Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el

Report
Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en el paciente
quirúrgico
Sesión práctica basada en casos clínicos
Juan I. Arcelus
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Universidad de Granada
Presentación de casos y discusión
de las recomendaciones del ACCP
Caso clínico 1

Paciente varón de 45 años programado para
colecistectomía laparoscópica tras sufrir
pancreatitis aguda por la que ingresó 15 días
antes en UCI
 AP: HTA
 Duración estimada de la cirugía: 60-90 minutos
 Anestesia general
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
4.
5.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
¿Cuándo empezar?
¿Cuándo terminar?
JI Arcelus
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
a.
b.
c.
d.
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
JI Arcelus
JI Arcelus
Estratificación riesgo ACCP 2008
Adaptación del modelo de Caprini en las
guías de ACCP 2012
Total: 5 puntos
Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s
Adaptación del modelo de Caprini en las
guías de ACCP 2012: Alto riesgo
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
a. Si
b. No
JI Arcelus
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
a.
b.
c.
d.
Heparina no fraccionada
HBPM
Métodos mecánicos
Combinación de HBPM y métodos mecánicos
JI Arcelus
Summary of findings: LMWH vs No
prophylaxis in general surgical patients
Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s
JI Arcelus
Recomendaciones indicación profilaxis ACCP
2008
2012
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
4.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
¿Cuándo empezar?
a.
b.
c.
d.
e.
Antes de la intervención (desde el ingreso)
La noche previa a la cirugía
2-4 horas antes de la intervención
A las 6-8 horas de la intervención
A las 12-24 horas de la intervención
JI Arcelus
JI Arcelus
Recomendaciones inicio profilaxis ACCP
2008
?
2012
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
4.
5.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
¿Cuándo empezar?
¿Cuándo terminar?
a.
b.
c.
d.
Mantenerla alrededor de una semana
Al alta hospitalaria (2-3 días)
Durante 2 semanas
Durante 4 semanas
JI Arcelus
JI Arcelus
Recomendaciones duración profilaxis ACCP
2008
2012
Caso 1: evolución seguida






No se realizó profilaxis frente a la ETV
En el primer día postoperatorio sufre disnea
severa y síncope, con hipoxemia severa
Se confirma, por angioTCH, EP bilateral y por
ECO TVP femoral izda y dilatación de VD
Tratamiento con heparina, filtro de cava y
ventilación, seguida de embolectomía
Hemorragia por arteria cística en el 9º día
Fallece en el 11º día por sepsis tras embolizar la
arteria cística
Goswami JA et al. Indian J Anesth 2007; 51: 228-230
Caso clínico 2

Mujer de 59 años que presenta cáncer de
cabeza de páncreas resecable con colestasis
subclínica
 AP: diabetes, obesidad moderada (BMI = 33
Kg/m2 ) y antecedentes de TVP proximal en
pierna izquierda hace 3 años a raíz de
inmovilización por fractura.
 Se propone para cirugía resectiva (DPC)
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
¿Qué riesgo tiene esta paciente?
a.
b.
c.
d.
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
JI Arcelus
JI Arcelus
Estratificación riesgo ACCP 2008
¿ Y el cáncer?
Adaptación del modelo de Caprini en las
guías de ACCP 2012
Total: 9 puntos
Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s
Adaptación del modelo de Caprini en las
guías de ACCP 2012: Alto riesgo
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
a. Si
b. No
JI Arcelus
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
a.
b.
c.
d.
Heparina no fraccionada
HBPM
Métodos mecánicos
Combinación de HBPM y métodos mecánicos
JI Arcelus
JI Arcelus
Recomendaciones indicación profilaxis ACCP
2008
2012
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
4.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
¿Cuándo empezar?
a.
b.
c.
d.
La noche previa a la cirugía
2-4 horas antes de la intervención
A las 6-8 horas de la intervención
A las 12-24 horas de la intervención
JI Arcelus
JI Arcelus
Recomendaciones inicio profilaxis ACCP
2008
?
2012
JI Arcelus
Evolución seguida
• En el 4º día postoperatorio, el drenado abdominal se
vuelve de aspecto hemático (200 mL) y hay
descenso del nivel de Hb en 2 g/dL, con un TTPa de
45 segundos e INR de 2,3. Dado que no hay
repercusión hemodinámica, se decide tratamiento
inicialmente conservador.
• ¿Cómo actuaría en relación con la profilaxis de la
ETV?
a. La mantendría con HBPM (3.500-4.000U/24h)
b. Reduciría la dosis de HBPM a 2.000-2.5000 U/24
c. La sustituiría por métodos mecánicos hasta que se
resuelva el problema
JI Arcelus
Recomendaciones ACCP 2012
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
4.
5.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
¿Cuándo empezar?
¿Cuándo terminar?
a. Mantenerla alrededor de 7-10 dias
b. Durante 2 semanas
c. Durante 4 semanas
JI Arcelus
JI Arcelus
Recomendaciones duración profilaxis ACCP
2008
2012
Esta es la única recomendación
que ha experimentado un cambio
a un nivel superior (de 2-A a 1-B)
en cirugía no ortopédica
JI Arcelus
Caso clínico 3





Paciente de 76 años programada para llevar a
cabo artroplastia de cadera derecha por artrosis
IMC: 28 Kg/m2
AP: HTA, varices en MMII, colecistectomía a los
55 años.
Duración estimada de la cirugía: 90-120 minutos
Anestesia neuroaxial
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
¿Qué riesgo tiene esta paciente?
a.
b.
c.
d.
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
JI Arcelus
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
¿Qué riesgo tiene esta paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
a. Si
b. No
JI Arcelus
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
¿Qué riesgo tiene esta paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
a.
b.
c.
d.
e.
Fondaparinux
HBPM
Rivaroxabán
Apixabán
Dabgiatrán
JI Arcelus
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
4.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
¿Cuándo empezar?
a.
b.
c.
d.
10-12h antes de la intervención
2-4 horas antes de la intervención
A las 6-8 horas de la intervención
A las 12-24 horas de la intervención
JI Arcelus
JI Arcelus
Recomendaciones indicación profilaxis ACCP
2008
2012
Pulmonary Embolism
Prevention (PEP) trial in
hip surgery
Lancet 2000; 355: 1295-1302
JI Arcelus
Recomendaciones inicio profilaxis ACCP
2008
2012
Preguntas claves en relación con la
profilaxis de la ETV
1.
2.
3.
4.
5.
¿Qué riesgo tiene este paciente?
¿Hay que hacer profilaxis?
¿Qué profilaxis utilizar?
¿Cuándo empezar?
¿Cuándo terminar?
a.
b.
c.
d.
Mantenerla alrededor de una semana
Al alta hospitalaria (2-3 días)
Durante 2 semanas
Durante 4 semanas
JI Arcelus
JI Arcelus
Recomendaciones duración profilaxis ACCP
2008
2012
La recomendación en 2012 es común
para THR, TKR y fractura de cadera
Should we follow the 9th ACCP
recommendations?

Ventajas
– Metodología explícita (PICO, GRADE)
– Se centra en eventos clínicos relevantes (EP
mortal, ETV sintomática…)
– Balance entre reducción de eventos
trombóticos y complicaciones hemorrágicas
– Contempla preferencias de los pacientes
– Información exhaustiva de la evidencia
– Intena reducir los conflictos de intereses
– Incluye clínicos sin especial dedicación a la
investigación sobre ETV
Should we follow the 9th ACCP
recommendations?

Desventajas y limitaciones
– Lectura más difícil, debido a un estilo muy
“metodológico”
– La disminución generalizada en el nivel de
las recomendaciones podría tener
repercusiones indeseables
– No se incluyen secciones específicas para la
cirugía bariátrica, laparoscópica, vascular,
torácica, ni para la anestesia neuroaxial
– Algunas recomendaciones son difíciles de
seguir fuera de Norteamérica
Impact of ACCP guidelines on clinical
outcomes following MOS
Incidence
ACCP
prophylaxis
Non-ACCP
prophylaxis
p
DVT
28 (2.01%)
79 (3.76%)
0.003
PE
2 (0.14%)
25 (1.19%)
0.001
Major bleeding
12 (0.86%)
30 (1.43%)
0.132
Minor bleeding
44 (3.15%)
82 (3.90%)
0.246
Mortality
3 (0.22%)
4 (0.19%)
0.873
• The only factor lowering the rate of clinical VTE was the use of
ACCP-recomended prophylaxis (OR 0.54 for DVT and 0.12 for PE)
• In patients without any prophylaxis, the rates of DVT and PE were
27% and 8.5%, respectively
Selby R et al. Thromb Res 2012, doi: 10.1016/j.thromres.2012.01.013

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