Escalas de Riesgo Preoperatorias en Cirugías No Cardiovasculares

Report
Simposium de Valoración
Preoperatoria
“Escalas de Riesgo Preoperatorias en
Cirugías No Cardiovasculares”
Dr Badir Hernández Velázquez
R3 Medicina Interna
Correo electrónico: : [email protected]
Celular: (81)10419091
23 Junio 2012
Agenda
• Introducción.
• Escalas de Riesgo Cardiovascular.
• Apoyo de Estudio de Laboratorio y Gabinete
para la valoración preoperatoria.
• Conclusiones.
Escalas de Valoración Cardiovascular
• Antecedentes
▫
▫
▫
▫
Goldman 1977
Detsky 1986
Eagle 1989
Lee 1999
Modificar, Mejorar, y Optimizar la Condición
Cardiológica Previo a Cirugía
Goldman(1977)
NEJM 1977; 297: pp 855-850
Detsky (1986)
Arch Intern Med 1986; 146: 2131-2134
ESCALA “DESTKY”
• 3 CLASES
▫ Solo se observa Riesgo Relativo de EVENTO
CARDIOVASCULAR MAYOR.
• 1989: Eagle et al
▫ 200 pacientes sometidos a cx vascular mayor.
▫ Predictores clínicos:
 Edad > 70 años.
 Angina
 IAM previo ( historia o Q en ECG).
 ICC.
 DM (tto con insulina).
▫ Resultados:
 de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos.
(50%)
 De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos
isquémicos (16%)
 De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún
fenómeno isquémico.
Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.
Escala de Riesgo Lee (1999). Revised
Cardiac Risk Index RCRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cirugía de alto riesgo.
Cardiopatía isquémica.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Enfermedad Vascular cerebral.
DM tratada con Insulina.
Creatinina mayor 2.0 mg/dL
Lee et al. Circulation 1999;100:1043.
RCRI
Numero de variables
Riesgo de Complicaciones
Cardiacas mayores
postoperatorias %
0
0.4
1
0.9
2
7
Mayor o igual a 3
11
Lee et al. Circulation 1999;100:1043.
RCRI
• RCRI mostro ser superior en los análisis
estadísticos al Goldman o Detsky en predecir
complicaciones cardiacas mayores en el análisis
de curva ROC.
• Goldman Vs RCRI con p=0.021
• Detsky Vs RCRI con p=0.0001
• ASA Vs RCRI con p= 0.018
Lee et al. Circulation 1999;100:1043.
Escala de Estado Físico. Sociedad
Americana de Anestesiología
GRADO
INTERPRETACION
ASA I
Paciente sano
ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve
ASA III
Paciente con enfermedad sistémica severa
ASA IV
Paciente con enfermedad sistémica severa que es una
amenaza constante para la vida
ASA V
Paciente moribundo que no se espera que viva sin cirugía
ASA VI
Paciente con muerte cerebral el cual sus órganos serán
removidos para donación
Tipos de Cirugía
Alto (riesgo > 5%)
-Operaciones mayores de Urgencia
-Aorta y otra cirugía vascular mayor
-Cirugía vascular periférica
-Cirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidos
Intermedio (riesgo 1-5%)
-Carótida
-Cabeza y cuello
-Abdomen y tórax
-Cirugía ortopédica
-Cirugía de próstata
Bajo (riesgo < 1%)
-Procedimientos endoscópicos
-Cirugía superficial
-Cirugía de catarata
-Cirugía de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002;
39(3):542-553
Algoritmo para la evaluación y manejo
perioperatiorio de la ESC
Factores Clínicos de Riesgo
Angina de Pecho
Condicion Cardiaca
Inestable
Infarto Agudo al Miocardio
Angina de Pecho Inestable
Falla Cardiaca
Falla Cardiaca Aguda
Antecedentes de Infarto Cerebral
Arritmias Cardiacas
Significativas
Disfunción Renal Crea >2.0mg/dL, Depuración
<60mL/min
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente
Enfermedad Valvular
Sintomática
IAM Reciente e Isquemia
miocárdica Residual
Pregunta Preliminar?
Necesidad de
Cirugía
Urgente?
Riesgo Qx
Bajo
Condición
Cardiaca
Inestable
• Cirugía
• Referir a Cardiólogo
• Revascularización
Urgente?
European Society of Cardiology 2009.
Guidelines for preoperative cardiac
Risk assessment in non cardiac surgery
EVALUAR CAPACIDAD FUNCIONAL
Buena
>4 METS
Mala o Desconocida <4 METS
Riesgo Qx
Intermedio
Riesgo Qx Alto
Factores de Riesgo?
<3
>-3
Considerar Pruebas no
invasivas
No/leve/moderada
isquemia
Optimizar terapia medica
CIRUGIA
Isquemia
Extensa
Considerar
Revascularización
European Society of Cardiolog
2009. Guidelines for
preoperative cardiac Risk
assessment in non cardiac
surgery
EXAMEN
INDICACION
Hemoglobina
Perdida anticipada de Sangre o síntomas de anemia.
Síntomas sugestivos de infección, enfermedad mieloproliferativa, uso de
Exámenes de laboratorio
e Indicaciones antes de
fármacos mielotoxicos.
una
Cirugía electiva
Cuenta
Plaquetaria
Historia de diátesis hemorrágica, enfermedad mieloproliferativa, fármacos
Cuenta Leucocitaria
mielotoxicos.
Tiempo de Protrombina
Diátesis hemorrágica, Hepatopatía, desnutrición, uso de antibióticos
reciente.
Tiempo de Tromboplastina Parcial
Historia de Diátesis Hemorrágica
Electrolitos
Insuficiencia Renal Conocida, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Uso de
medicamentos que afecten electrolitos.
Función Renal
Edad >50, Hipertensión, Enfermedad Cardiaca, Cirugía mayor,
medicamentos que afecten la función renal.
Glucosa
Obesidad, Diabetes mellitus
Pruebas de Función Hepáticas
No indicadas. Considerar albumina en cirugía mayor o enfermedad crónica.
Examen de Orina
No indicado
Electrocardiografía
Hombres >40, Mujeres >50, Enfermedad coronaria conocida, Diabetes,
Hipertensión.
Tele de Tórax
>50, enfermedad cardiaca o pulmonar conocida, síntomas
cardiopulmonares a la exploración.
Preoperative Evaluation In the Clinics Annals of Internal
Medicine July 2009
Conclusiones
• La valoración preoperatoria debe hacerse en
todo paciente , y de manera individualizada con
el fin de optimizar el estado perioperatorio.
• RCRI mejor escala para predecir complicaciones
cardiacas mayores en cirugias no
cardiovasculares.
• Importancia de evaluar el estado funcional.
• Referir a Cardiólogo pacientes inestables que
probablemente requieran revascularización
coronaria.

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