Egy ritka organikus aciduria esete Tajti Zs1, Wittmann Gy1, László A1, Papp F1, Karg E1, Svékus A2, Sztriha L1, Jacobs C3, Túri S1 1SZTE ÁOK,

Report
Egy ritka organikus
aciduria esete
Tajti Zs1, Wittmann Gy1, László A1, Papp F1, Karg E1, Svékus A2,
Sztriha L1, Jacobs C3, Túri S1
1SZTE
ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika
Megyei Képviselő-testület Pándy Kálmán Kórház,
Gyermekosztály, Gyula
3Metabolic Unit, Department of Clinical Chemistry, VU University Medical Center,
Amsterdam, The Netherlands
2Békés
Esetbemutatás
20 éves nőbeteg
klinikai tünetek
koponya MRI
neurometabolikus betegség?
Kórtörténet
4.5 év
Klinikum
4.5-6.5 év
9 év
9.5 év
enteritis, láz
alapvetően
panaszmentes
kifejezett intenciós
tremor,
dysdiadochokines,
skandáló beszéd
eszméletvesztés,
15 perces spontán
szűnő roham
2x eszméletvesztés
tónusos megfeszüléssel,
majd rohammentesség
(14 éves korától
gyógyszermentes)
2x tonusos-clonusos
görcs,
lassultság,
bizonytalan mozgás
fokozódó
cerebellaris és
extrapyramidalis
jelek
elnagyolt mozgás,
ataxia, dysmetria,
góctünet nincs
változó mértékű
cerebellaris és
extrapyramidalis
mozgászavar, tremor,
skandáló beszéd, IQ 78
durva S/W
paroxysmusok,
klinikai tünetekkel
encephalopathias kép,
változóan paroxysmusok
postinfectios
encephalopathia
neurometabolikus
betegség?
átmeneti ataxia
EEG
negatív
gen. irreg. S/W
paroxysmusok,
klinikai jelenség
nélkül
Dg
acut cerebellitis,
átmeneti convulsio,
postinfectios
encephalopathia
epilepsia
epilepsia
epilepsia
postinfectios
encephalopathia
postinfectios
encephalopathia
postinfectios
encephalopathia
Th
MRI
9.5-20 év
tartós antikonvulzív kezelés (valproát, +/- succinimid, + vigabatrin)
+ piracetam
1 (1997)
2 (1997)
3 (2005), 4 (2008)
MRI 1, 2 (1997), MRI 3 (2005)
 postinfectios eltérések
MRI 4 (2008)
 neurometabolikus betegség?
MRI 3 (2005)
MRI 4 (2008)
DUAL TSE tra
• nucleus dentatusok bilateralis szimmetrikus jelintenzitás fokozódása
• temporalis lebenyben subcorticalis fehérállományi laesio
T2 TSE tra
MRI 3 (2005)
MRI 4 (2008)
DUAL TSE tra
T2 TSE tra
• bilateralis szimmetrikus hyperintenzív globus pallidusok
• multiplex, fokális, subcorticalis fehérállományi érintettség (különösen insularisan), a centralis
fehérállomány megkímélt
• gócok száma nőtt, agyi atrophia (főleg frontalisan)
MRI 3 (2005)
MRI 4 (2008)
T2 FLAIR cor
• subcorticalis fehérállományi laesiok
• gócok száma nőtt, agyi atrophia
T2 TIRM DF cor
MRI 4 (2008)
T2 TSE sag
MRI 4 (2008)
T1 SE sag
• jelintenzív subcorticalis fehérállományi laesiok, legkifejezettebb a temporalis
lebenyben
• agyi, kisagyi atrophia, kissé keskenyebb corpus callosum
Kórtörténeti összefoglaló
Klinikum
MRI
16 é (4  20 é)
4x
progresszív KIR-i tünetek
progresszív KIR-i érintettség
• epilepsia (myoclonusos absence)
• subcorticalis fehérállomány
• cerebellaris és extrapyramidalis tünetek
• globus pallidus
• beszédzavar
• nucleus dentatus
• csökkent intellektus
• agyi, kisagyi atrophia
postinfectios encephalopathia ?
1997 2x, 2005  postinfectios eltérések
2008  neurometabolikus betegség ?
Anyagcsere kivizsgálás
SZTE Gyermekklinika
•
•
•
•
•
•
•
•
családi anamnézis negatív
norm. küllem, dysmorphia nincs, enyhe scoliosis
Tm 163 cm, Fkf 58 cm (+2SD/98%)
belszervi statusa negatív, hepatosplenomegalia nincs
célkísérleteknél bizonytalan, de céltévesztés nincs
nyugalmi, alacsony amplitúdójú tremor
enyhe dystonia, mérs. dysdiadochokinesis
elkent beszéd, csökkent intellektus
Laborvizsgálatok
• vérkép, elektrolit, vese-, májfunkció rendben
• laktát, pyruvát, ammónia norm.
• vizelet metabolikus gyorstesztek neg.
• MS/MS norm.
• GC-MS
Vizelet organikus sav GCMS kromatogram
2HGA
(230 mmol/mol kreatinin)
IS
L-2-OH-glutársav
D-2-OH-glutársav
2-HG ürítés laboratóriumi differenciál diagnosztikája
Vizelet 2-HG *


Betegség
Vizelet
egyéb
Plazma
GAII (MADD)
GA 
EMA 
DC 
AG
C0  AC
D-2HGA
(Chalmers et al,
1980)
L-2HGA
(Duran et al, 1980)
* norm 2.2-20 mmol/mol kreat
CSF
2-KG 
D-2HGA 
D-2HGA 
GABA n/
Lys n/
Lys n/
L-2HGA 
(laktát n/)
(ammónia n/)
Lys n/
L-2HGA 
fehérje 
L2HGDH
FAD-dependens
oxidoreduktáz
14q22.1
Enantiomer meghatározás
Molekuláris genetika
C. Jacobs
(Metabolic Unit, Department of Clinical Chemistry, Amsterdam)
• enantiomer meghatározás  extrém fokú L-2-HG ürülés  L-2-HGA
Vizelet*
D-2-HG
L-2-HG
Kontrol
2.8-17
1.3-19
G.T.
normál
1644
* mmol/mol kreat
• L-2-HGDH gén mutációanalízis
 missense mutáció a 3-as exonban (c.347G>A, p.Gly116Asp)
Összefoglalás
• 20 éves beteg, epilepsia, kisagyi, extrapyramidalis tünetek
 2-HGA (GC-MS), nagy valószínűséggel L-típus (klinikum, MRI)
• enatiomer meghatározás, molekuláris genetikai vizsgálat a feltételezett
diagnózist igazolta
• progresszív központi idegrendszeri érintettség  macrocephalia
 cerebralis organikus aciduria ?
klinikum – aspecifikus
GC-MS – specifikus
koponya MRI – lehet specifikus
MRI 5 (2009)
MRS (2009)
NAA
MI
Cr
Cho
NAA 
NAA/Cr 
MI 
2-HGA klinikuma
L-2HGA (~100)
D-2HGA (~75)
• kisagy funkciózavara
(ataxia, tremor)
• extrapyramydalis mozgászavar
• görcsök
• mentalis retardatio
• beszédzavar
• macrocephalia ()
• alacsony növés ()
• csecsemő-kisdedkori kezdet
→ lassú progresszió
• serdülőkori kezdet
→ enyhébb tünetek
• jellegzetes MRI
• nagyagy funkciózavara
(mozgás, beszéd, látás, gondolkodás, memória)
• hipotónia
• görcsök
• mentalis retardatio
• fejlődésbeni elmaradás
• súlyos <6hó
letargia
visszatérő hányások
facialis dysmorphia, külsőfül anomália
dCMP
légzési elégtelenség
• enyhe 6hó – 3é
változatos megjelenés
görcsök, hipotónia, enyhe elmaradás  
• jellegzetes MRI
Kombinált (4)
 <1é (3), 3.5 é
súlyos újszülötkori encephalopathia
D-2HGA
facialis dysmorphia
(Gavin)
D-2 HGA
T2 tra
• opercularizáció késése, széles Sylvius árok
van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999
T1 tra
• subependymalis cysták
van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999
D-2 HGA
T2 tra
• oldalkamrák occipitalis szarvának kifejezett
dilatációja
• ko. multiplex ACM aneurysmák
van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999
T2 tra
• diffúzan magas fehérállományi jelintenzitás
→ késlekedő myelinizáció
• multiplex fehérállományi gócok
• ko. frontalis subduralis effusio
van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999

similar documents