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Caso Clínico
Paciente poli traumatizado ingresa a la UTI
OLIGURICO – en V.M con aumento de la
Presión Pico 50 cmH2O, PAFIO2 de 150
mmHg. Sin respuesta a la resucitación con
líquidos con una P.C.P de 15 cm H2O.
¿Cual es su diagnóstico ?
a) Shock séptico
b) Síndrome compartimental abdominal
c) Distress respiratorio del adulto.
d) Neumotórax hipertensivo
B)Síndrome compartimental
abdominal
PORQUE TENGO QUE SABER
SD. COMPARTIMENTAL ?
CIRUJANO
DIFICIL DE ENCONTRAR
EL INTERNISTA SIEMPRE
PRESENTE
Síndrome Compartimental
Martín Deheza
USAL
Htal. B Rivadavia
Carrera de Especialista en Terapia Intensiva
[email protected] 2011
Síndrome Compartimental
Martín Deheza
USAL
Htal. B Rivadavia
Carrera de Especialista en Terapia Intensiva
Objetivos
• Describir la fisiopatología del Síndrome
Compartimental de Extremidades (SCE) y
Abdominal.(SCA)
• Presentar signos, síntomas y test
diagnósticos para SCA
• Discutir el manejo del SCA.
[email protected]
COMPARTIMIENTOS
Fascia
Tejido Conectivo
Compartimiento muscular
Pericardio
Vísceras capsuladas
Hueso + Tejido conectivo
Cerebro
Medula espinal
Orbita
Síndrome Compartimental
Definición
Disfunción del órgano o tejido dentro del
compartimiento, debido a limitación del ingreso de
sangre producido por el aumento de presión dentro
del compartimiento.
PRESION
PERFUSIÒN –
OXIGENACION
[email protected]
EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL
• CEREBRO =
CORAZON=
• PULMON =
Miembro inferior =
"SCMI”
[email protected]
EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL
BDOMEN =
SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
iembro inferior = SCMI
DIAGNÒSTICO
SINDROME COMPARTIMENTAL SE DEBE
“SOSPECHAR”
??
??
??
??
?
??
??
??
?
[email protected]
ISIPATOLOGIA SD. C OMPARTIMENTAL
TRAUMA ISQUEMIA
injuria
TROMBOSIS FALLA
MULTI ORGÀNICA
1º
INJURIA
DESTRUCCIÒN ÓCLUSION O
TROMBOSIS VASCULAR
Edema
Daño Membrana
celular
Hipoxia Local
2º
Aumento Presion
Compartimental
INJURIA
Disminución
Presion Perfusión
SEVERIDAD DE LA INJURIA POR SINDROME
COMPARTIMENTAL
• R apidez del comienzo
• T iempo de la hipertensiòn compartimental.
• P resion de Perfusion compartimental.
• Rapidez en la D escomprensiòn.
R
T
[email protected]
PP
D
C
anejo del Sd. ompartimental
Extremidades – Abdominal
PREVENCIÒN
RECONOCIMIENTO PRECOZ
INTERVENCIÒN INMEDIATA
Pensar en SCE cuando:
• Oclusión vascular
prolongada (>6hs)
• Injuria arterial y venosa
combinada.
• Fractura de huesos
largos.
• Daño grave de tejidos.
• Resucitación Masiva
• Edema severo post rpta
inflamatoria.
• Inmovilización
prolongada.
• Uso de vendajes o
torniquetes.
• Extravasación de
material de contraste o
intravenoso.
[email protected]
HIPERTENSIÒN INTRA ABDOMINAL
(HIA)
[email protected]
EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL
BDOMEN =
SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Pregunta
La presión abdominal normal es :
•
•
•
•
A) igual o menor a 12 mmHg.
B) Igual 0 menor a 20 mmHg.
C) Igual 0 menor a 25 mmHg.
D)Igual 0 menor a 30 mmHg.
A) IGUAL O MENOR A 12 MMHG.
HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL
(HIA)
The World Society of the Abdominal Compartment
Syndrome (WSACS, founded in 2004)
DEFINICIÒN:
Hipertensión abdominal > 12 mmHg sin sintomas o
signos de S.C.A .
HIA
Grado I: 12 – 15 mmHg.
Grado II : 16 a 20 mmHg.
Grado III: 21 – 25 mmHg.
Grado IV : > 25 mmHg.
Síndrome. Compartimental.
DEFINICION :
Presión intraabdominal > 20 mmHg
P.P.A < 60 mmHg. sostenida, asociada a nueva
disfunción orgánica (WSACS)
Clasificaciòn
• Primaria ( Origen abdominal)
• Secundaria ( Extra abdominal )
• Aguda : horas- semanas *
• Crònica : meses
[email protected]
PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (APP)
MARCADOR DEL OBJETIVO TX
PPA = TAM - PIA
≥ 60 mmHg.
PPA
-
[email protected]
PIA
PH
EB
LACTATO
DIAGNOSTICO
MONITOREO PRESION ABDOMINAL
MONITOREO MADE IN CASA
MONITOREO MADE IN USA
1mmHg = 1.36 cH20
RIESGO DE HIPERTENSION ABDOMINAL
• Shock prolongado.
• Isquemia visceral
perforación
• Injuria Traumática
• Resucitación masiva con
líquidos (> 5 lt/ 24 hs)
• Quemados.
• Íleo - Gastroparesia
• Ruptura de Aneurisma
Abdominal.
• Hemorragia
retroperitoneal
• Neoplasia Abdominal
• Disfunción Hepática (
Ascitis)
• Pancreatitis
[email protected]
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
SCA
PIA
FALLA
MULTI ORGANICA
HIA
PERFUSION
REDUCIDA
[email protected]
Presión Intrabdominal y Órganos
Cardiovascular
PIA 10mmHg.
Pulmón
PIA 15 mmHg.
RENAL
FG= MAP – (2*PIA)
• Aumento de la presión intratoracica.
• Reducción del retorno venoso y Volumen Minuto
• Hipotensión arterial
• Aumento de la presión intratoracica.
• Colapso Alveolar = Atelectasia
• Reducción de la difusión de O2 y CO2
• HIPOXEMIA -HIPERCARBIA
• Reducción de volumen urinario
• Reducción del flujo plasmático renal.
• Obstrucción venosa
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Presión Intrabdominal y Órganos
GASTROINTESTINAL
PIA=20 mmHg.
HIGADO
PIA = 10 mmHg.
S.N.C
• Reducción de la perfusión mesentérica.
• Isquemia intestinal. Trasudación.
• Tras locación Bacteriana – Se psis- FMO
• Reducción del flujo por compresión de la Porta y
vena hepática
• El aumento de la presión intratoracica reduce el
retorno venoso cerebral con la reducción de la
Presión de perfusión cerebral
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RESUCITACION
CON FLUIDOS
POR ENF.
CRITICA
FLUIDO CORPORAL
TOTAL, 3 ER ESPACIO
EDEMA
EDEMA INTESTINAL/
PRESION
INTRAABDOMINAL
COMPRESION
VENA CAVA
F
A
LL
A
M
U
L
T
I
O
R
G
Á
N
I
C
A
FALLA
MULTIORGANICA
REDUCCION
FLUJO
SANGUINEO
VOLUMEN
MINUTO
REDUCIDO
REDUCCION DE
PRECARGA
CARDIACA
Pregunta
¿ A quien debo monitorear?
A) a pacientes en SHOCK
B) a pacientes en Posoperatorios abdominal.
C) a pacientes en oliguria.
D) a todos los que sospechamos de PIA.
D) a todos los que sospechamos de
PIA
EXAMEN MEDICO
[email protected]
PIA
VOLUMEN
ORGANOS
VALORES NORMALES
• PIA ADULTO NORMAL = 5 mmHg
• PIA OBESO NORMAL > 5 mmHg.
• PIA POST LAPAROTOMIA = 5 A 15 mmHg.
SUSTANCIAS
SANGRE –ASCITIS FLUIDOS
• PIA PACIENTE CRITICO = 15 A 20 mmHg
COMPLAINCE
PARED
ABDOMINAL
[email protected]
.
Pared Abdominal
EDEMA VISCERAL
• DISTENSION DE
ASAS
INTESTINALES
PACKS ABDOMINAL
FLUIDO
INTRAPERITONEAL
• SHOCK –FLUIDOS
• EDEMA PARIETAL
10
REDUCCIÒN DE LA COMPLAINCE ABDOMINAL
mmHg
AUMENTO DE PRESIÒN INTRABDOMINAL
REDUCCIÒN DEL FLUJO SANGUINEO DE LA PARED
ABDOMINAL
40
mmHg.
PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (PPA)
MARCADOR DEL OBJETIVO TX
PPA = TAM - PIA
≥ 60 mmHg.
PPA
-
[email protected]
PIA
PH
EB
LACTATO
Síndrome Compartimental Abdominal
SIGNOS Y SINTOMAS
Distensión abdominal,
Acidosis Metabólica,.
Oliguria.
Paw, PO2 PCO2
PIC
DIAGNOSTICO
MEDIDA DE LA PRESIÒN INTRABDOMINAL
SECUELAS
Insuficiencia renal , ARDS, FMO- MUERTE
OBJETIVOS PRIMARIOS RESUCITACION
Perfusión Intrabdominal – Presión
Intrabdominal.
TRATAMIENTO QX
Descompresión Abdominal
TRATAMIENTO MEDICO
Presión Perfusión Abdominal > 60 mmHg.
Evitar sobre resucitación
Paracentesis
Succión Gástrica
Sedación – Parálisis.
Posición del cuerpo
Gastro- Coloproctokineticos
(Metoclopramida – Neostigmina)
ALGORITMO DEL MANEJO DE PIA /SCA
RIESGO DE HIA/SCA
PIA>20mmHg.
?
FALLA ORGANICA
NO
La PIA <
12 mmHg.
?
NO
SI
Paciente con
HIA
PAC. con SCA
SI
SI
REALIZAR
DESCOMPRESION
ABDOMIAL
INICIAR TX
NO
QUIRURGICO
Medir PIA seriada
si el pac. esta
crìtico
Resucitar para
P.P.A > 60mmHg.
SI
NO
PPA > 60
mmHg. ?
TRATAMIENTO DE S.C.A
• REPONER VOLEMIA : No confiar el PVC- PCC – Diuresis.
• TRATAMIENTO DESCOMPRESIVO
NO QUIRURGICO
SCA 2º
Paracentesis
Succión Gástrica
Enemas
Sedación
Parálisis
Posición corporal
Gastro y Procto kineticos
Diuréticos
Veno – Ultrafiltración
QUIRURGICO
SCA 1º
Laparotomía
Quirófano
Bedside
Dejar Abdomen Abierto
OJO
Wash out Ac. Láctico
Vaccum Pack
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Ojo con la re perfusión
CONCLUSIONES
• El Sd. Compartimental de extremidades y abdominal es
una causa frecuente de muerte en pacientes críticos.
• Los Sd. tienen en común el aumento de presión
compartimental por injuria y edema.
• El alta sospecha clínica , la medición del la PIA reducen la
morbi-mortalidad de SCA
• El Dco. HIA exige descompresión Qx urgente
acompañado de resucitación para asegurar PERFUSIÒN Y
OXIGENACIÒN
“No todo lo apretado es desagradable"
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