Importancia clínica de las RAVs con la terapia libre de IFN.

Report
Importancia clínica de las
RAVs con la terapia libre de
IFN
Patricia Baré
IIHEMA, IMEX CONICET
Academia Nacional de Medicina
Nuevas terapias contra HCV
Blancos virales
core, E1, E2, p7, NS2,
NS3/4A, NS4B, NS5A y NS5B
Blancos
celulares
ciclofilinas,
microRNA 122,
PIk4KIIIa (fosfatidilinositol 4-kinasa III alfa)
Características del HCV
• Producción: 1,000,000,000,000 viriones/día (100 veces más que HIV)
• Vida media estimada entre 2 y 5 horas
• Baja fidelidad de la RNA polimerasa: 1 error por cada 10.000 - 100.000
nucleótidos copiados (10 veces más que HIV)
• Virus RNA +. No existe DNA intermediario que se integre al genoma celular
(la vida media del complejo de replicación de HCV está en el orden de las
10 a 20 horas)
La evidencia sugiere que las variantes resistentes son preexistentes
Variabilidad del HCV y
Resistencia
La variabilidad genética del virus no está igualmente distribuida a
lo largo del genoma y esto impacta en la posibilidad de adquirir
variantes resistentes.
region 5’-NCR (90%) > cápside (core) (81-88%) > gp de membrana (E1-E2) (50% HVR)
Regiones que involucren
funciones virales esenciales:
traducción o replicación o con
dominios estructurales
principales (5’NCR y 3’NCR)
serán los sitios más conservados
entre las variantes.
Sustituciones en sitios conservados
=
correspondientes a funciones
esenciales
Variante resistente con
disminución de la
eficiencia de replicación
Kieffer T et al, J Antimicrob Chemother, 2010
(fitness viral)
Objetivos de las DAA
• Mejorar la tasa de respuesta viral
sostenida: inhibir la replicación de
variantes salvajes y RAVs de
manera sostenida en el tiempo
• Minimizar los efectos adversos
Antivirales de acción directa contra HCV
Clasificación de DAAs
Core
E1
E2
p7
5’UTR
NS2
NS3
NS4B
NS5A
Proteasa
Ribavirina
3’UTR
NS5B
Polimerasa
Inhibidores de
proteasa NS3/4A
Inhibidores de
NS5A
Inhibidores de
NS5B. Nuc
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
ABT-450
MK-5172
Faldaprevir
Sovaprevir
ACH-2684
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
MK-8742
GS-5885
ACH-3102
PPI-668
GSK2336805
Samatasvir
Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422
Inhibidores de
NS5B.NN
Dasabuvir
BMS-791325
PPI-383
GS-9669
TMC647055
Deleobuvir
Propiedades de las DAAs
Potencia
concentración efectiva para lograr el 50% de inhibición de la
replicación viral en cultivo celular.
Barrera genética a la Resistencia
número de sustituciones de aminoácidos requeridas para conferir
resistencia completa del virus a determinada droga.
Eficacia hacia los distintos genotipos virales
La variabilidad del sitio de acción de la droga impactará sobre la
susceptibilidad de los distintos genotipos a la misma
IP
lineales
Función de
la proteína
I NS5B
macrocíclicos
nucleósidos
• Clivaje de la poliproteína
• helicasa
Tipo de
unión
Sitio activo
Inhibición de act.enz. x
producto
Potencia
Elevada
I NS5A
No nucleósidos
Anclaje del
complejo de
replicación*
Síntesis de RNA
Sitio activo
Arresta cadena
-
Alostérico.
Impide cambios
conformacionales
Intermedia
Sitio activo.
Impide
hiperfosforilación*
Muy elevada
Especificidad
Geno 1
Cualquier
genotipo
Cualquier
genotipo
Específicos de
genotipo. Geno 1
Cualquier
genotipo
Barrera a R
baja
media
alta
baja
baja
R155 G/I/T
T54 C
V36A/M
A156 S/T/V
V170A/T
Q80K
D168V
R155K
S122
S282T
M289L
C316Y
Y448H
G554D
D559G
M28T
Q30R/H/E
L31V
Y93H/N/C
RAVs
frecuentes
(in vivo/in
vitro)
* Mecanismo incierto
Barrera genética a la resistencia
Halfon, Sarrazin, 2012
Barrera baja a R:
mutación primaria con bajo costo de la eficiencia en la replicación viral, puede emerger rápido.
Barrera alta a la R:
la mutación tiene un costo elevado para la eficiencia del virus
y puede requerir de una mutación que compense este déficit.
Falla virológica
1. Concentración insuficiente de la droga
2. Baja adherencia
3. Resistencia viral
es el resultado de un número limitado
de sustituciones en el gen viral que
codifica para la proteína blanco de
una determinada droga.
Análisis de resistencia
Análisis genotípico
se analiza la región target de la droga y se
comparan secuencias antes, durante y
después de las terapias para detectar
variantes nuevas.
Análisis fenotípico
Cultivos en sist. replicón y estudio de
variantes emergentes al aplicar la droga. Las
variantes R detectadas in vivo deben ser
evaluadas fenotípicamente introduciendo los
cambios en el genomas de HCV y
determinando el cambio en la
susceptibilidad a la droga (FC: fold change)
en ensayos bioquímicos y cultivo celular, en
comparación con la secuencia de referencia.
Factores involucrados
• Presión selectiva de la droga: potencia y concentración
en el sitio de replicación
• Barrera genética a la resistencia: número de mutaciones
requerido para pérdida completa de actividad de la
droga
• Tasa relativa de replicación de las variantes resistentes
sobre las variantes salvajes (fitness viral)
Características de las RAVs
• “PREEXISTENTES”. Se seleccionan bajo tratamiento
• Menor eficiencia de replicación que el virus salvaje
según sitio involucrado (blanco de las DAAs)
1. Frecuencia basal
2. Emergencia asociada a genotipos y subtipos virales
Características de los RAVs
secuenciación poblacional >25%
• Sensibilidad de las técnicas utilizadas
secuenciación clonal >5%
pirosecuenciación >0,5%
• Distintas mutaciones confieren distinto nivel de resistencia.
• Persistencia de corto plazo: no podrían persistir por tiempos
prolongados
• Resistencia cruzada: Pueden conferir resistencia a drogas con
el mismo mecanismo de acción
Schneider, Sarrazin 2014; Sherman et al, 2011, Barnard et al, 2013, Bartels et al, 2013
Drogas aprobadas - información
1. Variantes con susceptibilidad reducida a la
droga y su nivel de reducción (FC; veces que
reduce la EC50)
2. RAVs halladas en pacientes sin SVR
3. Presencia de RAVs basales y su impacto en la
SVR
4. Persistencia de RAVs post-tratamiento
5. Resistencia cruzada
http://www.fda.gov/Drugs/
Boceprevir
Sin SVR: V36M, T54A/S, V55A, R155K,
A156S y I/V170A
53% de los pacientes mostraron 1 o más sustituciones asociadas a R y todas mostraron reducir
la actividad de la droga en el cultivo celular
T54 C
R155 G/I/T
A156 S/T/V
Reducción > 15 veces la susceptibilidad a la droga.
~ 7% de prevalencia basal
Telaprevir
Sin SVR: V36M/A/L, T54A/S, R155K/T y
A156S/T
A156 V/T
V36 M/A + R155 K/T Reducción > 62 veces la susceptibilidad a la droga.
T54 S/A + A156 S/T
V36, T54, R155, D168: 5% de prevalencia basal
Simeprevir
Búsqueda de variantes Q80K previo al uso de esta droga y recomienda aplicar
terapia alternativa en caso de hallarse esta variante
Más frecuentes
D168V
R155K
Q80
S122
Reducción > 50 veces la susceptibilidad a la droga.
14% de prevalencia basal
Sofosbuvir
RAVS
RAVs en pacientes sin SVR
S282T
En resp parcial g1, g2b
L320F
En resp parcial g1
L159F
En pacientes con HCC (g1a y 2b)y pac postrasplante
C316N
En postranspl, g1b
V321A
En geno 3
S282T
M289L
Reducción 2 a 18 veces la actividad de la droga.
L159F
V321A
geno 3a. Sin reducción de la actividad de la droga.
2014
AASLD
EASL
Geno 1
SOF o SIM + pegIFN/RBV
SOF+SIM+RBV
SOF+RBV
SOF o SIM o DCV + pegIFN /RBV
SOF + RBV
SOF + SIM
SOF + DCV
Geno 2
SOF+RBV
SOF +RBV
Geno 3
SOF+RBV
SOF + pegIFN RBV
SOF + RBV
SOF + DCV
Geno 4
SOF + pegIFN RBV
SOF+RBV
Geno 5, 6
SOF + pegIFN RBV
SOF+RBV
SOF o SIM o DCV +pegIFN,RBV
SOF + RBV
SOF + SIM
SOF + DCV
SOF + pegIFN RBV
SOF+RBV
Ensayos clínicos - EASL 2014
Ensayo
DAAs
ABT-450/r (NS3)
OMBITASVIR
TURQUOISE DASABUVIR
(NS5B-NN)
N
Pac
tratados o
380
naïve
geno 1
ABT-450/r (NS3)
SAPHIRE I OMBITASVIR
DASABUVIR
631
naïve
geno 1
ABT-450/r (NS3)
SAPHIRE II OMBITASVIR
DASABUVIR
394
tratados
geno 1
target
NS3
NS5A
NS3
NS5A
NS5B
NS3
NS5A
NS5B
No SVR
(n)
RAVf
(n)
17
15
8
8
7
5
SVR- No SVR
RAVs
(n)
N
Pac
target
RAVb
865
naïve
geno 1
NS5A
NS5B
11, 16%
no
96%
440
tratados
geno 1
NS5A
NS3
NS5B
14%
71%
no
647
naïve
geno 1
NS5A
NS5B
Everson SOFOSBUVIR
DACLATASVIR
G et al (GS5816)
154
naïve
geno 1- 6
NS5A
SOFOSBUVIR
PEARL I DACLATASVIR
Ensayo
DAAs
ION 1
SOFOSBUVIR
LEDIPASVIR ± RBV
ION 2
SOFOSBUVIR
LEDIPASVIR ± RBV
ION 3
SOFOSBUVIR
LEDIPASVIR ± RBV
SOFOSBUVIR
PEARL III LEDIPASVIR
SOFOSBUVIR
SINERGY LEDIPASVIR
(Osinusi et al)
RAVf
(n)
3
3
89%
98%
no
11
11
18%
no
90%
no
23
15
32%
97%
7
4
tratados o
NS3
135
naïve
NS5A
geno 4
-
-
4
3
419
naïve
geno1b
NS5A
NS5B
-
-
1
1
14
tratados
con SOF
NS5B
0
-
0
0
EASL - 2014
EASL - 2014
Ensayo
DAAs
MK-8742(NS5A)
cWORTHY ±RBV
MK-5172 (NS3)
MK-8742(NS5A)
±RBV
cWORTHY MK-5172 (NS3)
HALLMARK DACLASTAVIR
DUAL ASUNAPREVIR
SOFOSBUVIR
Sulkowski DACLASTAVIR
M et al ±RBV
Everson G SOFOSBUVIR
DACLATASVIR
et al
N
Pac
target
naïve o NS5A
tratados
NS3
geno 1
RAVb
SVR- sin SVR RAVf
RAVs
(n)
(n)
13%
2%
82%
100%
9
9
-
-
3
3
645
Tratados
o naïve NS5A
geno 1b NS3
12%
39%
79
61
15%
9%
97%
1
1
211
naïve
NS5A
g1,2,3 NS5B
Tratados NS3
geno 1
100%
154
naïve
NS5A
geno 1- 6
32%
97%
253
59
naïve
HIV+
geno 1
NS5A
(g3)
7
4
NEJM-2014, EASL - 2014
EASL - 2014
Ensayo
DAAs
SIMEPREVIR
COSMOS SOFOSBUVIR ±RBV
SIMEPREVIR
COSMOS SOFOSBUVIR ±RBV
Lalezari FALDAPREVIR
PPI-668
et al
DELEOBUVIR*±RBV
DACLATASVIR
Gane et al VX-135 (NS5B-N)
N
80
87
Pac
NR
geno1
F0-2
naïve y
NR
geno1
F3-4
target
RAVb
SVR- sin SVR RAVf
RAVs
(n)
(n)
NS3
34%
89%
3
3
NS3
32%
96%
3
1
36%
22%
28%
82%
5
5
1*
0
*
5
1*
36
NS3
geno 1a NS5A
NS5B
23
naïve
geno 1
NS5A
NS5B
*estudios incompletos
**discontinuado
Observaciones
RAVs más
frecuentes
ante falla
virológica
•
•
•
IP
I NS5B-NN
I NS5A
Q80K
D168V/Y/A
R155K
V36A/M
Y56H
A156T/A/G/V
S556G
C316N
D559N
Y561H
Q30R/Q/H
M28T/V/G
L31V/M
Y93L/H/N
H58P/H
La presencia de RAVs basales no fue predictiva de la falla
virológica. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con falla
virológica se detecta al menos 1 RAV.
No se detectaron variantes preexistentes S282T con R al SOF.
Ledipasvir fue efectivo contra RAVs en pacientes pretratados con
SOF
Utilidad clínica de RAVs basales
En pacientes sin tratamientos previos
• Valor epidemiológico: evaluar existencia de cepas
resistentes que se transmiten (epidemiología local)
En pacientes con terapia antiviral previa
• para predecir su sensibilidad a otros antivirales.
• para prevenir resistencia cruzada
RAVs con impacto clínico
Prevalencia basal
Q80K. 1a
48% Norteamérica
19% Europa
9% Sudamérica
Q80K. 1b
0,5%
L31M/F
1b
4 – 23%
Detección
Particularidades
Basal
Falla virológica
Reduce susceptibilidad a SMV.
Persiste en ausencia de la droga.
Impactaría en la emergencia de
mutantes adicionales
Basal
Falla virológica
58% de los casos sin resp.viral
sostenida
Reduce susceptibilidad a SOF
Baja eficiencia de replicación.
Ledispavir: efectivo contra estas
variantes en pacientes pretratados
con SOF.
S282T
<0.1%
Falla virológica
A30K
8% g1
28% g2
61% g3
Basal
Falla virológica
pérdida de susceptibilidad a DCV
(Berger et al, 2014; Fevery et al, EASL2014; Svarovkaia et al, 2013; Karino et al, 2013)
Al día de hoy…
1. La presencia de RAVs basales no es predictiva de la falla
virológica.
2. El verdadero impacto de RAVs preexistentes NO ha sido
determinado
sustituciones preexistentes en NS3 (retratamiento) o NS5A (DCV)
3. La consecuencia de las RAVs que se encuentran en BAJA
PROPORCIÓN se desconoce
MUCHAS GRACIAS

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