interventi maggiori
Omissione della terapia
- volontaria
- handicap
Involuzione cerebrale senile
Perdita del senso della sete
Non accessibilità fonti idriche
Clinica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lenta evoluzione
Sete intensa
Poliuria
Disidratazione ingravescente
Progressivo ottundimento del sensorio
Tachicardia, ipotensione
Shock
Convulsioni
Coma
Esami di Laboratorio
 Da eseguire :
 LAB: Glicemia, creatinina,
BUN, elettroliti, es. urine,
chetoni, emocromo, EGA, ev.
esami colturali (urine,
escreato, sangue) ed HbA1c
 STRUM.: ECG, RX torace
 Reperti LAB :
 Iperglicemia, chetosi
 Leucocitosi (++ neutrofili)
 Iposodiemia ipersodiemia
 Potassio normale/altobasso
 ↑ Osmolalità [2 x (Na + K) + glicemia/18 +
BUN/2.8 (v.n. 275-290)] 
status mentale
 Iperamilasemia
 ↑ trigliceridi
 ↑ creatinina/BUN
alterazioni
Approccio Terapeutico
 Reintegrare liquidi (rilevanza primaria!)
 normalizzare la glicemia
 Ristabilire l’equilibrio idro-elettrolitico
 Trattare la causa precipitante
 Profilassi Tromboembolica
Coma/Stato iperosmolare
- Insulina
- Del tipo rapido a dosaggi più bassi rispetto al coma cheto-acidosico: 0.05-0.1
U/kg/h
- Liquidi
- Terapia reidratante fino a 4-6 litri in 8-10 h (iniziare da 1-2 l/h, poi scendere fino
a 150-250 ml/h)
- soluzione ipotonica (NaCl 0.45%) se Na >155
- soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) se il paziente è in coma
- glucosata 5% 500 ml + 8 U insulina rapida se glicemia <300, per evitare
ipoglicemie
- Può essere necessario somministrare albumina o sangue
- Elettroliti
- Sulla base delle necessità: potassio 10 mEq/h fino a controllo (controllare
potassiemia, fosfatemia, ECG)
Controllare equilibrio acido-base – Cateterizzare il paziente – SNG se necessario –
Terapia antimicrobica se infezioni – Controllo orario glicemia
Complicanze
 Ipoglicemia
 Shock
 Iperglicemia
 EPA non cardiogeno
 Ipokaliemia
 Ileo paralitico
 Acidosi metabolica
 CID
ipercloremica
(a gap anionico
conservato)
 Edema cerebrale
 Ipossiemia
 IRA
Ipoglicemia e coma
ipoglicemico
Ipoglicemia
Per
ipoglicemia
si
intende
una
riduzione
della
concentrazione plasmatica di glucosio (al di sotto di 50-60
mg/dl) tale da determinare l’insorgenza di sintomi che
regrediscono con il ripristino dei normali livelli glicemici
Tali sintomi possono comparire anche per valori superiori di
glicemia qualora il calo sia eccessivamente rapido
Entità del Fenomeno
in 45 Anni di Diabete si possono verificare:

Ipoglicemie lievi
3500

Ipoglicemie severe
30-70

Coma ipoglicemico
3-7
Diabetes, 1997
Cause
IPERINSULINEMIA ASSOLUTA
• errore di prescrizione
• errore nel dosare le unità
• irregolarità nell’assorbimento della insulina
IPERINSULINEMIA RELATIVA
•
•
•
•
pasto ritardato o inadeguato
attività fisica non programmata
assunzione di alcolici
diminuita degradazione di insulina in presenza di
insufficienza epatica o renale
• dopo recupero da situazioni di stress
• al termine della gravidanza
Clinica
Sonnolenza
Confusione mentale
Decadimento funzioni cognitive
Difficoltà a parlare
Incapacità a concentrarsi
Spossatezza
Turbe dell’umore
Miosi
Psicosi
Convulsioni
Coma
Ansia
Palpitazioni
Tachicardia
Tremori
Sudorazione
Sensazione di fame
Midriasi
Malessere
Nausea
Cefalea
Terapia
- Nel paziente cosciente: somministrazione orale di zucchero (es.
saccarosio 15-20 g)
- Glucosata e.v. 20 ml al 33% poi al 10%
- Glucagone 1 mg i.m. o s.c. (istruire pazienti e familiari alla
somministrazione del farmaco!)
Complicanze
CEREBRALI
Ictus
CARDIACHE
Aritmie
Infarto acuto del miocardio
OCULARI
Emorragie vitreali
ALTRE
Ipotermia
Incidenti (sul lavoro, in auto, ecc)
Diagnosi differenziale
Coma chetoacidosico
Ipoglicemia
sviluppo
fame
lento, giorni
veloce, minuti
+++
sete
+++
musculat
ura
cute
ipotonica
secca
ipertonica,
tremore
umida
respiro
profondo, acetone
normale
febbre, dolori addominali
delirio, ev. deficit
neurologici
Acidosi Lattica
Acidosi Lattica
• L’aumento di lattato (> 5 mmol/L) può essere secondario ad una
aumentata produzione (ipossia) e/o ad un aumentato accumulo
• Il diabete per se predispone alla iperlattacidemia
• Nell’80-90% dei casi è secondaria ad insufficienza renale
• Altri fattori predisponesti sono l’insufficienza epatica, l’abuso di
alcol, lo scompenso cardiaco e infezioni gravi
Entità del fenomeno
molto rara (3 casi su 100000 abitanti), ma con alto tasso di
mortalita’; dovuta ad accumulo di metformina soprattutto
in pz con insufficienza renale grave (in passato fenformina):
l’ incidenza puo’ essere ridotta valutando altri fattori di rischio
associati: diabete non controllato, chetosi, digiuno
prolungato, eccessiva assunzione di alcol, insuff. epatica e
condizioni associate all’ ipossia
>> il piu’ delle volte non sono state rispettate le
controindicazioni
Attenzione agli anziani!
a causa della potenziale riduzione della funzione renale nei
soggetti anziani, il dosaggio della metformina deve essere
adeguato sulla base della funzione renale; e’ pertanto
necessaria una valutazione periodica della funzione renale
Clinica
• Nausea
• Vomito
• Diarrea
• Dolori muscolari (addome e gambe)
• Acidosi con iperventilazione
• Confusione mentale
• Shock
• Coma
Approccio Terapeutico
• Prevenzione
(prescrizione
ipoglicemizzanti)
di
adeguati
farmaci
• La terapia deve essere più precoce possibile e deve mirare
alla reversione dello shock, della ipossia e della acidosi
• Una modesta alcalinizzazione è quasi sempre richiesta
- Bicarbonato 70-80 mEq/h inizialmente e poi in base alle necessità
(mantenere pH >7.2)
• L’utilizzazione di insulina e glucosio è di dubbia efficacia
• L’emodialisi è il trattamento più efficace e può essere ripetuta
Caratteristiche differenziali fra i vari tipi di coma nel DM
Plasma
Urine
Coma
glicemia
HCO3
Chetoni
Chetoacidosico
↑
↓
++++
+++
++++
++++
Iperosmolare
↑
=o↓
Assenti o
+
++++
+++/+
Assente
o+
↓
Assenti o
+
=
Assente o
+
Lattoacidosico
Ipoglicemico
↑o↓
↓
=
assenti
osmolalità glicosuria
=
assente
chetonuria
Assente
o+
Assente
o+

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