descarga175

Report
INFECCION DE TRACTO
URINARIO
Andrea Parra Buitrago
Pediatría.
GENERALIDADES

Es una de las infecciones bacterianas mas
comunes , seguida de las infecciones
respiratorias, en el lactante febril

Puede causar daño irreversible al Riñón
DEFINICION

Infección de la superficie mucosa del
tracto urinario.

La infección puede ocurrir en cualquier
parte desde la uretra hasta el parénquima
renal.
ETIOLOGIA
Los microorganismos mas frecuentes
provienen de flora intestinal , típicamente
bacilos gram negativos
 E . Coli continua siendo el patógeno mas
aislado en ITUs
 Sin embargo cualquier patógeno que llegue
al tracto urinario puede ocasionar ITU
incluidos virus y hongos ( Cándida)
 En ocasiones al Dx ITU conlleva a reconocer
una anomalía neurogénica o estructural del
árbol urinario

ETIOLOGIA
E coli: 75-90 % de
infecciones
Pseudomonas
aeruginosa ( Gram –
no enterico)
Enterococcus
faecalis,
Klebsiella
pneumoniae
Streptococcus
group B
especialmente en
neonatos
Proteus mirabilis
(niños > de 1 año
y se asocia con
cálculos renales)
Fungicas : Cándida
albicans en
instrumentacion de
TU
Virus: adenovirus
Cistitis hemorragica
Staphylococcus
saprophyticus
especialmente en
mujeres adolescentes
y sexualmente activas
Staphylococcus
aureus (Via
hematogena,
Absceso renal ,
pielonefritis)
Pacientes
Hospitalizados: E. Coli,
Cándida Albicans y
Pseudomona
Aeruginosa
EPIDEMIOLOGIA






Incidencia de ITU en niñas 8% y niños 1-2%.
Mayor del 2% en adolecentes.
No circuncidados es 0.7% pero disminuye con la
circuncisión 3 veces.
Prevalencia de ITU en lactante febril sin foco es 7 a
9% en menores de 3 meses sin importar el sexo.
Disminuye para hombres a 2% luego del 3er mes y
para las mujeres luego del año.
Raza Blanca
FACTORES DE RIESGO
 Sexo masculino en los primeros 6 a 8 meses.
 No circuncisión.
 Anormalidades genitourinarias.
 Estado inmune.
 No lactancia materna.
 Constipation.
 Vejiga disfuncional.
 Uso reciente de antibióticos.
 ITU en los últimos 6 meses.
 Cateterismo intermitente o sonda permanente.
 Historia familiar de ITU.
ANOMALIAS GENITOURINARIAS







Reflujo vésico-ureteral
Vejiga neurogénica
Estenosis pieloureteral
Valvas uretrales posteriores
Hidronefrosis
Hipospadias
Fimosis
FISIOPATOLOGIA
La E. Coli uropatógena tiene unos factores de virulencia:
P-fimbrias. Protectinas. Toxinas. Sideroporos.
Tiene habilidad para adherirse al uroepitelio debido a la
presencia de extensiones o fimbrias que se unen a la
superficie.
Su adherencia impide que se eliminen por el flujo urinario.
El Ag capsular K interfiere con la opsonización y la
fagocitosis.
FISIOPATOLOGIA
La virulencia de la E. Coli en
caso de pielonefritis puede
causar inflamación del
parénquima renal con respuesta
del huésped, y posterior
formación de cicatrices.
FISIOPATOLOGIA

Colonización ascendente de las bacterias
provenientes del tracto gastrointestinal.

Vía Hematógena.

Instrumentación urinaria.
MANIFESTACIONES CLINICAS
NEONATO
LACTANTE
ESCOLAR
HIPO – HIPERTERMIA
FIEBRE
FIEBRE
ICTERICIA DIRECTA
DIARREA
DISURIA – POLAQUIURIA
IRRITABILIDAD
VOMITO
CONSTIPACION
VOMITO – DIARREA
FALLA DEL MEDRO
VOMITO
FALLA DEL MEDRO
COLICOS –
IRRITABILIDAD
ORINA FETIDA
SEPSIS
DOLOR ABDOMINAL
ENURESIS
Niños de
0-2 meses
• Recién nacidos y niños hasta 2 meses de edad que tienen
pielonefritis por lo general no tienen síntomas localizados
en el tracto urinario. ItU se descubre como parte de una
evaluación de sepsis neonatal
2 meses – 2
años
• Los niños de 1-2 años se pueden presentar con síntomas
miccionales sugerentes de la cistitis, con el llanto al orinar
o sólo un mal olor a la orina en ausencia de fiebre
clínicamente significativos (temperatura <38 ° C)
2- 6 años
• Disfunción miccional pueden incluir sensación de urgencia,
frecuencia, la vacilación, disuria, o incontinencia urinaria
Examinar los genitales externos en
busca de signos de irritación, Ascaris,
vaginitis, trauma o abuso sexual.
DIAGNOSTICO

El Gold Standard es Urocultivo obtenido por
punción suprapúbica, por cateterismo o por
micción espontanea.
Citilla urinaria >> Nitritos sensibilidad del 37% y
especificidad del 100%.
 Estearasa leucocitaria >> Sensibilidad del 73%
con VPN del 95%.
 Piuria sin otros hallazgos no es adecuado para el
DX y no reemplaza el urocultivo.
 Gram de orina >> Mas confiable que otros
elementos.

DIAGNOSTICO

El examen general de orina no reemplaza al cultivo
para el DX de ITU.

Cualquiera de los siguientes hallazgos es sugestivo:
Estearasa leucocitaria, Nitritos, Mas de 5 leucocitos
por CAP o Bacterias en el Gram.

Un resultado negativo en estas pruebas no descarta
la infección.

Si todas son negativas la probabilidad de ITU <1%.
DIAGNOSTICO

.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PUNCION SUPRAPUBICA:
 Cualquier crecimiento de Bacilos Gram
Negativos.
 Mas de 103 UFC de Cocos Gram
Positivos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CATETERISMO VESICAL:

Crecimiento de mas de 103 UFC para hombres con
circuncision y para mujeres.
Pediatrics in Review Vol.31 No.11 November 2010
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MICCION ESPONTANEA:
 Crecimiento de mas de 105 UFC.
 Debe crecer un solo patógeno y debe ser
interpretado basado en los síntomas del
niño.
DIAGNOSTICO
EL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA
OBTENCION DE LA MUESTRA Y SU
PROCESAMIENTO DEBE SER INFERIOR A
30 MINUTOS. SI ELLO NO ES POSIBLE, SE
DEBE REFRIGERAR LA MUESTRA PARA
REDUCIR LOS FALSOS POSITIVOS.
LABORATORIO

Hemocultivos: En menores de 3 años y
con ITU complicada.

Hemograma. PCR.VSG.

Función renal.
IMAGENES

Ecografía renal y vías urinarias
◦ Detecta anomalías anatómicas y funcionales
 Alteración de la forma y tamaño renal
 Hidronefrosis
 Displasia renal
 Divertículo vesicales
 Doble sistema colector
 Ureterocele
 Riñon Ectópico
 Obstrucción de la unión pieloureteral.
◦ Desventaja
 Operador dependiente
◦ Sensibilidad 36 % y especificidad 94 % para detectar cicatrices renales
IMAGENES

Cistouretrografía miccional
◦ Evalúa la anatomía del tracto urinario inferior: anatomía de
vejiga, uretra y uréteres, así como para estimar la capacidad
acomodación y vaciado vesical.
◦ GOLD STANDARD RVU
93 %
◦ Dx y clasificacion RVU
◦ Urocultivo de control antes de realizarse
IMAGENES

Gammagrafia DMSA
◦ Gold standard para Dx cicatrices renales y
pielonefritis aguda
◦ Debe ser realizada luego de 6 meses de Infxn aguda
◦ No diferencia entre cicatrices renales congenitas y
adquiridas
IMAGENES
Clasificación de las cicatrices renales:
TIPO 1 No más de 2 áreas de cicatriz.
TIPO 2 Más de 2 áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre
ellas.
TIPO 3 Daño generalizado de la totalidad del riñón, similar a la nefropatía
obstructiva.
TIPO 4 Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación
del radiofármaco.
Cuando mandarlas ????
< 5 años
• Ecografía renal en la fase aguda.
• Cistouretrografia miccional con orina estéril.
• Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU.
Niñas > 5
años
•
•
•
•
Ecografía renal
Gammagrafía con DMSA.
De acuerdo a los hallazgos definir la CUM.
Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia
Cuando mandarlas ????
•
•
•
> 5 años niños •
Ecografía renal en la fase aguda.
Cistouretrografia miccional con orina estéril.
Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU.
Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de
uretra posterior
RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO
DESCARTA MALFORMACIONES
Cuando hospitalizar???
 Paciente < 3 meses.
 Incapacidad para la vía oral.
 Sospecha de uro-sepsis.
 Fracaso en el tratamiento ambulatorio,.
 Sospecha de nefronía.
 Adolescente embarazada.
 Riesgo social.
 Sospecha de pionefrosis
 Paciente con inmunodeficiencia
TRATAMIENTO

El TTO de la pielonefritis se debe basar en la edad
del paciente y la severidad de los STX.

Se sugiere que el TTO inicial con antibióticos
orales o venosos debe ser por 10 días.

En casos selectos cuando hay fiebre prolongada o
absceso renal se debe tratar por 14 días.

En la mayoría de los casos si hay un adecuado
TTO los cultivos son estériles a las 48 horas.
TRATAMIENTO
PARENTERAL:

AMPICLINA: 100 mg/Kg/dia cada 6 horas.

CEFALOTINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 6 horas.

GENTAMICINA: 7.5 mg/Kg/dia cada día.

AMIKACINA: 15 mg/Kg/dia cada día.

CEFTRIAXONA: 75 mg/Kg/dia cada día.

CEFOTAXIME: 150 mg/Kg/dia cada 6 horas.
TRATAMIENTO
ORAL:

TMP/SULFA: 6-12 mg de TMP/Kg/dia cada
12 horas.

CEFALEXINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 6
horas.

CEFIXIME: 8 mg/Kg/dia cada 12 horas.
Edad
Neonatos
2 m-3 m
3m - 2 años
Pielonefritis
3m- a 2 años
No Pielonef.
1 Linea
2 línea
Duración
Ampicilina 100-200
mg/k/dia c/6h mas
Gentamicina 3-5
mg/k/dia c/24h o
amikacina
7,5mg/k/dia c/24h.
Gentamicina IV por
48 h, si mejoría
pasar Cefixime,
cefibuteno (vía oral)
Gentamicina o
Amikacina 15
mg/k/dia c/24h,
hasta antibiograma.
Cefotaxima
(150mg/k/dia c/8h) o
Ceftriaxona
(100mg/k/dia) mas
ampicilina.
10-14 días
Cefalexina 50-100
Vo o cefalotina IV
mg/k/dia c/6h o
cefixime 8 mg/k/dia
c/12h luego según
antibiograma.
Ampicilina sulbactam
100-200 mg/k/día
c/8h
10-14 días
10-14 días
7 días
Edad
1 Linea
2 línea
Duración
> 2 años Pielonefritis
Aminoglucosidos hasta Cefalosporina 3 generación
ver antibiograma
hasta urocultivo
7 días
> 2 años
pielonefritis
Acido nalidixico 55
mg/k/dia c/6 h o
Nitrofurantoina 5-7
mg/k/dia c/8h
7 días
No
Amoxacilina-acido clavulanico
No utilizar TMP Sx por la alta
tasa de resistencia
REFLUJO VESICOURETERAL
REFLUJO VESICOURETERAL

La orina en vejiga fluye retrograda/ a el uréter y
usual/ llega al riñón.

Se expone al riñón a orina infectada lo cual puede
generar pielonefritis aguda y cicatrices renales.

Todos tienen potencial de resolución espontanea.
Grado I >> 82%.
Grado II >> 80%.
Grado III >> 46%. Grado IV >> 30%
Grado V >> 13%.
REFLUJO VESICOURETERAL
TRATAMIENTO:

Pocos pacientes con RVU de bajo grado requieren
manejo Qx.

El manejo medico ha mostrado ser igual de efectivo
que el TTO Qx para disminuir la frecuencia de ITU y
la formación de cicatrices renales.

Se recomienda TTO antibiótico a largo plazo para
profilaxis. Se puede dar en la noche si ya controla
esfínteres.
Profilaxis ???






Siempre se debe formular hasta la CUM.
RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis
(recomendación con poca evidencia).
RVU grado III según el paciente
RVU grado IV-V se hace profilaxis.
Cicatrices sin RVU no esta indicada profilaxis
(recomendación de expertos).
Profilaxis en niños con ITU recurrentes no
hay estudios suficientes
REFLUJO VESICOURETERAL
La dosis de profilaxis es la mitad o la cuarta
parte de la dosis de TTO:

TMP-SMZ >> 2 mg/kg dia.

NITROFURANTOINA >> 1-2 mg/Kg/dia.

CEFALEXINA >> 10 mg/Kg/dia.

Se pueden rotar cada 6 meses
Que hay de nuevo????
Conclusiones
CUM indicada unicamente despues de
segundo episodio de ITU
 Profilaxis???
No hubo evidencia
en demostrar prevención de 2 episodio
de ITU en lactante febril luego de inicio
de profilaxis
 CUM
Indicada solo si la ecografia
renal muestra hallazgos que sugieran
RVU de alto grado , hidronefrosis,
cicatrices renales

Similar a estudios previos , estos RCTs
demostraron > sensibilidad y
especificidad del Cateterismo vesical ( 83
- 78 %)sobre la puncion suprapúbica ( 66
- 60 %)
 Tratamiento con antimicrobianos orales
es tan efectivo como el tratamiento
parenteral para ITU

GRACIAS

similar documents