Tromboembolismo pulmonar conceptos actuales para dx

Report
Wilhen Ariza Escobar, md
Neumólogo clínico
Universidad de Cartagena-Universidad de Costa Rica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNOSTICO, EVALUACIÓN DE
RIESGO Y MANEJO
CONTENIDO
GENERALIDADES
DIAGNOSTICO
ESTRATIFICACION DE RIESGO
TRATATAMIENTO
CONCLUSIONES
EPIDEMIOLOGIA
 3ª causa de enfermedad cardiovascular
después de IAM-STROKE
 650 mil casos anuales en USA
 (0.5-1 caso/1000h)
 Dx potencialmente errado mas de 400 mil
veces por año
 Hasta un 30% de pacientes, dx en autopsia
 Importante área de investigación medica
Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76
EPIDEMIOLOGIA
 Mortalidad acumulativa: 5.4% a 30 días
 Mortalidad acumulativa: 8-11% a 90 días
 Mortalidad acumulativa: 36% a 4 años
 Tasa de fatalidad 8.5 X 100/año
 Modificadores de pronostico:
 Edad, sexo, cáncer, ICC, EPOC, shock, hipocinesia
VD, terapia inicial
Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76
FACTORES DE RIESGO PARA TEP
ALTO RIESGO/BAJO RIESGO

FRACTURA DE CADERA, RODILLA
O PROTESIS

CIRUGIA MAJOR

TRAUMA MULTIPLE

LESION MEDULAR


RIESGO MODERADO:




BAJO RIESGO






RIESGO MODERADO
EDAD AVANZADA
ENCAMAMIENTO MAYOR DE 3 DIAS
VIAJES > 6 HORAS
OBESIDAD MORBIDA
VARICES
EMBARAZO







INMOVILIZACION DE MIEMBROS
INFERIORES
STROKE CON PARALISIS DE MIEMBROS
INFERIORES
PUERPERIO
TEP O TVP PREVIO
DROGAS O DISPOSITIVOS
ESTROGENICOS
TROMBOFILIAS
CANCER
QUIMIOTERAPIA
CUCI
ARTROSCOPIAS
CATETERES
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
FACTORES DE RIESGO PARA TEP
Emerg Med Clin N Am 30(2012): 329-375
SIGNOS Y SINTOMAS
SINDROMES CLINICOS
 Síndrome de dolor pleurítico y hemoptisis
(41%)
 Síndrome de colapso cardiocirculatorio
 Síndrome de disnea no complicada (no
complicada por dolor pleurítico, hemoptisis o
colapso cardiocirculatorio)
Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76
ECUACIONES DE PREDICCION
Thrombosis research 133(S2) 2014;S10-S16
European Heart Journal 2008;29:2276-2315
ESTUDIOS INESPECÍFICOS
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
 Dímero D
 Angiotac multidetector
 Gammagrafia de V/Q
 Doppler duplex venoso de miembros inferiores
 Angiografía de MRI
 Angiografía pulmonar por técnica de sustracción
digital
 Ecocardiograma transtoracico (solo en pacientes
inestables)
Algoritmo Diagnóstico para TEP
Evalúe probabilidad clinica de TEP
Reglas de Predicción
Baja o Intermedia
Alta
ELISA Dimero D
< 500 µg/L
No tto
No EP
No tto
> 500 µg/L
CT Helicoidal
CT helicoidal
PE
Tto
No PE
V/Q Gamag?
CT venografía?
Angiografía?
Ecografia de MMII?
PE
tto
ESTRATEGIA DE ABORDAJE EN
SOSPECHA DE TEP AGUDO
SOSPECHA DE TEP AGUDO
EVALUAR MARCADORES DE RIESGO CLINICO PARA
MUERTE TEMPRANA POR TEP
SHOCK O HIPOTENSION
ALTO RIESGO
NO ALTO RIESGO
DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
Heart 2010;96:1418-1424
TEP MASIVO
Embolismo pulmonar agudo con hipotensión sostenida(TA sistólica < 90
Por al menos 15 minutos o que requiera inotrópicos, no debida a causas
Diferentes a TEP tales como arritmias, hipovolemia, sepsis o disfunción
ventricular izquierda) , o actividad eléctrica sin pulso o
bradicardia profunda.
Circulation 2011;123:1788-1830
TEP SUBMASIVO
Embolismo pulmonar agudo sin hipotensión pero con
evidencia de disfunción ventricular derecha definida como:
1. Dilatación o disfunción ventricular derecha en ecocardiograma
2. Dilatación o disfunción de ventrículo derecho en TAC
3. Elevación de BNP > 90 pg/ml o NT-pro BNO > 500 pg/ml
4. Cambios electrocardiográficos sugestivos de TEP
o necrosis miocardica derecha definida como:
1. Troponina I > 0.4 ng/ml o troponina T > 0.1 ng/ml
Circulation 2011;123:1788-1830
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
SOSPECHA DE TEP DE ALTO RIESGO
TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE Y PACIENTE ESTABLE
NO
SI
ECOCARDIOGRAMA
ANGIOTAC
PACIENTE ESTABLE
SOBRECARGA DE VD
POSITIVO
SI
USV/ETE
NO
BUSCAR OTRAS RAZONES
PACIENTE INESTABLE
NO OTRO TEST DISP.
CONSIDERAR TROMBOLISIS
EMBOLECTOMIA
TROMBOLISIS O EMBOLECTOMIA
NO JUSTIFICADA
NEGATIVO
Heart 2010;96:1418-1424
PESI
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
European Heart Journal 2012; 33:3014-22
EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO
American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75
EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO
European Heart Journal 2012; 33:3014-22
American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75
N Engl J Med 2014;370:1402-1411
FASE AGUDA Y HASTA 3-6 MESES
 Objetivos iniciales del tratamiento:
 Estabilización del paciente
 Alivios de los síntomas
 Resolución de la obstrucción
 Prevención de la recurrencia
 Iniciar anti coagulación en riesgo pretest
intermedio o alto o muy probable
CON QUE ANTICOAGULAR?
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
European Heart Journal 2012;33: 3014-22
NACOS
Best Practice & Research Clinical Haematology 2013; 26: 103-14
FILTRO DE CAVA
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2014;15: 72-77
Como anticoagular?
RIESGO DE RECURRENCIA
 La duración del tto depende de un balance
entre riesgo de recurrencia y sangrado
 Riesgo de recurrencia depende:
 Eficacia del tratamiento agudo
 Duración minima del tratamiento a largo plazo
 Presencia de factores riesgo para recurrencia
TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA >2.5 VECES MAS RIESGO
TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA QX 10.6 VECES MAS RIESGO
TEV NO PROVOCAD VS PROVOCADA MEDICA > 1.8 VECES RIESGO
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
RIESGO DE RECURRENCIA
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
RIESGO DE SANGRADO
0.1%
6.2%
2.8%
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
RIESGO DE SANGRADO
0.3%
0.6%
>2.5%
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
 TEP provocado por factor de riesgo quirúrgico transitorio 3
meses
 TEP provocado por factor de riesgo no quirúrgico 3 meses
 TEP no provocado mínimo de 3-6 meses(sopesar riesgo-
beneficio)
 TEP en pacientes con cáncer, al menos 3-6 meses,
prolongado el tratamiento si hay actividad de cáncer.
 Anti coagulación indefinida en 2º episodio de TEP no
provocado(evaluacion periódica de esta condición)
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
FACTORES DE RIESGO PARA
RECURRENCIA
Factores
de
Riesgo
Idiopático
Sexo masculino
Localización: TEP>TVP proximal > TVP distal
Dímero d elevado al final del tratamiento
Obesidad
Cáncer
EPOC
Drogas antipsicoticas
CUCI
Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547
CONCLUSIONES
 El puntaje de Wells (como aproximación a la experiencia





clínica), permiten categorizar con mínimo error la
necesidad o no de estudios de imágenes diagnosticas en
TEP
La categorización de alto o bajo riesgo esta basado en la
presencia o no de compromiso hemodinámico
En principio a los pacientes en alto riesgo debe ofrecérseles
trombolisis
En principio a los pacientes en bajo riesgo se les debe
ofrecer anticoagulacion
Los pacientes con VD anormal y troponinas positivas
parecen constituir un grupo de riesgo intermedio que
pueden beneficiarse de trombolisis pero con mayor riesgo
de sangrado
Nuevas combinaciones de marcadores podrian mejorar en
un futuro la estratificascion de riesgo vs beneficio
CONCLUSIONES
 Los NACOS pueden ofrecer ventajas con
respecto a la warfarina en anticoagulacion
prolongada
 La duración de la antociagulacion(3 vs 6
meses) esta dada principalmente por lo
secundario o idiopático
 La decisión de anticoagulacion prolongada
debe ser consultada y discutida con el
paciente

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