Contraception 2013 :
nouveautés,
comorbidités, aspects
financiers
La pilule oestro-progestative:
Oestrogènes



Mestranol (précurseur inactif EE) : on oublie
Ethinylestradiol (EE) dosé de 15 à 50 μg :
majorité des pilules
Oestradiol dosé de 2 à 3 mg : l’avenir ?
PROGESTATIFS
Dérivés testostérone
•
•
•
1ère génération : norètisthérone (ovysmen (35); trinovum)
2ème génération : lévonorgestrel (microgynon 20-30-50; nora 2030; stédiril 30; eleonor; lowette; trigynon; trinordiol)
3ème génération :

désogestrel (marvelon (30); mercilon (20); désorelle 20-30; déso
20-30; gracial; ovidol (50))

gestodène (femodène (30); minulet (30); harmonet-meliane (20);
gestodelle (20); gestofeme (30); gestodenole 20-30; mylenamylan
20-30; docgestradiol 20-30; mirelle (15); triminulet-triodene)

Norgestimate : hybride 2e – 3e (cilest (35) )
PROGESTATIFS (SUITE)
Dérivé progestérone
Acétate de cyprotérone (diane; daphnée; gratiella; elisa;
claudia; cyprodiol)
• 4ème génération
Dérivé spironolactone
Drospérinone (yasmine; yasminelle; yaz; Anaïs; Armunia;…)
Dérivé mixte (PG; TEST)
Diénogest (Qlaira)
Nomegestrol (Zoely)
Acétate de chlormadinone (Helen)
EFFETS SECONDAIRES
Dus surtout aux oestrogènes
 Tension mammaire
 Accident thrombo-embolique et
 cardiovasculaire
 Spotting
 Douleur abdominale
 Congestion variqueuse
Dus surtout aux progestatifs
 Acné - Séborrhée - Hirsutisme
 Hypoménorrhée
 Tendances dépressives
 Dyspareunie
 Diminution libido
Dus aux deux:
Nausées – vomissements - céphalées - irritabilité –
fatigue - oedème - prise de poids
Quelques clefs pour un changement de pilule
1)
2)
3)
4)
Tenir compte des plaintes (les progestatifs sont de
moins en moins androgéniques de la 1er à la 3ème
génération).
Tenir compte des facteurs sociaux et
environnementaux.
Tenir compte des facteurs de risque associés:
- thromboemboliques – oestrogéno-dépendants mais
augmentent avec 3ème génération de progestatifs.
- cardiovasculaires – oestrogéno-dépendants pas de CI
aux Pg seul.
Tenir compte des interactions médicamenteuses.
Interactions médicamenteuses
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


Tous les antiépileptiques sauf Dépakine et Kepra (induction
CP 450 – attention augmenter les doses des deux)
Millpertuis (induction CP 450)
Rifampicine (induction CP 450)
Tous médicaments qui augmentent le transit digestif
(antibiotiques – Xenical) (et attention aux pathologies
coliques chroniques)
Chirurgie bariatrique
Antirétroviraux
Griséofulvine
Bosentan (HTAP)
QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION
THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ?
Incidence annuelle pour
100.000 femmes
Non utilisatrice
5 - 10
2ème génération
(lévonorgestrel)
20
3ème génération (gestodène,
désogestrel)
40 à 60
4ème génération (drospirénone)
40 à 60
Grossesse
100
Post partum
220
8
QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION
THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ?

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


Risque absolu faible
Risque x 3 avec progestatifs de 2ème génération
Risque x 6 avec progestatifs de 3ème génération ou drospirénone
Pas de risque accru avec uniquement progestatifs
Risque lié à la durée de la prise des oestroprogestatifs
Risque accru avec:
 âge
 surcharge pondérale
 thrombophilie
9
QUEL BILAN BIOLOGIQUE DE THROMBOPHILIE
CHEZ QUELLE PATIENTE ?


Indications de recherche d’une cause biologique de thrombophilie
 Antécédents personnels ou familiaux de TVP/EP
 TVP/EP sous CO (surtout si utilisation < 1 an)
Bilan proposé
 Antithrombine, protéine C, protéine S
 Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden)
 Recherche mutation 20210A sur gène de la prothrombine
 Anticorps anticardiolipines, anticoagulant lupique
 Facteur VIII
10
INTERACTIONS AVEC AUTRES FACTEURS DE
RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL

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
L’âge
Tabac
Hypertension artérielle
Hypercholestérolémie
Diabète
Obésité
Migraine avec aura
lupus
11
QUEL EST LE RISQUE D’ACCIDENT
ARTÉRIEL ?



Doublement du risque d’accident artériel, le
risque absolu reste faible.
L’accroissement de risque attribuable aux C O
chez les femmes non fumeuses et en bonne santé
est très faible
Une surmortalité cardiovasculaire est observée
essentiellement chez les femmes de  35 ans
fumeuses
12
PRÉVENTION DES ACCIDENTS VEINEUX

Contre-indications à la pilule oestroprogestative en
l’absence d’antécédent personnel
 Déficit AT, PC, PS, Leiden homozygote
 anomalie acquise de l’hémostase
(anticoagulant circulant)
 Leiden hétérozygote, FII 20210A : contreindication relative (??)
13

Contre-indications à la pilule oestroprogestative
en cas d’antécédent personnel
 TVP/EP sous pilule
 TVP/EP non provoquée
 TVP/EP provoquée ?

Alternative à la pilule oestroprogestative
 Pilule uniquement progestative
 DIU progestatif
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Contraception o/p






Kystes ovariens
Syndrome prémenstruel
Dysménorrhée
Hyperménorrhée
Acné, hirsutisme
OMPK
Prise en continu - effets favorables
sur:

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

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
Ménométrorragies, fibromyomes, adénomyose
Troubles de la coagulation: von Willebrand, hémophilie,
anticoagulants, thrombocytopénie…
Anémie
Dysménorrhée (primaire, secondaire)
Endométriose, douleurs pelviennes chroniques
Syndrome prémenstruel
Complications cycliques (menstruelles) de: asthme,
arthrite, migraines, céphalées, épilepsie, dépression,
contrôle du diabète, périménopause…
Grossesse accidentelle et IVG.
Indications gynéco du mirena

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




Dysménorrhée - hyperménorrhée
Ménométrorragies idiopathiques
Hyperplasie endométriale
Fibromyomatose légère à modérée
Endométriose
Préménopause et ménopause
Adénomyose
Syndrome prémenstruel
Méthode Quick Start
 Début du traitement le jour de la demande
 Utilisation durant 7 jours d’une autre protection
contraceptive
 Exclure une grossesse en cours
 ↓ les risques d’accident entre le jour de la
demande et le début du traitement
 ↑ la compliance durant les 3 à 6 premiers mois
Ulipristal Acetate (Ella one)



Efficacité théoriquement constatée durant
5 jours
Délivrance sur ordonnance
A.A. et counseling nécessaire
Exclure grossesse
 CI aux M.S.R.P.
 Effets antiprogestéroniques

Contraception d’urgence:
Méthode de Yuzpe
 Levonorgestrel 1,5 mg (norlevo,
postinor)
 Ulipristal acetate (ella one)
 Stérilet du lendemain

Stérilet d’urgence
+
(Cu )
< 1 grossesse sur 1000 placés jusque 5
jours > rapports à risque
 Contraception d’urgence la plus
efficace
 Recherche de chlamydia et
couverture 1gr azithromycine.
A propos de la contraception


La bonne contraception est celle que la patiente souhaite.
Les cinq causes invoquées dans l'échec de la pilule sont:



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
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
oubli – arrêt
reprise tardive
Manque d'argent
Troubles gastro-intestinaux
Interactions médicamenteuses (anti-épileptique – millepertuis…)
Un bon counseling est toujours nécessaire.
Le tabagisme chez l'adolescente n'est pas une contre-indication à
la pilule.
La nulliparité n'est pas une contre-indication au stérilet.
La dernière pilule "à la mode" n'est pas la meilleure mais toujours
la plus chère.
Le condom est une bonne protection contre les MST et une
assez mauvaise méthode contraceptive.