Artritis Infecciosa

Report
NOSOLOGÍA Y CLÍNICA DE
REUMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
Dra. Elisa Barrera Ramírez
Artritis Infecciosa
Flor Verónica García Licerio
17/04/2012
Mat. 91376
Artritis infecciosa
Artritis infecciosa o séptica: es la
infección localizada en una
articulación producida por el
crecimiento en ella de
microorganismos.
Morbilidad importante,
fundamentalmente derivada del daño
del cartílago, que es causa frecuente
limitación funcional o invalidez.
Emergencia médica, que precisa de
un rápido diagnóstico y del
establecimiento urgente de un
correcto tratamiento antibiótico
acompañado en muchos casos de un
manejo quirúrgico precoz, ya que de
ello dependerá en gran medida su
pronóstico.
Artritis infecciosa
Estudio del paciente
Aspiración del líquido sinovial
Normal:
Infecciones
bacterianas agudas:
Infecciones por
micobacterias y
hongos:
100,000/µl (intervalo
<180 células/µl
10,000 a 30,000/µl
(mononucleares
de 25,000 a
con 50 a 70% de
predominantemente) 250,000/µl) con >90%
neutrófilos y el resto
de neutrófilos.
de linfocitos
Dx seguro de un
proceso infeccioso:
Identificación del
patógeno causal en
frotis, cultivo, PCR y
técnicas
inmunológicas.
Artritis bacteriana aguda
PATOGENIA
Neutrófilos y bacterias
penetran en el espacio
articular y las bacterias se
adhieren al cartílago articular
Degradación del cartílago
comienza a las 48 h
Bacterias llegan a la
articulación llevadas por la
corriente sanguínea
Infección hematógena:
bacterias atraviezan
fácilmente los capilares
sinoviales; infiltración
neutrófila de membrana
sinovial en horas
Estudio histológico: presencia
de bacterias que recubren la
sinovial y el cartílago, y de
abscesos que se extienden por
la sinovial, cartílago y hueso
subcondral
Inoculación directa durante
intervención qx, inyección o
traumatismo
Proliferación de la sinovial da
lugar a la formación del paño
sinovial que recubre al
cartílago y a esto se suma la
trombosis de los vasos
sinoviales inflamados
Desde un foco contiguo de
infección situado en el hueso
o tejidos blandos
Microbiología
Lactantes
Niños menores de 5
años
Adultos jóvenes y
adolescentes
Adultos de cualquier
edad
Adultos de edad
avanzada
Infecciones secundarias
a una intervención qx
• Estreptococos del grupo B, bacilos intestinales Gram -, S.
aureus
• S. aureus
• Streptococcus pyogenes
• N. gonorrhoeae
• S. aureus
• Bacilos Gram -, neumococos y estreptococos hemolíticos
beta
• S. aureus
Artritis bacteriana no gonocócica
S. aureus y bacilos Gram -:
Personas sanas:
S. aureus, H. influenzae y
estreptococos piógenos
Neumococo, Salmonella, H.
influenzae:
Infección por VIH
AR, DM, administración de
glucocorticoides,
neoplasias malignas,
hemodiálisis
Micoplasmas:
Deficit primario de
inmunoglobulinas
Micobacterias:
Inhibidores de TNF
Estafilococos,
estreptococos,
pseudomonas:
Drogas inyectadas
Manifestaciones clínicas
90% una sola
articulación
Rodilla
Infección poliarticular
AR
Dolor moderado o
intenso, homogéneo,
con derrame,
espasmo muscular,
limitación de mov.
Fiebre de 38.3 a 38.9
°C
Inflamación e
hinchazón articular
Foco infeccioso
extraarticular
Sangre periférica:
leucocitosis,
aumento de la VSG o
PCR
Rx simple: signos de
hinchazón de tejidos
blandos,
ensanchamiento del
espacio articular
Cadera, hombro,
muñeca, codo
Artritis séptica aguda de la
articulación esternoclavicular
Datos de laboratorio
Obtener muestras de sangre periférica y líquido
sinovial antes de iniciar administración de
antibióticos
Hemocultivos + en 50 a
70% de infecciones por
S. aureus
Frotis teñidos con
técnica de Gram
demuestran
presencia de
abundantes
neutrófilos
Líquido sinovial:
concentraciones de
proteínas totales y
DHL elevadas,
glucosa disminuida
Líquido sinovial turbio,
serosanguinolento o
francamente purulento
Frotis de líquido
sinovial: 75% S.
aureus y
estreptococos, 30 a
50% agentes Gram -
Cultivo de líquido
sinovial + en >90% de
los casos
Tratamiento
Cefotaxima
Administración inmediata de
antibióticos
Drenaje de articulación
enferma
1 g/8 h IV
Ceftriaxona
1 a 2 g/24 h IV
S. aureus resistente a
meticilina: vancomicina IV 2
g/12 h
Estafilococos: oxacilina,
nafcilina o vancomicina
durante 4 semanas
Neumococo o estreptococo
sensible a penicilina:
bencilpenicilina (penicilina G)
2 millones de U/4 h IV durante
2 semanas
H. Influenzae o S. pneumoniae
resistente a penicilina:
ceftriaxona o cefotaxima
durante 2 semanas
Agentes intestinales Gram -:
cefalosporina de 2da o 3ra
generación IV o una
fluoroquinolona
(levofloxacino 500 mg IV o VO
cada 24 h) durante 3 ó 4
semanas
P. aureginosa: aminoglucósido
combinado con penicilina de
amplio espectro (mezlocilina 3
g/4 h IV) o con cefalosporina
antipseudomona (ceftazidima
1 g/8 h IV) durante 2 semanas
Si se tolera bien, se mantiene
2 semanas más; otra
posibilidad: fluoroquinolona
(ciprofloxacina 750 mg/12 h
VO) sola o junto con la
penicilina o cefalosporina, en
lugar del aminoglucósido
Pronóstico favorable: drenar
el pus y restos necróticos
Cocos Gram +: oxacilina o
nafcilina 2 g/4 h
Artritis gonocócica
Provoca 70% de
los episodios de
artritis infecciosa
en individuos
menores de 40
años en EUA
Resultado de la
colonización
gonocócica
asintomática de
las mucosas de la
uretra, cuello
uterino o faringe
Mujeres tienen 23 veces más
probabilidades de
padecer artritis
gonocócica
Pacientes con
déficit del
complemento
tienden a sufrir
episodios
repetidos de
gonococemia
Manifestaciones clínicas & Datos de laboratorio
Sólo está afectada una
articulación: cadera,
rodilla, tobillo, muñeca
Líquido sinovial contiene
>50,000 leucocitos/µl
Cultivo en agar de ThayerMartin
Análisis basados en PCR
tienen mucha sensibilidad
para detectar el ADN
gonocócico en líquido
sinovial
Tratamiento
Tx inicial
Ceftriaxona 1 g/24 h IV o IM
Mejoría en signos locales y generalizados
Ciprofloxacina 500 mg/12 h VO
Esquema por 7 días
Microorganismos sensibles a la penicilina
Amoxicilina 500 mg/8 h
Artritis por espiroquetas
Enfermedad de
Lyme
•Infección por Borrelia burgdorferi.
•Produce artritis hasta en 70% de las personas no tratadas.
•Días a semanas después de la inoculación de la espiroqueta por la garrapata Ixodes aparecen
artralgias y mialgias intermitentes.
Clases de
afección articular
•50% de las personas no tratadas sufren brotes intermitentes de monoartritis u oligoartritis que
afectan la rodilla y articulaciones grandes.
•El 20% de los casos no tratados presentan artralgias que se acentúan y atenúan a intervalos.
•El 10% de los pacientes padecen una sinovitis inflamatoria crónica consecutiva a las lesiones
erosivas y destrucción de la articulación.
Dx
•> 90% de las personas con artritis de Lyme son + las pruebas serológicas que detectan los ac IgG
dirigidos contra B. Burgdorferi.
•85% de los casos los análisis basados en PCR detectan el AND de Borrelia.
Tx
•Doxiciclina 100 mg/12 h VO durante 30 días.
•Amoxicilina 500 mg/6 h VO durante 30 días.
•Ceftriaxona 2 g/día IV durante 2-4 semanas.
Artritis por espiroquetas
Artritis sifilítica
Sífilis congénita
Pseudoparálisis de Parrot (hinchazón periarticular e
inmovilidad de miembros afectados)
8-15 años de edad
Articulación de Clutton
Sinovitis crónica indolora con derrames en las
articulaciones grandes (rodillas y codos)
Sífilis secundaria
Artralgias, artritis simétrica de rodillas y tobillos, y en ocasiones de hombros y muñecas, y con sacroileítis
Líquido sinovial
Pleocitosis mixta por mononucleares y neutrofilos, con cifras de 5,000 a 15,000/µl
Artritis por micobacterias
Artritis tuberculosa
Cultivo, PCR
Rx: erosiones periféricas en
puntos de fijación de la
sinovial, osteopenia
periarticular,
estrechamiento de espacio
articular
1% de todos los casos de
tuberculosis
Líquido con 20,000
células/µl y 50% neutrófilos
Tx durante 6-9 meses
10% de de las formas
extrapulmonares
Dolor e hinchazón
progresivos de una sola
articulación
Monoartritis granulomatosa
crónica
Ataca articulaciones grandes
que soportan peso
Artritis micótica
Coccidioides
immitis,
Blastomyces
dermatitidis,
Histoplasma
capsulatum
• Infección articular
granulomatosa.
• Hematógena o
propagación directa
desde lesiones óseas.
Candida
• Una articulación:
rodilla, cadera,
hombro.
• Secundarias a
intervenciones qx,
inyecciones
intraarticulares,
diseminación
hematógena.
• Drogas IV: columna
vertebral,
articulaciones
sacroiliacas.
Aspergillus,
Cryptococcus
neoformans
• Inmunodeprimidos.
• Inoculación directa o
infección
hematógena
diseminada.
Líquido sinovial
Tx
• 10,000 a 40,000
células/µl
• Drenaje y lavado
• Anfotericina B
• 70% neutrófilos
Artritis causada por
Histoplasma capsulatum
Artritis vírica
Al infectar tejido
sinovial durante la
infección
generalizada
Provocan una reacción
inmunitaria que ataca las
articulaciones
Rubéola: 50%
experimentan artralgias
persistentes y 10%
artritis
Inflamación simétrica
de dedos de las
manos, muñecas y
rodillas
Parotiditis: monoartritis
o poliartritis migratoria
que desaparece
espontáneamente
Parvovirus B19: 10% de
los niños y 60% de las
mujeres presentan
artritis después de la
infección
Dolor y rigidez,
hinchazón (manos);
desaparecen en
semanas
10% de los pacientes con
hepatitis B: artralgias,
artritis simétrica de
manos, muñecas, codos,
tobillos con rigidez
matutina
Hepatitis C crónica:
artralgias o artritis
persistentes
Pacientes infectados
por enterovirus se
quejan con
frecuencia de
artralgias
Echovirus: poliartritis
aguda
VIH: monoartropatía
indolora, poliartropatía
simétrica persistente
Artritis parasitaria
Dracunculus medinensis
Echinococcus granulosus
Lesiones articulares
destructivas
Quiste hidatídico se localiza en
hueso 1 a 2%
Miembros inferiores
Pueden destruir articulaciones
vecinas: cadera y pelvis
GRACIAS =)

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