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HEMORRAGIAS DURANTE EL
EMBARAZO
“Es la causa mas frecuente de morbi
mortalidad materna”
Es una urgencia
HEMORRAGIAS DURANTE EL
EMBARAZO
Acciones inmediatas:
Control de signos vitales
Canalizar con ringer o sol. Fisiologica
Solicitar hemograma
grupo y factor
dosaje de HBCG
HEMORRAGIAS DURANTE EL
EMBARAZO
 Verdaderamente sangre (no confundir con
expulsión de los limos, flujos infecciosos,
hidrorrea amniótica en FM)
 Origen: genital (Vulvovaginocervical como
cervicitis, varices, ectopia, CA cuello; Utero) o
extra genital (ITU, litiasis urinaria, hemorroides)
 Época: 1ª mitad ( aborto, mola, EE) o 2ª mitad
(placenta previa o desprendimiento prematuro
de placenta)
HEMORRAGIAS DURANTE EL
EMBARAZO
Color: roja ( aborto, mola, rotura uterina,
desprendimiento placentario) oscura ( EE,
desprendimiento placentario)
Dolor: aborto ( por contracciones) EE
(distención de trompa)
La placenta previa y el desprendimiento
placentario son indoloras
HEMORRAGIAS DURANTE EL
EMBARAZO
Examen Físico:
• CSV
• Abdominopelvico ( exploración unimanual,
determinar tamaño, consistencia y localización
uterina, exploración con espéculos)
1ª MITAD DEL EMBARAZO
(antes de las 20 sem)
ABORTO: interrupción espontanea o provocada
del producto de la concepción antes de las 20
sem de amenorrea o con un peso menor de
500 gr.
Espontaneo o Provocado
Precoz ( antes de las 12 sem) o Tardío (mas de
las 12 sem)
Aborto
Etiología:
• Ovular: defectos cromosómicos o factores
hereditarios. 10 %
• Orgánica: enfer. Grales ( chagas, TBC, lúes,
toxoplasmosis) o enfer. locales ( infecciones
genitales, displasias, desgarros cervicales,
tumores)
• Funcional: trastornos metabólicos (Dbts u
endocrinopatías) mala producción de CGh con
involución del cuerpo amarillo y una deficiencia
sincitial y hormonal: aborto endocrino corial.
Aborto
• Inmunológica: autoinmune ( antifosfolipidos,
ANCA), incompatibilidad ABO.
• Psicodinamicas: pctes infértiles clínicamente
sanas
• Toxicas
• Carenciales nutritivas
• Traumatismos físicos
Aborto
Clasificación:
1- Aborto inducido o provocado: maniobras
practicadas con ánimo de interrumpir el
embarazo, mediante dilatación cervical con bujías
de Hegar y evacuación mediante legrado
instrumental o vacuo extracción con aspiración
por vacío, manual o mecánica.
Aborto
2 - Aborto espontáneo: ausencia de maniobras facilitadoras.
Aborto habitual o recidivante: pérdida de tres embarazos
sucesivos en el período correspondiente al de aborto (hasta
las 20-22 semanas).
Amenaza de aborto: Cuando hay un incremento de la
contractilidad uterina inusual para esa edad gestacional y
modificaciones cervicales que incluyen, centralización,
ablandamiento, borramiento y dilatación del orificio
cervical externo.
Aborto en curso: Es el cuadro anterior mas dilatación del
orificio cervical interno.
Aborto inminente: cuadro anterior mas tactar membranas o
partes fetales, a través del orificio cervical interno dilatado
Aborto
3 - Aborto completo e incompleto: evacuación total
o parcial de restos ovulares y membranas. De ser
incompleto, debe completarse la evacuación
mediante técnicas instrumentales similares a las
del aborto provocado.
4 - Aborto diferido: Se denomina así a la retención
del producto de la gestación sin vida, por un
período prolongado, que se fija en dos meses o
más.
Aborto
Formas clínicas:
Amenaza de aborto: Caracterizada por cólicos uterinos y
sangrado vaginal. Valoración de HCG, mas baja que los
esperados para la edad gestacional. Confirmación del
embarazo, a través de la vesícula gestacional, embrión
o feto según la edad gestacional y detección de los
latidos cardíacos fetales (LCF) por ecografía.
Tratamiento:
* Reposo absoluto, físico y psíquico
* Sedante
* Antiespasmódicos
Aborto
Aborto en curso: Es el cuadro anterior más la comprobación
de la dilatación del orificio cervical interno. Las pautas de
diagnóstico y tratamiento son idénticas a las de la amenaza
de aborto, solo que el reposo deberá hacerse en ambientes
hospitalarios y la mujer estará canalizada para mantener
vía.
Aborto inminente: La metrorragia es mas abundante, los
cólicos uterinos se incrementan y se pueden tactar las
partes fetales y membranas. Es un cuadro muy parecido al
parto y las acciones médicas en ambiente hospitalario se
limitaran a mantener canalizada a la gestante, controlar los
signos vitales y estar prevenidos para ayudarla en la
expulsión fetal y comprobar si ésta es completa o
incompleta.
Aborto
Aborto incompleto: De inmediato realizar bajo
anestesia un legrado evacuador o una aspiración
endouterina y reponer sangre en caso que la
pérdida sanguínea haya provocado una anemia
aguda.
Aborto completo: También se le llama en block. Se
debe valorar la necesidad o no de practicar una
limpieza con cureta o aspiración, sobre todo
cuando el aborto se ha producido antes de las 12
semanas de gestación.
Aborto
Complicaciones:
• Retención de anexos ovulares
• Hemorragia
• Infecciones (Sind icteroazoemico de Mondor)
Dx diferencial:
• EE
• Mola hidatiforme
• Forma de pseudoaborto (ciclo monofásico
prolongado)
Sind icteroazoemico de Mondor
Enfermedad grave producida por la interrupción
brusca en el torrente circulatorio de la toxina
clostridium perfingens a partir de focos
uterinos, originando hemolisis con isquemia
renal anoxica.
Clínica: comienzo brusco con escalofríos, tº
elevada, polipnea, taquicardia y oliguria, shock
toxico; triada de mondor (hemoglobinemia,
plasma nacarado; hemoglobinuria, orina
oscura; ictericia, piel y mucosas amarillas)
Sind icteroazoemico de Mondor
Clínica: la anemia es brusca, la orina es
achocolatada rojiza, a veces hay esplenomegalia
dolorosa, el cuello es permeable, el útero blando,
los anexos poco dolorosos y casi siempre libres.
Lab: anemia, leucocitosis, ictericia, hemoglobinuria,
hemoglobinemia, disminución de albuminas y de
fibrinógeno. Cultivo seriados
Tto: penicilina G 20-40 millones UI/d + gentamicina
3-5 mg/d. Hasta 5 días después de remitir
síntomas. Transfusiones. Histerectomía.
Embarazo Ectópico
“Embarazo que se implanta en otro sitio que no sea el
endometrio”
Frecuencia 19.7 c/1000
Fisiopatogenia: factores que impiden o retrasan el pasaje
del huevo fertilizado, embrión con implantación
prematura
• 98 % trompa (93 ampolla, 4 itsmo y 2.5 intersticial o
corneal)
• 0.1 % cuello uterino
• 0.5 % ovario
• 0.03 % cavidad abdominal
Embarazo Ectópico
Factores de riesgo:
• EPI previa
• CX tubaria
• DIU
• Antecedente de infertilidad
• EE previo
• Fertilización in vitro
• ACO progestágenos
• TBQ
• CX abdominal previa
• Aborto provocado
Embarazo Ectópico
Clínica: dolor abdominal, amenorrea,
hemorragia vaginal, mareos, síntomas de
embarazo
Ex físico: irritación en región anexial, masa
anexial (20 % están en lado opuesto y es
probable que sea cuerpo lúteo quístico),
agrandamiento uterino, sensibilidad
abdominal, cambios ortostaticos, fiebre.
Embarazo Ectópico
Diagnostico:
• Progesterona sérica: 25 ng/ml riesgo alto
• hCG: niveles cuantitativos
aumento anormal <50% en 48 hs
niveles en meseta <15%>
“solo los emb. tempranos normales duplican”
• EV: saco gestacional o latidos cardiacos fetales
Si se realiza con hCG 2000 mUI/ml no confundir con
quiste de cuerpo lúteo de emb. Normal
Embarazo Ectópico
• Culdocentesis: 70-80% EE tienen sangre no
coagulable (prueba +), 10-20% tienen sangre
con capacidad coagulante, liquido seroso o no
tienen liquido( prueba no diag.)
• Laparoscopia: estándar de oro
Tratamiento:
• Salpingectomia: en EE anterior o con daño
extenso de la trompa
Embarazo Ectópico
• Salpingectomia parcial: resección de parte
dañada de la trompa, cuando hay deseos de
fertilidad y daño extenso o sangrado continuo de
la salpingostomia, re anastomosis inmediata en
2º tiempo
• Salpingostomia lineal: conservador
• Expresión de las fimbrias: digital o incisión
quirúrgica
• Quimioterapia con metotrexato (interfiere en
síntesis de DNA, la reparación y replicación cel)
Tamaño <4cm o de 3.5 si LCF +
Embarazo Ectópico
Contraindicaciones: GB < 1500, F renal anormal,
aumento de los valores de la F hepática en mas
de 2 veces
Complicaciones: dolor desgarrador 75%, formación
de hematoma 56%, flatulencia excesiva y
distensión, estomatitis
Reproducción después de EE: con procedimiento
conservador el índice de EIU 54%, si la trompa
contra lateral de aspecto normal hay mayor
posibilidad que aquellas con afección o ausencia
de trompa contra lateral
Embarazo Ectópico
Embarazo Heterotopico: EIU + EE simultaneo 1 en
6579
El uso de menotropinas para la inducción de la
ovulación y técnicas de fertilización in vitro
Enfermedad trofoblastica persistente: crecimiento
continuo del tejido trofoblastico luego de
resección Qx (en gral incompleta), es raro que se
de por expulsion e implantacion en peritoneo o
superficie de visceras.si no se trata puede dar
hemorragia intra abdominal
Embarazo Ectópico
Riesgo: Pcte con amenorrea de <7 sem., EE < 2
cm, hCG >3000 mUI/ml, progesterona > 35
ng/ml
Diagnostico: laparoscopia
Tratamiento:
En Pcte hemodinamicamente estable, medico
con metotrexato
Qx: salpingostomia o salpingectomia
Neoplasia Trofoblastica Parcial
Mola Hidatiforme Completa
Factores de riesgo:
• Extremo de las edades reproductivas(<15 o >40)
• Mola anterior
• Aborto espontaneo anterior
• Dieta, deficiencia de vit A
• Uso prolongado de ACO
Etiología: “teoría del oocito vacio” consiste en el desarrollo de
un huevo bajo la influencia de un núcleo de origen
espermático cuando el núcleo del oocito esta ausente o
inactivo.
Todos los cromosomas son paternos, 95% son 46 xx
NTG.Mola hidatiforme completa
Anatomía patológica: hay ausencia de tejido fetal,
macroscopía revela vesículas de diversos tamaños
(vellosidades hidrópicas) con áreas de necrosis y
hemorragia, el mesenquima es inmaduro e
indiferenciado, no suele haber vasos pero si los hay no
tienen eritrocitos en su luz
Clínica: hemorragia genital indolora, luego contracciones
dolorosas y puede eliminar tej. Hiperhemesis
(relacionada a los niveles de BhCG), hipertiroidismo,
anemia, falla cardiaca de alto rendimiento, sepsis e
insuf. Pulmonar aguda, disnea súbita (embolia de tej.
Trofoblastico). Útero > tamaño que el esperado EG,
ausencia de LCF
NTG.Mola hidatiforme completa
Diagnostico:
• ECO: “tormenta de nieve” 14 sem, cuando es
menor puede confundirse con aborto fallido o
incompleto, miomas uterinos, hidramnios y la
hiperplacentosis
• BhCG > 100 m
• Rx torax ( embolia o edema)
• Lab pre quirúrgico, hormonas tiroideas, gases
en sangre
NTG.Mola hidatiforme completa
Quistes tecaluteinicos: 25% Pctes con niveles
aumentados de hCG con respuesta del ovario,
complicaciones: rotura y hemorragia
Tratamiento: depende de la clínica (24 a 48 hs si es
florida evacuar rápido)
• Succión con raspado: sangrado severo usar
oxitocina pero > riesgo de embolia
“riesgo de perforación en especial si es invasora”
• Histerectomía: >14 sem y no hay deseo gestación
• Quimioterapia: reduce riesgo neoplasia
NTG.Mola hidatiforme completa
Seguimiento por Tto:
BhCG semanales hasta títulos dentro de lo normal
por 3 sem, luego mensual por 6-12 meses.
Luego de la evacuación ACO
Las primeras 8 sem:
65-70% regresión espontanea
15-20% meseta o aumento
10-15% iran en descenso
NTG.Mola Hidatiforme Parcial
•
•
•
•
•
•
Menos frecuente, 10-20%
Componentes vasculares con sangre
Coexistencia de vellosidades normales
Coexistencia de tej. Fetal
Cariotipo + frec. Trisomia 16
No hay relación con la edad materna
NTG.Mola Hidatiforme Parcial
Clínica:
• signos y síntomas de amenaza de aborto, de aborto
espontaneo y Pre eclampsia
• hiperemesis
• Final del 1º trimestre y durante el 2º
• Útero de tamaño acorde a EG o mas pequeño
Diagnostico:
• Eco: tej molar + FM o vivo
• BhCG: títulos basales y seriados
“hay que diferenciar de malformaciones benignas del utero y
la placenta, placentomegalia con transformaciones
hidrópicas de vellosidades”
NTG.Mola Hidatiforme Parcial
Tratamiento:
• Si partes fetales son pequeñas y degeneradas:
cánula de succión
• Si feto de 15-16 sem o mas: uterotomia
“contracciones farmacológicas aumentan el
riesgo de embolia trofoblastica”
Seguimiento: con ACO
NTG.Mola Invasora
• 5-10 % de los embarazos molares
• Anat patológica es similar al coriocarcinoma pero
existen vellosidades hidrópicas invasoras
Clínica:
• Hemorragia vaginal o intraperitoneal
Diagnostico:
• Hallazgo incidental en histerectomía( por complicación
hemorrágica)
Tratamiento:
• Histerectomía + quimio (si hay Mtts)
• Seguimiento con BhCG
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio
Placentario
“ < 1% de las NTG, de estas 10-20% Mtts”
Anat patológica:
• Crece en forma local con infiltración de
miometrio o como pólipo en utero
• Mtts (pulmón y vagina)
• No hay hemorragia ni necrosis
• Capas solidas de cel. monomorficas trofoblasticas
intermedias (bajo recuento mitótico)
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio
Placentario
Clínica: luego de emb termino, molar o aborto
• Hemorragia vaginal anormal en periodo
posparto, persistente a veces amenorrea
• Utero mas grande de lo esperado
• Síndrome nefrotico
• Síndrome de virilizacion
• Mtts tardías
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio
Placentario
Diagnostico:
• Clínica
• Títulos de hCG y hPL (hormona lactogeno
placentario) con intervalos regulares
• Eco tv: > vascularización uterina global, iterfase
endometrial irregular, estructuras quísticas
intramurales
• Raspado uterino
• Biopsia dirigida
• Histerectomía
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio
Placentario
Tratamiento:
• Raspado uterino o resección endometrial focal
(historoscopia)
• Histerectomía (mejora pronostico por las
Mtts, en pulmón y vagina)
• Quimioterapia sistémica y regional
NTG. Coriocarcinoma
• 1 de c/20-40000 emb termino
• 50% luego de mola
• 25% luego de aborto (espontaneo, terapéutico o EE)
• 15% luego de emb termino
Anat patológica:
• Tej es rojo oscuro o purpura, friable
• Hemorragias y necrosis
• Grandes capas de cel. citotrofoblasticas y
sinciciotrofoblasticas escasamente diferenciadas
• Ausencia de vellosidades hidropicas
NTG. Coriocarcinoma
Clínica: es tardía
• Progresión y diseminación rápida hematogena
(pulmón, vagina, vulva/cervix, cerebro, hígado)
• Muerte en pocas sem o meses
• Hemoptisis, genitorragia, Inf cerebral, hematuria,
hematemesis, hematoquesia
Diagnostico:
• Clínica y evolución
• Estudios de imágenes
• Determinaciones de hCG
• En investigacion: radioinmunocentellografia con Ac anti
hCG con I 131
NTG. Coriocarcinoma
Tratamiento:
• Histerectomía
• Quimioterapia e irradiación local
Potencial reproductivo: se recomienda hCG 6-8 sem después del tto,
Antes de buscar emb y hacer eco en el 1º trimestre
Recurrencias: “elevación de títulos luego de 3 títulos consecutivos
normales, se correlaciona con severidad enf inicial”
• Riesgo de 2º emb molar 1-4%
• Luego del 2º 6-25%
• 12 meses de hCG normal el riesgo es del 1 %
• Enf NTG sin Mtts 2.5%
• Enf NTG con Mtts 3.7%
• Enf con mal pronostico 12%

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