PERSPECTIVAS DEL SISTEMA DE SALUD EN EL NUEVO

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IX CONGRESO DE ACTUALIZACIONES MEDICAS Y
XI CURSO DE ACTUALIZACION EN ENFERMEDADES VASCULARES
Magangué
ELISA CAROLINA TORRENEGRA CABRERA
Directora Ejecutiva
GESTARSALUD
Presidente de la Alianza del Mutualismo de América - AMA
Vicepresidencia para América Latina de la Asociación Internacional de la Mutualidad - AIM
1
Agosto 16 de 2014
1
1
EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL COLOMBIANO
1.
Generalidades del Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano:
–
–
–
2.
conceptualización,
como opera,
planes de beneficios
Algunos resultados cobertura, impacto en salud e
impacto financiero.
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
AÑOS 90
Megatendencias Mundiales en Salud Pública
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fomento de Empresas de carácter solidario.
Participación Comunitaria
Autogestión de la salud
Promoción y Fomento de Salud con participación
comunitaria
Enfoque Preventivo
Focalización en la Población Pobre y Vulnerable
Acceso a salud en zonas rurales
PROGRAMA DE EMPRESAS SOLIDARIAS
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
POBREZA EN COLOMBIA AÑOS 90´s
Porcentaje de personas multidimensionalmente pobres.
Total nacional, por zona y región. 1997,
Nacional
1997
%
60.4
Zona
Cabecera
Resto
50.7
86.0
Región
Atlántica
72.1
Oriental
65.3
Central
66.6
Pacífica
58.4
Bogotá
40.9
San Andrés
38.1
Amazonía y Orinoquía
60.9
Antioquia
56.3
Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997, 2003, 2008, 2010 del DANE. Cálculos DNP-SPSCV.
LAS METAS ESPECÍFICAS DEL SGSSS
· Cobertura universal. Garantizar la cobertura básica en
salud mediante
el aseguramiento para todos los
colombianos.
· Acceso a servicios básicos. Asegurar el acceso universal
a los servicios básicos de salud de calidad uniforme por
una contribución justa.
· Eficiencia. Mejorar la situación de salud mediante la
reasignación de recursos hacia la atención preventiva y
primaria y hacia las áreas rurales y pobres.
· Calidad. Asegurar que la atención que se les preste a
todos, cumpla con los estándares básicos de calidad y se
brinde atención de la calidad más elevada posible, de
acuerdo con los recursos disponibles.
INSTRUMENTOS CENTRALES DE LA POLÍTICA
• Inscribir a la población en las entidades promotoras de salud y recaudar
de parte de quienes deben contribuir.
• Suministrar información a los usuarios sobre sus derechos, obligaciones,
y la calidad de los servicios, de tal manera que puedan escoger las EPS
que ellos deseen.
• Establecer mecanismos confiables para la supervisión y la asignación de
recursos y asegurar la estabilidad financiera del sistema.
• Especificar el paquete estándar de beneficios a los cuales tiene derecho
cada familia. POS.
INSTRUMENTOS CENTRALES DE LA POLÍTICA
• Establecer la prima de ajuste por riesgos para pagar estos
beneficios. UPC.
• Definir los sistemas de pago apropiados para crear incentivos a
la eficiencia y la calidad.
• Desarrollar instituciones, procesos e información para mejorar la
calidad de los servicios.
• Establecer la base legal para el sistema.
REQUERIMIENTO PARA SU OPERATIVIZACIÓN
• Identificación de multiplicidad de fuentes de financiación para
lograr financiar a la población que no tenga capacidad de pago.
• Inclusión de organizaciones con diferente naturaleza jurídica.
• Inclusión de la figura de EPS que recibe una UPC por cada
usuario que afilia, organiza, contrata, audita y paga los servicios.
Por economía de escala ayudaría a controlar el costo, siempre
con el enfoque de ser Entidad Promotora de Salud.
• Participación de prestadores públicos y privados.
• Lograr igualar derechos para todos y aumentar las coberturas de
los servicios con el tiempo.
Ley 100 de 1993
1. Garantizar prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una
RELACIÓN LABORAL O CAPACIDAD ECONÓMICA.
2. Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios.
Regimen CONTRIBUTIVO
3. Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población
acceda al sistema.
Regimen SUBSIDIADO
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN COLOMBIA
USUARIOS
SUBSIDIADO O CONTRIBUTIVO
EMPRESAS PROMOTORAS DE
SALUD
FOSYGA
Solidaridad
PRIVADOS. PUBLICOS, CAJAS DE COMPENSACION Y
Compensación,
y Prevención ECAT
EMPRESASPromoción
SOLIDARIAS
PRESTADORES DE SERVICIOS
OPERACIÓN DEL SGSSS DE COLOMBIA
$
1.5%
REGIMEN CONTRIBUTIVO
FOSYGA
$
USUARIO
$
Solidaridad
C,PP,ECAT
REGIMEN SUBSIDIADO
USUARIO
$
MUNICIPIO
*Clasifica SISBEN
*Priorización.
*Libre escogencia
EMPRESAS PROMOTORAS DE
SALUD
EPS
Envía bases de
datos de usuarios
EMPRESAS PROMOTORAS DE
Privadas, Públicas, Cajas de compensación
para giros
SALUD EPS
GIRO DIRECTOPrivadas, Públicas, Cajas de compensación,
Indígenas
Empresas Solidarias de Salud
INSTITUCIONES PRESTADORAS
INSTITUCIONES
PRESTADORAS
*60% red publica.
*Habilitación
calidad
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
PLAN DE BENEFICIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DESPUÉS DE UNIFICACIÓN
I NIVEL DE
ATENCIÓN
II, III y IV NIVEL DE
ATENCIÓN
Acciones para Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad
Atención ambulatoria por médico general, odontólogo general
Atención Medico Quirúrgica grupos quirúrgicos 01- 02 y 03.
Atención hospitalaria de baja complejidad.
Laboratorio clínico básico.
Radiología de baja complejidad.
Atención obstétrica, incluyendo la especializada.
Ecografía obstétrica.
Citología.
Atención ambulatoria especializada en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud.
Control por optometría y suministro de lentes y monturas
Procedimientos medico-quirúrgicos: Grupos quirúrgicos 04 – 12 y terapéuticos
Especialidad de Oftalmología:
Aparato lagrimal, párpados, conjuntiva, órbita, globo ocular, iris y cuerpo ciliar, cámara anterior, retina, cuerpo vítreo, músculos oculares y retina.
Especialidad de Otorrinolaringología.
Tiroides y paratiroides.
Cardiología y hemidinamia.
Cirugía Oral y Maxilo-Facial y Dental.
Cirugía de tórax.
Intervenciones quirúrgicas de la Mama.
Cirugía de pared abdominal: corrección de hernias, incisiones, drenajes de abcesos, extirpaciones, adherencias.
Órganos intra abdominales: exploraciones, intervenciones de hígado - vías biliares – vesícula – páncreas – suprarenales - bazo – estómago – intestino.
Intervenciones quirúrgicas de recto y ano.
Intervenciones de Ginecología: ovario, trompas, ligamento ancho, útero, vagina, vulva, periné Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de Obstetricia.
Intervenciones quirúrgicas de nefrología y urología.
Vasos sanguíneos periféricos.
Sistema linfático.
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de Ortopedia y Traumatología.
Cirugía de mano.
Intervenciones quirúrgicas de la especialidad de Cirugía Plástica que no sean con fines de embellecimiento.
intervenciones de toma de Biopsias
Endoscopia, Diagnóstica y Terapéutica
Aparato respiratorio y mediastino
Articulaciones
Esófago, estomago y duodeno
Páncreas y vías biliares.
Colon
Abdomen
PLAN DE BENEFICIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DESPUÉS DE UNIFICACIÓN
II, III y IV NIVEL DE
ATENCIÓN
Vejiga, uréter y pelvis renal
Uretra y próstata
Aparato genital femenino
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos:
Urología, Neumología, Cardiología y Hemodinamia, Neurología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Medicina Física y Rehabilitación, Gineco-obstetricia, Ortopedia
y Traumatología, Cirugía Plástica Reconstructiva no cosmética, Siquiatría y Sicología, Cirugía General, Dietética, Trabajo Social, Odontopediatría, Abdomen,
Procedimientos vasculares no invasivos.
Laboratorio clínico de segundo, tercer y cuarto nivel de complejidad.
Radiología de segundo, tercer y cuarto nivel de complejidad.
Resonancia Magnética en general.
Otros medios diagnósticos:
Biopsias: Estudio con tinciones especiales
Especímenes Quirúrgicos: Una o más muestras y Estudio con tinciones especiales
Citologías: Líquidos (pleural, LCR, ascítico, lavado bronquial, gástrico, esputo, orina, etc.), Líquidos (ídem) en bloque de parafina, Por aspiración.
Ecografías diferente a al obstétrica.
Siquiatría y Sicología
Dietética
Trabajo Social:
Odontopediatría
Procedimientos vasculares no invasivos
Medicina Física y Rehabilitación:
Exámenes especiales.
Articulaciones
Neuro- Radiología:
Cardiovascular
Respiratorio - ORL y oftalmología.
ALTO COSTO
Nuevas Tecnologías acuerdo 29:
Prótesis dentales mucosoportadas totales, toma del tejido de donante humano para autoinjertos y aloinjertos, un kit de glucometría y de 50 a 100 tirillas y lancetas
al año, hasta 104 kits de ostomía anuales para pacientes con Ca. de colon
Transplante renal, corazón, cornea, médula ósea, hepático.
Diálisis para ERC.
Neurocirugía
Cirugía cardiaca y grandes vasos de cabeza, cuello, abdomen, tórax.
Reemplazos articulares: Hombro, codo, cuello de pie, falange en pie, cadera y rodilla
Manejo del gran quemado.
AJUSTES ANUAL DE LAS UPC CONTRIBUTVA Y SUBSIDIADA
Tenga en cuenta que la
UPCC es por grupos
de edad y la UPCS es
igual para toda la
población, aquí solo
relacionamos la UPC
promedio para el
régimen contributivo,
con la que podemos
estableces
comparaciones básicas
AÑO
RC UPC promedio
RS
1994
121.000
60.500
1955
134.880
75.000
1996
144.595
89.625
1997
174.989
108.464
1998
207.362
128.530
1999
241.577
128.530
2000
265.735
141.383
2001
289.119
155.520
2002
309.906
166.022
2003
323.316
180.622
2004
346.271
191.821
2005
365.673,60
203.886,34
2006
386.881,20
215.712
Sep a Dic / 06
388.538,20
217371,60
2007
404.215,20
227.577,60
2008
430.488
242.370
2009
467.078.40
267.678
2010
485.013,60
289.728
2011
505.627,20
302.040,00
2012
547,639,20
352.339,40
2013
568.944
508.993,20
2014
593.974.40
531.388.80
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
1993
1994
1995
1995
CONPES 01 /93
ESS
ACUERDO 09 DE
JULIO/94
ACUERDOS 15 Y
20 DE MAYO
ACUERDO 23
DICIEMBRE -95
VALOR UPC_S
$ 20.000
VALOR UPC_S
$60.500
VALOR UPC_S
$100.000
VALOR UPC_S
$75.000
PAQUETE
BASICO DE
SERVICIOS
50% DE LA UPC
DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO I
NIVEL PAMI
INCREMENTO
PROGRESIVO
COBERTURA
TOTAL
SUMA SUB O+D
EPS
TRANSITORIAS
DEC 2491
ESTUDIO DE
ACTUALIZACION
SE INCLUYEN
PATOLOGIAS DE ALTO
COSTO
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
1996
1997
1997
ACUERDO 23
DIC-95
ACUERDOS 49
(POSS) NOV96
ACUERDO 50
ENERO /97
ACUERDO 72
AG- 97
ACUERDO 74
OCTUBRE-97
ACUERDO
84 DIC- 97
VALOR UPC-S
VALOR UPC-
VALOR UPC-S
$89.625 INCREMENTO
S$108.464
SIN
INCREMENTO
95-96
INCREMENTO
19.5%
21.02%
SE INCLUYEN
PATOLOGIAS DE
ALTO COSTO
SE INCLUYEN 3
EVENTOS QX
APENDICEC
COLECISTEC
HISTERCT
1998
$128.530
INCREMENTO
18.5%
SE INCLUYEN
ORTOPEDIA
REHABIL
QX OFTALM
IGUAL
COBERTURA
1999
ACUERDO 119
DIC- 98
SIN INCREMENTO
EL RC 16.5%
SE SUPRIME UPCS
DIFERENCIAL
IGUAL
COBERTURA
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
2000
2001
2002
ACUERDO 159 DIC- 99
Acuerdo 186 DIC- 00
ACUERDO 218 DIC- 01
VALOR UPC-S
$141. 383
INCREMENTO 10%
VALOR UPC-S
$155.520
INCREMENTO 9.9%
VALOR UPC-S
$166.022.88
INCREMENTO 8%
IGUAL COBERTURA
IGUAL COBERTURA
INCLUSIÓN:
Acuerdo 226:
Tecnología de Acelerador
Lineal para Teleterapia con
fotones (radioterapia en
Cáncer).
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
2003
2004
2005
ACUERDO 241 DIC-02
Acuerdo 254 DIC-22-03
Acuerdo 282 24/12/04
VALOR UPC-S
$180.622
INCREMENTO 7.4%
VALOR UPC-S
$191.821
INCREMENTO 6.19%
VALOR UPC-S
$203.886,34.
INCREMENTO 6%
IGUAL COBERTURA
IGUAL COBERTURA
INCLUSIONES:
Acuerdo 282 dic. 2004: Carga Viral para VIH
Colposcopia con biopsia
Stent intracoronario no recubierto y su inserción.
Medicamentos para SNS, cardiología, ERC, VIH, antibiótcos, y para
diestrés respiratorio del RN.
Acuerdo 289 marzo 28: Cirugía plástica
Cirugías Reparadoras de Seno.
Tratamiento para paladar hendido y labio fisurado.
Tratamiento para gran quemado.
Acuerdo 306 agosto: (de aclaraciones): IAM, artroscopias
diagnósticas y terapéuticas, y resonancias para pacientes ortopédicos
hospitalizados
Acuerdo 302 Octubre 14:
Mallas de polipropileno no recubiertas, usadas en los procedimientos
de herniorrafia o hernioplastia incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
Acuerdo 313 diciembre:
Colecistectomía por vía laparoscópica
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
2006
2007
2008
ACUERDO 322 - DIC 22 – 05
ACUERDO 336 – AGO - 06
Acuerdo 351 – DIC 26 - 06
Acuerdo 379 ENE - 23
08
Acuerdo 395 – AGO 2008
VALOR UPC-S
Diciembre $215.712
INCREMENTO 5.8%
Agosto: $217.371,60
VALOR UPC-S
$ 227.577,60
INCREMENTO 5,5%
VALOR UPC-S
Enero: $242.370
INCREMENTO:
Agosto: 248.773
INCLUSIONES:
Acuerdo 336:
Medicamentos y actividades según guias para
VIH/SIDA y ERC.
Fórmula láctea los primeros 6 meses de edad
para hijos de madres VIH(+).
Genotipo para VIH.
Acuerdo 350 diciembre 22:
Evacuación por aspiración del útero para
terminación del embarazo.
INCLUSIONES:
Acuerdo 356 marzo 22:
vasectomía o esterilización masculina,
como método definitivo de planificación
familiar
Acuerdo 386 Dic 3:
Medicamentos para riesgo catastrófico
en VIH/SIDA: Lopinavir + Ritonavir 200
mg + 50 mg tabletas.
INCLUSIONES:
Acuerdo 395 – AGO –
2008 - Resolución
4003 21 de octubre:
Atención Ambulatoria
de Hipertensión Arterial
y Diabetes Mellitus
Tipo 2 en personas ≥
45 años.
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
2009
2010
2009 Acuerdo 403 de diciembre 29 de 2008, Acuerdo 009 de diciembre 30 de 2009 $281.836,80
INCREMENTO:7.6% - $ 267.678
Acuerdo 011 de enero 29 de 2010 da cumplimiento
Acuerdo 005 de Septiembre 30 de 2009, fija, de manera al auto No 342 de la HCC $289,728
transitoria hasta el 31 de diciembre de 2009 el valor único
por afiliado de la UPC-S plena, en un valor diario de
$763,78, con independencia del grupo etario del afiliado.
$274.960,8 año
INCLUSIONES:
Acuerdo 003 de julio 30 de 2009 Se aclaran y se
actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud
de los Regímenes Contributivos y Subsidiados (Derogado
Acuerdo 008 de 2009). Cambia la estructura de la Res.
5261 de 1994 a CUPS
Acuerdo 004 Septiembre 30 de 2009, el Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Subsidiado de la población entre los
cero (0) y los doce (12) años de edad, tanto de subsidios
plenos como parciales, será el del Régimen Contributivo.
Acuerdo 008 del 29 de diciembre de 2009
Se aclaran y actualizan los Planes Obligatorios de Salud de
los Regímenes Contributivo y Subsidiado.
INCLUSIONES:
Acuerdo 011 de enero 29 de 2010 da cumplimiento
al auto No 342 de la HCC, y ajusta la población de
niños y niñas diciendo que comprende también la
población mayor de doce (12) años y menor de
dieciocho (18) años.
Acuerdo 014 aclara acuerdo 008 de 2009.
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
2011
Acuerdo 19 de diciembre 29 de 2010, fija transitoria mente hasta el 31 de marzo de 2011 el valor de la UPC
$302.040,00
Acuerdo 22 del 16 de mayo de 2011, se prorrogó el plazo inicialmente contenido en el parágrafo del artículo
primero del Acuerdo 19 de 2010 hasta el 15 de mayo de 2011.
Acuerdo 23 del 31 de marzo de 2011. Se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de
Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a partir del primero de abril del año 2011. $298.911,60
Acuerdo No. 027 del 1º de octubre de 2011, se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de sesenta (60) y más años de edad y se modifica la
Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado. $317,422,80
INCLUSIONES:
Acuerdo 21 del 15 de febrero de 2011. Se amplían unas concentraciones de algunos medicamentos contenidos
en el Plan Obligatorio de Salud dispuesto por el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
Acuerdo 25 del 24 de mayo de 201, se realizan unas inclusiones en el Plan Obligatorio de Salud de los
Regímenes Contributivo y Subsidiado.
Acuerdo No. 027 del 1º de octubre de 2011, se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de sesenta (60) y más años de edad y se modifica la
Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado.
Acuerdo 28 del 30 de noviembre de 2011, Se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de
Salud.
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
2011
Acuerdo 30 del 28 de diciembre de 2011. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del
Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2012. $352.339,20
INCLUSIONES:
Acuerdo 29 del 28 de diciembre de 2011, Se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 (y sus anexos) que define,
aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud.
La igualación de planes da acceso a toda la población del régimen subsidiado a los siguientes: Atención
por todas las especialidades por cualquier causa, (salvo las exceptuadas por la misma norma) los estudios de
complementación diagnóstica y terapéutica y los medicamentos requeridos por los especialistas.
Nuevas tecnologías: Prótesis dentales mucosoportadas totales, Toma del tejido de donante humano para
autoinjertos y aloinjertos. Un kit de glucometría y de 50 a 100 tirillas y lancetas al año, hasta 104 kits de ostomía
anuales para pacientes con Ca. de colon. Internación para atención en salud mental hasta por 90 días, 30
psicoterapias y 30 terapias grupales. Atención domiciliaria.
Coberturas especiales para menores de 18 años: Pediatría sin pasar por medicina general. Implante coclear
para menores de 2 años. Alimento en polvo con vitaminas hierro y zinc. Cariotipo en caso de anemia aplásica
congénita. Prevención de caries con barniz de flúor a menores entre 1 y 17 años. Atención psicológica y
psiquiátrica ambulatoria y con internación para víctimas de violencia intrafamiliar certificado por la autoridad
competente. Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para menores con diagnóstico
presuntivo o confirmado de abuso sexual, con trastorno alimentario como anorexia y bulimia, que usen sustancias
psicoactivas y con discapacidad certificada por la autoridad competente.
VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS
2012
Acuerdo 32 del 17 de mayo de 2012. Por el cual se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los
Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y
nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado.
$433.666,80
Resolución 4480 del Ministerio de Salud y Protección Social 27/diciembre/2012. Por el cual se fija el valor
de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y
Subsidiado para el año 2013. $508.993,20
INCLUSIONES:
Acuerdo 32 del 17 de mayo de 2012. Por el cual se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los
Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y
nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado.
Acuerdo 34 del 4 de octubre de 2012. Por el cual se da cumplimiento a la Sentencia T-627 de 2012 proferida
por la Honorable Corte Constitucional y en consecuencia se hace la inclusión de medicamento misoprostol
en el Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo Subsidiado.
La sala de seguimiento a la sentencia T-760/08 de la HCC emitió los autos 260 a 264 de
noviembre 16 de 2012, en uno de cuales (auto 261-12), dice: “DISPONER que hasta tanto se dé
cumplimiento al numeral anterior, deberá entenderse que a partir de la fecha de expedición de
esta providencia, el valor de la UPC-S será igual al establecido para la UPC del régimen
contributivo”
2013
Resolución 78 del 18 de enero de 2013. Por la cual se corrige un error simplemente formal de carácter
aritmético contenido en la Resolución número 4480 de 2012, “por la cual fija el valor de la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2013
y se dictan otras disposiciones.
el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado para el año
2013 se mantiene. $508.993,20
Resolución 5522 del diciembre de 2013. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del
Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2014
el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado para el año
2014 en. $531.388.80
INCLUSIONES:
Resolución 5521 de diciembre de 2013. Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan
Obligatorio de Salud (POS)
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
Julio 2012
Noviembre 2011
Enero 2010
MAYORES DE 60
AÑOS
Octubre 2009
ENTRE 19 –
59 AÑOS
ENTRE 12 Y 18
AÑOS
MENORES DE 12
AÑOS
UPC C
593.974,40
UPC S
531.388,80
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
26
CAMBIOS Y SOLUCIONES
Flujos de Recursos
 Eliminación de los contratos entre EPS y Entidades Territoriales.
 Liquidación Mensual de Afiliados.
 Nueva Administración del Régimen Subsidiado.
Ley 1122
Unificación el POS
para niños del R.S.
Resolución 1480 y 78
de 203
Definición UPC Rs y
RC 2013
Unificación el POS
Para mayores de 60 RS
Relación entre
EPS e IPS
2007
Res. 1059
139,418 millones
Decreto 3047
Movilidad entre
Regimenes
Decreto 1080
Resolución
1302
REGIMEN SUBSIDIADO
Dec. 3039 Plan
Nacional de SP
2007
Resolución 2320
Giro Directo
2011
Ley 1438
2011
Unificación el POS
De 18 a 59 a años.
Ley 19 de 2012
Reforma al SGSSS
Auto 262 de la CC – Igualacion de la
UPC del entre RC y RS
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA
28
RESULTADOS
COBERTURA DEL SGSSS
CONCEPTO
POBLACION PAIS*
REGIMEN
SUBSIDIADO
REGIMEN
CONTRIBUTIVO
REGIMENES
ESPECIALES
TOTAL AFILIADOS
POBLACION
%
47.661.368
22.723.179
19.175.513
47,7%
40,2%
2.300.000
4,8%
44.198.692 92,7%
Fuente: Información de la LMA publicada en la web del MSPS
corte Abril de 2014.
APUESTA DESDE 1993 DE ASEGURAMIENTO A TODA
LA POBLACIÓN (LOGRADA 17 AÑOS DESPUÉS)
AFILIADOS DE LAS EPS POR
NATURALEZA JURIDICA
EPS INDIGENA
1.370.190
6%
CAJAS DE
COMPENSACION
FAMILIAR
4.710.767
Afiliados
21%
EPS PUBLICA
3.518.937
Afiliados
15%
EMPRESAS
SOLIDARIAS
DE SALUD
9.290.566
Afiliados
41%
EPS PRIVADA
3.832.719
Afiliados
17%
TOTAL AFILIADOS: 22.723.179
Fuente: Información de la LMA publicada en la web del MSPS
corte Abril de 2014.
EVOLUCIÓN DE LA POBREZA EN COLOMBIA
1997, 2003, 2008, 2010
Porcentaje de personas multidimensionalmente pobres.
Total nacional, por zona y región. 1997, 2003, 2008, 2010
Nacional
1997
%
60.4
2003
%
49.2
2008
%
34.7
2010
%
30.4
Zona
Cabecera
Resto
50.7
86.0
39.8
76.8
26.9
59.6
23.5
53.1
Región
Atlántica
72.1
61.1
52.8
45.5
Oriental
65.3
48.5
33.2
28.6
Central
66.6
56.2
36.1
31.2
Pacífica
58.4
56.9
35.5
32.3
Bogotá
40.9
23.5
12.8
12.1
San Andrés
38.1
23.8
30.3
25.4
Amazonía y Orinoquía
60.9
52.8
37.4
31.7
Antioquia
56.3
45.2
31.7
27.8
Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997, 2003, 2008, 2010 del DANE. Cálculos DNP-SPSCV.
* Expansiones Censo 2005
OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD - COLOMBIA
Cociente entre el número de muertes por IRA en menores
de 5 años y la población total de menores de 5 años por
100.000
Cociente entre el número de muertes por EDA
en menores de 5 años y la población total de menores de 5
años por 100.000
Cociente entre el número de muertes
de menores de 1 año y el número de nacidos vivos
OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD - COLOMBIA
Cociente entre número de muertes por
desnutrición y la población total
Cociente entre el número de nacidos vivos con peso menor
a 2500 gramos y el número de nacidos vivos
Cociente entre el número de muertes de mujeres durante el embarazo, parto o puerperio (42
días después del parto) por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o
puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales y el número de nacidos vivos
OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD - COLOMBIA
Número de muertes por cáncer de mama
Cociente entre el número de muertes por cáncer
de estómago y la población total
Cociente entre el número de muertes por cáncer
de mama y la población total de mujeres
Cociente entre el número de muertes por cáncer
de cuello uterino y la población total de mujeres
EQUIDAD
 El aseguramiento mejora el acceso de los niños a los
servicios de salud en caso de ERA y EDA que siguen figurando
entre las 5 causas más importantes de mortalidad de los niños
< 5.
 El aseguramiento en el régimen subsidiado mejora el acceso
aún a los servicios que son gratuitos para todos e
independientemente del aseguramiento.
Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008
• El aseguramiento aumenta la cobertura de vacunación a
pesar de que estos servicios son provistos a todos
independientemente de la afiliación.
• Puede significar que el aseguramiento cambia.
– i) el comportamiento del individuo
– y ii) la organización de servicios.
de tal manera que aumenta la demanda de servicios (por ejemplo:
madres afiliadas pueden estar más expuestas a información relacionada
con la vacunación de sus hijos o proveedor induce al asegurado a
obtener estos servicios).
Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008
• Las barreras de acceso de los asegurados al RS están más
relacionados con factores de la oferta de servicios (el servicio
queda lejos; es malo o no atendieron) que con factores de la
demanda (falta de dinero; no tuvo tiempo).
• El aseguramiento provee protección financiera contra el
impacto económico de un evento adverso en salud.
Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008
 El beneficio del aseguramiento ha sido más importante para
los más vulnerables:
 El impacto ha sido más importante en el área rural comparado
con el área urbana en el régimen subsidiado.
 El impacto ha sido más importante para los independientes que
para los dependientes.
 El impacto ha sido más importante entre los más pobres de los
pobres que para los que, aún siendo pobres, lo son menos.
Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008
 A pesar de que los estudios indican mejores resultados para
los asegurados queda todavía un largo camino por recorrer y
algunos indicadores son todavía muy bajos. Por ejemplo:
 ¼ de los afiliados al RS no reciben la atención médica cuando la
necesitan (½ de los no afiliados).
 ½ de los afiliados al RC no reciben todos los medicamentos que les
fueron recetados. ⅓ no reciben ninguno de éstos.
Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008
GARANTÍA EXPLÍCITA DEL DERECHO
LEY ESTATUTARIA
ASPECTOS QUE COMPLEMENTAN LAS
ATENCIONES PARA LOGRAR RESULTADOS
EN SALUD
27 %
11 %
1.5 %
19 %
7.9 %
90 %
43 %
1.6 %
¿CUÁL ES EL MANEJO DE LAS BASURAS EN
LAS ZONAS TERRITORIALES COLOMBIANAS?
Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados
a las Empresas Solidarias de Salud
¿CÓMO OBTIENEN EL AGUA PARA
COCINAR SUS ALIMENTOS?
Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados
a las Empresas Solidarias de Salud
¿QUÉ TIPO DE SERVICIO SANITARIO
POSEE LA VIVIENDA?
Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados
a las Empresas Solidarias de Salud
¿QUÉ TIPO DE COMBUSTIBLE O ENERGÍA
USAN PARA COCINAR?
Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados
a las Empresas Solidarias de Salud
SEGURIDAD ALIMENTARIA / NUTRICIÓN
¿En los últimos 30 días, el hogar ha
tenido que suprimir algún alimento
que usualmente compra porque el
dinero no le alcanza?
57%
Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados
a las Empresas Solidarias de Salud
SEGURIDAD ALIMENTARIA / NUTRICIÓN
¿En los últimos 30 días, algún adulto dejó de
desayunar de almorzar o de comer por falta
de dinero para comprar alimentos?
29%
¿En los últimos 30 días algún joven o niño
dejó de desayunar, de almorzar o de comer
por falta de dinero para comprar alimentos?
15%
Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados
a las Empresas Solidarias de Salud
SEGURIDAD ALIMENTARIA / NUTRICIÓN
¿En los últimos 30 días, algún adulto se acostó
con hambre porque no alcanzó el dinero para
la comida?
21%
¿En los últimos 30 días, algún joven o niño se
acostó con hambre porque no alcanzó el
dinero para la comida?
12%
Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados
a las Empresas Solidarias de Salud
IMPACTO SOBRE LA SALUD
• Problemas gastrointestinales que afectan a niños y adultos.
• Infecciones en piel y organos de los sentidos , que afectan por igual
niños y adultos.
• Desnutrición y mal nutrición que conlleva a alteraciones en el
crecimiento y en el desarrollo, deficiencias en el sistema inmunológico y
menor desarrollo cognitivo y motriz.
• Situaciones de angustia.
• Adicionalmente pueden padecer las enfermedades de alto costo, como
cancer, insuficiencia renal, problemas cardiovasculares, etc.
Todos estos problemas son reconocidos como enfermedades de interés en
salud pública, que implican un abordaje integral desde la competencia de
cada instancia responsable.
•
Incumplimiento de los requisitos de
habilitación:
–
–
–
–
•
– Bioseguridad
– Mantenimiento
– Identificación de riesgos
Infraestructura Física
Recursos: humanos, dotación.
Procesos
Reportes a entes territoriales
•
•
Resolución 1995 - Historia clínica
•
Oportunidad
Continuidad
Suficiencia
Seguridad
Efectividad
Facturación
– Glosas:
Auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud
– No siempre se adoptan y aplican normas
técnicas, guías y protocolos de atención
– Planes de mejora solo en documentos
Problemas en la Atención en salud
–
–
–
–
–
– Diligenciamiento
– Contenido
– Fraccionamiento por prestador
•
Salvo algunos casos, no existe programa
de seguridad del paciente
• Sobrecosto
• Cobros dobles.
• Cobros de acciones no realizadas
•
Cartera
– No depurada
• Registro especial de prestadores del Ministerio de Salud y
Protección Social – corte febrero 2013
• Población afiliada al régimen subsidiado reportada en la
BDUA - corte enero 2013.
• Tomaron los servicios que describen el numero de camas:
• hospitalización general adulto
• hospitalización general pediátrica
• hospitalización obstétrica.
• UCI adulto.
• UCI obstétrica.
>= 60%
• Capacidad de respuesta de la red
>=40% <=59%
>= 25% <=39%
<25%
Cuadro 1. Tasa de camas por 1000 habitantes. Distribución departamental
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bogotá D.C
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés y Providencia
Santander
Sucre
Tolima
Valle del cauca
Vaupés
Vichada
TOTAL CAMAS
Total Camas por
cada 1000
Variación %
habitantes
2008
2012
0,8
1,5 85,70%
1,2
1,4 21,18%
0,7
1,0 44,74%
1,1
2,0 84,87%
1,4
1,6 13,95%
1,0
1,4 37,92%
1,5
1,1 -28,97%
1,8
2,0 11,25%
1,1
1,3 16,72%
0,7
1,1 51,31%
0,5
0,9 76,15%
1,1
1,7 65,47%
0,5
1,3 143,36%
0,5
1,2 149,69%
1,2
1,0 -20,94%
1,6
1,4 -12,44%
0,8
1,1 43,12%
1,2
1,5 17,23%
0,6
1,4 116,13%
1,1
2,0 80,34%
1,2
1,7 40,24%
1,2
1,4 11,65%
1,5
1,2 -17,20%
1,1
1,2 14,12%
1,5
1,9 26,95%
1,6
1,5 -3,88%
0,5
1,6 243,25%
1,7
1,8
8,57%
1,3
2,3 71,68%
1,1
1,6 45,51%
1,3
1,6 20,02%
1,1
0,8 -28,64%
0,4
1,6 286,92%
1,2
1,5 24,04%
Fuente: registro especial de prestadores de servicios de
salud del Ministerio de Salud y Protección Social
57
Cuadro 2. Comparación Internacional
No. de Camas
por 10,000
habitantes.
País
Número
41
Argentina
11
Bolivia
26
Brasil
34
Canada
23
Chile
12
Colombia
13
Costa Rica
49
Cuba
República
20
Dominicana
17
Ecuador
10
México
13
Paraguay
9
Peru
34
España
32
Estados Unidos
29
Uruguay
9
Venezuela
22,47
Promedio
Promedio sin
EEUU, Canada y 20,14
España.
No. de Médicos
por 1,000
habitantes.
No. Enfermeras
por 1,000
habitantes.
No. Odontólogos
por 1,000
habitantes.
Año
Número
Año
Número
Año
Número
Año
2000
2006
2002
2005
2005
2004
2006
2006
3,01
1,22
1,15
2,14
1,09
1,35
1,32
5,91
1998
2001
2000
2003
2003
2002
2000
2002
0,8
2,19
3,84
9,95
0,63
0,55
0,92
7,44
1998
2001
2000
2003
2003
2002
2000
2002
0,8
0,71
1,11
0,59
0,43
0,78
0,48
0,87
1998
2001
2000
2003
2003
2002
2000
2002
2005
1,88
2000
1,84
2000
0,84
2000
2003
2004
2006
2004
2005
2005
2006
2003
1,48
1,98
1,11
1,17
3,3
2,56
3,65
1,94
2,13
2000
2000
2002
1999
2003
2000
2002
2001
1,57
0,9
1,69
0,67
7,68
9,37
0,85
0,66
3,03
2000
2000
2002
1999
2003
2000
2002
1997
0,17
0,79
0,55
0,11
0,49
1,63
1,16
0,55
0,71
2000
2000
2002
1999
2003
2000
2002
2001
2,02
1,75
0,67
Fuente: Organización Mundial de la Salud - OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008,
2007 y 2006
58
Talento humano
Según este estudio del CENDEX de la Universidad Javeriana “Recursos humanos
de la salud en Colombia” en su tercera edición, se estimó que en el 2011
Colombia contaba con:
Tabla 1. Proyección de disponibilidad y requerimientos de médicos a 2011.
Tipos de médico
Médicos generales
Médicos internistas
Cirujanos generales
Pediatras
Anestesiólogos
Ortopedistas y traumatólogos
Segunda
especialidad
cirugía
general
Segunda especialidad Medicina
Interna
Segunda especialidad Pediatría
En el 2011
contaba
con
77.473
2.011
1.442
2.120
1.513
786
Se requerían de
Faltaban
91.897 a 103.253
2.217 a 2.491
1.659 a 1.864
2.329 a 2.617
1.998 a 2.245
863 a 970
14.424 a 25.780
206 a 480
217 a 422
209 a 497
485 a 732
77 a 184
1.442
1.659 a 1.864
217 a 422
2.011
2.217 a 2.491
206 a 480
2.011
2.217 a 2.491
206 a 480
Fuente: Ruiz F et al. Recursos humanos de la salud en Colombia. Tercera Edición. Colombia.
59
TEMAS EN DESARROLLO
Atención Primaria en Salud: Valores, Principios y Elementos
TEMAS EN DESARROLLO
 Redes Integradas de Servicios de Salud.
 Centralización total de pagos.
 Igualación completa de las condiciones de operación de los
2 regímenes.
LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL
DESARROLLO DEL MODELO INTEGRAL EN
ATENCION SALUD PARA EL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
- SGSSS. COLOMBIA 2014.
Julio de 2014
POR QUE UN MODELO DE ATENCIÓN?
Qué opinaron los encuestados?
PARA QUE EL MODELO?
Propósito
Orientar la respuesta
del sistema de salud
Alinderar su regulación
a través de un conjunto
de acuerdos
institucionales
Integrar los objetivos
del sistema de salud
con la seguridad social
Resultados en salud
Crear valor
Bienestar
y salud de la
población en
su entorno
Reconocer las diferencias
Poblacionales y territoriales
1. Marco Estratégico del Modelo
ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD
• Privilegia la: salud, promoción,
intersectorialidad, capacidad resolutiva en
los servicios básicos
CONTEXTO INSTITUCIONAL
SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA
• Sector salud
• Sectores Sociales
• Otros Sectores
Coordinar y
Articular la
respuesta
anticipatoria
Integrar los
servicios
CONTEXTO POBLACIONAL Y
DIFERENCIAL
• Población y territorio: metrópoli, suburbano,
rural, disperso, área d gestión sanitaria
• Diferencial: indígenas, desplazados,
• Atención continua e integral enfocada en
el ciudadano y su familia.. Intersectorial y
participativa
GESTION INTEGRAL DEL RIESGO
• Anticiparse, mitigar o superar un daño.
Acciones integrales intra y extrasectoriales
2. Marco Operativo del Modelo
6. ALINEACION
DEL SISTEMA DE
INCENTIVOS
5.
ORGANIZACIÓN
DE LA
PRESTACION DE
SERVICIOS DE
SALUD.
4.
IMPLEMENTACIO
N DE LA
GESTION
INTEGRAL DEL
RIESGO
1.GESTION DE
LA SALUD
PUBLICA A
NIVEL
TERRITORIAL
2. PRIORIZACION
DE
POBLACIONES E
INTERVENCIONE
S
3. DESARROLLO
DE ACCIONES
DE PROMOCION
2.1. Gestión de la Salud Publica a
Nivel Territorial. PT: ASIS
Contexto territorial
Representado a través de:
Salida-resultado
75-79
Localización – Características
físicas del territorio – Accesibilidad
geográfica
Conocimiento de la
relación poblaciónterritorio-ambientesociedad
70-74
65-69
2020
60-64
2005
55-59
2013
50-54
45-49
40-44
35-39
Contexto demográfico
30-34
Tamaño y volumen poblacional –
Estructura demográfica – Dinámica
demográfica – Movilidad forzada
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
Mortalidad
6%
 General por grandes causas
 Específica por subgrupos
 Materno-infantil




Ajuste de tasas
Cálculo de AVPP
Diferencias relativas
Identificación de
prioridades
4%
2%
%
2%
4%
6%
Causas de
las causas
Etnia
Afiliación
 Análisis según lista de morbilidad
 Eventos agudos y crónicos de alto costo
 Eventos precursores
 Eventos de notificación obligatoria
Determinantes Sociales de la
Salud
Variables que causan
gradiente
80 Y MÁS
Morbilidad
Efectos de salud
Caracterización de los
contextos territorial y
demográfico
Métodos de análisis
Determinantes
Intermediarios de
la salud
Determinantes
estructurales de
las inequidades en
salud
• Circunstancias
materiales
• Factores conductuales,
psicológicos y culturales
• Sistema sanitario
Biológicos, estrato. etnia,
raza, nivel educativo,
ocupación, ingresos
 Descripción de la
morbilidad según
agrupación
• Medidas absolutas y
relativas de desigualdad
• Identificación de
prioridades
Prioridades por dimensión
prioritaria
Discapacid
ad
Desplazami
ento
Área
(Urbano/rural)
Propuesta de objetivos
sanitarios territoriales
Aseguradora
Pobreza




Diferencias relativas
Razón de tasas
Índices de concentración
Identificación de
prioridades
Plan estratégico
Género
Nivel
educativo
Plan operativo
2.5. Organización de la prestación
de Servicios de Salud.
Modelo de
Prestación de
Servicios
Habilitación
Talento Humano
Prestadores
primarios
de servicios
Formacion
Prestadores
Complementarios
de Redes
Equipos
multidisciplinarios
Redes de
prestadores
Gestion
2.5. Organización de la prestación
de Servicios de Salud.
TERRITORIO
Plan de desarrollo territorial
Plan Territorial de Salud
PIC
POBLACIÓN
GESTOR
PRESTADOR
COMPLEMENTARIO
PRESTADOR
PRIMARIO
Consulta
especializada.
Apoyo diagnóstico.
Apoyo terapéutico.
PRESTADOR
COMPLEMENTARIO
TERRITORIO
Consulta externa / salud oral /
nutrición / psicología.
Consulta medicina familiar.
Urgencias, partos.
Acciones asistenciales.
Gestión y seguimiento del
paciente.
Gestión de programas.
Análisis y planeación.
Diligencia formatos para
programas sociales.
Farmacia.
Plan de desarrollo territorial
Plan Territorial de Salud
PIC
Educación en salud.
Asistencia básica: (diarrea,
dermatitis, parto, atención
inicial de urgencias).
Control de programas.
Salud sexual y reproductiva.
Visitas domiciliarias.
Vacunación.
Control de vectores.
Administra medicamentos
para eventos prevalentes,
accidente ofídico.
Caracterización de población.
POBLACIÓN
2. 6. ALINEACION DEL
SISTEMA DE INCENTIVOS
Sistema por pago
por desempeño
o resultados
:
Incentivos a
usuarios .
Incentivos
para talento
humano
Importancia
del
Médico General
71
AGENDA REFORMISTA
CORTO PLAZO
• Nuevo estatuto de afiliación al sistema de salud
• Regulación de medicamentos biotecnológicos
• Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS
• Nuevo modelo de salud para zonas dispersas
• Ajustes a la política de regulación de precios de medicamentos.
• Fijación de valores máximos de recobros para algunos dispositivos médicos
(material de osteosíntesis y algunos dispositivos de cardiología)
MEDIANO PLAZO
• Base de datos de afiliados transaccional y en línea
• Sistema de pago por desempeño
• Perfeccionamiento del Modelo de Atención
• Plan Nacional de Desarrollo
RETOS A CORTO PLAZO
Nuevo estatuto de afiliación al sistema de salud
• Afiliación por una única vez con reporte de novedades por cambios
entre regímenes.
• Ampliación del concepto de núcleo familiar
Regulación de medicamentos biotecnológicos
• Los biotecnológicos son una nueva generación de medicamentos,
equivalente a los genéricos, donde Colombia no puede estar fuera de
esta tendencia.
• El decreto pretende mejorar la competencia sin afectar la calidad
(seguridad, efectividad y eficacia) y mejorar la competencia para
garantizar no solo acceso a mas medicamentos sino contribuir a la
sostenibilidad del sistema.
Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS
CAPITAL MINIMO
De $5.895 a $8.788 mm + ($965
mm) por cada Régimen
RESERVAS TECNICAS
Provisión pago de servicios +
autorizaciones + prestaciones
económicas + Otras Reservas
MARGEN DE
SOLVENCIA
10% Ingresos Operacionales + Gastos
Salud + Siniestralidad
INVERSION DE LAS
RESERVAS TECNICAS
Solvencia a Liquidez
Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS
RETOS A CORTO PLAZO
Pilares del nuevo modelo de salud para zonas dispersas
• Estrategia de Atención Primaria en Salud
• Modelo intercultural
• Asegurador único, sólido, con experiencia, comprometido, eficiente y que
conozca la realidad de la población, que devuelva la confianza
• Fortalecimiento de la estructura física a través del mejoramiento, construcción
y dotación de puestos de salud, centros de salud
• Autogestión de las comunidades.
Ajustes a la política de regulación de precios de medicamentos
• Mejora a la metodología de referenciación internacional de precios que se
encuentra en Circular 03
RETOS A MEDIANO PLAZO
Base de datos de afiliados transaccional en línea
• Transparencia y gestión de la información de los afiliados
• Reduce o elimina las restituciones o descuentos retroactivos de UPC por cruces
entre regímenes.
Sistema de pago por desempeño
• La calidad como PRIORIDAD en la relación entre pagadores y prestadores
(contratación por calidad)
Perfeccionamiento del Modelo de Atención
Plan Nacional de Desarrollo
• Reforma del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga),
• Creación del Fondo de Garantías para el Sector Salud
• Creación del mecanismo de exclusiones de tecnologías del plan de beneficios
Recursos adicionales a los del sistema para saneamiento financiero
GRACIAS
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