EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS

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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
DR. GUSTAVO ROMERO HANY
Pediatra
Gastroenterólogo
Barranquilla - 2010
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
“No creas en lo que has oído.
No creas en la tradición porque provenga
de muchas generaciones.
No creas en nada de lo que se ha hablado muchas
veces.
No creas en algo porque haya sido escrito por algún
viejo sabio.
No creas en las conjeturas.
No creas en la autoridad, en los maestros o en los
ancianos.
Cuando hayas observado y analizado detenidamente
una cosa,
que esté de acuerdo con la razón y beneficie a uno y
a otros,
entonces acéptala y vive conforme a ella”.
Buda (563 a.C. – 483 a.C)
ROMERO 2010
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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DEFINICIÓN
DISCORDANCIA UNIVERSAL
SÍNDROME vs. ENFERMEDAD
COMPONENTES EN LA DEFINICIÓN:
¿Cuál es el número (Por día) y las consistencias
de las evacuaciones que definen a la diarrea?
¿Cuál es el lapso, o sea el número mínimo de días
sin enfermedad después de un día con diarrea, que
debe transcurrir para establecer que el siguiente
es un nuevo episodio diarreico?
ROMERO 2010
EDA
Y AGENTES
BIOTERAPEUTICOS
“Conceptos y Reflexiones
Semiológicas”
ROMERO 2010
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DIARREA
 DEFINICION:
 EL AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y VOLUMEN
CON DISMINUCIÓN DE LA CONSISTENCIA DE
LAS HECES FECALES
 EL AUMENTO DEL GASTO FECAL, CALCULADO
COMO NORMAL A NIVELES SUPERIORES A 2 a 4
gr./Kg./Hr
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EDA
DEFINICION
CONCEPTO MODERNO Y FISIOLÓGICO
 EL PESO DE LAS HECES ES SUPERIOR A LOS
200 GRAMOS POR DIA
 CONTENIDO ACUOSO POR ENCIMA DE 70%
 LA FRECUENCIA DE EVACUACIÓN ES SUPERIOR
A TRES VECES POR DIA DURANTE MAS DE DOS
O TRES DÍAS
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DIARREAS
REFLEXIONES SEMIOLÓGICAS
IMPORTANTE:
 EL VALOR DE LA HISTORIA CLÍNICA.
 LA LESIÓN DEL TUBO DIGESTIVO PUEDE SER SUGERIDO
POR LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS EVACUACIONES.
 LA LOCALIZACIÓN Y EL TIPO DE DOLOR ABDOMINAL.
 ES ÚTIL DETERMINAR LA CANTIDAD DE HECES
EVACUADAS.
ROMERO 2010
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TIPOS DE DIARREAS
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
TIPOS DE DIARREAS
 EVACUACIONES DE MAYOR CUANTÍA:
INTESTINO DELGADO O COLON PROXIMAL. MÁS
AUN SI SE ACOMPAÑA DE DOLOR PERIUMBILICAL
 DE MENOR CUANTÍA:
CON MOCO O COMO SUSTANCIA GELATINOSA,
CON DOLORES EN CUADRANTES INFERIORES , CON
TENESMO , SE PUEDE PENSAR EN COLON DISTAL
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
REFLEXIONES SEMIOLÓGICAS
OTRAS CARACTERÍSTICAS :
EVACUACIONES ABUNDANTES, COLOR
PÁLIDO, MUY FÉTIDAS, LIBRES DE
SANGRE Y CON PARTÍCULAS DE
ALIMENTOS SIN DIGERIR. INDICAN
CLARAMENTE UN ORIGEN DEL
INTESTINO DELGADO
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DIARREAS
 EL
PASO
DE LAS
EVACUACIONES
SANGUINOLENTAS, PUEDEN ORIENTAR A LA
CAUSA POSIBLE DE LA DIARREA, COMO UNA
“INFLAMATORIA Y / O
INFECCIOSA” O
TAMBIÉN LA PRESENCIA DE PUS
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DIARREAS
 LAS EVACUACIONES DIARREICAS ABUNDANTES
CON AYUNO, NOS INCLINAN A UNA DIARREA
SECRETORA
 LA PRESENCIA DE “GRASA” NOS SUGIERE UNA
MALA ABSORCIÓN?
 LA DIARREA CON FLATOS Y “PAÑALITIS” NOS
SUGIERE UNA INTOLERANCIA A LOS AZUCARES
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DIARREAS
 SIN OLOR FÉTIDO, PERO CON SANGRE EN LA
DIARREA, PUEDE HACER PENSAR EN SHIGELLA
 HECES VERDOSAS Y MUY FÉTIDAS SE ASOCIAN CON
SALMONELLA Y EN LOS NIÑOS MAYORCITOS CON
E. COLI
 LAS HECES DIARREICAS CON MOCO Y SANGRE NO
FÉTIDAS HACE PENSAR EN INTESTINO IRRITABLE
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DIARREAS
 HAY QUE TENER EN CUENTA SIEMPRE QUE EL
RECIÉN NACIDO TIENE HECES
 FRECUENTEMENTE “DIARREICAS” ,
 ABUNDANTES BLANDAS
 O “AGUADAS” CON GRUMOS ,
 MÁS QUE NADA EN LOS PRIMEROS DÍAS Y MÁS AUN SI
SOLO SE ALIMENTA DE LA LECHE DEL SENO MATERNO. Y
SON: “NORMALES”
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DIARREAS
 EN NIÑOS LACTANTES MENORES
 DIARREAS ACUOSAS, ACOMPAÑADAS DE VÓMITOS,
MUCHAS VECES FIEBRE Y ATAQUE AL ESTADO GENERAL
MUY RÁPIDAMENTE PROGRESIVA, HAY QUE PENSAR EN
…
ROTAVIRUS
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DIARREAS
Mecanismos de Proteccion
Intestinal
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1. NO ESPECIFICOS:
a. Mucopolisacaridos:
• Glucoproteinas-Mucinas>Adherencias
Enteropatogenas
b.
•
c.
•
Flora bacteriana:
Bacterias Anaerobicas del Colon>Interferencias
Factores solubles:
Lactoferrina-LisozimasPeroxidasas>Bactericidas
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DIARREAS
Mecanismos de Proteccion
Intestinal
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d. Componentes Celulares:
• Macrofagos-Linfocitos citotoxicos-PIV
(polipeptidos intestinal vasoactivo)
e. Celulas Cebadas: I. Delgado y Grueso
• Histamina (Motilina-Pentagastrina)
f. Anticuerpos biliares:
• La colecistocinina (estimulo alimentario
duodenal)........Vesicula Biliar........IgA
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2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
DIARREAS
Mecanismos de Proteccion
Intestinal
ESPECIFICOS.
Anticuerpos IgA dimericos en secreciones
Inmunoglobulinas IgM, IgG, IgE
Linfocitos T
Macrófagos Activados
Células Citotoxicas y antìgenos específicos
Citocinas, Interleucinas: 1,3,7.
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DIARREAS
Agentes BacterianosEnterobacterias
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1. Origen y sitio de infección endógeno
•
2.
•
3.
•
4.
•
(luz Intestinal)
Shiguella-Vibrio-Campilobacter-Helicobacter
Dentro y fuera de luz Intestinal
Eschericia-Salmonella
Fuera del Intestino
Kleibsella-Enterobacter-Serratia-Proteus-PseudomonasProvidencia-Bordetella
Enterobacterias OPORTUNISTAS NOSOCOMIALES:
Post Qx- Inmunodeprimidos
(citrobacter-Edwarsella-Hafnia-Morganella-Providencia)
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DIARREA
• CONCEPTO DE DAÑO ENTERICO
BACTERIANO
1. Visión Integral de Agentes Participantes
2. Visión Incluyente (Virus, Bacterias,
Protozoos, Helmintos, Hongos, etc)
3. El estudio único bacteriano TRUNCA el
Dx final
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DIARREA
•
1.
•
2.
•
•
•
•
TIPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS.
Enteritis entero hemorrágica
E. Coli O 157:H 7 (Verotoxina I,II)
(Heces Hemorrágicas-SIN LEUCOCITOS)
(SUH-PT)-Generalmente afebriles
Dx Diferencial: E.coli Enteroinvasiva y campilobacter.
Enteritis entero toxigénicas
E. Coli O6, 8, 15, 20, 25, 27, 60, 78, 114, 128ac, 148, 153, 159, y
167, Vibrio, Clostridium y Staphylococcus.
(DIARREA DEL VIAJERO-LACTANTES-CÓLERA-I. ALIMENTARIA)
Diarrea acuosa profusa sin moco o sangre
Vómitos abundantes, cólicos, postración, DHT y ácidosis
Afebriles o febrículas.
ROMERO 2010
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DIARREA
•
3.
•
•
•
4.
•
•
•
•
5.
•
TÍPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS
Enteritis enteroinvasora:
E. Coli O 29, 112, 124, 136, 143, 144
SHYGELLA
Caracteristicas: Alta frecuencia, cólicos intensos, malestar general
y FIEBRE
DIARREA SANGUINOLENTA, MUCOSA, TENESMO Y PUJO.
ABUNDANTES LEUCOCITOS
Enteritis enteropatogena:
Escherichia más antíguas (055, 86, 11, 119, 125, 126, 127, 142)
Lactantes- salacunas- epidemias en lactantes menores
Evacuaciones abundantes acuosas, con moco, DHT, FIEBRE
Formulas de leche, destete y contaminación
LACTANCIA MATERNA, sufren poco este típo de enteritis
Enteritis entero agregativa:
Ecoli (toxina termoestable.
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Proteínas VP7 y VP4 :
Inmunidad protectora
Circulan 10 diferentes tipos
antigénicos VP7 y 9 VP4.
P1A[8]G1, P1B[4]G2,
P1A[8]G3, P1A[8]G4
Las proteínas de la cápside externa confieren inmunidad
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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
DIARREICA EN EL MUNDO


Junto con las infecciones respiratorias
representan la causa más frecuente de
infección en lactantes provenientes de
países en desarrollo (~1 billón de
episodios al año)
Causa aproximadamente de 3 – 3.5
millones de muertes al año
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DISTRIBUCIÓN DE PATÓGENOS
CAUSANTES DE GASTROENTERITIS
INFANTIL
Países Desarrollados
Países en vías de desarrollo
Parásitos Desconocido
Desconocido
Rotavirus
Rotavirus
Otras
bacterias
Escherichia
coli
Bacteria
Adenovirus
Astrovirus Calicivirus
Adenovirus
Astrovirus
Calicivirus
Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.
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EPIDEMIOLOGIA EN EL
MUNDO
Rotavirus es el patógeno más
común de diarrea en el mundo.1
Globalmente causa más de 125
millones de casos de diarrea
infantil.2
440,000 muertes por año,
principalmente en países en
desarrollo.3
Cada minuto muere un niño
debido a Rotavirus en el mundo
Distribución global estimada de 440,000 muertes
anuales en niños <5 años de edad causadas por
diarrea por rotavirus 3
1 punto = 1000 muertes
1Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570;
2Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000 8(5) 305–331;
3Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572
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INFECCIÓN POR ROTAVIRUS EN
NIÑOS PEQUEÑOS
Para la edad de 5 años
 casi todos los niños tienen la infección
 1 de 5 visitará una clínica
 1 de 65 será hospitalizado
 1 de 293 morirá



440.000 muertes anuales, 13.000 en
América Latina
Cada minuto, un niño muere debido a
Rotavirus . En América Latina cada 3 min.
Enfermedad “Democrática”, afecta a todas
las clases socioeconómicas
Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572
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PATOGÉNESIS
*
*
Rotavirus se
adhieren al epitelio
del tracto GI
(mucosa yeyunal)
Produce una
Activación del
sistema nervioso
entérico
Zuckerman A et al, eds. Principles and Practice of Clinical
Virology. 2nd ed. London: John Wiley & Sons; 990:182.
Produce daño a las
microvellosidades
apicales
Expresa una
Enterotoxina viral
la “NSP4”
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FISIOPATOLOGÍA DE LA
GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS
Ingestion de virus
Infección de células
aplicales intestinales
NSP4, una
enterotoxina?
Disminución de
absorción agua
y electrolitos
Alteración de
actividad de
disacaridasas
Pérdida de agua y
electrolitos
Mala absorción de
hidratos de carbono
Diarrea osmótica
Secreción de agua
Y electrolitos
Acidosis metabólica
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
RESUMEN EPIDEMIOLOGIA
 Rotavirus está presente en el 95% de niños
afectados por Diarrea a los 3–5 años de edad
 Rotavirus es la causa más común de hospitalización
por vómito y diarrea
 Rotavirus en países en desarrollo y desarrollados
Incidencia similar
Edad de infección – menor en países en desarrollo
Enfermedad temporal en la mayoría de los climas templados - todo el
año en los países tropicales
Costo – alto en los países desarrollados
Tipos antigénicos – Nuevos tipos emergen con más frecuencia en los
países en desarrollo
Mortalidad – mayor en los países en vías
desarrollo
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DIARREA
Reflexiones Semiólogicas en el apoyo
Dx:
1. HISTORIA CLINICA COMPLETA.
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
•
•
•
•
2.
•
•
•
Antecedentes epidemiológicos, clínicay examen físico (estado de
hidratacion, signos vitales, neurológico, general y nutricional)
Hábitos alimentarios (patrones normales previos a la diarrea)
Patron y características de las evacuaciones (olor, color, volumen,
consistencia, moco o sangre)
Edad del paciente (primario o secundario (otitis, sepsis,
neumonias, meningitis, IVU.....aumentan
peristalsis....evacuaciones líquidas) CONTENIDO DE AGUA DE
ACUERDO A LA EDAD......RAPIDEZ EN LA DHT.
LABORATORIOS
Enterocolitis......leucocitos > a 5 x C (PMN)- moco-pus o sangre
Enteritis............leucocitos < a 5 x C –líquidas sin moco o sangre
CALIDAD DE LA MUESTRA (tiempo de recoleccion – estudio)
si es por hisopado de algodon – esteril que no sea del esfinter
anal sino del recto.
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DIARREA
Reflexiones semiológicas en el
apoyo Dx
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• LABORATORIOS
• COPROSCOPICO:
•
•
•
•
- examen en fresco
- recuento diferencial de leucocitos
- tincion de gram
- prueba de latex para rotavirus
- pH de materia fecal
- azucares reductores (mayor a 0.5%)
- sangre oculta
COPROCULTIVO: alto valor de orientacion la presencia de leucocitos
mayores de 5 por campo y predominio de PMN mucho mas importante que
la presencia de sangre y moco........Salmonella, Shigella y Campilobacter
Sangre oculta: enterocolitis > enteritis
pH < o igual a 5: enteritis > enterocolitis
Azucares reductores > 50%: enterocolitis > enteritis
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ESTRATEGIAS POTENCIALES PARA EL
MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA
 MEJORAR LA HIGIENE
 MEJORAR LA NUTRICIÓN
 ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO
 TERAPIA ORS
- NO ES SUFICIENTE
- DISMINUYE LA SEVERIDAD
- IMPACTO MENOR EN INCIDENCIA
- DISMINUYE LA SEVERIDAD E
INCIDENCIA
- POSPONE LOS ATAQUES
INICIALES
- MEDIDA TERAPÉUTICA
IMPORTANTE
- NO HAY IMPACTO EN LA
INCIDENCIA
 PROBIOTICOS-AGENTES BIOTERAPEUTICOS
 VACUNA
- MAYOR PRIORIDAD PARA OMS
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PREVENCIÓN
MEDIDAS DE PREVENCIÓN:
 ALIMENTACIÓN AL SENO
MATERNO
 DESINFECCIÓN REGULAR DE
ÁREAS DE JUEGO Y JUGUETES
 LAVADO DE MANOS FRECUENTE
 PRÁCTICAS DE HIGIENE
RIGUROSAS EN SALAS DE
HOSPITAL
 VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA
EDA VIRAL

LA TERAPIA SE FUNDAMENTA EN MANTENER UNA
ADECUADA HIDRATACIÓN:
1.
TERAPIAS DE HIDRATACIÓN ORAL
2.
FALLA EN LA HIDRATACIÓN ORAL-DESHIDRATACIÓN
SEVERA
A. TERAPIA DE HIDRATACION ENDOVENOSA
3.
REALIMENTACION PRECOZ.
4.
OCASIONALMENTE SE REQUIERE DE FÓRMULAS SIN
LACTOSA
5.
NO EXISTE UN TRATAMIENTO ANTIVIRAL EFECTIVO.
6.
UTILIDAD CON LOS “PROBIÓTICOS
–
AGENTES BIOTERAPEUTICOS”.
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SOLUCIONES USADAS PARA HIDRATAR
CH
O
g/dl
OMS/Unicef
Na+
mEq/
L
2.0 45
Pedialyte 45
2.5 45
Coca-Cola
10.9 4.3
Ginger ale
9.0 3.5
Gatorade
5.9 21
Jugo Manzana 11.9 0.4
Leche
4.9 22
Caldo pollo
250
K+
Cl-
Base mOsm/
mEq/L mEq/L mEq/L
20
20
0.1
0.1
2.5
26
36
8
80
35
17
28
240
30
30
13.4
3.6
30
-
Kg
310
250
656
565
377
700
260
500
ROMERO 2010
Durante la hidratación se debe
continuar con la lactancia
materna?
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
28
Volumen deposiciones
(ml/kg/6 horas)
26
24
•Menor número de
deposiciones: 17.4 vs 12.1
(p<0.05)
•Menor SRO requerido para
rehidratación (p<0.05)
22
20
18
16
14
12
10
SRO (–•–)
Seno + SRO (--•--)
8
6
4
2
1
2
3
Day 1
4
5
6
7
8
Day 2
Khin MU. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhea. Br
Med J 1985;290.
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
Qué fórmula láctea se debe
emplear?
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
Moderate / severe
dehydration
Mild
dehydration
100
7.0
2.6
3.8 3.5
10
0.8
2.4
0.5
1.0
1.8
2.1
0.7
1.0
Subgroup
0
5
6
7
9
10
11
12
13
15
AII
1
Subgroup
Relative risk
4.9
17
Study (Reference number)
RIESGOS RELATIVOS DE UN TRATAMIENTO FALLIDO CON LA LACTOSA
VS. UN TRATAMIENTO SIN LACTOSA INICIANDO UNA SEVERA DHT.
Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children
with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
Fórmulas con o sin Lactosa
•
•
•
•
•
Falla en Tto < 1985: F(+) 22% vs F(-) 12% p<0.001
Falla en Tto > 1985: F(+) 13% vs F(-) 15% NS
Falla en Tto: no diluída 16% vs diluida 12% p=0.05
Falla en Tto: no diluída 14% vs diluída 12% NS
No diluída: ganan más peso 0.25 DS
Lo
que contribuye a la reducción del volumen fecal es introducción de
sólidos y no la fórmula sin lactosa.
Es inecesario diluir la leche durante la realimentación
Usar fórmulas sin lactosa en intolerancia comprobada
Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children
with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA
DIARREA AGUDA ES LA
PREVENCION
• Primero hidrate diariamente
• Continúe la leche materna
• No cambie la leche del niño
• Reinicie sólidos tempranamente
• Higiene y vacunación
• Red de acueducto y alcantarillado
• Evitar sobretratamiento y manipulación
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
“LA SOLA MEDIDA DE DAR AGUA
POTABLE Y LECHE LIMPIA SALVABA
MAS VIDAS QUE LA MEDICINA
CURATIVA INDIVIDUAL, QUE ERA LA
UNICA QUE QUERIAN PRACTICAR LA
MAYORIA DE SUS COLEGAS, EN
PARTE POR ENRIQUECERSE Y EN
PARTE
PARA
AUMENTAR
SU
PRESTIGIO DE MAGOS DE LA TRIBU”.
Héctor Abad Faciolince
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
AGENTES BIOTERAPEUTICOS
ALTERNATIVA?
BOOM?
REALIDAD?
COMERCIO?
ESTUDIOS?
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EVENTOS HISTORICOS
• 2010 CONGRESO ASOMEGA
• 150.000 años AC
homo sapiens
• 0.5 millón de años AC
Invento de la
•
•
•
•
•
alfarería
0.8 millón de años AC
1.5 millón de años AC
acidoláctica
2 millón de años AC
2.5 millón de años AC
piedra
7 millón de años AC
del mono
Dominio del fuego
Fermentación
Hominis erectus
Herramientas de
Hominus se separa
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
FLORA BACTERIANA NORMAL
UN JUGADOR CLAVE EN LA HOMEOSTASIS INTESTINAL
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
FLORA INTESTINAL HUMANA
NORMAL
 300 – 500 ESPECIES DE BACTERIAS
DISTINTAS
 CÉLULAS MICROBIANAS DEL INTESTINO SON 10
VECES SUPERIORES A LA CANTIDAD DE
CÉLULAS DEL CUERPO HUMANO
 ESTOMAGO E I. DELGADO – POCAS ESPECIES
(ACIDO GÁSTRICO Y BILIS – ACTIVIDAD
MOTORA PROPULSIVA HACIA EL EXTREMO ILEAL
– BAJA COLONIZACIÓN
 INTESTINO GRUESO: CONCENTRACIONES
ELEVADAS DE MICROORGANISMO (10 - 10
CÉLULAS/GRAMOS DE CONTENIDO LUMINAL)
11
12
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
FLORA INTESTINAL NORMAL
COMPOSICIÓN DE LA FLORA
INTESTINAL
LA COLONIZACIÓN DEL I. HUMANO COMIENZA
INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTO
FACTORES:
 TIPO DE PARTO (NATURAL O CESÁREA)
 TIPO DE ALIMENTACIÓN (NATURAL O
ARTIFICIAL)
 PAÍS: DESARROLLADO O EN DESARROLLO
 TIPO DE FLORA DE LA SALA DE NACIMIENTO
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
FLORA INTESTINAL NORMAL
GÉRMENES
ANAEROBIAS:
AERÓBICAS:
 BACTEROIDES
 BIFIDOBACTERIUM
 EUBACTERIUM
 CLOSTRIDIUM
 PEPTOCOCUS
 PEPTOSTRETOCOCUS
 RUMINOCOCCUS
 ESCHERICHIA
 ENTEROBACTER
 ENTEROCOCCUS
 KLEBSIELLA
 LACTOBACILLUS
 PROTEUS
 BACILLUS
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA
FLORA INTESTINAL
METABÓLICAS
FERMENTACIÓN
DE LOS RESIDUOS
ALIMENTARIOS NO DIGERIDOS Y MOCO
ENDÓGENO:
RECUPERACIÓN
DE
ENERGÍA EN FORMA DE ÁCIDOS
GRASOS
DE
CADENA
CORTA,
PRODUCCIÓN
DE
VITAMINA
K,
ABSORCIÓN DE IONES
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA
FLORA INTESTINAL
TRÓFICAS
 CONTROL DE LA PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE


CÉLULAS EPITELIALES; DESARROLLO Y HOMEOSTASIS DEL
SISTEMA INMUNITARIO. SCFA (BUTIRATO) NEOPLASIAS.
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN.
DENSIDAD DE
CÉLULAS LINFOIDES, Ig.
RECEPTOR TIPO PEAJE
PROTECTORAS
 PROTECCIÓN CONTRA PATÓGENOS (EL EFECTO BARRERA).
 BACTERIAS OPORTUNISTAS
 MECANISMOS:
1. ADHESIÓN
2. NUTRIENTES
3. BACTERIOCINAS
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
Un sistema intestinal
confiable es más
importante para el
hombre que cualquier
cantidad de cerebros!
Josh Billings 1875
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
‘Todos lo animales
son iguales, pero
algunos son más
iguales que otros’
George Orwell
Todos los
probióticos parecen
iguales, pero
algunas cepas son
más iguales que
otras
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EDA Y AGENTES
BIOTERAPEUTICOS
DEFINICIÓN:
INGREDIENTE ALIMENTICIO NO DIGERIBLE
QUE INFLUYE POSITIVAMENTE EN EL
BIENESTAR
DEL
HUÉSPED
POR
ESTIMULACIÓN SELECTIVA DEL CRECIMIENTO
DE LA ACTIVIDAD DE UN GRUPO DE
BACTERIAS EN EL COLON O POR OTRAS
SITUACIONES
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EDA Y AGENTES
BIOTERAPEUTICOS
Cebolla, Alcachofa, Ajo, Puerro
Plátano
NATURAL
Vegetales
Industria azucarera
(oligosacaridos)
Frutas
Alimentos Dieteticos y de
Mascotas
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EDA Y AGENTES
BIOTERAPEUTICOS
PROBIÓTICOS
MICROORGANISMO NO PATÓGENO RESISTENTE A
LA DIGESTIÓN NORMAL, QUE AL LLEGAR AL
COLON EN FORMA VIABLE, DONDE TIENE UN
EFECTO PROMOTOR DE LA SALUD DEL HUÉSPED
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EDA Y AGENTES
BIOTERAPEUTICOS
CARACTERÍSTICAS DE LOS PROBIÓTICOS
•Propiedades no Patógenas
•Resistencia a Productos tecnológicos
•Viabilidad en Productos Comerciales
•Estable en secreciones gástricas y biliares
•Adherencia al epitelio intestinal
•Producción de sustancias antimicrobianas
•Influir en las actividades metabólicas
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIÓTICOS NATURALES
INCONVENIENTES
DEPOSITOS DE FRIO
VIDA MEDIA LIMITADA
NUMERO DE MICROORGANISMOS BAJA
INGESTA TERAPÉUTICA POSITIVA SI SE HACE
EN GRANDES CANTIDADES
NO RESISTENTES A LOS ACIDOS GASTRICOS
Y BILIAR
NO RESISTEN ATBS
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIÓTICOS COMERCIALIZADOS
CONCLUSIÓN
SE INTERVIENE EN EL DESARROLLO DE
LA FLORA INTESTINAL
NO
SIGNIFICA
TENER
EFICACIA
TERAPÉUTICA
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EL ROL DE LOS PROBIÓTICOS –
PREBIÓTICOS – SIMBIÓTICOS EN
GASTROENTEROLOGÍA INFANTIL
PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA
BIOTERAPEUTICA
METCHNIKOV (1980) PREMIO NOBEL
DEFINICIÓN: “MICROORGANISMOS QUE TIENEN UN
EFECTO TERAPÉUTICO DEMOSTRADO, SON
MEDICAMENTOS O FORMAS, QUE TIENEN EFICACIA
DEMOSTRADA” (GUARNER EN 1.998)
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EDA Y AGENTES
BIOTERAPEUTICOS
PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA
ACTIVIDADES DE AGENTES BIOTERAPEUTICOS BACTERIANOS
 ESTIMULA A LAS BIFIDO BACTERIAS.
 PROTEGE CONTRA COLONIZACIÓN DE MICROORGANISMOS
PATÓGENOS.
 LIMITA LA TRASLOCACIÓN BACTERIANA.
 MEJORA TRANSITO INTESTINAL.
 MEJORA EL CICLO ENTERO HEPÁTICO.
 MEJORA LA DEGRADACIÓN DEL C.H. NO DIGERIBLE.
 DISMINUYE LA FLATULENCIA, DOLOR Y DIARREA.
 AUMENTA LA SÍNTESIS DE VITAMINA B Y ENZIMAS DIGESTIVAS.
 ESTIMULA LAS DEFENSAS INMUNOLÓGICAS.
 AUMENTA LA IGA SECRETORIAS.
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
EL ROL DE LOS PROBIÓTICOS –
PREBIÓTICOS – SIMBIÓTICOS EN
GASTROENTEROLOGÍA INFANTIL
PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA
BIOTERAPIA NO BACTERIANA
* SOLO SE CONOCE UN AGENTE NO BACTERIANO
- LEVADURA SACCHAROMYCES BOULARDII
(S. CEREVISIAE)
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
AGENTES BIOTERAPÉUTICOS
EFECTOS
 AUMENTA LA LONGITUD Y EL PESO DEL INTESTINO
 MEJORA LA ADAPTACIÓN FUNCIONAL DEL INTESTINO (YEYUNO E
ILEON)
 A PROTEÍNA, SACAROSA GLUCOAMILASA Y AMINOPEPTIDASA
 ESTIMULAN LAS ENZIMAS DE MADURACIÓN (LACTASA SACARASA
MALTASA Y AMINOPEPTIDASA
 INCREMENTA LA SECRECIÓN DE IGA (LUCHA CONTRA
MICROORGANISMOS)
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
Mecanismos de los
Bioterapéuticos
Compite con bacterias patógenas
• - Nutrientes
• - Receptores y adhesión a moléculas
Acidificación del colon
Producción de diferentes factores
• - vitaminas
• - factores tróficos
• - sustancias antimicrobianas
• - producción de enzimas
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
Immunomodulación
• - Ig A Secretora
• - Citoquinas Anti-inflamatoria
(IL-10, TGF beta)
• - Reducción de la permeabilidad intestinal
• - Cascada inflamatoria mediada por NFkB
• - Interacción con células dendríticas
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA
SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS
META-ANALISIS DE McFarland 2006.
(facultad de farmacia de la Universidad de
Washington).
OBJETIVOS:
a. Poblacion pediatrica
b. Eficacia de los probioticos en el
tratamiento y prevencion de la diarrea
pediatrica con base en ensayos clinicos
controlados y de asignacion aleatoria.
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA - SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
TIPOS DE ESTUDIO: Revisión de la literatura
disponible, estableciendo
criterios de inclusión.
EDAD: Pacientes menores de 18 años.
CONSIDERACIONES:
1. 940 Citaciones (160 Pediátricas)
2. De los 160 artículos 39 (24.4%) cumplieron
criterios de inclusión.
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA - SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
3. De los 39 articulos, 5422 sujetos
controlados
4. 41 tratamientos con probioticos
analizados
5. Ninos hospitalizados 59%
Paises desarrollados : 69%
Paises en via de desarrollo 31%
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
1. Duración de la diarrea
Guandalini 2000
Shomikova 1997
Guarino 1997
Isolauri 1991
Isolauri 1994
Kalla 1992
Costa Ribeiro 2003
Pant 1996
Shomikova 1997
Shomikova 1997
Shomikova 1997
Simakachom 2000
Lee 2001
Rosenf eldt 2002
Rosenf eldt
Chicoine 1973
Pearce 1994
Shamir 2005
Global
-0,46
-0,43
-0,91
-1,1
-1,06
-1,37
0
-0,84
-0,6
-0,47
1
-0,75
-0,46
-0,67
-0,61
-0,44
-0,3
-0,61
-0,56
-2
-1
A favor de los probioticos
0,28
0
1
A favor del control
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
CONCLUSION
• # de ensayos = 18
• Se demostro reduccion significativa de la
duracion de la diarrea vs controles.
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
2. Frecuencia de la diarrea despues de la falla del
tratamiento
Raza 1995 LGG
0,42
Boulloche 1994 LA LB
0,92
Cetina-Sauri 1994 SB
0,26
Chapoy 1995 SB
0,25
0,57
Chouraqui 1995 SB
Kurugol 2005 SB
1
0,25
0,44
Urganci 2001 SB
0,5
Guillot 1995 SB
0,38
Global
0
0,5
A favor de los probioticos
1
1,5
2
A favor del control
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
CONCLUSION
• # de ensayos = 8
• Se concluyó que los probióticos reducen
significativamente la frecuencia de la falla
en el tratamiento vs controles.
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
3. Desarrollo de la diarrea al final del
estudio
Szajewska 2001
0,2
0,28
Vanderhoof 1999
Oberhelman 1999
0,88
0,84
Mastretta 2002
Vaisanen 1998
1,17
Ruiz-Palacios 1999
0,68
0,73
Pedone 2000
Pancheva 2004
Erdeve 2004
0,22
0,3
0,19
0,12
0,1
0,41
0,47
0,22
0,39
1
Kotowska 2005
Seki 2003
Weizman 2005
Weizman 2005
Jirapinyo 2002
Saavedra 1994
Global
0
0,5
A favor de los probioticos
1
1,5
A favor del control
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
CONCLUSION
• # de ensayos = 15
• Reducción significativa de la frecuencia de
la diarrea vs controles
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
PRUEBAS CONTROLADAS RANDOMIZADAS DE DIFERENTES PROBIOTICOS
PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA PEDIATRICA USANDO EL
PORCENTAJE DE CURADOS COMO MEDIDA DE RESULTADO
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
PREVENCION DE DIARREA PEDIATRICA POR MEDIO DE
DIFERENTES PROBIOTICOS DE PRUEBAS CONTROLADAS
RANDOMIZADAS
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006
• CONCLUSION FINAL DEL ESTUDIO DE
“McFARLAND“
• Los probioticos son seguros y efectivos en
el tratamiento y prevencion de la diarrea
pediatrica.
• Saccharomyces boulardii es efectivo en la
reduccion de la duracion de la diarrea,
normalizacion de la consistencia, frecuencia
de las heces, acelera la recuperacion,
reduciendo el riesgo de diarreas
prolongadas.
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Cetina -1994
Saccharomyces Boulardii
En niños con diarrea aguda
Cetina-Sauri. Ann. Pediatr. Paris, 1994;41:397-400
• Estudio doble ciego, aleatorio,
•
•
controlado con placebo
130 niños, 3 meses a 3 años.
Diarrea infecciosa aguda
ORS + Saccharomyces Boulardii
(600 mg/d)/placebo
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Cetina - 1994
Saccharomyces boulardii en niños con diarrea aguda
Cetina-Sauri. Ann. Pediatr. Paris, 1994;41:397-400
Resultados
PORCENTAJE DE
RECUPERACIÓN
NÚMERO DE
DEPOSICIONES
8
7
6
5
4
3
2
1
0
100
*p<0,05
*
p<0,01
75
*
p<0,01
*
50
25
Day
0
1
2
3
4
n
n
0
48 h
96 h
ORS + placebo
ORS + S. boulardii
CETINA-SAURI G & al. Evaluación terapéutica de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea aguda
Ann Pediatr (Paris), 1994, 41 (6), p. 397-400
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Kurugol - 2005
Efectos de S. boulardii en niños con diarrea aguda.
Kurugol Z. Acta Paediatr 2005;94:44-7
PATÓGENOS
Rotavirus
Parásitos*
Shigella
Salmonella
Desconocido
41,5
48,5
2
2,5
5,5
* : Entamoeba histolytica (6), Giardia lamblia (3), Cryptosporidium (2)
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Kurugol - 2005
Efectos de S. Boulardii en niños con diarrea aguda.
Kurugol Z. Acta Paediatr 2005;94:44-7
200 niños con
diarrea aguda
250 mg S. boulardii/placebo 5 días
Boulardii
Duración diarrea
4,7
Duración estadía en hospital 2,9
Diarrea persistente
1
Placebo
5,5
3,9
4
días (p = 0,03)
días (p < 0,001)
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS (SACCHAROMYCES BOULARDII) EN EL
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA DIARREA.
A. G. BILLOO, MEMON Y MURTAZA (Pakistán-2006) World Journal
gastroenterology
PAPEL DE UN PROBIOTICO (Saccharomyces
Boulardii) en manejo y prevención de la diarrea
•OBJETIVOS: Evaluar eficacia y seguridad en
diarrea acuosa y su papel en la reduccion de la
frecuencia de llos episodios diarreicos en los dos
meses subsiguientes
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
NUMEROS PROMEDIO DE DEPOSICIONES Y DURACION DE
LA DIARREA
S. Boulardii
Control
Valor de P
# Promedio de
deposiciones
reportado en d 0
9.5
8.8
0.37
# Promedio de
deposiciones
reportado en d 3
2.8
4.4
0.01
# Promedio de
deposiciones
reportado en d 6
1.6
3.3
0.001
3.6
4.8
0.001
Duracion de la
Diarrea
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
NUMEROS DE EPISODIOS DE DIARREA
S. Boulardii
Control
Valor de P
# De
episodios al
mes
0.2
0.64
0.001
# De
episodios a los
dos meses
0.32
0.56
0.04
ROMERO 2010
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
INCREMENTO DE PESO
% Incremento
de peso al mes
% Incremento
de peso a los 2
mes
Grupo
% de promedio
de incremento
de peso
S. Boulardii
4.4
Control
4.2
S. Boulardii
9.9
Control
6.2
Valor de P
0.902
0.067
ROMERO 2010
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PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006
CONCLUSION DEL ESTUDIO DE BILLOO
• Sacchoramyce Boulardii reduce
significativamente, la frecuencia y
duracion de la diarrea aguda.
• La consistencia de las deposiciones
tambien mejora . El farmaco fue bien
tolerado
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EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii
Sacchoromyce Boulardii EN
DIARREA AGUDA PEDIATRICA:
Estudio randomizado, placebo-control.
Villarruel, martinez rubio;Universidad de salta Argentina.
Ivan vandemplas Universidad de Bruselas, Belgica. 2006
• OBJETIVOS:
Evaluar eficacia del SB + ORS, en la
disminucion de la duracion de la EDA en
ninos menores de 2 años, ambulatorios.
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Villarruel - 2006
MATERIALES Y METODOS
1. Duracion un año
# de pacientes: 100 ambulatorios
Rango de edad: 3 a 24 meses
Duracion de la EDA menor de 7 dias
tipo de ensayo: Doble ciego, aleatorizado controlado
con placebo.
Tratamiento administrado: Placebo Vs SRO + SB,
durante 6 dias
# de pacientes analizados: 88 (44 placebo – 44SB)
72 NINOS seguimiento durante un mes (37 placebo –
35 SB)
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Villarruel - 2006
• Resultados:
1. Duracion promedio de la diarrea:
SB = 4.7 DIAS
PLACEBO = 6.16 DIAS
2. Al cuarto dia:
SB = 2.5 +- 1.4 deposiciones x dia.
PLACEBO = 3.5 +- 1.8 deposiciones x dia.
3. Diarrea mayor a 7 dias
SB = 3/44
PLACEBO = 12/44
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces
boulardii – Villarruel - 2006
CONCLUSION
• Sacchoromyces Boulardii + ORS en
cuidados ambulatorios en niños menores
de 2 años con diarrea leve o moderada,
disminuyo la duracion de la diarrea,
acelero la recuperacion y redujo el riesgo
de diarrea prolongada.
ROMERO 2010
EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS
CONCLUSIONES DE ESTUDIOS
REVISADOS SOBRE
SACCHOROMYCES BOULARDII
• Reduce significativamente la frecuencia y
duracion de la diarrea aguda.
• mejora la consistencia en las deposiciones.
• Se destaca en la reducción de riesgo de
falla del tratamiento.
• Reduce el riesgo de diarrea prolongada.
• Excelente perfil de seguridad.
ROMERO 2010
ROMERO 2010

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