Bronquiectasias: O que o clínico precisa saber

Report
Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber
Mara Figueiredo , TE SBPT
Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT
Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR
Hospital de Messejana – Fortaleza CE
Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de
passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa
clínica.
• Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de
interesses de profissionais de saúde
.
• Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose
da SBPT
Data da última modificação 24 de junho de 2012
2
Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio !
História de ---- >
sem imagem ou imagem normal...
Ap alterada ....outras qx...
Tratamento para pneumonias, alteração
imagem com diagnóstico de pneumonias...
Infancia - vida adulta
Tosse - Produtiva
Diária
Secreção - Abundante
Odor
Hemoptise - Repetição
Sepsis crônica - Caquexia
- Alteração do humor
Diagnóstico  anos após
inicio de sintomas
O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74%
para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado.
Bronquiectasias:
Doença de via aérea.. obstrução e dilatação.
Dilatação anormal e
irreversível dos brônquios
Alteração do epitélio ciliado
Resultado de diferentes doenças
King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347
Bronquiectasias:
Patogenia x Círculo Vicioso
1) Insulto microbiano
2) Defeito na defesa
Infecção do
trato
respiratório
Dano tecidual ao
trato
respiratório
Dano Pulmonar
Progressivo
Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4
Sintomas em Bronquiectasias...
Qual Sintoma mais lhe incomoda ?
Dispnéia 85%
Tosse produtiva 80%
Hemoptise 29 %
IMPACTO em
sintomas ...
Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu.
Apresentação por MD Anne ODonnel
N=156
Amb.Bronquiectasia H .Messejana
Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo.
Curitiba 2010
Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano
Cultura para germes piogênicos
Escarro ou LBA n = 69
Pseudomonas
H.Influenzae
aeruginosa
n=7(10%)
n=28(40%)
Cultura
negativa
n=29 (42%)
Outras n=5
(8%)
Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol.
Curitiba - 2010
Diagnóstico de bronquiectasias
1. Broncografia diagnóstico no passado
2. Não existe sinal patognomônico
3. Rx de tórax exclusivo ...diagnóstico tardio
Diagnóstico
precoce:
1.Suspeita clínica –
Sintomático
respiratório – longo
tempo , história
familiar, achados
sindrômicos
Baqueteamento digital APENAS... 8%
pode estar presente...
2. Padrão ouro :
Tomografia
Computadorizada
de alta resolução
Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e
Especificidade excedendo 90% .
Tosse produtiva crônica,
dispnéia , hemoptise, outros
sintomas: fadiga e perda
ponderal..
Bronquiectasias e sua anatomia ...
Cilíndrica
Varicosa
Cística
King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347
Bronquiectasias e Condições
Associadas
Doença Difusa
Pós Infecciosa
-Coqueluche, Sarampo
-Micobacterias tuberculosa e MNTB
Doença Focal
Pós Infecciosa:
- Bacteriana
- Micobacteria: TB ou MNTB
Obstrução de Via aérea:
-Corpo estranho
-Alterações de estrutura brônquica
-Obstrução por Massa
Broncoscopia
Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383
Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200;162-1277
Sindromes Congêntias
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Fibrose cistica
Discinesia Ciliar Primária
Imunodeficiências
Deficiência de Imunoglobulina
HIV-SIDA
Doenças Imune – Mediadas
AR, Sd Sjogren
ABPA
Dç Intestinal Inflamatória
SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR:
FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO
TB ...
Importância : excluir
doença em atividade
Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia
Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta...
Exames complementares segundo BTS
BQT Não Fibrocística
Imunoglobulinas séricas
(IgG(subclasses),IgM,IgA,I
gM e eletroforese sérica
(A)
IgE sérica , Aspergilillus
furmigatus RAST e
preciptinas de aspergillus
(C)
Anticorpos especificos p/
spneumoniae e
H.influenzae.(D)
Se sinusite ou otite,
infertilidade ou
dextrocardia
Estudo ciliar:
microscopia
Teste sacrina/ oxido
nitrico exalado
(D)
Broncoscopia (D)
Dç localizada
Alfa 1 antitripsina
não rotina(D)
e/ou
Para todos
Quando secreção não
considerar FC
poder definir achados
como
microbiológicos
possibilidade (D)
British Thoracic Society guideline for non-Cfbronquiectasis
Pasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58
Investigando etiologia das bronquiectasias...
Ambulatório de Bronquiectasias-HM
N=185
39 % ( n=71)
Quantos FC ???
37%(n=68)
Pós Tuberculose
Outras causas:
AR
DRGE
CEstranho
ABPA
Traqueobroncomegalia
MAC
Crohn, RCU
7%(n=13)
Pos Infecciosa
Discinesia
13%(n=24)
Outras
Indefinida
4,5 %(n= 8)
Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010
50%
Tratamento das bronquiectasias não-FC
Melhorar
qualidade de vida
Desacelerar queda
funcional DPA
Reduzir exacerbações
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
Exacerbação aguda da bronquiectasia
4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998
Mudança da produção do catarro
Aumento da dispnéia
Aumento da tosse
Febre
Aumento do Chiado
Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios
Redução da função pulmonar
Novo infiltrado radiológico
Mudança na ausculta pulmonar
Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93
Acute exacerbation
bronchiectasis (AEBX)
ExacerbaçõesofBronquiectasias.
Risco de Pseudomonas nesses
antibiótico.
aeruginosa
In a patient with features suggestive of bronchiectasis, an
pacientes deve ser considerado se:
event in the natural course of the disease characterized by a
1. Monitorização
períódica
da colonização,
worsening
in the patient’s
baseline dyspnoea,
and/or cough
Uso recente de ATB
and/or sputum beyond
day-to-day
variability
sufficient
to
devemos considerar.
Recente hospitalização
warrant a change in management.
Dç Grave
If chest radiograph shadowing,
2. Paciente
exacerbado
receber
Prévio
consistent
with infection,
is present deve
the patient
is considered to have
CAP. isolamento de Pseudomonas
3. Obter amostra de escarro antes de iniciar
tratamento
Only a few studies assessed the microbiological pattern of
Uso prolongado de antibioticoterapia tem
airway 4.
colonization
in bronchiectasis,
and noiniciar
study has investigated
Antibiótico
empírico devemos
mostrado pequeno beneficio em
the microbiological
aetiology
of
exacerbations.
The
estratificando riscos para pseudomonas.
o desfecho das exacerbações
main results for steady state bronchiectasis are provided inmodificar
In that study, FEV1/FVC <60% and high sputum
bronquiectasias.
[B2].
were independently[479]
associated
with an increased
Table 7; they highlight the high frequency of Pseudomonasdasoutput
5.
Antibióticos
empírico
devemos
ajustar
de
infection, particularly in the case of impaired lung function. risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1
acordo com a cultura de escarro.
and 4.7,respectively).
Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59
Qual antibiótico e que via administrar?
Colonização
Infecção
• Baseado na cultura de escarro
• Via oral
• Via inalatória poucos estudos
• Baseado na cultura de escarro
• Se não houver cultura
• Freqüência de exacerbações
• Função pulmonar
• Gram Negativos –
Pseudomonas
• Parenteral
• Oral
• Via inalatória poucos estudos
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009
Consenso Espanhol
Guidelaine BTS
Exacerbações das bronquiectasias
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos,
Cefuroxima, Ceftriaxona
 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade
Ciprofloxacina ,Levofloxacina
GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico.
 TEMPO: Mínimo 10 dias
 Tobramicina Inalatória: Benefício ?
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009
Consenso Espanhol
Guidelaine BT
Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso
Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida
Atenção
Primária ou
emergências
Atenção
Primária
Tratar causa específica :
Prevenir
Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo
prolongado?
1) Insulto microbiano
2) Defeito na defesa
Remover secreção com agentes
hiperosmolares:
Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ?
Fisioterapia respiratoria ?
Corticóide ?
Macrolídeos ?
Infecção do
trato
respiratório
Dano tecidual ao
trato
respiratório
Dano Pulmonar
Progressivo
Broncodilatadores?
Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC
The Cochrane Library,
Issue 3, Art. No.
CD002155
Arch Bronc, 2009
44(11), 629-640. SEPAR
Recomendações
Thorax 2010;65:i1ei58.
doi:10.1136
BTS-Guideline BQT NãoFC
• Curta ação: Não existem estudos
• Longa ação : Associações com DPOC e ou
Asma
• Fazer se hiperresponssividade brônquica
• Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar
e clearence facilitados)
• Antes de antibióticos inalados
• Deve-se usar quando obstrução de VA é
reversível ao BD : avaliação funcional ou
clinica.
Uso de Corticóide inalado
em crianças e adultos com bronquectasias não-FC
• Desfechos procurados:
– Redução de gravidade e frequência de exacerbações
– Redução do declínio da função pulmonar
• CI versus placebo ou nada
– 6 estudos, 303 pacientes
– Uso < 6 m, budesonida 2g/d
Melhora no VEF1, CVF,
qualidade de vida, volume de
secreção
Sem alteração em exacerbações
Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009
Melhorar a limpeza das vias aéreas
Fisioterapia torácica
• Um dos pilares do tratamento dos pacientes
bronquectásicos
• Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC
• Adesão do paciente é fundamental
Ciclo respiratório ativo
Oscilação torácica expiratória
Equipamentos com pressão +
Drenagem postural
Flutter
Umidificação do ar inspirado
Complicações : Hemorragias brônquicas.
Ameaçadoras:
Brandas:
Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia )
Postura de defesa ao lado são
Proteção de via aérea : VM nas
pressão
positiva.
Antibioticoterapia
exacerbações
Embolização de art.brônquicas: Não permanente
Repouso
Conduta Cirúrgica: Casos extremos
Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52
EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE
Bronquiectasias e o atendimento do
médico não pneumologista : conclusões
1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir
Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR
2.Referenciamento p/ centro de referência ->
Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da
doença e proceder acompanhamento
3. Realizar atendimento de intercorrências e
emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações
das bronquiectasias e Hemoptise.
Tratamento ...
Fórum Brasileiro de
Bronquiectasias
29 de junho – 16:00 h
... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA
para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos
A)
B)
C)
D)
0
1-2
2-4
Mais que 5
E no Brasil ?
Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber
Mara Figueiredo , TE SBPT
Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT
Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR
Hospital de Messejana – Fortaleza CE
Obrigada !

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