Effecten voor de patiënt - Nationaal Congres Palliatieve Zorg

Report
 Effecten van consultatieteams
 voor palliatieve zorg in het ziekenhuis
 15 november 2012
 Arianne Brinkman
 Onderzoeker afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg
 ErasmusMC
Opzet
 1. Effecten voor patiënt en naasten
 2. Effecten tav aanzien van zorggebruik en kosten
 3. Onderzoek “Effecten en kosten van consultatieteams
palliatieve zorg in het ziekenhuis”
 4. Discussie & vragen
Review
 Studies gepubliceerd na 2000 in Pubmed: 796 hits
 Inclusie criteria:
 • Abstract beschikbaar in het Engels
 • Uitkomstmaten: quality of life, quality of dying, symptomen,
tevredenheid, kosten.
 • Methodologie: meta-analyses, systematic reviews of RCT, cohort
studie met controle
 • Niet: PZ consultatie in ICU
 Resultaat: 9 originele studies over de effecten voor de patiënt

10 studies over zorggebruik / kosten.
Casarett et al. (JAGS, 2008) “Do palliative
consultations improve outcomes?”
 Setting: 5 ziekenhuizen voor veteranen in VS
 Retrospectief survey onder naasten van patiënten, die in de laatste
maand voor overlijden opgenomen waren. Respons 77% (n=524)
 FATE Survey : 32 items in domeinen: welzijn en waardigheid,
communicatie, voorkeuren van de patiënt, emotionele en spirituele
ondersteuning, symptoom-management, zorg rond overlijden, toegang tot
thuiszorg en toegang tot voorzieningen na overlijden. Score 0-100
 Vergelijking: patiënten met en zonder consultatie
 Consultatieteams: artsen en nurse practitioners, mw, geestelijk vz,
vrijwilliger en zo nodig fysiotherapeut, psycholoog, activiteitenbgl.
Casarett et al. (JAGS, 2008) “Do palliative
consultations improve outcomes?”
Correctie voor waarschijnlijkheid consultatie via propensity scores
Resultaten
56% van patiënten kreeg consult, m.n. in laatste weken voor overlijden.
Consultatie vooral bij patiënten met kanker, eerdere hospitalisatie en
perioden van “confusion”
Vroegtijdige inzet van consultatie is geassocieerd met hogere FATE
score.
Pt met consultatie: hogere overall score (65 vs 54, p<0.001)
Casarett et al. (JAGS, 2008) “Do palliative
consultations improve outcomes?”
Consultatie: significant hogere scores op domeinen:
-
Informatie en communicatie
Toegang tot thuiszorg / voorzieningen
Emotionele en spirituele ondersteuning
Zorg rond overlijden
Welbevinden en waardigheid,
Pijn en posttraumatische stress, NIET voor dyspnoe en verwarring
Toegang tot voorzieningen / ondersteuning na ovl (alleen bij pt die in instelling
met PC waren overleden)
Conclusie: consultatie heeft positief effect op uitkomsten voor patiënt
eerdere inzet heeft meerwaarde.
Temel et al. (N Engl J Med, 2010) “Early Palliative Care for
Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer”
 Massachusetts General Hospital in Boston gedurende 3 jaar
Poliklinische patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig
longcarcinoom. Binnen 8 weken na diagnose randomisatie
 Exclusie: meer dan 50% van de tijd bedlegerig, al bekend bij PCT
 Controlegroep: reguliere oncologische zorg (consult wel mogelijk)
 Interventiegroep: reguliere oncologische zorg + minimaal een keer per
maand (indien nodig vaker) een PCT consult.
Temel et al (N Engl J Med, 2010) Early Palliative Care for
Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer
 PCT = artsen en verpleegkundigen (advanced practice nurses)
gespecialiseerd in palliatieve zorg
 Protocol gebaseerd op het National Consensus Project for Quality
Palliative Care
 Speciale aandacht voor:
 * fysieke en psychosociale symptomen
 * het bepalen van zorgdoelen
 * ondersteuning bij beslissingen over medische behandeling
 * coördinatie van de zorg op basis van behoefte patiënt
Onderzoeksopzet
 Primaire uitkomstmaat:
 Kwaliteit van leven (Trial Outcome Index = 7 symptomen + fysiek en
functioneel welbevinden): verschil tussen baseline en 12 weken
 Overige maten:
 Stemming: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en Patient
Health Questionnaire 9 (PHQ-9)
 Agressieve medische behandeling: binnen 14 dagen voor overlijden
nog chemotherapie en/of binnen 3 dagen voor overlijden geen
hospicezorg
Resultaten
 Geen verschil in baseline kenmerken tussen beide groepen
 Gebruikelijke zorg (n=74): 10 patiënten met één of twee consulten
 Vroegtijdige palliatieve zorg (n=77): gemiddeld 4 consulten, range 0-8
Resultaten: kwaliteit van leven (TOI)
Gebruikelijke
Zorg
Vroegtijdige
Palliatieve Zorg
(N = 47)
(N = 60)
TOI - baseline
55
56
TOI - 12 weken
53
59
0.009
-2,3
+2,3
0.04
12 weken – baseline
P-waarde
Resultaten: agressieve zorg en stemming
Agressieve zorg:
Standaard zorg: 30/56 (54%)
Vroegtijdige palliatieve zorg: 16/49 (33%)
p=0.05
Stemming na 12 weken:
Angst (HADS)
Standaard zorg: 14/47 (30%)
Vroegtijdige palliatieve zorg: 14/57 (25%)
p= 0.66
Depressie (HADS) :
Standaard zorg: 18/47 (38%)
Vroegtijdige palliatieve zorg: 9/57 (16%)
p= 0.01
Resultaten: overleving
Conclusie
 “ Onder patiënten met een gemetastaseerd, niet-kleincellig
longcarcinoom leidde de vroegtijdige inzet van palliatieve zorg tot
significante verbeteringen in zowel kwaliteit van leven als stemming.
In vergelijking tot patiënten die de standaard zorg ontvingen,
ontvingen patiënten met vroegtijdige palliatieve zorg minder
agressieve behandeling in de laatste levensfase, en was er sprake
van een langere overleving.
Kanttekeningen
 Studie in één tertiair ziekenhuis
 Weinig gemêleerde populatie
 VS
 Alleen longkanker
 Niet geblindeerd
 Kleine aantallen
 Levensverlenging: contra-intuïtieve bevinding
Effecten voor de patiënt
 Bakitas et al. (2009):
 * hogere scores voor kwaliteit van leven en stemming, maar geen
verschil in symptoomintensiteit, dagen in ziekenhuis/ICU of SHE
bezoeken.
 Stromgren et al. (2004, 2005):
 * verbetering in symptoomcontrole na 1 week.
 Back et al. (2005):
 * meer overlijdens buiten ziekenhuis, meer ziekenhuisopnames
maar kortere opnameduur in het ziekenhuis.
Effecten voor de patiënt
Hanks et al. (2002):
 * RCT: uitgebreid advies en ondersteuning door PCT (full PCT)
vs beperkt telefonisch advies PCT.
 * significante verbetering in symptomen, kwaliteit van leven,
stemming en “emotional bother” in ‘full PCT’, en een kleiner effect
in de groep met telefonisch advies, maar geen significante
verschillen tussen beide groepen.
Effecten voor de patiënt
Jack et al. (2003, 2004, and 2005):
 * betere pijncontrole, beter ziekte inzicht.
Brody et al. (2010):
• * betere follow up na ontslag uit zh, vaker vroeger ontslag naar
hospicevoorziening.
Gelfman et al. (2008):
 * vaker voldaan aan emotionele en spirituele behoeften, hogere
tevredenheid van naasten.
Effecten voor de patiënt
Conclusie?
- Consultatieteams PZ lijken gunstige effecten te hebben
- Maar nog veel vragen ..
Hoe zit het met zorggebruik en kosten van zorg?
Morrison et al. (Arch Intern Med, 2008) “Cost savings
associated with US Hospital Palliative Care
Consultations Programs”
Setting: 8 ziekenhuizen met consultatieteams VS
Methode: analyse van administratieve gegevens over de periode 20022004
Inclusie: patiënten> 18, ligduur tussen 7 – 30 dagen.
Patiënten met consult palliatieve zorg via propensity score gematched
met patiënten gebruikelijke zorg
Stratificatie: patiënten die in het ziekenhuis overleden, en patiënten die
ontslagen werden.
Morrison et al. (Arch Intern Med, 2008) “Cost savings
associated with US Hospital Palliative Care
Consultations Programs”
Resultaten
Patiënten die in ziekenhuis overleden:
2278 PC patiënten gematched met 2124 usual care patiënten.
PCT besparing van $4908 per opname (p=0.003) en $374 per dag,
(P<0.001), m.n. medicatie, laboratorium en ICU kosten.
Patiënten die ontslagen werden
2630 PCT patiënten gematched met 18427 usual care patiënten
PCT besparing van $1696 per opname (p=0.004) en $ 279 per dag,
(P<0.001), m.n. laboratorium en ICU kosten
Conclusie: Sterke samenhang tussen aanwezigheid consultatieteams
PZ en aanzienlijke kostenbesparing.
Effecten ten aanzien van kosten van zorg
Gade et al (2008): RCT, IPCS: lagere kosten ($ 4855) over 6 mnd, minder IC
opname , langer verblijf in hospice (24 vs 12 dagen), hogere pt tevredenheid.
Geen verschil in survival en symptoomman.
Penrod et al. (2010): directe ziekenhuiskosten waren $464 per dag lager voor
patiënten die palliatieve zorg ontvingen.
Cassel et al. (2010): ziekenhuiskosten gereduceerd met $400 (25%) per dag
Bendaley et al. (2008): lagere kosten, ondanks langere gemiddelde
opnameduur.
Hanson et al. (2008), Ciemins et al. (2007), Penrod et al. (2006), O’Mahony et
al. (2005), Cowan (2004): Besparingen!!
In Nederland?
Douma , Serreli et al. (nog niet gepubliceerd) inzet consultatieteam: grotere
tevredenheid, betrokkenheid en lagere kosten per dag.
Jongen et al. (BMJspcare, 2011) PCT positief effect op pijn, symptomen en duur
van hospitalisatie.
IKNL, 2011 'Kosten-batenanalyse voor gespecialiseerde palliatieve zorg in de
tweede lijn' Afname ligdagen
Tanke et al. (NTPZ, 2012) ‘Palliatieve zorg op de juiste plek, een
maatschappelijke business case’ kostenbesparing !
 “Kosten en effecten van consultatieteams
palliatieve zorg in ziekenhuizen”
 Projectleider: dr. Agnes van der Heide
 Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg
 Looptijd: 2012 -2015
 Gefinancierd door: ZonMw & ErasmusMC
Onderzoeksvragen:
1. Hebben consultatieteams gunstige effecten op de kwaliteit van
leven, symptoomlast, tevredenheid en kwaliteit van sterven van
patiënten met een ongeneeslijke oncologische aandoening?
2. Reduceren consultatieteams de opnameduur in het ziekenhuis,
het aantal medisch zinloze interventies en de kosten voor patiënten
met een ongeneeslijke oncologische aandoening?
3. Wat is de kosteneffectiviteit van consultatieteams PZ?
Effecten Consultatieteams: Onderzoeksopzet
Observationeel , longitudinaal, onderzoek op telkens 2 afdelingen in
10 ziekenhuizen met en zonder consultatieteam
 Inclusiecriteria:

Patiënten met een ongeneeslijke vorm van kanker,

Levensverwachting < 1 jaar (Surprise Question)

Minimaal 3 dagen opgenomen in ziekenhuis.
 Inclusie via verantwoordelijk verpleegkundige en arts
Effecten Consultatieteams: Onderzoeksopzet
 PCT = artsen en verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg.
Gericht op symptomen, fysieke, emotionele, sociale en spirituele
aspecten en coördinatie van zorg.
 300 patiënten met consultatieteam
 300 patiënten zonder consultatieteam
 Matching via propensity scores
 In ziekenhuizen zonder team: voor- en nameting
Effecten Consultatieteams: Onderzoeksopzet
 Uitkomstmaten:
 Kwaliteit van leven
 Primair: EORTC QLQ-C15 en POS (dag 30)
 Secundair: Tevredenheid INPATSAT (dag 14)
 Na overlijden: kwaliteit van sterven : QODD
 Kosten:
 Intramurale kosten (ligdagen, medische behandeling / verrichtingen)
 Extramurale kosten (huisarts, thuiszorg, verpleeghuisdagen etc)
 Tijdsinvestering / kosten consultatieteams
Onderzoek Effecten Consultatieteams
 Planning
 Start 2013: data verzameling
 Medio 2014: eind dataverzameling
 2015: eerste resultaten.
Discussie
 Wat bepaalt de effectiviteit van een consultatieteam PZ in het
ziekenhuis?
- Het model van consultatie?
Samenstelling van het team / beschikbare disciplines?
Deskundigheid
Werkwijze?
 - Timing? Klinisch / poliklinisch?
 - Inbedding in het ziekenhuis?
 - Zorgsysteem (VS vs NL)?
Discussie
 Stelling 1: Hoe eerder in het ziektetraject het consultatieteam PZ
wordt ingezet, hoe groter de te verwachten effecten.
 Stelling 2: Elk consultatieteam PZ in het ziekenhuis zou een
palliatief consulent van buiten het ziekenhuis in het team moeten
hebben
 Bedankt voor uw aandacht!
 E-mail: [email protected]

similar documents