فایل۲

Report
‫فشار خون در کودکان و نوجوانان‬
‫‪ ‬یک اتفاق نادر است ‪.‬‬
‫‪ ‬بیشتر در زمینه آسیب پارانسیم کلیه است ‪(.‬بنابراین شرح حال و‬
‫سونوگرافی مهم‬
‫‌‬
‫سابقه عفونت کلیه و غیرقرینگی سایز کلیه‌ها در‬
‫است)‬
‫‪ ‬شیوع جهانی چاقی در کودکان باعث افزایش موارد اولیه‬
‫هیپرتانسیون درکودکان شده است ‪.‬‬
‫‪ ‬فشار خون باال در کودکان به شکل زیر تعریف می‌شود ‪:‬‬
‫‪ SBP‬یا ‪ DBP‬یا هر دو باالتر از ‪ %95‬میانگین سن و جنس و قد‬
‫نرمال‬
‫‪ ‬شیوع هیپرتانسیون در این جمعیت هم‌اکنون ‪ %4‬است و شیوع پره‬
‫هیپرتانسیون ‪ %10‬است ‪.‬‬
‫‪ ‬شیوع هیپرتانسیون اولیه (بیشتر ناش ی از چاقی) به طور پیشرونده در‬
‫سال‌های اخیر رو به افزایش است ‪.‬‬
‫هولترمانیتورینگ ‪ 24‬ساعته‬
‫‪ ‬مهم‌ترین روش تشخیص ی در کودکان‬
‫فشار خون است ‪.‬‬
‫‪ ‬ارزیابی اولیه در فشار خون باالی کودکان شامل این موارد است ‪:‬‬
‫‪ .1 ‬اکوکاردیوگرافی رنگی جهت تعیین وجود هیپرتروفی قلب‬
‫‪ .2 ‬کراتینین سرم‬
‫‪ .3 ‬کامل ادرار جهت بررس ی میکروآلبومین اوریا و بررس ی آسیب پارانشیم‬
‫کلیه‬
‫‪ ‬بهترین درمان فشار خون اولیه کودکان‬
‫‪ ‬فشار خون و ‪Erectile dysfunction‬‬
‫فشار خون‬
‫‪  ‬دو سوم مردان مبتال به هیپرتانسیون اختالل ارکشن دارند و درمان دارویی مناسب ‌‬
‫باعث بهبود وضعیت در اکثر بیماران می‌شود ‪.‬‬
‫‪  ‬بجز کلروتالیدون سایر داروهای ضد فشار خون اختالل واضحی در نعوظ ایجاد نمی‌کنند ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫تذکر مهم ‪ :‬مراقب تداخل مهار کننده‌های فسفودی استراز (سیلدنافیل یا تاداالفیل) با نیتروکانتین‬
‫و  بلوکرها‬
‫‪( ‬مثل پرازوسین – ترازوسین و ‪ ) ....‬باشید ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فشار خون در حاملگی‬
‫چهار نوع فشار خون باال در حاملگی وجود دارد ‪:‬‬
‫‪ .1‬پره اکالمس ی ‪ .2‬فشار خون مزمن‬
‫خون حاملگی‬
‫‪ .3‬فشار خون اضافه شده روی پره اکالمس ی ‪ .4‬فشار‬
‫پره اکالمس ی یک اختالل پیشرونده شدید در سیستم‌های مختلف بدن است که مشخص‬
‫می‌شود با ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫پروتئین اوریا‪ -‬فشار خون باالتر از ‪ 160/100‬با وجود استراحت کامل‪ -‬ترمبوسیتوپنی – اختالل‬
‫عملکرد کبد – نارسایی پیشرونده کلیه‪ -‬ادم ریه‪ -‬اختالل عملکرد مغز یا بینایی‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬پره اکالمس ی باعث ‪ %15‬از موارد مرگ مادر می‌شود ‪.‬‬
‫‪ ‬فشار خون حاملگی به افزایش ‪ BP‬بعد از هفته ‪ 20‬در غیاب موارد ذکر‬
‫شده در جدول زیر اطالق می‌شود ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .1‬فشار خون باالتر از ‪ 140/90‬در دو نوبت به فاصله الاقل ‪ 4‬ساعت‬
‫بعد از هفته ‪ 20‬در یک خانم با یک حاملگی قبلی طبیعی یا باالتر ‌از‬
‫‪( 160/90‬این حالت در یک اپیزود کوتاه در نظر گرفته می‌شود چون باید‬
‫هر چه سریع تر درمان شروع شود)‬
‫‪ .2 ‬پروتئین اوریا ‪ :‬بیشتر از ‪ 300‬میلی گرم در ادرار ‪ 24‬ساعته یا نسبت‬
‫پروتئین به کراتینین بیشتر از ‪0/3‬‬
‫‪ ( ‬در غیاب پروتئین اوریا شروع جدید فشار خون با شروع جدید یکی از‬
‫موارد زیر ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .1‬پالکت کمتر از ‪ 100/00‬در میلی لیتر ‪.‬‬
‫‪ .2 ‬نارسایی کلیه شامل کراتینین سرم باالی ‪ 1/1‬یا دو برابر شدن کراتی‬
‫نین در غیاب سایر موارد نارسایی کلیه‬
‫‪ .3 ‬اختالل عملکرد کبد افزایش آنزیم های کبدی دو برابر نرمال‬
‫‪ .4 ‬ادم ریه‬
‫‪ .5 ‬عالیم مغزی یا بینایی‬
‫‪‬‬
‫فشار خون مزمن قبل از وقوع حاملگی یا قبل از هفته ‪ 20‬حاملگی وجود‬
‫دارد ‪.‬‬
‫‪ ‬در تمام موارد فشار خون مرتبط با حاملگی هولتر فشار خون ابزار بسیار‬
‫سودمندی است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .1‬سن مادر زیر ‪ 20‬سال یا باالی ‪ 35‬سال‬
‫‪ .2‬سابقه شخص ی یا خانوادگی ‪ +‬برای فشار خون حاملگی‬
‫‪ .3‬فشار خون مزمن ‪.‬‬
‫‪.4‬چاقی‬
‫‪ .5‬دیابت‬
‫‪ .6‬آنتی فسفولیپید آنتی بادی‬
‫‪ ‬پره اکالمس ی یک ریسک فاکتور مهم برای کاردیومیوپاتی حوالی زایمان‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ ASA ‬با دوز کم (‪ )80mg‬روزانه با شروع در سه ماهه اول در زنانی‬
‫که سابقه پره اکالمس ی دارند توصیه می‌شود ‪.‬‬
‫‪ ‬نکته مهم ‪ :‬زنان با فشار خون حاملگی یا فشار خون مزمن باید به دقت‬
‫با اندازه‌گیری سریال فشار خون هفته‌ای ‪ 2‬بار و اندازه‌گیری پالکت و‬
‫آنزیم های کبدی و پروتئین اوریا هر هفته مانیتور شوند ‪.‬‬
‫‪ ‬کاهش وزن و محدودیت نمک به هیچ عنوان توصیه نمی‌شود ‪.‬‬
‫‪ ‬شروع درمان دارویی از فشار خون باالی ‪ 160/110‬باید باشد و قبل‬
‫ازآن توصیه نمی‌شود ‪.‬‬
‫‪ ‬البتالول از هیدراالزین بهتر و مؤثرتر است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫برای خانم باردار در مرحله دوم هیپرتانسیون (باالتر از ‪)160/100‬‬
‫بدون پره الکامس ی یا الکامس ی شدید باید داروی خوراکی شروع‬
‫شود ‪:‬‬
‫‪ ‬البتالول‬
‫‪‬‬
‫نیفدیپین‬
‫‪ ‬متیل دوپا‬
‫‪ ‬متیل دوپا ممکن است باعث افسردگی بعد از زایمان شود ‪.‬‬
‫‪ ‬در همراهی پره اکالمس ی ‪ +‬ادم ریه سرم نیترو داروی انتخابی است ‪.‬‬
‫‪ ‬نکته مهم ‪ :‬پره اکالمس ی می‌تواند در شروع یا اندکی بعد از به دنیا آمدن‬
‫نوزاد شروع شود و می‌تواند تا حدود یک ماه بعد از زایمان باقی بماند ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫نیفدیپین و ایندرال به شدت در شیر مادر ترشح می‌شود و بعد از ‌زایمان‬
‫باید از مصرف آن‌ها پرهیز شود ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فشار خون در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک ‪:‬‬
‫هیپرتانسیون در بیماران مبتال به ‪ H.C.M‬شایع می‌باشند (هر دو‬
‫وضعیت باعث ایجاد ضخامت قلب می‌شوند ‪).‬‬
‫درمان دارویی در این موارد متفاوت از سایر بیماران است ‪ .‬زیرا اکثر‬
‫داروهای خط اول درمان فشار خون از جمله (‪RAS-(– )C.C.B‬‬
‫‪ )Blocker‬و (تیازید) می‌تواند انسداد خروجی بطن چپ را بیشتر کند‪.‬‬
‫بنابراین درمان فشار خون باید مبتنی باشد بر ‪:‬‬
‫‪ .1‬بتابلوکر ‪ .2‬وراپامیل یا دیلتیازم ‪ .3‬مهار کننده‌های مرکزی سمپاتیک‬
‫دوز بسیار پایین دیورتیک بعنوان داروی اضافه‬
‫‪ .4‬در صورت اجبار‬
‫شونده به داروهای باال ‪.‬‬
‫ی‪:‬‬
‫‪ ‬هیپرتانسیون در افراد مصرف‌کننده داروهای ضدباردار ‌‬
‫‪ ‬کنتراسپیتوهای خوراکی حاوی استروژن بعض ی اوقات باعث فشار خون‌ باال‬
‫می‌شوند ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ً‬
‫این فشار خون معموال خفیف است ‪.‬‬
‫فشار خون ‪ 6‬ماه بعد از قطع ‪ o.c‬در ‪ %50‬موارد نرمال می‌شود ‪.‬‬
‫‪ ‬مکانیسم افزایش فشار خون در این حالت هم فعالیت ‪ RAS‬و هم افزایش‬
‫حجم است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مصرف ‪ o.c‬باید در زنان مسن تر از ‪ 35‬سال ‪ ،‬زنان چاق‪ ،‬کسانی که از قبل‬
‫فشار خون باال دارند محدود شود ‪.‬‬
‫‪ ‬اگر فشار خون به مرحله پره هیپرتانسیون رسید باید از روش‌های دیگر‬
‫جلوگیری از بارداری سود برد ‪.‬‬
‫‪ ‬در شروع ‪ o.c‬باید فشار خون در فواصل نزدیک مانیتور شود ‪.‬‬
‫‪ ‬اگر ‪ o.c‬تنها روش قابل قبول و قابل استفاده برای جلوگیری از بارداری‬
‫‪‬‬
‫بود باید از درمان دارویی ضد فشار خون سود برد ‪.‬‬
‫ً‬
‫فشار‬
‫برعکس ‪ o.c‬درمان جایگزینی هورمون خصوصا در زنان مسن تر ‌‬
‫خون را باال نمی‌برد و منعی در این مورد وجود ندارد ‪.‬‬
‫‪ ‬بیماران در وضعیت پره هیپرتانسیون ‪:‬‬
‫‪‬پره هیپرتانسیون یک پیش‌بینی کننده ایجاد ‪ stageI‬فشار‬
‫خون است و می‌تواند یک پیش گویی کننده برای حوادث‬
‫قلبی‪ -‬عروقی باشد ‪.‬‬
‫‪ ‬طبق تریالهای جدید درمان دارویی پره هیپرتانسیو ‌ن با یک‬
‫‪ +ARB‬تغییر سبک زندگی می‌تواند از پیشرفت به ‪srage I‬‬
‫فشار خون جلوگیری کند ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هیپرتانسیون در بیماران دیابتی ‪:‬‬
‫‪ ‬نکته مهم ‪ :‬بیماران مبتال به دیابت اغلب مبتال به فشار خو ‌ن باال‬
‫هستند ‪.‬‬
‫طبق تریالهای جدید کاهش فشار خون از ‪ 144/81‬به ‪ 139/79‬با ترکیب‬
‫‪+ACEI‬دیورتیک باعث ‪ %18‬کاهش در حوادث قلبی‪ -‬عروقی می‌شود ‪.‬‬
‫بر طبق بعض ی از تریالها‪ -‬کاهش فشار سیستولی از ‪ 133‬به ‪ 119‬باعث‬
‫کاهش وقوع حوادث کرونر نشد ولی حوادث مغزی را کاهش داد ‪.‬‬
‫فشار در‬
‫هیچ ارجحیتی بین داروهای ضد فشار خون جهت پایین آوردن ‌‬
‫بیماران دیابتی وجود ندارد ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هر چند دیورتیک ها می‌توانند عدم تحمل به گلوکز را تشدید کنند‪.‬‬
‫در بین بتابلوکرها‪ ،‬آن‌هایی که بلوک کننده  هستند مثل‬
‫کارودیلول ارجحیت دارند ‪ .‬چون عدم تحمل به گلوکز در آن‌ها کمتر است‬
‫‪.‬‬
‫‪ ‬دو نکته ‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪‬‬
‫اضافه کردن ‪ Alis kiren‬به ‪ ARB‬یا ‪ ACEI‬با خطر هیپرکالمی همراه‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ .2‬اضافه کردن ‪ Aldacton‬به ‪ ARB‬یا ‪ ACEI‬در بیماران دیابتی‬
‫خطرهیپرکالمی دارد ‪.‬‬
‫‪ ‬بنابراین مراقب ‪ RTA‬تیپ ‪ 4‬و هیپرکالمی در بیماران دیابتی باشید‪.‬‬
‫‪‬‬
‫فشار خون در بیماران با نفروپاتی دیابتی‬
‫‪ ‬نفروپاتی دیابتی با پروتئین اوریا‪ -‬از بین رفتن اتورگوالسیون کلیه‪-‬‬
‫افزایش فشار خون و پیشرفت به سمت نارسایی کلیه و افزایش حوادث‬
‫قلبی‪ -‬عروقی همراه است ‪.‬‬
‫اضافه کردن ‪ ARB‬به درمان این بیماران پیشرفت‬
‫‪ ‬بر طبق تریالها‬
‫نفروپاتی را کم می‌کند ولی آملوپرس این کار را نمی‌کند ‪.‬‬
‫‪  ‬در حضور پروتئین اوریا باید فشار خون به زیر ‪ 130/80‬برسد ‪.‬‬
‫‪( ‬منظور از پروتئین اوریا بیش از ‪ 30 mg‬آلبومین در ادرار ‪ 24‬ساعته‬
‫است)‬
‫‪ ‬فشار خون در نارسایی کلیوی غیردیابتی‬
‫‪ ‬اکثر این بیماران فشار خون دارند ‪.‬‬
‫‪ ‬دو هدف عمده جهت کنترل ‪ BP‬وجود دارد ‪:‬‬
‫‪ .1‬کاهش پیشرفت نارسایی کلیه ‪ -2‬جلوگیری از حوادث کاردیو و اسکوالر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مورد شماره ‪ 2‬مهم‌ترین علت مرگ در این بیماران است ‪.‬‬
‫کاهش شدید فشار خون زیر ‪ 130‬نسبت به زیر ‪ 140‬فقط در بیماران با پروتئین‬
‫اوریا ثابت شده است ‪.‬‬
‫گایدالین ‪ 2013‬کاهش فشار خون زیر ‪ 140/90‬در ‪ CKD‬غیردیابتی و‬
‫غیرپروتئین اوریا و در صورت پروتئین اوریا زیر ‪130/80‬‬
‫‪ ACEI‬یا ‪ARB‬‬
‫‪ Choice‬درمان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کاهش فشار خون در پیش‌گیری ثانویه بیماران کرونری ‪:‬‬
‫فشار خون هدف زیر ‪ 140/90‬است ‪.‬‬
‫اگر در مطب یا درمانگاه فشار خون این بیماران کنترل نب ‌ود‪،‬‬
‫استفاده از دو داروی هم‌زمان توصیه می‌شود ‪.‬‬
‫بهترین توصیه مصرف هم‌زمان بتابلوکر‪ +‬کلسیم بلوکر است ‪.‬‬
‫تئوری ‪ j-CURVE‬درمان بیش از حد ‪ DBP‬پرفیوژن‬
‫کرونر را دچار اختالل می‌کند ولی هنوز حد قطعی برای این‬
‫کاهش ‪ BP‬تعریف نشده است ‪ .‬هر چند برخی مطالعات عدد‬
‫‪ 70‬یا ‪ 80‬را توصیه کرده‌اند و زیر این ‪ DBP‬را خطرناک‬
‫دانسته‌اند ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کاهش فشار خون در پیش‌گیری ثانویه استروک ‪:‬‬
‫نجات یافتگان از استروک در خطر حمله مجدد هستند ‪.‬‬
‫‪ ‬کاهش فشار خون حتی ‪ 10mmHg‬می‌تواند ریسک حمله مجدد در‬
‫این بیماران را کاهش دهد ‪.‬‬
‫‪  ‬کاهش فشار خون با ترکیب ‪ + ACEI‬دیورتیک به زیر ‪ 135‬خطر‬
‫سکته مغزی اسیکیک را ‪ %36‬و سکته مغزی هموراژیک را ‪ %76‬کاهش‬
‫می‌دهد ‪.‬‬
‫‪  ‬درمان تک دارویی و عدم کاهش ‪ BP‬به زیر رنج باال‬
‫محافظتی ندارد ‪.‬‬
‫اثر واضح‬
‫‪ ‬خالصه ‪:‬‬
‫‪ .1 ‬بیمار در وضعیت پره هیپرتانسیون ‪)ARB( :‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .2‬بیماران در جمعیت عمومی ‪ :‬‬
‫ ‪−‬‬
‫)‪(CCB)-(ACEI‬‬
‫‪ .3 ‬بیماران مسن فشارخونی‪(CCB)-(ACEI)  −  :‬‬
‫‪ .4 ‬فشار خون در بیماران با ‪: DM‬‬
‫ ‪(CCB)-(ACEI)  −‬‬
‫‪ .5 ‬فشار خون در بیماران با نفروپاتی دیابتی ‪ −  :‬‬
‫‪ .6 ‬فشار خون در بیماران با ‪ CKD‬غیردیابتی ‪:‬‬
‫‪ .7 ‬کاهش فشار خون در پیش‌گیری ‪(ACEI) −   − () :‬‬
‫‪ .8 ‬کاهش فشار خون در پیش‌گیری ثانویه‬
‫استروک‪(ACEI + D) − (CCB):‬‬
‫‪ .9 ‬فشار خون در بیماران نارسایی قلب )‪(D)(BB) (AC)(ARB)(Aldacton‬‬
‫‪ .10 ‬حاملگی ‪(MeThylDOPA)-(BB)-(CCD):‬‬
‫‪ .11 ‬آنورسیم آئورت ‪BB:‬‬
‫‪ AF .12 ‬جهت کنترل پاسخ بطن ‪BB-CCB Nondihydropyridine :‬‬

similar documents