2014 pva toelichting aan GGZN leden op 2

Report
Welkom
1
Plan van Aanpak
NBA audit alert 32 GGZ
2
Partijen
• Geschreven met:
• VWS, NZa (afdeling beleid en afdeling toezicht & handhaving), ZN
(+enkele leden), 4 grote accountantskantoren, Zorginstituut
Nederland, GGZ Nederland (Vz cie F&B en GGZ Centraal, Antes,
GGZ Delfland, GGZ Noord Holland Noord, Lentis en Parnassia).
• Onafhankelijk voorzitter tot 24/9/2014: Paul Baks
Daarna onder voorzitterschap van VWS
3
Bestuurlijk lijn GGZ Nederland
• Focus op de toekomst
• Normverduidelijking: hoofdbehandelaarschap, verwijzing &
verwijsregistratie) per jaarlaag
• Belang van verduidelijken om de administratieve afspraken van
verantwoording en de facturatie te verduidelijken
• Oude jaren beoordelen op publieke regelgeving van die jaren /
splitsing in jaarlagen
• Oplossingsrichtingen moeten ook voor huidige- en komende
transities kunnen gelden
• Alle partijen meenemen (ook banken)
4
Tijdlijn deponering
•
De sector heeft wél opnieuw uitstel van de minister van VWS gekregen tot
15/12/2014.
•
Uiterlijk op 15 december deponeren van de jaarrekening 2013, dan wel
individueel uitstel van deponering aanvragen.
•
Vanaf bericht aan TK / ondertekening PvA: zelfonderzoek op basis ‘plan
van aanpak’ over 2013 ivm jaarrekening 2014, zodat de jaarrekening 2014
wel gedeponeerd kan worden met een goedkeurende verklaring
•
De accountants is gevraagd een toelichtende paragraaf aan te leveren
zodat deze gebruikt kan worden als standaard tekst in de controleverklaring
of voor in de jaarrekening
5
Thema’s
Verhouding tussen publieke en private normstelling (H3)
Verwijzing & verwijsregistratie (H4)
Hoofdbehandelaarschap (H5)
Tijdlijnen controles en zelfonderzoek (H6)
6
PUBLIEKE EN PRIVATE
NORMSTELLING (1)
7
PUBLIEKE EN PRIVATE
NORMSTELLING (1a)
8
Verwijsregistratie en
Hoofdbehandelaarschap
Indeling:
9
Verwijsregistratie – Beroep (1)
ONDERWERP
2015
2014
2013
2012
VERWIJSREGISTRATIE – Beroep verwijzer
Publieke norm
-ZVW: huisarts en medisch specialist.
-NZa toetst aan wet- en regelgeving (niet contractafspraken)
Afspraken
Erkend verwijzers
- Huisarts
- Medisch specialist
- Straatdokter
- Tot 1-1-2015: schoolarts
(=arts voor
jeugdgezondheidszorg)
- Tot 1-1-2015: BJZ
Erkende verwijzers:
-WMG-overeenkomst (+addenda)
-Redelijkheid en billijkheid normen
2014 i.r.t. eerdere jaren
10
Verwijsregistratie - Beroep (1a)
11
Verwijsregistratie – Beroep (1b)
12
Verwijsregistratie–tijdigheid/vorm (1)
ONDERWERP
2015
2014
2013
2012
VERWIJSREGISTRATIE – Tijdigheid en vorm verwijzing
NZa-circulaire
-NZa: op zorginhoudelijke grond kan verwijsbrief > startdatum DBC
Afspraken
Hoofdnorm: schriftelijk en
Geen voorwaarden in WMGdatum verwijsbrief < startdatum overeenkomst
DBC
Verzekeraars: redelijkheid en
Uitzonderingen:
billijkheid
-spoedzorg (geen crisis)
-(ambulante) crisis DBC
Let op! aannemelijk vanuit
-gedwongen
patiëntdossier
opname/behandeling
-patiënt komt uit justitieel
traject
-wijziging primaire DBChoofdgroep
Let op! aantoonbaar in
patiëntdossier en melding
huisarts
13
Verwijsregistratie–tijdigheid/vorm (1a)
14
Verwijsregistratie–tijdigheid/vorm (1b)
15
Verwijsregistratie–geldigheidsduur (1)
ONDERWERP
2015
2014
2013
2012
VERWIJSREGISTRATIE – Geldigheidsduur verwijzing
Vóór aanvang
behandeling
Na aanvang
behandeling
Geen publieke
norm
Geen publieke
norm
Afspraak: 9
maanden
(evt. Private
afspraken)
Geen pubieke
norm
Geen publieke
norm
Komende
periode:
onderzoeken
uniforme
afspraken
(evt. Private
afspraken)
Geen publieke norm
Geen publieke norm
16
Verwijsregistratie–geldigheidsduur (1a)
17
Verwijsregistratie–geldigheidsduur (1b)
18
Verwijsregistratie–inhoud (1)
ONDERWERP
2015
2014
VERWIJSREGISTRATIE – Inhoud verwijzing (bGGZ/sGGZ – stoornis)
Publieke norm
Geen publieke norm NZa
Na aanvang
behandeling
Loop 2015:
bezien of nadere
afspraken mogelijk
Verwijzer verantwoordelijk voor inhoud en
kwaliteit verwijzing
GGZ aanbieders inspanningsverplichting
jegens huisarts omtrent inhoud verwijzing
Verzekeraars zullen GGZ verwijzingen niet
louter afkeuren
Attentie i.g.v. specifieke afspraken in
overeenkomst 2014
Verzekeraars hebben en houden
mogelijkheid kosten GGZ te beheersen
19
Verwijsregistratie–inhoud (1a)
20
Verwijsregistratie–inhoud (1b)
21
Hoofdbehandelaarschap - beroep (1)
ONDERWERP
2015
2014
2013
2012
HOOFDBEHANDELAARSCHAP – Beroep hoofdbehandelaar
NZa-circulaire
Idem 2014
2014: 11 beroepen
Afspraken tussen
verzekeraaraanbieder mits
passend binnen
publieke regels
BIG-register en
bevoegd en
bekwaam
Directe tijd norm
vanaf 2013
Geen normen
NZa
Spelregels 2012:
BIG-register en
bevoegd en
bekwaam
Indirecte norm
Afspraak
Contract
Vanaf 2016:
veldnorm
Commissie Meurs
Contract (overleg
met zv’aar als
problemen)
WMG 2013
WMG 2012
Individuele
coulanceregelingen
Redelijkheid en
billijkheid indien
normen 2014 >
WMG 2012
Redelijkheid en
billijkheid indien
normen 2014 >
WMG 2013
22
Hoofdbehandelaarschap - beroep (1a)
23
Hoofdbehandelaarschap - beroep (1b)
24
Hoofdbehandelaar – directe tijd (1)
ONDERWERP
2015
2014
2013
2012
HOOFDBEHANDELAARSCHAP – Directe tijd hoofdbehandelaar in
diagnostiekfase (de diagnostiekfase is niet nader gedefinieerd)
Directe tijd –
initiële DBC
Evt. opslag op
DBC prijzen
(individueel)
NZa-circulaire: directe tijd
hoofdbehandelaar verplicht
Problemen
-korte DBC’s
-contractafspraak gemiddelde
prijs (Q * P)
Geen publieke
norm directe
tijd
Indirecte
betrokkenheid
(MDO)
Komende maanden gevolgen
bespreken – redelijkheid en
billikheid door zv’aars
25
Hoofdbehandelaar – directe tijd (1a)
26
Hoofdbehandelaar – directe tijd (1b)
27
Hoofdbehandelaar – directe tijd (1c)
ONDERWERP
2015
2014
2013
2012
HOOFDBEHANDELAARSCHAP – Directe tijd en indirecte tijd HB
Directe tijd
vervolg DBC
-NZa-circulaire: directe tijd (niet verplicht bij vervolg Geen publieke
DBC)
norm
-Crisis-DBC zonder verblijf: directe tijd hoeft niet
door HB
Risico vervolg
DBC in
afrondende fase
Facturatie: HB in vervolg DBC
(declaratiestandaard staat vast)
Directe tijd meer
dan 1 HB
Directe tijd 1 hoofdbehandelaar is voldoende
N.v.t.
N.v.t
AGB-code HB uit initiële DBC
overnemen in vervolg DBC (incl.
(directe) tijd)
Wijziging hoofdgroep – nieuwe (initiële) DBC (evt.
Directe tijd bij
AGB-code HB in nieuwe DBC overnemen inclusief
wijziging
diagnose (initieel directe tijd)
of vervolg)
Hoofdgroep blijft hetzelfde – diagnose in lopende
DBC aanpassen
N.v.t.
N.v.t.
28
Hoofdbehandelaar – directe tijd (1d)
29
H5 HOOFDBEHANDELAARSCHAP
30
controles en zelfonderzoek
31
Processtappen en tijdplanning
afronding oude jaren cGGZ (H6)
• Eind 2014 en begin 2014 uitvoeren zelfonderzoek naar de
omzet over schadelastjaar 2013 (cf. instructie bijlage 5)
• Zelfonderzoek cf. normen in PvA
• Tijdplanning rekening houdend met:
– indieningstermijnen jaarrekening (zorginstellingen)
– verantwoordingen t.b.v. opbrengstverrekening
(zorginstellingen)
– risicoverevening in juiste schadelastjaar (zorgverzekeraars)
32
Controles in relatie tot het
zelfonderzoek 2013
• Het zelfonderzoek komt niet in de plaats van controles door
zorgverzekeraars
• Zorgverzekeraars tonen bereidheid (redelijkheid en billijkheid) om te
steunen op het zelfonderzoek van de zorginstelling in relatie tot hun
bevindingen n.a.v. de eigen controles
• Zorgverzekeraars laten vóór 13 december 2014 per gecontracteerde
instelling weten:
– Welke controles zij al uitvoeren
– Welke controles ze voornemens zijn nog uit te voeren
• Vóór 31 maart 2015 laten zorgverzekeraars een dan actuele stand
weten van lopende en evt. nog uit te voeren controles 2013
• Zorgverzekeraars behouden het recht voor extra controles te doen
n.a.v. gepast gebruik (puntenwolk) en evidente aanwijzingen
(signalen)
33
Uitkomsten controles
• Onderscheid in controles tussen aspecten:
– publieke regelgeving, en
– private contractafspraken met de verzekeraars (t/m 2013 in representatie)
• Indien niet wordt voldaan aan letter en geest van de publieke
regelgeving dan is een declaratie onrechtmatig -> corrigeren op
niveau individuele declaratie
• Indien niet wordt voldaan aan één of meerdere elementen van de
contractafspraken wordt over de hoogte van de correctie in
redelijkheid en billijkheid door de verzekeraars en ggz-instelling
overleg gepleegd.
• Eventuele terugvorderingen uit materiële controles worden
verrekend met de totaal gedeclareerde productie (inclusief evt.
overproductie t.o.v. contract).
34
Controles door instellingen
verdeeld over de jaren (t/m 2012)
• Jaren t/m 2012
– Geen zelfonderzoek
– DBC’s geopend tot en met 2012 – afrekening op de (oude) Nza-budget
parameters (budget aanvaardbare kosten is reeds definitief vastgesteld)
– Discrepanties tussen budget en financiering (inclusief correcties t/m 1 mei 2015
t.a.v. 2012) kunnen via nacalculatie worden rechtgezet
– Evt. (DBC) correcties jaren 2008 t/m 2012 hebben dus geen financiële gevolgen
(uitgezonderd evt. rente-effect)
35
Controles door instellingen
verdeeld over de jaren (2013)
• Schadelastjaar 2013 (startdatum DBC in 1-1-2013 t/m 31-12-2013)
– Wel zelfonderzoek (info over controles door zorgverzekeraars per instelling vóór
13-12-2013 en update per 31-3-2015)
– Gebudgetteerde zorgaanbieders – representerende verzekeraar
– O.b.v. zelfonderzoek wordt op instellingniveau afgewogen en/per verzekeraar of
overleg met verzekeraar noodzakelijk is over dat schadelastjaar – gevraagd
wordt dan aan accountant om rapport van bevindingen op te stellen
– Overleg met verzekeraar vóór eind april 2015 (voorwaarde dat verzekeraar
gesprek ook wil aangaan)
– Deadline nacalculatie 2013 1-6-2016 (in plaats van 1-6-2015)
36
Controles door instellingen
verdeeld over de jaren (2014)
• Schadelastjaar 2014 (startdatum DBC in 1-1-2014 t/m 31-12-2014)
– Reguliere cyclus – schadelastjaar 2014 is een ‘lopend jaar’ ten aanzien van de
jaarrekening 2014
– (Interne) controles rekening houdend met normen PVA
– (Interne) controles over schadelastjaar 2014 gaan noodzakelijkerwijs niet verder
dan gesloten DBC’s 2014 én de beoordeling van het OHW (laatste DBC 2014
wordt pas in 2016 gefactureerd)
37
Controles door instellingen
verdeeld over de jaren (2014)
•
•
•
•
•
•
Jaarrekening 2014:
Niet (goed) uitvoeren zelfonderzoek en/of geen overeenstemming met
zorgverzekeraar – WAARSCHIJNLIJK VERKLARING MET BEPERKING
Goed uitvoeren zelfonderzoek en met goed gevolg – WAARSCHIJNLIJK
GOEDKEURENDE CONTROLEVERKLARING
Verwachting is dat substantieel aantal instellingen meer tijd nodig hebben voor
overleg met (een of meer) verzekeraar(s) – EVT. AANVRAGEN UITSTEL OP
INDIVIDUELE BASIS
Aard, omvang en achtergrond restonzekerheden toelichten in de jaarrekening (en
verwijzing naar toelichtende paragraaf bij controleverklaring.
Let op evt. andere (cumulerende) onzekerheden en inherende risico’s (zoals
controletermijnen zorgverzekeraars, thema gepast gebruik, combinatie met andere
financieringsstromen, transities, etc.). EEN EN ANDER KAN VAN INVLOED ZIJN OP
DE AARD VAN DE CONTROLEVERKLARING ACCOUNTANT
38
Tijdlijnen
39
Tijdlijn 2012
40
Tijdlijn 2013
41
Tijdlijn 2014
42
Procesafspraken 2015 (H7)
a. Voorkomen van audit alerts in de toekomst – gemeente en justitie
b. Nieuwe regels vooraf toetsen op haalbaarheid en werkbaarheid
c. Opstellen AO/IC-protocol en versnelling declaratieproces
d. Gepast gebruik
e. Nadere afspraken inzake normering verwijsregistratie en
hoofdbehandelaarschap:
- Gebruik triagetool bij verwijzingen
- De bedrijfsarts als verwijzer
- Norm verwijzing in 2015 bij overgang jeugd-volwassen
- Geldigheidsduur verwijzing – na aanvang ggz behandeling
- Inhoud verwijzing bGGZ en gGGZ
- Financiering DBC’s zonder hoofdbehandelaar met directe tijd
- Patiënt wil na gedwongen behandeling de behandeling niet
voortzetten terwijl dit medisch noodzakelijk is
f. Tekst voor in jaarrekening en/of toelichtende verklaring accountant
43
Bijlagen bij Plan van aanpak
Bijlage 5 en 6 behoeven nog nadere uitwerking en
afstemming met het accountantsprotocol van de
NBA.
44
Instructie zelfonderzoek GGZaanbieders 2013 (1)
-
-
Hoofdstuk 6 is leidend, bijlage 5 is aanvulling
Zelfonderzoek 2013 t.b.v. gecontracteerde zorgaanbieders
curatieve GGZ en declaraties RZA
Reikwijdte: DBC’s geopend in 2013 (en gefactureerd t/m
2014)
Uitgangspunten: beoordeling verwijsregistratie en
hoofdbehandelaarschap
Methode:
- Basis: reeds uitgevoerde controles over 2013 (voorkeur
voor evt. data-analyse op totale massa indien mogelijk)
- A.h.v. duidingen PvA aangeven welke risico’s zijn
afgewenteld of verminderd
- Werkzaamheden uitvoeren in afstemming met accountant.
45
Instructie zelfonderzoek GGZaanbieders 2013 (2)
-
-
-
Uitkomst zelfonderzoek
- DBC’s afkeur (fouten) want voldoen niet aan regelgeving
NZa.
- DBC’s waarover onzekerheid bestaat o.b.v. regelgeving
NZa (overleg met NZa over interpretatie)
- DBC’s waarover onzekerheid bestaat gezien afspraken
met zorgverzekeraars in samenhang met afspraken uit
PvA (overleg in ‘redelijkheid en billijkheid’)
Materialiteit en betrouwbaarheid (95/3): met betrouwbaarheid
van 95% kan worden gesteld dat er niet meer dan 3% te veel
of te weinig in rekening is gebracht
Verantwoording in ‘Rapportageformulier’ en per verzekeraar
46
Instructie zelfonderzoek GGZaanbieders 2013 (3)
-
Bevindingen worden toegerekend per verzekeraar:
a. Controlepunten o.b.v. (uitkomsten) data-analyse
b. Controlepunten niet o.b.v. data-analyse - verdeelsleutel:
- declaratiemassa verzekeraar X / declaratiemassa in onderzoek (totaal)
- Verdeling onderzochte massa over UZOVI’s gebruik zv’aar om
controlepunten zelf toe te rekenen naar UZOVI’s.
-
Indien uitkomsten uit onderzoek aanleiding geven zal instelling
hierover in overleg treden met zorgverzekeraar(s). In dat geval
vraagt de instelling aan de accountant een rapport van
bevindingen op te maken.
Verwachting:
-hoofdbehandelaarschap (mogelijk) toetstbaar o.b.v. data-analyse.
-verwijsregistratie (handwerk) toetsbaar o.b.v. dossiercontroles
(steekproefcontroles) gehanteerd t.b.v. omzetverantwoording / jaarrekening
47
Rapportageformulier zelfonderzoek
GGZ-aanbieders (1)
-
In bijlage 6 voorbeeldformulier opgenomen
-
Rapportageformulier dient nader te worden uitgewerkt
-
Ondertekening door Raad van Bestuur (naar waarheid ingevuld)
-
Formulier dient inzicht te geven in:
1) DBC’s afgekeurd - niet voldoen aan de regelgeving van de NZa (fouten)
2) DBC’s waarbij onzekerheid resteert – in relatie tot regelgeving NZa (overleg
met NZa over interpretatie publieke regelgeving)
3) DBC’s waarbij onzekerheid resteert – in relatie tot afspraken met
verzekeraars in samenhang met de afspraken uit het plan van aanpak
(zorginstelling overlegt met zorgverzekeraar in redelijkheid en billijkheid)
48
Rapportageformulier zelfonderzoek
GGZ-aanbieders (3)
-
Resteert er nog tijd, dan nemen we een voorbeeld door (flap)
49
Rapportageformulier (bijlage 6)
50
Rapportageformulier (bijlage 6)
51
52

similar documents