Caso 2 - Residência de Clínica

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Programa de Residência Médica de São José dos Pinhais
Caso Clínico
Mariana Bruinje Cosentino
Identificação
• Paciente de 58 anos, masculino, branco, pintor, viúvo,
natural e procedente de São Paulo
QP: dor em ombro e braço esquerdo.
HDA:
• Paciente com episódios de dor em MSE e ombro
esquerdo há 2 semanas com piora progressiva, fez
uso de analgésicos sem melhora.
• Procurou o setor de emergência do hospital com
agravo importante da dor há 1 dia, acometendo
queixo a esquerda, ombro, hemiface e MSE, de forte
intensidade, constante, sem alívio.
• Hoje apresentou episódios transitórios de parestesia
em MSE.
I.S.D.A.S.:
• Gerais: Hiporexia. Emagrecimento subjetivo referido,
aproximadamente 8kg/1ano. Nega febre.
• Piora importante da acuidade visual a esquerda nas
últimas semanas.
• Cardiorespiratorio: dispnéia aos médios esforços há 4
meses. Tosse produtiva hialina há 2 meses.
• Gastrointestinal: disfagia.
• Genitourinario: nega alterações.
• Osteomioarticular: parestesia e fraqueza MSE.
Antecedentes
• Patológico:
▫ Hipertenso em tratamento há 10 anos. Nega DM.
▫ DPOC em uso de broncodilatador e corticóide inalatório.
▫ Nega internações prévias ou transfusões.
• Social:
▫ Tabagista 40 cigarros/dia por 20 anos. Parou há 1 ano.
▫ Nega etilismo.
• Familiar
▫ Mãe: cancer (sítio desconhecido).
▫ Pai: HAS e IAM aos 52 anos.
Exame físico
Geral: REG, hipocorado 2+/4, consciente, orientado, eupneico, afebril
Fala : disfonia. Sem disartria. Sem alteração da linguagem
Sinais vitais: PA: 120/60 mmHg, Pulso: 82 bpm, FR: 20 ipm, Tax 36.8
Pele e fâneros: sem alterações
Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: diminuído
Gânglios: linfonodo palpável supraclavicular esquerdo
Pescoço: tireóide sem alterações. Ausculta de carótida sem alteração
Exame físico
Neurológico: miose a esquerda com ptose palpebral discreta..
Exame físico
Tórax: Aumento do diâmetro antero posterior
AP: MV diminuído difusamente sem RA, sem tiragem
FTV diminuido difusamente
AC: RCR 2T BNF S/S
Abdome: sem alterações
Extremidades: discreta
redução força MSE.
Hipóteses diagnósticas?
Lista de problemas
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58 anos
Dor queixo,face,ombro, e MSE
parestesia em MSE
Miose E
Ptose E
Hiporexia
Emagrecimento
Disfagia
Disfonia
Dispnéia 4 meses
Tosse produtiva 2 meses
Hipertensão
Tabagista 40 maços/ano
HF precoce IAM
HF cancer (sítio desconhecido)
• IAM
• AVC
• Processo expansivo
• NP cérebro
• NP cervical
• NP pulmão
• Tuberculose
• Linfoma
• Aneurisma aórtico
• Dissecção carótida
Exames complementares
Laboratório
• Hb: 11,3
• Ht: 34,9%
• Leucocitos: 4800
diferencial normal
• Plaquetas: 281.000
• Creatinina: 0,8
• Ureia: 41
• Na: 137
• K: 3,8
• Albumina:2,2
• VHS:70
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VDRL: não reagente
HIV: não reagente
EPU: sem alteração
CK: sem alteração
CK-MB: sem alteração
• PPD não reator
• BAAR negativo
Exames complementares
• ECG sem alterações
• TC crânio sem alterações
• Ecodoppler de carótida: irregularidades parietais,
bilaterais, <30%.
RX tórax
TC tórax
Exames complementares
• Broncofibroscopia: evidenciou paralisia de corda
vocal E e hiperemia de mucosa em seguimento ápico
posterior a esquerda, sem lesões endobrônquicas.
• Lavado bronco alveolar e escovado endobrônquico:
adenocarcinoma
• Biópsia de linfonodo supraclavicular: adenocarcinoma
Câncer de Pulmão
Câncer de Pulmão
• É o mais comum de todos os tumores malignos
• Em 90% dos casos está associado ao tabagismo
• Carcinoma de não pequenas células corresponde
75%:
▫ Carcinoma epidermóide
▫ Adenocarcinoma
▫ Carcinoma de células grandes
• Carcinoma indiferenciado de células pequenas
• 5% dos casos de câncer de pulmão podem se
apresentar com a síndrome de pancoast
Síndrome de Pancoast
• Dor em ombro e membro superior ipsilateral
• Comprometimento nervoso de C8-T2
• Síndrome de Horner
▫ ptose, enoftalmia, miose e anidrose ipsilateral
• Atrofia e paresia dos músculos da mão
• A causa mais comum é o carcinoma broncogênico
não-pequenas células, geralmente epidermóide,
seguido do adenocarcinoma e carcinoma de grandescélulas.
Síndrome de Horner
ptose, enoftalmia, miose e anidrose ipsilateral
Síndrome de Pancoast - Diagnóstico
• Anamnese e exame físico
• RX de tórax demonstra um tumor apical, (em alguns
casos, pode ser negativa e o tumor identificado apenas
na TAC do tórax.
• RNM é útil para melhor avaliação da invasão tumoral
através da pleura, do envolvimento do plexo braquial e
dos vasos subclávios.
• Broncoscopia e citologia são conclusivas em 10 a 20%.
• O método diagnóstico mais eficaz é a punção
transtorácica percutânea guiada por USG ou TC
Síndrome de Pancoast - Tratamento
• Cirúrgico – lobectomia com ressecção em cunha
• Radioterapia – única ou combinada
• Quimioterapia – isolada é paliativa
Câncer de pulmão
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Alta morbimortalidade
Diagnóstico frequentemente tardio
Compromete abordagem terapêutica e resultados
Os sintomas iniciais de apresentação do câncer
pulmonar não são específicos.
• O clínico deve estar atendo a sintomatologia em
pacientes expostos a fatores de risco, para o
diagnóstico precoce.

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