TPN

Report
‫خداوند وعده نکرده است‬
‫که راه زندگی تا پایان‬
‫گل و ریحان باشد ؛‬
‫خداوند وعده نکرده است‬
‫شادی ِ بدون ِ غم‬
‫آسایش بی رنج را ‪.‬‬
‫و‬
‫ِ‬
‫اما خداوند وعده کرده است‬
‫که هر روز نیرو بخشد‬
‫و با هر سختی ‪ ،‬آسانی و آسایش آورد‬
‫و در راه زندگی ‪ ،‬چراغ هدایت آویزد ‪،‬‬
‫بالها را به لطافت در آمیزد ‪،‬‬
‫و یار تو باشد‬
‫با شفقتی بی دریغ ‪،‬‬
‫و عشقی بی کرانه ‪.‬‬
Parenteral Nutrition
PN
Definition of malnutrition
• A body mass index (BMI) <18.5kg/m
• Unintentional weight loss >10% in 3 – 6
months
• A BMI <20kg/m and unintentional weight loss
>5% in 3 – 6 months
Malnutrition
• Many people are malnourished prior to admission to
hospital
• People in hospital are at risk of becoming
malnourished or further malnourished
• Prevalence of malnutrition in hospital has been
quoted as 40% (McWhirter & Pennington, 1994)
• Up to 43% of patients in ICU are malnourished (Giner
et al, 1996)
Consequences of malnutrition
• Weight loss
• Weakness and fatigue
• Impaired ventilatory drive
 DEATH
• Depression / apathy
• Poor wound healing
• Impaired immune function
)
Nutritional Requirements
Energy
Calculation of basal metabolic rate with additional factors for:
• Stress
• Activity
• Energy required to metabolise food (diet induced
thermogenesis)
Protein
Typically 0.8 – 1g protein/kg, increased during stress
Fluid
30ml/kg for >60yrs and 35ml/kg for < 60yrs
Nutritional requirements
Basal Energy Expenditure:
Harris-Benedict Equation
Estimate basal energy expenditure using the Harris-Benedict
equations.
m
Ma
f
Female
le
172
cm
60
kg
cm
lb
in
40
yr
kg
mo
lb
Input Height
Input Weight
Input Age
Stress Factor
in
yrs
Infection, severe
br
Activity Factor
mos
am
Bedrest
Calculate
Ambulating
Clear
1481
B.E.E.
=
Caloric Requirement
=
2444
kcal/d
kcal/d
http://www-users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm
Nutritional requirements
• Energy requirements per day - rough
calculations
• Energy: 25 – 30 kcal / kg
• Water: 30ml / kg (1ml per kcal)
• Carbohydrate: 55- 70% of total energy
• Minimum: > 100g per day to avoid ketosis
• Fat: 15 – 30% of total energy
• Saturated fat = 1/3 of total fat (= 0 – 10% of
total energy)
• Protein: 10 – 15% of total energy
Metabolic consequences of overfeeding
• Hyperlipidemia (increased
fat levels in the blood)
• Azotemia (increased urea)
• Hyperglycaemia (high
blood sugar levels)
• Fluid overload
• Hepatic dysfunction
(abnormal liver function
tests, fatty deposits in the
liver)
• Excess CO2 production
• Respiratory compromise
Klein (1998)
Nutritional care plan
Functional
GI tract
Yes
No
Enteral nutrition
Parenteral nutrition
Standard nutrients
Speciality formulas
Peripheral PN
Central PN
Artificial Nutrition Support
 Enteral Nutrition
 Parenteral Nutrition
Nutritional Pharmacology
‫اندیکاسیون های تغذیه مصنوعی‬
Pre-existing nutrition deficiency
Anticipated or actual inadequate energy intake
Significant multiorgan system disease
‫‪Pre-existing nutrition deficiency‬‬
‫‪‬بستری در بیمارستان‬
‫‪‬گرسنگی های یاتروژنیک‬
‫‪Anticipated or actual inadequate energy intake‬‬
‫‪ ‬بدن می تواند با شکستن ذخایر گلیکوژن ‪ ،‬گلوکونئوژنز ‪ ،‬لیپولیز محیطی و‬
‫اکسیداسیون اسیدهای آمینه از ذخایر عضالنی ‪ ،‬دریافت ناکافی مواد مغذی را جبران‬
‫کند ‪.‬‬
‫‪ ‬در بزرگساالنی که تغذیه خوبی دارند ‪ ،‬دریافت ناکافی مواد غذایی از راه دهان به مدت‬
‫‪ 7-14‬روز یک ‪ cut-off‬وسیع قابل قبول برای شروع مداخالت تغذیه ای است ‪.‬‬
‫‪ ‬در نوزادان و کودکان به دلیل کم بودن میزان ذخایر پروتئین ‪ ،‬کربوهیدرات و چربی ‪،‬‬
‫دریافت ناکافی ‪ oral‬به مدت ‪ 3 – 7‬روز مناسب ترین معیار برای مداخالت تغذیه ای‬
‫است ‪.‬‬
‫‪Significant multiorgan system disease‬‬
‫● عملکرد غیر طبیعی معدی – روده ای ( ایلئوس بعد از جراحی )‬
‫● بیماری شدیدکلیوی ‪ ،‬کبدی ‪ ،‬قلبی و ریوی‬
‫● بیماری های هماتولوژیک‬
‫‪Route Of Artificial Nutrition Support‬‬
‫تا زمانی که روده ها کار می کنند از آنها استفاده شود‬
‫همیشه راه ‪ enteral‬بر راه ‪ parenteral‬ارجحیت دارد ‪.‬‬
‫‪ ‬تغذیۀ ‪ enteral‬ساختار اپی تلیال و عملکرد دستگاه گوارش را بهبود می‬
‫بخشد ‪.‬‬
‫‪ ‬ایمنی مخاطی را افزایش داده و خطر انتقال باکتریال را کم می کند ‪.‬‬
‫‪ ‬مدت اقامت در بیمارستان را کاهش می دهد ‪.‬‬
Parenteral Nutrition
CPN
Central Parenteral Nutrition
TPN
Total Parenteral Nutrition
PPN
Peripheral Parenteral Nutrition
‫‪‬وقتی مواد مغذی داخل یک ورید بزرگ ‪ ،‬مثل ورید اجوف فوقانی‬
‫انفوزیون می شود ‪ TPN‬یا ‪ CPN‬نامیده می شود ‪.‬‬
‫‪‬زمانی که برای تغذیۀ وریدی از کاتتر داخل وریدی محیطی استفاده‬
‫می شود ‪ PPN ،‬نامیده می شود ‪.‬‬
‫‪Vascular access‬‬
‫‪ PN ‬باید از راه کاتتر ورید مرکزی انفوزیون شود چون بار اسموتیک باالیی‬
‫دارد ‪.‬‬
‫‪ PN ‬کوتاه مدت عموما ً از راه کاتتر فمورال یا ژوگولر داخلی یا ساب‬
‫کالوین انجام می شود ‪.‬‬
‫‪ PN ‬طوالنی مدت به یک کاتتر ورید مرکزی ‪ tunnled‬نیاز دارد ‪.‬‬
‫ترکیب محلول های تغذیۀ وریدی‬
‫‪‬پروتئین‬
‫‪‬کربوهیدرات‬
‫‪‬لیپید‬
‫‪‬الکترولیتها ‪ ،‬ویتامین ها و مواد معدنی‬
‫پروتئین ها‬
‫‪‬محلولهای استاندارد حاوی اسید آمینه های ضروری و غیر ضروری می‬
‫باشند‪.‬‬
‫‪‬غلظت اسیدهای آمینه بین ‪ %3‬تا ‪ %15‬می باشد ‪.‬‬
‫‪‬محلول اسید آمینۀ ‪ %10‬حاوی ‪ 100‬گرم پروتئین در لیتر می باشد ‪.‬‬
‫‪‬محتوای کالریک محلول های اسید آمینه ‪ 4cal/g‬می باشد ‪.‬‬
‫‪ 15‬تا ‪ 20‬درصد کل انرژی مورد نیاز باید توسط پروتئین ها فراهم شود ‪.‬‬
‫کربوهیدرات ها‬
‫‪ ‬کربوهیدرات به صورت دکستروز مونوهیدرات ‪ ،‬در غلظت های ‪ %5‬تا‬
‫‪ %70‬تولید می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬دکستروز مونوهیدرات ‪ 3.4cal/g‬انرژی تولید می کند ‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از کربوهیدرات تضمین می کند که پروتئین برای تولید انرژی ‪،‬‬
‫کاتابولیزه نمی شود ‪.‬‬
‫‪ ‬حداکثر میزان کربوهیدرات تجویز شده نباید از ‪ 5mg/kg/min‬بیشتر‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪ ‬تجویز بیش از حد آن باعث هیپرگلیسمی ‪ ،‬اختالالت کبدی و افزایش بار‬
‫تهویه می گردد ‪.‬‬
‫لیپیدها‬
‫‪ ‬امولسیون های لیپیدی در غلظت های ‪ %10‬و ‪ %20‬در دسترس‬
‫‪.‬‬
‫می باشند‬
‫‪ ‬این امولسیون ترکیبی از روغن دانۀ سویا با فسفولیپید زردۀ تخم مرغ می‬
‫باشد ‪.‬‬
‫‪ ‬به این امولسیون گلیسرول اضافه می شود ؛ گلیسرول اکسید می شود و به‬
‫ازای هر گرم گلیسرول ‪ 4.3kcal ،‬انرژی تولید می گردد ‪.‬‬
‫‪ ‬یک امولسیون ‪ %10‬معادل ‪ 1.1kcal/ml‬و امولسیون ‪%20‬‬
‫‪ 2kcal/ml‬انرژی تولید می کند ‪.‬‬
‫‪ ‬دوز لیپید نباید از ‪ 2g/kg‬وزن روزانۀ بدن بیشتر باشد ‪.‬‬
‫معادل‬
‫‪‬بعض ی از پزشکان ‪ %30‬کل کالری را به کمک لیپید ها تأمین می نمایند‬
‫‪.‬‬
‫‪‬این کار به بیماران هیپرگلیسمیک و بیمارانی که مشکل تنفس ی دارند ‪،‬‬
‫کمک می کند ‪.‬‬
‫الکترولیتها ‪ ،‬ویتامین ها و مواد معدنی‬
‫ً‬
‫● الکترولیت ها در بافر محلول اسیدهای آمینه و معموال به مقدار کم وجود‬
‫دارند ‪.‬‬
‫● مقدار ویتامین ها و مواد معدنی ‪ ،‬از میزان توصیه شده برای ‪ DRIs‬کمتر‬
‫است ‪.‬‬
‫● آهن به این محلول ها اضافه نمی شود ‪.‬‬
‫● اضافه کردن ویتامین ها میزان مرگ و میر را کاهش داده و مدت ونتیالسیون‬
‫مکانیکی را کم می کند ‪.‬‬
‫مایعات‬
‫‪‬حداکثر حجم ‪ TPN‬به ندرت از ‪ 3‬لیتر بیشتر می شود ‪.‬‬
‫‪‬در بیماران بدحال حجم تجویز شده باید به دقت با برنامۀ درمانی کلی‬
‫بیمار هماهنگ شود ‪.‬‬
‫‪Compounding methods‬‬
‫‪ .1‬تمام محتویات غیر از امولسیون چربی را با هم در یک کیسه با نسبت‬
‫حجم ‪ 1:1‬از آمینواسید و دکستروز مخلوط می کنند و امولسیون چربی‬
‫را جداگانه تجویز می نمایند ‪.‬‬
‫‪ .2‬امولسیون لیپید را با دکستروز و اسید آمینه ترکیب کرده و به عنوان‬
‫محلول ‪ 3-in-1‬تجویز می نمایند ‪.‬‬
‫‪TNA‬‬
‫) ‪( Total Nutrition Admixture‬‬
Administration
Continuous infusion
Cyclic infusion
‫‪Continuous infusion‬‬
‫ً‬
‫‪ ‬در این روش معموال از پمپ انفوزیون استفاده می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬تجویز محلول با سرعت کم آغاز می شود و به تدریج افزایش می یابد تا‬
‫ظرف ‪ 2‬تا ‪ 3‬روز به سرعت هدف برسد ‪.‬‬
‫‪ ‬در بعض ی موارد تجویز محلول بر اساس میزان دکستروز آن تنظیم می‬
‫شود به طوری که در اولین نوبت ‪ 100 – 200‬گرم دکستروز تجویز می‬
‫گردد ‪.‬‬
‫‪ ‬در غلظت های باالی دکستروز ‪ ،‬قطع ناگهانی ‪ TPN‬ممنوع است ‪.‬‬
‫‪Cyclic infusion‬‬
‫در ‪ ، cyclic TPN‬محلول ظرف ‪ 8 – 12‬ساعت و معموال ً در‬
‫طول شب انفوزیون می شود ‪.‬‬
‫مونیتورینگ بیماران تحت ‪TPN‬‬
‫‪Later period‬‬
‫‪variable‬‬
‫وزن‬
‫‪Initial period‬‬
‫روزانه‬
‫هفتگی‬
‫الکترولیتهای سرم‬
‫روزانه‬
‫هر ‪ 1 – 2‬هفته‬
‫‪BUN‬‬
‫‪ 3‬بار در هفته‬
‫هفتگی‬
‫کلسیم سرم‬
‫‪ 3‬بار در هفته‬
‫هفتگی‬
‫گلوکز سرم‬
‫روزانه‬
‫‪ 3‬بار در هفته‬
‫‪TG‬‬
‫هفتگی‬
‫هفتگی‬
‫آنزیمهای کبدی‬
‫‪ 3‬بار در هفته‬
‫هفتگی‬
‫هموگلوبین و هماتوکریت‬
‫هفتگی‬
‫هفتگی‬
‫پالکت‬
‫هفتگی‬
‫هفتگی‬
‫‪WBC‬‬
‫در صورت نیاز‬
‫در صورت نیاز‬
‫وضعیت بالینی‬
‫روزانه‬
‫روزانه‬
‫محل کاتتر‬
‫روزانه‬
‫روزانه‬
‫درجه حرارت‬
‫روزانه‬
‫روزانه‬
‫‪I/O‬‬
‫روزانه‬
‫روزانه‬
tpn complication
● Mechanical complication
● Metabolic complication
● Gastrointestinal complication
● Infection and sepsis
‫‪Mechanical complication‬‬
‫● ترومبوفلبیت ورید مرکزی‬
‫● فیستول شریانی – وریدی‬
‫● آسیب مجرای توراسیک‬
‫● هیدرومدیاستینوم‬
‫● آمبولی هوا‬
‫● قرار گیری نادرست کاتتر‬
‫● سوراخ شدن قلب‬
‫● اندوکاردیت‬
‫● پنوموتوراکس‬
‫● هموتوراکس‬
‫● هیدروتوراکس‬
‫● پنوموتوراکس فشاری‬
‫● آمفیزم زیر جلدی‬
‫● آسیب شبکۀ عصبی آگزیالری‬
‫● آسیب شریان ساب کالوین‬
‫● هماتوم ساب کالوین‬
‫‪Metabolic complication‬‬
‫• دهیدراسیون‬
‫• هیپومنیزمی‬
‫• کومای ‪HHS‬‬
‫• هیپوگلیسمی ریباند‬
‫• هیپوکلسمی ‪ /‬هیپرکلسمی‬
‫• هیپرفسفاتمی ‪ /‬هیپوفسفاتمی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اورمی‬
‫هیپرآمونمی‬
‫اختالل الکترولیتی‬
‫کمبود عناصر کمیاب‬
‫کمبود اسید چرب ضروری‬
‫اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک‬
‫‪Gastrointestinal complication‬‬
‫• کلستاز‬
‫• اختالالت کبدی‬
‫• آتروفی ویلوس معدی – روده ای‬
‫‪Sepsis and infection‬‬
‫• عفونت محل ورود کاتتر‬
‫• ‪ Seeding‬کاتتر‬
‫• آلودگی محلول‬
‫‪Refeeding syndrome‬‬
‫تجویز سریع مواد مغذی به ویژه از راه وریدی ‪ ،‬می تواند عارضه ای با عنوان‬
‫‪ Refeeding syndrome‬ایجاد کند که با نوسانات الکترولیتی‬
‫شدید و مرگبار همراه است ‪.‬‬
‫• هیپوفسفاتمی‬
‫• هیپوکاملی‬
‫• هیپومنیزمی‬
‫ما هرگز بلندای قامت خود را نمی دانیم‬
‫مگر ما را فرا خوانند‬
‫که برخیزیم و قد برافرازیم‬
‫آنگاه اگر به طرح وجود خویش وفادار مانده باشیم‬
‫قامت ما از آسمانها خواهد گذشت ‪.‬‬

similar documents