burayı

Report
METABOLİK SENDROM
NEDİR?
STJ.DYT.SEREN AKSOY
www.gencdiyetisyenler.com
METABOLİK SENDROM
• Metabolik sendrom insulin direnci; bozulmuş glukoz toleransı, diabetes
mellitus, obezite, abdominal yağ birikimi, dislipidemi ve hipertansiyon gibi
çeşitli kardiyovasküler risk faktörlerinin kümelendiği metabolik bir
bozukluktur.
• Dünya Sağlık Örgütü (DSO) 1998 yılında metabolik sendromu, diyabet,
bozulmuş açlık glikozu, bozulmuş glikoz toleransı veya insulin direnci ile
birlikte, hipertansiyon (> 160/90 mmHg), hiperlipidemi, santral obezite ve
mikroalbuminuriden en az ikisinin olması olarak tanımladı.
National cholesterol education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults:
Executive summary of the third report of the national cholesterol program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment
of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
•
Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1. Diagnosis and
classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15:539-53.
• Metabolik sendrom aynı zamanda sendrom X,
polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve
uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de
tanımlanmaktadır.
• Günümüzde kullanıldığı içerikle metabolik sendrom
ilk kez Reaven tarafından 1988 erişkinlerde insülin
direnci ile lipid bozuklukların, kan basıncı yüksekliği,
tip 2 diyabet ve aterosklerotik kalp hastalıkları
riskindeki artış arasındaki ilişkiye dikkat çekmek
üzere tanımlanmıştır.
• İlk tanımlandığında metabolik sendromun
bileşenleri olarak santral obesite, hiperinsülinizm,
hiperürisemi, hipertrigliseridemi ile koroner
hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklara
yatkınlık sayılmıştır.
Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.
GÖRÜLME SIKLIĞI
 Metabolik sendrom prevalansı erişkinlerde ortalama %22 olarak
bildirilmektedir. Prevalans yaş ile artmakta, 20-29 yaş gurubunda
% 6.7, 60-69 yaş gurubunda ise % 43.5 oranında görülmektedir.
 TEKHARF çalışmasına göre, 2000 yılı itibariyle Türkiye genelinde
30 yaş ve üzerindeki 9.2 milyon kişide metabolik sendrom
mevcuttur ve KAH geliştiren bireylerin % 53‘ü aynı zamanda
metabolik sendrom hastasıdır.
 Ülkemizde metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde % 28,
kadınlarda ise % 40 gibi oldukça yüksek değerlerdedir.*
 Türkiye genelinde yapılan MetS araştırması (METSAR)’na göre, 20
yaş üstü nüfusun %35’i MetS sorunuyla karşı karşıya
bulunmaktadır.
*Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği-internet verileri.-2007
10. Turk Kardiyoloji Derneği. METSAR “Turkiye Metabolik Sendrom
Araştırması”. 21. Ulusal Kardiyoloji Kongresi; 2005 16-20 Kasım:
Antalya, Turkiye.
 Ülkemizde çocukluk çağında metabolik sendrom sıklığıyla ilgili
yeterli veri bulunmamaktadır.
 Yaşları 2 -18 yıl arasında değişen (81 kız, 49 erkek) 131 obez vakada
WHO kriterlerine göre yapılan bir değerlendirmede metabolik
sendrom prevalansı obez çocuk ve adölesanlar arasında %20
bulunmuştur.
 Yaş, BMI, kan basıncı, dislipidemi (LDL/HDL) ve insülin direnç
indekslerinin ortalamaları metabolik sendromlularda diğer obez
çocuklara göre anlamlı olarak farklı olmakla birlikte yaş ve BMI'in 1
birim artması metabolik sendrom riskini artırma olduğu
saptanmıştır.
Çizmecioğlu F, Özcan A, Kalaça S, Hatun Ş. Çocukluk çağında metabolik sendrom sıklığı ve risk faktörleri. IX. Ulusal Pediatrik
Endokrinoloji ve Diyabet Kongresi 27-30 Eylül 2004, Malatya. Kongre Kitapçığı, s. 307.
METABOLİK SENDROM PATOGENEZİ
• Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin
etiyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik,
infeksiyoz yada çevresel faktör henüz
tanımlanamamıştır.
• Metabolik sendrom, insülin direnci zemininde
gelişen heterojen bir hastalıktır. Poligenik yatkınlık
söz konusu olsa da, modern kent hayatının
getirdiği sedanter yaşam ve yüksek kalorili
beslenme sendromun seyrini alevlendirmektedir.
Metabolik Sendrom bileşenleri
Koroner arter hastalığı
Diabetes
mellitus
Subklinik
İnflamasyon
Hipertansiyo
n
İNSÜLİN
DİRENCİ
Dislipidemi
Obezite
Endotel Disfonksiyonu
Non-alkolik yağlı karaciğer
Polikistik over
sendromu
Metabolik Sendrom Bileşenleri
• 1. İnsülin direnci
• Dünya Sağlık Örgütü insülin direncini tip 2 DM,
bozulmuş açlık glukozu, bozulmuş glukoz toleransı
veya hiperinsulinemik öglisemik koşullarda glukoz
alımının, populasyonun glükoz uptake değerinin en
düşük dörtte birlik kısmından daha az olması şeklinde
tanımlamıştır.
World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of a WHO Consultation. Part
1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: World Health Organization: 1999. Available at:
URL:http://libdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf
Genetik
Faktörler
Çevresel
Faktörler
Hipertansiyon
İnsülin direnci
PKOS
Dislipidemi
Ateroskleroz
Tip 2 DM
METABOLİK SENDROM KILAVUZU
© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2009
 Endojen veya ekzojen insuline karşı biyolojik yanıtsızlıktır.
 Sağlıklı populasyonda % 25, bozulmuş glukoz toleransında % 60 ve tip 2
DM’si olanlarda % 60-75 oranında insülin direnci görülür.
 İnsulin direnci genelde hiperinsulinemiyle birliktedir, fakat her zaman
hiperglisemiyle birlikte seyretmez.
 Hiperglisemi, insulin direncinin ileri evresidir.
 Erişkinlerdeki çalışmalar metabolik sendroma giden süreçde temel
yönlendiricinin insülin direnci olduğunu ve insülin direnci derecesi ile
metabolik sendrom sıklığı arasında korelasyon olduğunu
göstermektedir.
 Yağ dokusu, özellikle de visseral yağ dokusu artışı ile insülin direnci
arasındaki yakın ilişkinin yanı sıra kas hücreleri içindeki yağ birikiminin
insülin duyarlılığı değişikliklerinde önemli rolünün olduğu bilenmektedir.
Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest 2000; 106; 171-176.
• İnsülin Direnç Sendromu veya "Sendrom X"
olarak bilinen bu durum, hiperinsülinemi,
hiperglisemi, hipertansiyon ve dislipidemiyi
(düşük HDL düzeyleri, artmış serbest yağ asidi
düzeyleri ve hipertrigliseridemi) içermektedir.
• Dislipidemi, abdominal obezite, yüksek kan
basıncı, prediyabet ve serum HDL
düzeylerindeki düşüklük metabolik sendromun
önemli komponentleridir.
• Öte yandan Japon popülasyonunda ise insülin direncine
yoğunlaşan bir metabolik sendrom tanımının, tip 2 DM
riskini tayinde yetersiz kalacağı savunulmaktadır. Çünkü
batılıların aksine Japon toplumunda tip 2 DM gelişiminin
insülin direnci değil daha sıklıkla ve ağırlıkla insülin eksikliği
zemininde seyrettiği vurgulanmaktadır.
•
Koshiyama H, Taniguchi A, Inagaki N,et al. Is the concept of cardiometabolic risk more useful than metabolic syndrome, Diabet
Med 2007; 24: 571.
2. Diabetes Mellitus
• Tüm tip 2 diyabetiklerde insulin direnci olmasa da, DM veya
bozulmuş glukoz toleransı varlığı metabolik sendromun tanı
kriterlerinin ilk basamağını karşılar, ayrıca insülin direncinin olması
aranmaz.
• Tokluk hiperglisemisi, bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü
olarak kabul edilmektedir.
• Kimi kılavuzlar metabolik sendromun yalnızca prediyabetik bir
durum olduğunu kabul ederken; kimi kılavuzlar gerek aşikar tip2
DM gerekse prediyabeti sürece dahil etmektedir. Tip 2 DM
hastalarında metabolik sendrom varlığı, makrovasküler hastalık
riskini artırıcı ilave bir etki oluşturuyorsa; bu hasta grubu için de
metabolik sendrom tanımının kullanılması gerekecektir.
• Metabolik sendromlu çocuklarda da kısa süre içinde tip 2 diyabet
geliştiğinin gösterilmesi bu vakaların tedavi ve izleminin koruyucu
hekimlik bakımından da önemli olduğunu göstermektedir.*
Ülkemizde durum?
Ülkemizde çocukluk çağında tip2DM sıklığında artma gözlenmemekle
birlikte, son yıllarda özellikle obez adolesanlarda glukoz intoleransı
sıklığına dikkat çeken araştırmalar yayınlanmaktadır.
o Yapılan bir çalışmada yaşları 10-18 arasındaki 105 çocuğun
%14.2'sinde prediyabet saptanmıştır.Aynı çalışmada bozuk glukoz
toleransı gösteren çocuk sayısı aile öyküsü pozitif olan ve obez olan
grupta (%25.5)daha yüksek bulunmuştur. Çalışma kapsamına alınan
bütün çocuk ve adölesanların sadece açlık kan şekeri değerine
bakıldığında altı kişide bozukluk saptanırken, ölçümleri göz önünde
alındığında ise 12 kişide glukoz intoleransı saptanmıştır.*
o AÜTF’de yapılan bir çalışmada, vücut kitle indeksi > 95. persentil ve
yaş ortalaması 10.9 yıl olan 93 çocuğun %10.8'inde glukoz intoleransı
saptanmış ve normal glukoz toleransı gösteren çocukların ise
%74.7'sinde hiperinsülinizm gösterilmiştir.**
* Babaoğlu K, Hatun S, Arslanoğlu I, et al. Evaluation of glucose intolerance in adolescents relative to adults having type 2 diabetes. European
Society of Pediatric Endocrinology, September 18-21, 2003, Ljubljana, Slovenia.
** Adiyaman P, Ocal G, Berberoğlu M, Aycan Z, Evliyaoğglu O, Çetinkaya E. Hyperinsulinism and dyslipidemia in glucose tolerant and
intolerant obese chıldren. 41st Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology, Madrid, 25-28 September 2002.
3. Hipertansiyon
• Esansiyel hipertansiyonun altında genellikle insulin direnci
bulunmaktadır.
• İnsulinin santral sempatik aktiviteyi arttırıp, böbrekten su ve tuz
tutulumunu uyarmasıyla beklenen hipertansif etkisi, oluşturduğu
periferik vazodilatasyona bağlı hipotansif etkisiyle dengelenmiştir.
İnsulin direnci varlığında, periferik vazodilator etkisine de direnç
geliştiği için dengelenememiş vazopressör etkisiyle hipertansiyon
oluşturduğu düşünülmektedir.
4. Dislipidemi
• Metabolik sendrom’da trigliserid yüksek, HDL-kolesterol düşük
iken, LDL-kolesterol genellikle artmamıştır.
• İnsülin direnci ilerledikçe, trigliserid düzeyleri yükselmekte, HDL
düşmektedir.
• Hipertrigliseridemi ve HDL düşüklüğü KVH riskini arttırır.
• 5. Obezite
•
•
•
•
•
•
TURDEP calışması sonuçlarına göre ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki kişilerin %34’ünde
abdominal obezite görümektedir.
Abdominal obezite insulin direncinin en önemli gostergesidir. Ancak insülin dirençii METS
olgularının bir kısmında obezite bulunmayabilir.
Adipoz doku leptin, rezistin, adiponektin gibi birçok hormon ve sitokin salgılayan(TNF-a, IL-6,
IL-8) aktif bir endokrin organdır.
Her obez hasta METS açısından taranmalı ve visseral adipozite göstergesi olarak VKİ yerine
bel çevresi ölçümü kullanılmalıdır.
Obezite derecesi ile metabolik sendrom sıklığı arasındaki ilişkiyi inceleyen bir araştırmada
orta derecede obez (BMI z skor 2-2.5) adolesanlarda %38.7, şiddetli obeslerde (BMI z skor >
2.5) %49.7 oranında metabolik sendrom saptanmıştır.*
Aynı araştırmada obezite derecesi arttıkça CRP düzeyinde artma, adiponektin düzeyinde
azalma saptanmıştır.
* Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350: 2362-2374.
• “Bogalusa Heart Study” verileri BMI'nın insülin düzeyinden bağımsız olarak
metabolik sendrom gelişimini öncelediğini desteklemektedir*
• Çocukluk çağında metabolik sendrom epidemiyolojisi ile ilgili en geniş
çalışma olan Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırmasında (NHANES
III) obez çocukların %70'inde metabolik sendrom saptanmamıştır.
Obesite etkisi düzeltilerek yapılan analizlerde metabolik sendrom olan
adolesanlarda insülin duyarlılığının %62 daha düşük olduğu gösterilmiştir**
• Bu veriler metabolik sendromun obesitenin basit bir sonucu olmadığını,
daha çok bağımsız bir bileşen olarak insülin direnci olduğunda ortaya çıkan
bir patolojik durum olduğunu göstermektedir. Metabolik sendromlu
vakaların izlemi bu sorunun zaman içinde ilerleme gösterdiğini ve kısa
sürede sekiz hastada tip 2 diyabet geliştiğini göstermektedir.***
*Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome
(syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Diabetes 2002; 51: 204-209.
**Cruz ML, Weigensberg MJ, Huang TT, Ball G, Shaibi GQ, Goran MI. The metabolic syndrome in overweight Hispanic youth and the role of
insulin sensitivity. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 108-113.
*** Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350: 23622374.
6. Koroner arter hastalığı
• Metabolik sendrom erken oluşan ateroskleroz için risk
faktörü olarak kabul edilmektedir.
• METS li hastalarda KAH riski 3 kat artmıştır.
• Kardiyovasküler mortalite metabolik sendromlu
hastalarda %12 iken, metabolik sendromu
olmayanlarda bu oran %2.2 dir.
7. Non-alkolik yağlı karaciğer
• İnsulin direnci karaciğerde basit yağ birikiminden
(hepatosteatoz), transaminaz yüksekliği (steatohepatit),
hatta siroza kadar uzanabilen bir seyir izler.
• Obezlerin % 75’inde hepatosteatoz, % 20’sinde
steatohepatit, % 2’sinde siroz gözlenir.
•
METABOLİK SENDROM KILAVUZU
© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2009
8. Polikistik over sendromu
• İnsulin direnci ile ortaya çıkan kronik anovulasyon ve
hiperandrojenizmle karekterizedir.
• % 40 olguda bozulmuş glukoz toleransı veya aşikar DM görülür.
• Erken yaşlarda KVH görülme riski artmıştır.
9. Subklinik İnflamasyon
• CRP düzeyleri, abdominal obezite, TG yüksekliği, HDL-düşüklüğü ve
kan glukozu gibi metabolik sendrom bileşenleriyle korelasyon gösterir.
• METS’li vakalarda, CRP düzeyleri arttıkça KVH risk artar. Bu akut faz
cevabının, zeminde varolan bir subklinik inflamasyonu yansıttığı ve bu
sürecin progresif olarak DM ve ateroskleroz gelişiminden, hatta plak
rüptüründen sorumlu olduğu düşünülmektedir.
METABOLİK SENDROM KILAVUZU
© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2009
10. Endotel Disfonksiyonu
• Vaskuler endotel, normal koşullar altında birbirini
dengeleyen vazodilator (nitrik oksit) ve vazokonstriktor
(anjiyotensin II) faktörler salan aktif endokrin bir organdır.
Vaskuler endotelin bu iki fonksiyonu arasındaki dengenin
kaybı endotel disfonksiyonu olarak tanımlanır.
• METS klinik belirtileri ortaya çıkmadan önceki dönemlerde
endotel disfonksiyon geliştiği gösterilmiştir.
11. Hiperkoagülabilite
• İnsulin direnci; plazminojen aktivator inhibitor-1, koagulan
sistem bileşenleri (faktor-VII, faktor-VIII ve von-Willebrand
faktor) ve fibrinojen düzeylerini yükselterek
makrovaskuler hastalık riskini arttırır.
•
METABOLİK SENDROM KILAVUZU
© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2009
METS TANISI NASIL KONULUR?
Metabolik sendrom için farklı tanı kriterler tanımlanmıştır.
• Dünya Sağlık Örgütü metabolik sendrom kriterleri
• National Cholesterol Education Program -ATP III kriterleri
• American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE)kriterleri
• International Diabetes Federation (IDF) METS kriterleri
• Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği-metabolik
sendrom tanı kılavuzu
• Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği
Metabolik Sendrom Çalışma Grubu; metabolik
sendrom tanı kriterleri arasında insulin direncinin
yer alması gerektiğini savunur. Bu gerekçeyle 2004
yılında hazırladığı metabolik sendrom tanı
kılavuzunda; insulin direncini de içeren 1999-Dünya
Sağlık Örgütü Metabolik sendrom tanı kriterleriyle,
insulin direncini içermeyen fakat daha sıkı
metabolik eşik değerler hedefleyen 2001-NCEP ATP
III melezlenmiş; yeni bir tanı kılavuzu ortaya
koymuştur.
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Kılavuzu. Available at:
URL: http://www.semt.org.tr/newsfiles/425metabolik.pdf
METABOLİK SENDROM ÇALIŞMA GRUBU
• TEMD, MetS Çalışma Grubunun önerdiği,
Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005)
Dünya Sağlık Örgütü’ne göre MetS tanısı koyabilmek için insulin direnci mutlaka
olmalıdır.
İnsulin direncinin yanı sıra en az iki tanesi de olmalıdır.
•
•
Ulusal Kolesterol Eğitim Programı [National Cholesterol Education Program (NCEP)] Uzman
Paneli, 2001 yılında yetişkinlerde yüksek kan kolesterolü tespiti, değerlendirme ve tedavisi
raporunu (ATP III) hazırlamıştır.*
National Cholesterol Education Program -ATP III kriterlerine göre metabolik sendrom tanısı
koyabilmek için aşağıdaki beş kriterden üçünün olması gerekir**
En fazla tercih edilen 2001 yılında yapılan tanımlamadır.
* National Institutes of Health: Third Report of the on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol Adults. Adult Treatment
Panel III. Executive Summary”, National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute, 01-3670.
**9. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood
cholesterol in adults. (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002; 106: 3143-241
International Diabetes Federation, 1. Uluslararası Metabolik Sendrom
Kongresinde, global bir kılavuz yayınlamıştır. Konsensusa göre santral
obezite ve yüksek tg düzeyleri insulin direncini göstermektedir.
Dolayısıyla MetS tanısı koyabilmek için santral obezite mutlaka aranmalı,
ek olarak yüksek tg, düşük HDL, yüksek kan basıncı ve yüksek açlık
glükozundan en az iki tanesi bulunmalıdır. Avrupalılarda bel çevresinin E:
94 cm, K: 80 cm, Güney Asyalı- Çinli E: 90 cm, K: 80 cm, Japon E: 85 cm
ve K: 90 cm üzerinde olması santral obezite olarak tanımlanmıştır.
The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005. Available at: URL: http://www.idf.org/webdata/docs/
Metsyndrome_Final.pdf
•
American Association of Clinical Endocrinologists’ye göre metabolik sendrom kriterleri:
1. Vücut kitle indeksi ≥25 mg/m2 olması
2. Tg düzeyi ≥150 mg/dl olması
3. HDL kolesterol düzeyinin erkekte <40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl olması
4. Kan basıncı ≥130/85 mmHg olması
5. OGTT sonrası 2.saat glukoz düzeyi ≥140 mg/dl olması, açlık glukozu: 110-126 arasında
olması, tip 2 DM, hipertansiyon, koroner arter hastalığı için aile hikayesinin olması,
polikistik over hastalığı, sedanter yaşam, ileri yaş, tip 2 DM ve koroner arter hastalığı için
yüksek riskli etnik gruba mensup olmak.
Dünya Sağlık Örgütü ve NCEP-ATP III kriterlerinden farklı olarak
AACE’ye göre metabolik sendrom tanısı koymak için belli sayıda
kriterin karşılanması gerekmez. Tanı doktorun klinik yargısına
bırakılmıştır.
Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman Y, et al. American college of endocrinology position statement on the insulin
• American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute
(AHA/NHLBI) ortak bir kararla metabolik sendrom tanımını gözden
geçirmiştir*.
• Klinik uygulamadaki pratikliği nedeniyle ATP III sınıflamasının
temelde korunmasını önermişlerdir.
• AHA/NHLBI’ye göre insülin direnci ve metabolik sendroma meyili olan
kişiler 1- Birinci derece yakınlarında 60 yaşından önce tip 2 DM
olanlar, 2- Polikistik over sendromu, 3- Yağlı karaciğer, 4- C-reaktif
protein >3 mg/L, 5- Mikroalbuminüri, 6- Bozulmuş glükoz toleransı, 7Yüksek total apolipoprotein B düzeyi şeklinde özetlemiştir.
Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome An American
Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-52.
* Yerel veriler olmadığından IDF 2005
kılavuzunda Avrupalılar için önerilen
değerler baz alınmıştır.
HANGİ KRİTERLERİ KULLANALIM?
Metabolik sendrom patogenezinde insülin direncinin
oynadığı temel rol düşünüldüğünde, ATP-III kriterleri
arasında insülin direncini gösterecek herhangi bir kriter
bulunmayışı, ATP-III’e getirilen en önemli eleştiridir.
Hiperinsulinemik öglisemik teknik kullanılarak
saptanan insülin direnci tanımı (altın standart)
kullanıldığında ATP-III’ün insülin direncini saptamadaki
spesifitesi %90’dan fazla olmasına rağmen, sensitivitesi
%20-50 arasında değişmektedir.
Ayrıca bu tekniğe göre insülin direnci saptanmasına
rağmen NCEP-ATP III kriterlerini karşılamadığı için
metabolik sendrom tanısı almayanlarda yüksek
kardiyovasküler risk profili saptanabilmektedir.
Liao Y, Kwon S, Shaughnessy S, Wallace P, Hutto A, Jenkins AJ, et al. Evaluation of adult treatment panel III
criteria in identifying insulin resistance with dyslipidemia. Diabetes Care 2004; 27: 978-83.
• DM tanısı konulduğunda DSÖ ve NCEP-ATP III’e göre metabolik
sendrom tanısı hala konulabilirken, AACE ye göre kişi DM tanısı
aldığında artık metabolik sendromdan bahsedilemez.
Oral glükoz tolerans testi (OGTT) yapılıp yapılmaması
konusunda tartışmalar bulunmaktadır. American Association of
Clinical Endocrinologists ve DSÖ, OGTT yapılmasını önerirken
NCEP-ATP III ise bunu önermemektedir.
• OGTT yapılarak bozulmuş açlık glukozu yokluğunda saptanan
bozulmuş glükoz toleransı ayrı bir metabolik faktör olabilir. Eğer
bozulmuş glükoz toleransı, ATP-III kriterlerine eklenirse
metabolik sendrom prevalansı %35 artmaktadır.
Kanauchi M, Kanauchi K, Kimura K, et al.. Utility of elevated 2-hour postload plasma glucose as an alternative to elevated fasting
glucose as a criterion for the metabolic syndrome. Metabolism 2006; 55: 1323-6.
• Ayrıca bozulmuş açlık glukozu olan bireyde saptanan
postprandiyal hiperglisemi DM tanısı koydurur ki bu
durum koroner arter hastalığı gelişimi için yüksek bir
risk faktörüdür. Bu nedenlerden dolayı AACE ve DSÖ
rutin olarak OGTT önermektedir.
• Buna karşın OGTT ile saptanan bozulmuş glukoz
toleransının KVH için bağımsız bir risk faktörü olmayışı,
OGTT ile DM tanısı alan kişilerin OGTT yapılmasa dahi
kısa bir süre içerisinde açlık glukoz değerleriyle
saptanan aşikar DM tanısı alacağı ve bu kişilere OGTT
ile daha erken DM tanısı koymanın klinik yararının
bilinmemesi, OGTT yapmanın maliyeti ve zahmeti gibi
faktörler göz önünde bulundurularak, NCEP-ATP III
kriterleri içerisine OGTT dahil edilmemiştir.
• National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES)” çalışmasının verilerinden
yararlanılarak yapılan bir analizde, metabolik
sendrom tanımı DSÖ kriterlerine göre yapılmış
olan hastalar ile, ATP III raporuna göre
yapılanlar arasında kardiyovasküler hastalık
prevalansı bakımından istatistiksel anlamlı bir
fark bulunmamıştır.
Ford ES, et al. A comparison of the prevalance of the metabolic syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care 2003;
26:575-81.
• İnsülin direnci ve metabolik sendrom, artmış
kardiyovasküler riske yol açan çok sayıda
hemostatik ve inflamatuvar belirteçle ilişkilidir.
İki farklı tanı kriterinin, hemostatik risk
göstergeleriyle olan ilişkisinin karşılaştırıldığı
bir çalışmada; WHO kriterleri, NCEP ATP III
tanımına üstün bulunmuştur.
Wannamethee SG, Lowe GD, Shaper AG, Rumley A, Lennon L, Whincup PH. The metabolic syndrome and insulin resistance:
relationship to haemostatic and inflammatory markers in older non-diabetic men. Atherosclerosis 2005; 181: 101-8.
• Hedef; insulin direncine neden olan risk faktörlerinin yaşam şekli
değişiklikleri ile kontrol altına alınması ve gerekli koşullarda klinik
hedeflere ulaşmak amacıyla ilaç tedavisinin başlanmasıdır. *
• Kilo kaybı : %5-10’luk kilo kaybı bile metabolik sendromun tüm
bileşenlerini kontrol altına alabilir.
• %7’lik kilo kaybı ile birlikte düzenli fizik aktivite 4 yıl içinde Tip 2 DM
gelişme riski %50 azaltmaktadır.
• Total kalorinin % 10’undan azı poliansature, % 20’sinden azı ise
monoansature yağlardan oluşmalıdır. Karbonhidratlar total kalorinin %5060’ını, proteinler ise %15’ini oluşturmalıdır. Diyet 20-30 gram kadar lif
içermelidir.
• Diyet önerilerine uyum için davranış tedavisi ve uzun sureli takip gerekir.
Cruz ML, Goran M. The metabolic syndrome in children and adolescents. Current Diabetes Report 2004; 4: 53-62.
TEDAVİ
• Yaşam tarzı değişikliği dışında, metabolik
sendromu tedavi edebilecek tek bir ajan söz
konusu değildir. En uygun tedavi yöntemi, kilo
kaybının temini ve düzenli egzersiz için yaşam
şekli değişikliğinin sağlanması, sağlıklı
beslenme ve sigaranın kesilmesidir.
• (HDL duşukluğunu kontrol etmede )
• Sağlıklı yaşam konusunda hastanın eğitilmesi şarttır. Obezite
tedavisinde "gerçekçi hedef" ideal vücut ağırlığı değil, o anki vücut
ağırlığının %10'unun altı ay süresince kaybedilmesidir.
• Hem yağ oranının hem de günlük kalori alımının kısıtlandığı bir
diyet, metabolizmayı olumlu etkiyerek dengeli bir kilo kontrolünü
sağlayabilir. Düzenli fiziksel aktivite hedeflenen kiloya ulaşmayı
kolaylaştıracak ve bu kilonun korunmasında yardımcı olacaktır.
• Beden kitle indeksi (BKİ) ≥ 30 kg/m2 olanlarda santral etkili bir
zayıflama ilacı olan sibutramin-hipertansif yan etkileri konusunda
dikkatli olunarak-ve pankreatik lipaz inhibitörü olan orlistat
kullanılabilir.
• BKİ > 40 kg/m2 veya ≥35 kg/m2 olup da eşlik eden hastalığı olan
vakalarda kilo azaltıcı cerrahi girişimler de gündeme gelebilir.
Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2010;3(2):19-23, Yıl: 2010 Cilt: 3, Sayı:2
• Özellikle diyetteki doymuş yağlar tekli doymamış yağ asidi yerine karbonhidratlarla
yer değiştirdiğinde serum TG düzeyleri artar ve HDL kolesterol düzeyleri düşer. Bu
nedenle ilk önlem diyetteki karbonhidrat miktarını ve doymuş yağ oranını azaltmak
olmalıdır. ATP III’e göre belirlenen günlük alınacak kalorinin %50-60’ı
karbonhidratlardan sağlanmalıdır.
•
Metabolik Sendromu ve TG yüksekliği olanlarda; CHO alımı %50’yi geçmemelidir.
• Metabolik sendromun besinsel profilaksisinde ve idamesinde temel yaklaşım
bireysel olmakla beraber doymuş yağ oranını azaltılması ve de düşük glisemik
indeks ve düşük glisemik yük içeren karbonhidratların tüketilmesi ana yaklaşımdır.
•
• Karbonhidrat-yağ-protein arasında bir denge oluşturularak önerilen bu tür
dengelenmiş beslenme biçimi hem obeziteyi azaltacak hem de insülin direncini
kontrol edecektir.
Dr. Yüksel ALTUNTAŞ, DERLEME Metabolik Sendrom ve Bileşenlerini Kontrol Etmeye Yönelik Profilaksi ve İdame Dietler,İç Hastalıkları AD, İstanbul
Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
• Fiziksel aktivite: Düzenli fiziksel aktivite insulin
direncini düzelterek glukoz, lipid ve kan basıncı
kontrolünü sağlar ve kardiyovaskuler fonksiyonları
düzeltir.
• Kilo alımının engellenmesi için düzenli olarak
hergün 45-60 dakika fizik aktivite yapılmalıdır.
Kardiyovaskuler risk azalması için ise günde
10000 adım atılması önerilmektedir.
 Thorell ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada,
egzersizin, GLUT-4 reseptörlerinin plazma
membranına taşınması yoluyla, iskelet kasında
glikoz transportunu arttırdığı gösterildi .
Thorell, A. (1999); “Exercise and insulin cause GLUT-4 translocation in human skeletal muscle”, Am J Physiol, 277:733-41
 Tip 2 DM hastalarında insülin duyarlılığını arttırıcı ilaç olarak biguanidlerin ve
tiazolidinedidonların kullanımı diyet ve egzersizin yeterli olmadığı hastalar için iyi
bir seçenektir.
 Tiazolidinedionların bir etkisi de dolaşımda adiponektin düzeylerini arttırmaktır.
 Primer olarak insülin direncini tedavi etmenin kan basıncını düşürmede yararlı
olması mümkün olup Pioglitazone ve Rosiglitazone gibi Glitazone grubuna ait
insülin sensitize edicilerin kan basıncını kontrol etmede yararlı olduklarına ilişkin
kanıtlar bulunmaktadır *
 İnsulin direnci : Metformin insulin direncini düzeltir. İştahı azalttığı için kilo kaybı
sağlar.** Glitazonlar PPAR-g reseptörlerinin aktivasyonunu sağlayarak insulin
direncini düzeltirler.Lipidler üzerinde olumlu etkileri vardır. Subkutan yağ
dokusunda artış oluşturmasına karşın visseral yağ dokusunda artış yapmazlar.
Ödem ve kilo alma gibi yan etkileri vardır.
 DM olmayan metabolik sendromlu hastalarda metformin ve glitazonların kullanımı
için ülkemizde henüz onay yoktur.
 Dislipidemi :Fibratlar serum TG i azaltıp, HDL’yi yükselterek kardiyovaskuler risk
faktörlerini kontrol ederler. Statinler; Aşikar DM ve KAH varlığında hedef LDL
düzeyine ulaşmada etkilidirler.
 Tiazid diüretiklerin dislipidemik ve hiperglisemik yan etkileri, beta-blokerlerin ise
kilo alımına neden olmaları ve HDL düşüklüğüne yol açmaları tedavide göz önünde
bulundurulmalıdır.
* Raji, A. “Rosiglitazone improves insulin sensitivity and lowers blood pressure in hypertensive patients”, 2003; Diabetes Care, 26:172-178.
**Vogiatzi M, New M, Maclaren N. Adrenal suppressibility by dexamethasone in women with polycystic ovarian syndrome (PCOS) determined by
degree of insulin resistance. Program of the 85th Annual Meeting of the Endocrine Society, Philadelphia, PA, 2003, p 351 (Abstract P2-187).
• HT: Diyette tuz kısıtlanmalıdır.
• ACE inhibitorleri ve anjiotensin II reseptor antagonistleri
insulin sensitivitesini artırdıkları ve Tip 2 DM gelişimini
önlemeleri nedeniyle kullanılırlar.
• Kalsiyum kanal blokerleri ve alfa-blokerler metabolik
sendromun diğer bileşenleri üzerinde olumsuz etki
göstermeden hipertansiyonu kontrol ederler.
• Bununla birlikte hedef kan basıncı değeri olan 130-135/85
mmHg seviyelerine ulaşmak için ACE-İ, β bloker gibi
standart antihipertansifler ilk sırada tercih edilmelidir.
• Antiplatelet tedavi olarak aspirin oldukça etkili
görünmektedir.
Vijan, S. (2003); “Hayward RA. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents,
and setting priorities in diabetes care”, Ann Intern Med, 138:593-602

similar documents