Contraception 2013 : nouveautés, comorbidités, aspects financiers La pilule oestro-progestative: Oestrogènes Mestranol (précurseur inactif EE) : on oublie Ethinylestradiol (EE) dosé de 15 à 50 μg : majorité des pilules Oestradiol dosé de 2 à 3 mg : l’avenir ? PROGESTATIFS Dérivés testostérone • • • 1ère génération : norètisthérone (ovysmen (35); trinovum) 2ème génération : lévonorgestrel (microgynon 20-30-50; nora 2030; stédiril 30; eleonor; lowette; trigynon; trinordiol) 3ème génération : désogestrel (marvelon (30); mercilon (20); désorelle 20-30; déso 20-30; gracial; ovidol (50)) gestodène (femodène (30); minulet (30); harmonet-meliane (20); gestodelle (20); gestofeme (30); gestodenole 20-30; mylenamylan 20-30; docgestradiol 20-30; mirelle (15); triminulet-triodene) Norgestimate : hybride 2e – 3e (cilest (35) ) PROGESTATIFS (SUITE) Dérivé progestérone Acétate de cyprotérone (diane; daphnée; gratiella; elisa; claudia; cyprodiol) • 4ème génération Dérivé spironolactone Drospérinone (yasmine; yasminelle; yaz; Anaïs; Armunia;…) Dérivé mixte (PG; TEST) Diénogest (Qlaira) Nomegestrol (Zoely) Acétate de chlormadinone (Helen) EFFETS SECONDAIRES Dus surtout aux oestrogènes Tension mammaire Accident thrombo-embolique et cardiovasculaire Spotting Douleur abdominale Congestion variqueuse Dus surtout aux progestatifs Acné - Séborrhée - Hirsutisme Hypoménorrhée Tendances dépressives Dyspareunie Diminution libido Dus aux deux: Nausées – vomissements - céphalées - irritabilité – fatigue - oedème - prise de poids Quelques clefs pour un changement de pilule 1) 2) 3) 4) Tenir compte des plaintes (les progestatifs sont de moins en moins androgéniques de la 1er à la 3ème génération). Tenir compte des facteurs sociaux et environnementaux. Tenir compte des facteurs de risque associés: - thromboemboliques – oestrogéno-dépendants mais augmentent avec 3ème génération de progestatifs. - cardiovasculaires – oestrogéno-dépendants pas de CI aux Pg seul. Tenir compte des interactions médicamenteuses. Interactions médicamenteuses Tous les antiépileptiques sauf Dépakine et Kepra (induction CP 450 – attention augmenter les doses des deux) Millpertuis (induction CP 450) Rifampicine (induction CP 450) Tous médicaments qui augmentent le transit digestif (antibiotiques – Xenical) (et attention aux pathologies coliques chroniques) Chirurgie bariatrique Antirétroviraux Griséofulvine Bosentan (HTAP) QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ? Incidence annuelle pour 100.000 femmes Non utilisatrice 5 - 10 2ème génération (lévonorgestrel) 20 3ème génération (gestodène, désogestrel) 40 à 60 4ème génération (drospirénone) 40 à 60 Grossesse 100 Post partum 220 8 QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ? Risque absolu faible Risque x 3 avec progestatifs de 2ème génération Risque x 6 avec progestatifs de 3ème génération ou drospirénone Pas de risque accru avec uniquement progestatifs Risque lié à la durée de la prise des oestroprogestatifs Risque accru avec: âge surcharge pondérale thrombophilie 9 QUEL BILAN BIOLOGIQUE DE THROMBOPHILIE CHEZ QUELLE PATIENTE ? Indications de recherche d’une cause biologique de thrombophilie Antécédents personnels ou familiaux de TVP/EP TVP/EP sous CO (surtout si utilisation < 1 an) Bilan proposé Antithrombine, protéine C, protéine S Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) Recherche mutation 20210A sur gène de la prothrombine Anticorps anticardiolipines, anticoagulant lupique Facteur VIII 10 INTERACTIONS AVEC AUTRES FACTEURS DE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL L’âge Tabac Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Diabète Obésité Migraine avec aura lupus 11 QUEL EST LE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL ? Doublement du risque d’accident artériel, le risque absolu reste faible. L’accroissement de risque attribuable aux C O chez les femmes non fumeuses et en bonne santé est très faible Une surmortalité cardiovasculaire est observée essentiellement chez les femmes de 35 ans fumeuses 12 PRÉVENTION DES ACCIDENTS VEINEUX Contre-indications à la pilule oestroprogestative en l’absence d’antécédent personnel Déficit AT, PC, PS, Leiden homozygote anomalie acquise de l’hémostase (anticoagulant circulant) Leiden hétérozygote, FII 20210A : contreindication relative (??) 13 Contre-indications à la pilule oestroprogestative en cas d’antécédent personnel TVP/EP sous pilule TVP/EP non provoquée TVP/EP provoquée ? Alternative à la pilule oestroprogestative Pilule uniquement progestative DIU progestatif 14 Contraception o/p Kystes ovariens Syndrome prémenstruel Dysménorrhée Hyperménorrhée Acné, hirsutisme OMPK Prise en continu - effets favorables sur: Ménométrorragies, fibromyomes, adénomyose Troubles de la coagulation: von Willebrand, hémophilie, anticoagulants, thrombocytopénie… Anémie Dysménorrhée (primaire, secondaire) Endométriose, douleurs pelviennes chroniques Syndrome prémenstruel Complications cycliques (menstruelles) de: asthme, arthrite, migraines, céphalées, épilepsie, dépression, contrôle du diabète, périménopause… Grossesse accidentelle et IVG. Indications gynéco du mirena Dysménorrhée - hyperménorrhée Ménométrorragies idiopathiques Hyperplasie endométriale Fibromyomatose légère à modérée Endométriose Préménopause et ménopause Adénomyose Syndrome prémenstruel Méthode Quick Start Début du traitement le jour de la demande Utilisation durant 7 jours d’une autre protection contraceptive Exclure une grossesse en cours ↓ les risques d’accident entre le jour de la demande et le début du traitement ↑ la compliance durant les 3 à 6 premiers mois Ulipristal Acetate (Ella one) Efficacité théoriquement constatée durant 5 jours Délivrance sur ordonnance A.A. et counseling nécessaire Exclure grossesse CI aux M.S.R.P. Effets antiprogestéroniques Contraception d’urgence: Méthode de Yuzpe Levonorgestrel 1,5 mg (norlevo, postinor) Ulipristal acetate (ella one) Stérilet du lendemain Stérilet d’urgence + (Cu ) < 1 grossesse sur 1000 placés jusque 5 jours > rapports à risque Contraception d’urgence la plus efficace Recherche de chlamydia et couverture 1gr azithromycine. A propos de la contraception La bonne contraception est celle que la patiente souhaite. Les cinq causes invoquées dans l'échec de la pilule sont: oubli – arrêt reprise tardive Manque d'argent Troubles gastro-intestinaux Interactions médicamenteuses (anti-épileptique – millepertuis…) Un bon counseling est toujours nécessaire. Le tabagisme chez l'adolescente n'est pas une contre-indication à la pilule. La nulliparité n'est pas une contre-indication au stérilet. La dernière pilule "à la mode" n'est pas la meilleure mais toujours la plus chère. Le condom est une bonne protection contre les MST et une assez mauvaise méthode contraceptive.