Insuficiencia Cardiaca, Actualidades en el Tratamiento.

Report
ACTUALIDADES EN EL
TRATAMIENTO DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA
Dra. Turmalina I. Salgado Hernández
Conflicto de interés

Asesor científico Critical Care Novartis


A pesar de las mejoras en el tratamiento de
casi todas las afecciones cardiacas, la
insuficiencia cardiaca (IC) es una excepción.
Prevalencia que aumenta y pocas mejorías en
la sobrevida.
Branwald E. JACC: Heart Failure. 2013; 1 (1):1-20
Manejo de IC complicado por
comorbilidades

Las comorbilidades contribuyen como causa de la enfermedad y juegan un rol en la progresión
y respuesta al tratamiento

HAS*

Enfermedad coronaria*

DM

Arritmias

Ventriculares

FA

Enfermedades respiratorias

Disfunción cognitiva

Dislipidemia

Anemia crónica

Insuficiencia renal

Artritis
*Mayores contribuyentes de IC
Krum, Gilbert. Lancet 2003;362:147–58
Tabaquismo
Dislipidemia
IAM
Disfunción
sistólica
IC
Hipertensión
Obesidad
Diabetes
Hipertrofia
VI
Disfunción
diastólica
Estructura y función
Disfunción subclínica de
IC clínica
de VI normal
Remodelación VI
VI
Años
Años/meses
Flujo del manejo de IC
Manejo crónico
Seguimiento
Diagnóstico inicial de IC
Especialista
Farmacoterapia
Urgencias/
Hospital
HF-REF
Nuevos síntomas
de IC
Pruebas
diagnósticas,
historia clínica,
etc
NYHA
REF and PEF
NYHA I
NYHA II
31%
31%
NYHA III
27%
NYHA IV
11%
HF-PEF
20–60% de pacientes
rehospitalizados a los
12 meses
Consulta
Exacerbaciones
agudas
Manejo agudo
Egreso
ICD=desfibrilador implantable
Procedimientos y
terapias adicionales(ej.
ICD)
Farmacoterapia
Objetivos iniciales del tratamiento ICA
1.
Tratamiento inmediato/estabilización
Medidas de rescate pueden preceder o ser paralelas a
medidas de diagnóstico.
2. Diagnóstico
Historia médica, signos (PY, edema), síntomas (disnea),
biomarcadores (ej. BNP, galectina 3) y radiografía de torax
3. Perfil clínico e inicio de tratamiento
Puntos clave: FC, PA, PY, congestión pulmonar, ECG, Rx
tórax, función renal , troponina, BNP, pulso-oximetría,
antecedentes de enfermedad coronaria
4. Determinación y tratamiento de causa
5. Alivio de síntomas (disnea)
6. Proteger/preservar funcion miocárdica y
renal
7. Disposición
BNP=B-tipo peptido natriuretico; ECG=electrocardiograma; PY=plétora yugular
Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53(7):557–73
Isquemia, hipertensión arritmia, descontrol diabetes y/o
infección
Diurético c/s vasoactivos. . Morfina es una opción en caso de
edema pulmonar
Evitar hipotensión o incremento de FC. Inotrópicos para
aquellos en estados de bajo gasto cardiaco.
Mayoría ingreso con telemetría, pequeño numero se egresa
a casa
Evaluación inicial
Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline. Circulation. 2013; 128: 1-163
Sospecha de Insuficiencia Cardiaca
Historia clínica /Examen físico
Rayos X
Ecocardiograma o BNP (o ambos)
Química sanguínea
Ventilación
Oxigenación
inadecuada
Arritmia grave
Hipotensión
<85mmHg
o shock
EKG
SaO2
Biometría hemática
SICA
Causa mecánica
aguda / Valvulopatía
grave
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33:1787-1847
Metas de tratamiento

Actualmente las guías dividen tratamiento en los siguientes objetivos:1–3
Inmediatos
(Urgencias)
Alivio de síntomas y
estabilizacion hemodinámica
Intermedio
(Estabilización
intrahospitalaria)
Mejorar los síntomas
• Estabilización y optmizar
•
Restaurar oxigenación
tratamiento
• Iniciar tratamiento
farmacológico adecuado
(que salve la vida)
• Considerar dispositivos
mecánicos en pacientes
adecuados
• Minimizar días DEIH
Mejorar perfusión tisular y
perfil hemodinámico
•
Limitar daño cardiaco/renal
•
Minimizar estancia en UTI
Prevenir
rehospitalizacion
Terapia farmacológica y minimizar
estancia hospitalaria
•
•
Largo plazo
(post- egreso)
•
•
•
•
•
Estrategia de seguimiento
Educación y ajustes a estilos
de vida
Profilaxis secundaria
adecuada
Prevenir readmisiones
tempranas
Mejorar calidad de vida y
sobrevida
1. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68; 2. Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442
3. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90
4. Colucci (Ed.). Atlas of Heart Failure, 5th ed. Springer 2008
Metas clínicas
Metas hemodinámicas
Resolución de disnea y ortopnea
PAS ≥80 mmHg
Resolución de ascitis y edema periferico
POAP ≤16 mmHg
PVY ≤8 cm H2O
Resistencias vasculares sistémicas ≤1,200
dynes/s/cm-5
Control de hipertensión
Minimizar efectos adversos de tratamiento, reducir
duración/costos de estancia
Iniciar tratamiento que mejore los resultados a largo
plazo
Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68
Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442
Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90

Evidencia limitada en el manejo de ICA:
Inmediato
(urgencias)
Intermedio
(estabilización intrahospitalaria)
Largo plazo
(post- egreso)
Tratamiento:
O2/VMNI, diuréticos de asa
Tratamiento:
Diuréticos para retención hídrica,
IECA o ARA 2, β-bloqueadores
Tratamiento:
Continuar tratamiento de la
fase intermedia
Pacientes seleccionados:
Antagonistas de aldosterona,
digital, hidralazina/nitratos,
desfibrilador implantable,
marcapasos biventricular
Pacientes refractarios:
Soporte circulatorio
permanente, inotrópicos IV
crónicos, transplante
Pacientes seleccionados:
Vasodilatadores (NTG,
nitroprusiato, nesiritide),
inotrópicos (dobutamina, PDEI,
levosimendan),
morfina
PDEI=inhibodres de fosfodiesterasa
1. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68
2. Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442
3. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90
Terapia guiada con algoritmo de TA
Oxígeno/VMNI
diurético de asa IV ± vasodilatadores
Evaluación clínica
PAS >100 mmHg
PAS 90–100 mmHg
PAS <90 mmHg
Vasodilatadores
(NTG, nitroprusiato,
nesiritide), levosimendan
Vasodilatadores
y/o inotrópicos
(dobutamina, PDEI,
levosimendan)
Cosiderar correción
de precarga con líquidos
e inotrópicos
Buena respuesta
estabilización e inicio
de diuréticos, IECA/ARA2,
β-bloqueadores
Pobre respuesta
inotrópicos
vasopresores
soporte mecánico
Swan-Ganz
Algoritmo de tratamiento– ESC 2008
Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442
Tratamiento basado en el perfil clínico al
ingreso
Presentación clínica
Incidencia*
Metas† y tratamientos‡
TA normal o ligeramente elevada
~50%
Meta: manejo de volumen
Tratamiento: diuréticos de asa ± vasodilatadores
HAS (>160 mmHg)
~25%
Meta: TA y manejo de volumen
Tratamiento: vasodilatadores y diuréticos de asa
SICA e ICA
~25% de SICA Meta: estabilización de placa, corrección de isquemia
tienen signos y Tratamiento: reperfusión
síntomas de
ICA
Hipotensión (<90 mmHg)
<8%
Meta: CO
Tratamiento: inotrópicos con propiedades
vasodilatadoras ± vasopresores ± dispositivos de
asistencia mecánica
Edema pulmonar agudo
3%§
Meta: TA y manejo de volumen
Tratamiento: vasodilatadores, diuréticos, VMNI o VMI,
morfina¶
Shock cardiogénico
<1%
Meta: mejorar función de bomba cardiaca
Tratamiento: inotrópicos ± vasoactivos ± dispositivos de
asistencia mecánica, cirugía correctiva
*De todas las causas de admisión por ICA; †Tratar la etiología o factores precipitantes de mayor importancia (ej. Arritmias, SICA, infección)
‡Representa la terapia inicial y debe ser titulada a cada paciente; §La incidencia puede relacionarse a la definición; ¶Evitar hipercapnica
Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73
Medidas no farmacológicas





Restricción de Na
Restricción de líquidos
Ultrafiltración (IIb, C)
VMNI
VMI


IABP
Asistencia ventricular
 Impella
Recover
 TandemHeart

ECMO
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2012. European Heart Journal. 2012; 33:1787-1847
Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline. Circulation. 2013; 128: 1-163
IABP
Clase IB (ACC/AHA), Clase IC ESC
Útil en pacientes con shock
cardiogénico
Flujo coronario
Poscarga VI
PDFVI
Incremento modesto de CO

Complicaciones
Trombocitopenia
Hemólisis
Isquemia de la pierna
Lesión arterial femoral
Tromboembolismo
Sepsis

Simon Topalian MD, et al. Cardiogenic shock. Crit Care Med .2008; 36: S66-S74
Stephen Westaby, et al. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Rev. Cardiol. 2012; 9:195-208
Dispositivos de asistencia ventricular

CO >1.2l/min/m2
Mejoran flujo sistémico y
coronario
Estrés de la pared
No han demostrado
mejoría en la sobrevida en
shock cardiogénico
TandemHeart
Simon Topalian MD, et al. Cardiogenic shock. Crit Care Med .2008; 36: S66-S74
Stephen Westaby, et al. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Rev. Cardiol. 2012; 9:195-208
Impella Recover
Puntos esenciales para evaluar los
tratamientos
1.
Mejoría de signos
y síntomas
 Alivio de los síntomas (evaluación con VAS, Likert u otra)
 Alivio de congestión (reducción de edema, estertores, IY,
peso)
2. Mejoría de las
mediciones
intrahospitalarias
 Mortalidad intrahospitalaria
 Días de estancia
 Empeoramiento de IC en el hospital (falla para mejorar
signos y síntomas a pesar de tratamiento)
3. Prevención de daño
a órgano blanco
 Disfunción o daño renal (BUN, Creat, cistatina C, otros)
 Daño miocárdico (troponina, galectina 3)
4. Reducción de los
eventos postegreso
 Muerte y rehospitalizaciones a 60 días
 Días de hospitalización y muerte dentro de los 60 días
 Mortalidad (todas las causas o CV) a 180 días
Felker et al. Circ Heart Fail 2010;3:314–25
Precisión
Nivel de evidencia
19
Magnitud
Clase I
Beneficio>>>Riesgo
Procedimiento/trata
miento DEBE
administrarse
Clase IIa
Beneficio>>Riesgo
Estudios adicionales
con objetivos
RAZONABLE
aplicación
Clase IIb
Beneficio >Riesgo
Estudios adicionales
con objetivos más
amplios, registro de
datos adicional
PUEDE SER
CONSIDERADO
aplicación
Clase III no beneficio
Clase III dañino
COR III sin beneficio:
no ayuda/beneficio
COR III dañino: costo
excesivo c/s beneficio,
dañino
Nivel A
Múltiples
poblaciones,
RCTs, metaanálisis
- Es útil/efectivo
- Evidencia
suficiente
- A favor útil/efectivo
- Evidencia
heterogénea de RCT
y meta-análisis
- Menos establecido
si es útil/efectivo
- Evidencia con
mayor
heterogeneidad de
RCT y meta-análisis
- No útil/efectivo
puede ser dañino
- Evidencia
suficiente
Nivel B
Población limitada,
un RCT, estudios
no aleatoruzados
- Es útil/efectivo
- Evidencia 1 RCT o
estudios no
aleatorizados
- A favor útil/efectivo
- Evidencia
heterogénea de 1
RCT o estudios no
aleatorizados
- Menos establecido
si es útil/efectivo
- Evidencia con
mayor
heterogeneidad de 1
RCT o estudios no
aleatorizados
- No útil/efectivo
puede ser dañino
- Evidencia 1 RCT o
estudios no
aleatorizados
Nivel C
Población limitada,
consenso opinión
de expertos,
casos, tratamiento
estándar
- Es útil/efectivo
- Evidencia opinión
de expertos, reporte
de caso, etc.
- A favor útil/efectivo
- Evidencia
divergente de
opinión de expertos,
reportes de caso,
etc.
- Menos establecido
si es útil/efectivo
- Evidencia
divergente de
opinión de expertos,
reportes de caso,
etc.
- No útil/efectivo
puede ser dañino
- Evidencia opinión
de expertos, reporte
de caso, etc.
Nivel de evidencia de tratamientos para ICA (no tienen beneficios
comprobados a largo plazo)
Grupo
Diuréticos
Vasodilatores
Opiaceos IV
Medicamento
Asa IV
Recomendación
I
Evidencia†
B
Nitratos IV
IIa
B
Nitroprusiato de sodio
IIb
B
Morfina
IIa
C
IIa or IIb
C
Inotrópicos*
“El tratamiento de ICA aun es basado en opinión de expertos con
poco nivel de evidencia”
“Nitratos IV—eficacia y seguridad incierta”
†A=datos
derivados de multiples estudios aletorizados controlados (RCTs) o meta-analisis; B=datos derivados e un RCT o estudios grandes noaleatorizados; C=consenso de opinion de expertos/estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros
*Inotrópicos no son recomendados a menos que exista hipotensión(presión arterial sistólica [PAS] <85 mmHg), hipoperfusion o
shock debido a compromisos de seguridad
IV=intravenoso; RCT=randomized controlled trial
Adapted from McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847
Recomendado ESC para ICA
Cronología
Recomendado ESC para ICC
Captopril ,
enalapril
Dobutamina
Nitroglicerina
Espironolactona
Torasemida
Ivabridina
Tolvaptan
Lisinopril
Levosimendan
Metoprolol,
carvedilol
Pre-1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
Candesartan
Furosemida y
bumetanida
Nitratos
Nitratos
Nesirtide
Digoxina
Milrinona
21
Bisoprolol
Ramipril
1McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847
Terapias actuales subóptimas para aliviar
signos y síntomas
Signos y sintomas de congestion posterior a
hospitalización son predictores de pobre
supervivencial‡3
Solo 58% de los pacientes hospitalizados
por ICA muestran alivio de los sintomas a
las 6 horas1,2
100
Peor
5%
No cambio o
mejoría leve
31%
80
Supervivencia (%)
Ausentes
6%
60
p<0.0001
40
No congestion (80)
1–2 congestion (40)
3–5 congestion (26)
20
Significant
improvement
58%

‡Pacientes
Revalorados de 4–6 semanas
0
0
N=524
6
12
18
Meses post-evaluación
24% de los pacientes hospitalizados por IC en Europa tiene signos de
congestion al egreso4
con clase funcional New York Heart Association IV (n=146) fuerone reevaluados para síntomas de congestión de 4–6 semanas
posterior al egreso. Criterios de congestion were ortopnea, elevación de presion venosa yugular, necesidad de incrementar dosis de diuretico
en la ultima semana y evaluación de cambios de peso;
1. Mebazaa et al. Eur Heart J 2010;31:832–41; 2. Hogg & McMurray. Eur Heart J 2010;31:771–2;
22 et al. Am Heart J 2000;140:840–7; 4. Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076–84
3. Lucas
24
Necesidad de avances terapéuticos



La aproximación terapéutica de la ICA no ha cambiado mucho en las
últimas décadas1

Pocos estudios aleatorizados controlados en esta población

La terapia disponible para ICA es limitada

En los últimos 15 años sólo se ha aprobado un medicamento en USA y uno en
Europa1–3
ICA: un reto para el diagnóstico y manejo2
Necesidad de identificar estrategias de tratamiento que reduzcan la
mortalidad y la incidencia de rehospitalizaciones en pacientes posterior a
eventos de ICA1
1. Felker et al. Circ Heart Fail 2010;3:314–25; 2. Gheorghiade et al. Circulation 2005;112:3958–68;
3. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90
Serelaxina es la forma recombinante de la
hormona péptidica natural humana relaxina-2
(serelaxin es el INN)
La relaxina-2 se eleva durante el embarazo para
adaptarse al sistema cardiovascular materno en
cuanto a la sobrecarga de fluido pero también está
presente en los hombres
Serelaxin actúa en los receptores específicos del
corazón, vasos sanguíneos y riñones, mejora la
hemodinamia sistémica y renal
Serelaxina (relaxina-2)
Indicación propuesta:
Serelaxina está indicada para el tratamiento de
insuficiencia cardiaca aguda y reducir la mortalidad de los
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
Fuente: Teichman S, et al. Curr Heart Fail Rep 2010
| Mexico Reunión de Pre-sometimiento para Serelaxina| Confidencial
24
Gracias.

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