NL_Presentation_Male_LUTS_final

Report
Mictieklachten bij mannen
Naam spreker
Affiliatie
Waarom dit programma?
Wereldwijd zal het aantal mannen met
mictieklachten de komende jaren toenemen
Geschat aantal mannen met
mictieklachten wereldwijd (in
miljoen)
1550
1500
Oorzaken:
• Vergrijzing
• Groeiende bewustwording dat mictieklachten
behandeld kunnen worden
1450
1400
1350
1300
1250
1200
1150
1100
2008
2013
Gebaseerd op Irwin DE et al. BJU Int 2011;108:1132-8
2018
Mictieklachten hebben een grote invloed op
levenskwaliteit
Angst dat het kanker zou zijn
Verstoorde/onderbroken slaap
Ongemak
Beschaamdheid over symptomen
Sterke bezorgdheid
Frustratie over symptomen
Matige bezorgdheid
Impact van symptomen op werk/
professioneel leven
Zwakke bezorgdheid
Impact op sociale activiteiten/leven
Invloed op relaties
Niet/niet relevant
0
5
10
15
20
25
30
35
40 %
% of patiënten met bezorgdheid over hun symptomen (N = 502)
Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008;62:18-26
Belang van de huisarts
• Eerste lijn om mictieklachten te diagnostiseren en aan te
pakken
• Opvolging patiënten met actieve behandeling
• Opgestart door huisarts
• Opgestart door uroloog
• Recentelijk: veranderingen in aanpak van mictieklachten bij
mannen; gebaseerd op patiëntenprofiel
step up
Patiënt stratificatie
→ Implicaties voor huisartsenpraktijk worden besproken
Structuur van de presentatie
• Korte inleiding:
• Gebaseerd op patiënten
casussen
• Terminologie
• Prevalentie
• Mogelijke oorzaken
• Diagnose
• Interactief
• Behandeling
Inleiding
Terminologie – prevalentie – mogelijke oorzaken
Uw patiënten
Welke mogelijke mictieklachten
hebben ze?
40 jaar
60 jaar
80 jaar
Soorten mictieklachten
• Symptomen van de lage urinewegen; LUTS
(lower urinary tract symptoms)
Moeite met
ophouden
Moeite met
plassen
Klachten net na
plassen
Vullingssymptomen
(storage)
Ledigingssymptomen
(voiding)
Post-mictie
symptomen
(post-micturition)
Worden vaak samen
behandeld met
ledigingssymptomen
Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49
Vullingssymptomen
Vullingssymptomen
Moeite met ophouden
•
Toegenomen mictiefrequentie
Te frequent volgens patiënt of > 8x
overdag (pollakisurie)
overdag
•
Nycturie
•
Aandrang (Urgency)
•
Urine incontinentie
Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49
Officieel ≥1x per nacht (voorafgegaan en
gevolgd door slapen), in de praktijk wordt
vaak ≥2x per nacht gehanteerd gezien
impact op levenskwaliteit dan erg groot
wordt
Plotse en hevige drang tot mictie die
niet te onderdrukken is; patiënt kan
plas moeilijk ophouden of moet
activiteit noodgedwongen
onderbreken om te gaan plassen
Ledigingssymptomen
Ledigingssymptomen
Post-mictie
symptomen
Moeite met plassen
•
Hesitatie (moeilijk op gang komen)
•
Gevoel dat de blaas niet
leeg is
•
Onderbroken straal
•
Zwakke straal
•
Sproeien
•
Persen nodig om urinestraal op
mictie, meestal na
gang te laten komen
verlaten van toilet)
•
•
Nadruppelen (meteen na
Eind-druppelen
Gebaseerd op Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49
Lange eindfase van mictie,
straal neemt af tot druppelen
Uw patiënten
Hoeveel kans hebben ze op
mictieklachten?
40 jaar
60 jaar
80 jaar
Prevalentie van LUTS bij mannen
%
• Epidemiologische studie bij 19165 volwassen mannen (telefonisch)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
81
62
51
Leeftijd
(jaren):
<39
40-59
>60
Vullings
symptomen
Ledigingssymptomen
Gebaseerd op Irwin DE et al. Eur Urol 2006;50:1306-14
Post-mictie
symptomen
Enig symptoom
EPIC onderzoek
Mictieklachten en erectiestoornissen komen
vaak gelijktijdig voor
100
Verminderde erectie
Geen erectie
N = 12815
89
83
80
70
60
%
49
53
40
27
20
14
0
12
2
45
2
5
40
33
25
17
70
65
50
7
83
45
57
52
64
50
53
41
43
6
44
12
19
16
20
31
Ernst LUTS
Leeftijd
50 - 59
60 - 69
Gebaseerd op Rosen R et al. Eur Urol 2003;44:637–49
70 - 79
MSAM-7 onderzoek
De prostaat is niet per se de oorzaak van
LUTS
• Visie van oudsher: plasklachten bij (oudere) mannen:
BPH → BPE → BPO
Prostaat
Benigne prostaat hyperplasie;
E: ‘enlargement’ vergroting; O: obstructie
• Huidige visie: Mictieklachten bij mannen meestal
multifactorieel bepaald
OABdetrusor
overactiviteit
Benigne
Prostaat
Obstructie
(BPO)
Nachtelijke
polyurie
Detrusor
onderactiviteit
Neurogene
blaas
dysfunctie
Blaas
tumor
Prostatitis
LUTS
Urineweg
infectie
OAB: Overactief blaassyndroom
Mictieklachten/LUTS bij mannen zijn meestal
multifactorieel bepaald
• Mogelijke invloeden: veranderingen in elasticiteit van blaas en
bekkenbodemspieren, neurogene regulatie, comorbiditeit, medicatie
• Zelden: prostaatkanker (meestal carcinoma in perifere zone: geen
compressie van urethra)
Relatie tussen BPH, LUTS en OAB
• OAB: Plotse, onweerstaanbare aandrang met of
zonder aandrangsincontinentie, dikwijls
samengaand met toegenomen mictiefrequentie
overdag en nycturie (geen tekenen van infectie
of andere pathologie)1 veroorzaakt per
definitie LUTS
• BPH kan LUTS veroorzaken, niet noodzakelijk
• Een aantal mannen hebben zowel BPH als OAB
1 Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78
Mictieklachten samengevat
• Niet orgaanspecifiek (ruimer dan BPO)1
• Soms gerelateerd aan veroudering
• Mogelijk progressief
→ aanpak: symptoomspecifiek, niet orgaanspecifiek
!!
Mannen brengen mictieklachten vaak niet ter sprake
“Hoort bij ouder worden, valt niets aan te doen”
Angst voor prostaatkanker*
Angst voor onderzoeken zoals palpatio per anum (PPA), biopsie,
chirurgische ingreep
Vaak zijn klachten al zeer hinderlijk of lange tijd aanwezig
voor erover gesproken wordt2
* Afh. van persoonlijkheid reden om arts op te zoeken of te ontwijken
1. Chapple CR et al. Eur Urol 2008;54:563-9; 2. Cunningham-Burley S et al. Br J Gen Pract. 1996;46:349-52.
Diagnose van mictieklachten/LUTS
Patiëntencasus 1 : Rik, 60 jaar
Welke onderzoeken doet u?
• Komt al jaar en dag
naar uw praktijk
• Al 8 jaar met
brugpensioen na sluiting
van fabriek
• Heeft nog nooit met u
gesproken over LUTS
• Plast vaker en met
minder krachtige straal
dan voorheen
• Door vrouw naar u
gestuurd uit angst voor
prostaatkanker
Diagnostisch proces
• Doel:
• Uitsluiten van specifieke oorzaken (minderheid van gevallen)
• Bepalen van optimale behandeling
• Aangeraden basistests voor alle patiënten met mictieklachten:
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek, inclusief rectaal toucher/palpatio per
anum (PPA)*
• IPSS vragenlijst
• Urine dipstick
• Anamnese geeft richting aan het lichamelijk onderzoek en
eventueel aanvullend onderzoek
*PSA bepaling is geen onschuldig alternatief voor PPA
1. Anamnese
• Doel:
• Inventarisatie van hinder en angst of bezorgdheid van patiënt
• Uitsluiten van specifieke oorzaken van mictieklachten
• Vraag naar:
• Verschillende symptomen
• Pijn bij het plassen, pijn in het perineum, branderigheid of
afscheiding
• Snelheid van ontstaan / verergering van klachten
• Bloed bij urine
• Eerdere urineweginfecties
• Algemene malaise, koorts, koude rillingen of flankpijn
Anamnese vervolg
• Wees attent op:
• Angst voor prostaatkanker
• Schaamte voor incontinentie
• Seksuele problematiek: erectiele disfunctie, ejaculatieproblemen
• Verstoring van nachtrust, sociale beperkingen overdag of
beperkingen tijdens het werk
• Vraag naar:
• Eerder invasief urologisch onderzoek (urologische behandeling of
verblijfskatheter)
• Relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische
ziektebeelden (bv. CVA, ziekte van Parkinson, multiple sclerose),
SOA (urethritis)
• Medicatie met invloed op mictie: antipsychotica, antidepressiva,
lithium, antiparkinsonmiddelen,(klassieke) antihistaminica,
opiaten, lisdiuretica en calciumantagonisten
Anamnese Rik
• Type symptomen: zwakke straal, toegenomen mictiefrequentie
overdag
• Geen pijn bij plassen, geen bloed in urine, geen geschiedenis van
urineweginfectie
• Klachten zijn langzaam toegenomen
• Hinder: vroeger was het beter, maar geen significante interferentie
met dagelijks leven
• Ongerust over prostaatkanker, bij schoonbroer is net prostaatkanker
vastgesteld, Rik ervaart zijn symptomen niet als erg hinderlijk, maar
heeft wel symptomen (en een ongeruste echtgenote)
• Erectiestoornis: nee (niet meer wat het geweest is, maar best ok nu)
• Comorbiditeit/Medicatie: Atorvastatine (hypercholesterolemie)
→ Geen tekenen van neurogene blaas, infectie, complicaties van
lagere/hogere urinewegen of medicatie-geinduceerde LUTS
2. Lichamelijk onderzoek
• Blaasregio:
• Palpeer en percuteer de blaasregio:
• Normale sensibiliteit, demping bij retentie,...
• Externe genitalia
• Anatomische afwijkingen: hypospadia, phimosis, meatusstenose,
forse liesbreuk
• Rectaal toucher/PPA:
• Vorm prostaat: asymmetrisch of niet
• Consistentie: onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli
(passend bij prostaatcarcinoom)
• Grootte van de prostaat: aanhaakbaarheid
• Anale tonus
Lichamelijk onderzoek Rik
• Externe genitalia: geen afwijkingen
• PPA: geen verdachte laesies, mogelijks wat vergroot
(aanhaakbaar)
→ Geen aanwijzing voor genitale aandoening of
palpabel prostaatcarcinoom
3. Vragenlijst
• In te vullen door patiënt (na consultatie met bespreking in
vervolgconsult, in wachtkamer, tijdens consultatie?)
• Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS)
• Gestructureerde vragenlijst, hulp voor objectiveren en
bespreekbaar maken van klachten
• Differentieert niet naar oorzaken van mictieklachten, maar
kan gebruikt worden om ernst van klachten in te schatten
• Geeft inzicht in relatie tussen ernst van klachten en ervaren
hinder
• Handig om respons op behandeling te evalueren
• 4 vragen over ledigingssymptomen, 3 vragen ivm
vullingssymptomen
IPSS
Helemaal niet
Minder dan 1 vd
5 keer
Minder dan de
helft van de
keren
Ongeveer de
helft van de
keren
Meer dan de
helft van de
keren
Bijna altijd
4 (keer)
5 (keer of vaker)
Hoe vaak had u in de afgelopen maand het
gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat
u had geplast?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
binnen 2u nadat u geplast had weer
plassen?
Score / Ernst
Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand
dat tijdens het plassen de straal enkele
keren stopte en weer begon?
0-7
8 - 19
20 - 35
Hoe vaak had u in de afgelopen maand
moeite om het plassen uit te stellen?
Hoe vaak had u in de afgelopen maand een
zwakke urinestraal?
Licht
Matig
Ernstig
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
persen om de urinestraal op gang te
brengen?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
gemiddeld per nacht het bed uit om te
plassen?
Naam:
Geboortedatum:
0 (keer)
1 (keer)
2 (keer)
3 (keer)
Totaalscore
/35
Vulling: /15
Lediging: /20
IPSS Rik
Helemaal niet
Minder dan 1 vd
5 keer
Minder dan de
helft van de
keren
Ongeveer de
helft van de
keren
Meer dan de
helft van de
keren
Bijna altijd
0 (keer)
1 (keer)
2 (keer)
3 (keer)
4 (keer)
5 (keer of vaker)
Hoe vaak had u in de afgelopen maand het
gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat
u had geplast?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
binnen 2u nadat u geplast had weer
plassen?
Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand
dat tijdens het plassen de straal enkele
keren stopte en weer begon?
Hoe vaak had u in de afgelopen maand
moeite om het plassen uit te stellen?
Hoe vaak had u in de afgelopen maand een
zwakke urinestraal?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
persen om de urinestraal op gang te
brengen?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
gemiddeld per nacht het bed uit om te
plassen?
Naam:
Geboortedatum:
Rik Verstappe
5 oktober 1953
Totaalscore
Score: 9/35
Ernst:
Matig (8-19)
9
Vulling: 3/15
Lediging: 6/20
IPSS levenskwaliteit
• Aanvullend: 1 vraag over hinder / levenskwaliteit met
score 0-6
Kwaliteit van leven
Als het plassen uw hele leven
zou blijven zoals het nu is, hoe
zou u zich dan voelen?
Gelukkig
Plezierig
Over het
algemeen
tevreden
Gemengde
gevoelens
(om het even)
Over het
algemeen
ontevreden
Ongelukkig
Verschrikkelijk
IPSS levenskwaliteit Rik
• IPSS levenskwaliteit: 1 (score 0-6)
• Hoe hoger de score, hoe meer hinder
Kwaliteit van leven
Gelukkig
Plezierig
Over het
algemeen
tevreden
Gemengde
gevoelens
(om het even)
Over het
algemeen
ontevreden
Ongelukkig
Als het plassen uw hele leven
zou blijven zoals het nu is, hoe
zou u zich dan voelen?
→ Riks mictieklachten zijn licht/matig van ernst;
hij ondervindt er weinig hinder van
Verschrikkelijk
4. Onderzoek van urine: dipstick*
Test
•
•
•
•
•
erythrocyten
leukocyten
nitriet
glucose
proteïnen
Doorsturen voor
kweek indien
positief
* Kan eventueel vervangen worden door
rechtstreeks microscopisch onderzoek
• Dipstick Rik
• Test negatief
→ Geen urineweginfectie, geen hematurie
Van symptomen naar diagnose…
Man met
mictieklachten
Basisevaluatie
Anamnese
IPSS
Lichamelijk
onderzoek
Urine
dipstick
PPA
Behandeling
Additioneel onderzoek
indien aangewezen op
basis van 4 basistesten
Denkt u dat additioneel
onderzoek bij Rik
wenselijk is?
Plaats PSA bepaling
• In het kader van Rik’s mictieklachten is er geen indicatie
voor een PSA bepaling
• PSA bepaling bij mictieklachten: enkel nuttig als 5-ARIs
worden overwogen (PSA als surrogaatmarker voor
prostaatvolume, zie patiëntencasus 3)
• Daarnaast is Rik ongerust over prostaatkanker
• Na gedetailleerde uitleg in verband met voor- en
nadelen van individuele screening op prostaatkanker
geeft Rik aan zijn PSA waarde te willen kennen en de
consequenties te aanvaarden
• Resultaat PSA-bepaling: 1,2 ng/ml (lager dan de
indicatieve PSA-waarde volgens leeftijd)
Meer informatie: zie addendum slide
Van diagnose naar behandeling
Rik heeft aspecifieke mictieklachten/LUTS (niet
direct te verklaren door specifieke aandoeningen)
Welke behandeling zou u opstarten voor de mictieklachten?
• Geruststelling en levensstijladvies
• Fytotherapie
• Alfa-blokker
• 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker
• PDE-5 inhibitor
• Anticholinergicum
• Doorverwijzen naar uroloog
Welke behandeling zou u opstarten
voor de mictieklachten?
• Geruststelling en levensstijladvies
Steeds aangeraden
• Fytotherapie
Niet aangeraden
• Alfa-blokker
Optie bij storende klachten
• 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker
Optie bij groot prostaatvolume, storende klachten en indien
langdurige behandeling gewenst is
• PDE-5 inhibitor
Optie bij storende klachten
• Anticholinergicum
Niet geïndiceerd
• Doorverwijzen naar uroloog
Optie
Rik heeft horen zeggen dat pompoenpitten gunstig zijn om
klachten te verbeteren en vraagt uw advies
Behandeling van LUTS
Geruststellen/informeren
• Aspecifieke mictieklachten komen vaak voor, oorzaak is
onbekend, zijn meestal onschuldig
• Prostaatkanker is zelden oorzaak van mictieklachten
• Indien ernst en hinder van klachten beperkt: niet
aangeraden om medicamenteuze behandeling te starten
• ! Opvolging: indien symptomen veranderen is een nieuwe
consultatie nodig
Algemeen levensstijladvies
• Vochtinname beperken op specifieke momenten → toegenomen
mictiefrequentie op meest ongelegen moment beperken (bv. ‘s nachts
of activiteiten buitenshuis); toch ≥1,5 l/24h drinken!
• Matiging van cafeïne en alcohol → mogelijks verbetering
vullingssymptomen
• Plasbuis leegstrijken na elke mictie → om nadruppelen te voorkomen
• Afleidingstechnieken (penisknijpen, ademhalingsoefeningen, perineale
druk en mental 'tricks’) → niet denken aan blaas/toilet → controle
vullingssymptomen
• Blaas re-training → proberen plas op te houden bij sensorische
aandrang → blaascapaciteit (tot ± 400 ml) en tijd tussen micties
verhogen
• Nakijken medicatie en optimale tijdstip van toediening of vervangen
medicatie door alternatief met minder urinaire effecten
Oelke M et al. Eur Urol 2013;64:118-40
Fytotherapie
• Vaak gebruikt, effect is onduidelijk, geen aanbeveling in
Europese richtlijnen → pragmatische aanpak: niet actief
aanraden, gebruik ook niet ontraden
• Vaak gebruikte plantenextracten:
• Pompoen (zaad)
(Cucurbita pepo)
• Zuid-Afrikaans stergras
(Hypoxis rooperi)
• Zaagpalm (bessen; saw palmetto)
Saw palmetto
• Afrikaanse pruimenboom (bast)
(Pygeum africanum)
• Brandnetel (wortel)
• Rogge (pollen)
(Urtica dioica)
(Secale cereale)
(Serenoa repens)
• Verschillende commerciële producten van hetzelfde
plantenextract beschikbaar: niet noodzakelijk zelfde
biologische/klinische effecten (merk-verschillen)
Rogge
• Zelfs verschillen tussen verschillende loten van zelfde
producent (concentratie van actieve stoffen varieert)
Oelke et al. Eur Urol 2013;64:118-40
Pygeum africanum
Patiëntencasus 2: Hugo, 54 jaar
• Productmanager van software pakket, werkt full-time en reist
graag als hij vakantie heeft
• Anamnese:
• Nadruppelen wat als zeer hinderlijk wordt ervaren; zwakke,
soms onderbroken straal
• Geen pijn bij plassen, geen bloed in urine, geen
geschiedenis van urineweginfectie
• Klachten zijn vooral laatste 6 maanden toegenomen en
hinderlijk (sociaal leven + werk, schaamte)
• Geen erectiestoornis, geen relevante comorbiditeit
• Geen urologische ingrepen in voorgeschiedenis
• Lichamelijk/urine onderzoek: geen bijzonderheden
• PPA: geen verdachte laesies, niet vergroot
IPSS
Helemaal niet
Minder dan 1 vd
5 keer
Minder dan de
helft van de
keren
Ongeveer de
helft van de
keren
Meer dan de
helft van de
keren
Bijna altijd
0 (keer)
1 (keer)
2 (keer)
3 (keer)
4 (keer)
5 (keer of vaker)
Hoe vaak had u in de afgelopen maand het
gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat
u had geplast?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
binnen 2u nadat u geplast had weer
plassen?
Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand
dat tijdens het plassen de straal enkele
keren stopte en weer begon?
Hoe vaak had u in de afgelopen maand
moeite om het plassen uit te stellen?
Hoe vaak had u in de afgelopen maand een
zwakke urinestraal?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
persen om de urinestraal op gang te
brengen?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
gemiddeld per nacht het bed uit om te
plassen?
Naam:
Geboortedatum:
Hugo De Graeve
21 augustus 1959
Totaalscore
19
Vulling: 6/15
Lediging: 13/20
IPSS
Hugo De Graeve
21 augustus 1959
19
Vulling: 6/15
Lediging: 13/20
Score: 19/35
Ernst:
• IPSS -QoL
Kwaliteit van leven
Gelukkig
Plezierig
Over het
algemeen
tevreden
Matig (8-19)
Gemengde
gevoelens
(om het even)
Als het plassen uw hele leven
zou blijven zoals het nu is, hoe
zou u zich dan voelen?
Score 5
(schaal 0-6)
Zou u bijkomend onderzoek adviseren?
Over het
algemeen
ontevreden
Ongelukkig
Verschrikkelijk
Welke onderzoeken doet u?
• PSA bepaling
• Creatinine bepaling
• Mictiedagboek
• Doorverwijzen voor ultrasonografie
• Doorverwijzen voor uroflowmetrie
• Doorverwijzen voor urodynamisch onderzoek
Bijkomend onderzoek is bij deze patiënt niet noodzakelijk
Welke behandeling stelt u voor?
• Geruststelling en levensstijladvies
• Alfa-blokker
Steeds aangeraden, als deel van
therapie
Optie gezien hinder
• 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker
Optie bij groot prostaatvolume, storende klachten en indien langdurige
behandeling gewenst is
• PDE-5 inhibitor (tadalafil)
• Anticholinergicum
Optie bij storende klachten
Niet geïndiceerd
• Doorverwijzen naar uroloog
Optie
Hugo start met een alfa-blokker
Alfa-blokker
• Alfa-blokker = alfa-adrenerge receptor (AR) antagonist
• Werkingsmechanisme van α1-AR antagonist:
• Niet-specifieke alfa-blokker: relaxerend effect op
gladde spiercellen van prostaat, blaashals,
maar ook van bloedvaten
• α1A-blokker:
Vermindert samentrekking van
gladde spieren in prostaat en urethra
→ urine gemakkelijker door urethra
→ plassen makkelijker, stroom beter
• α1D-blokker:
Zou een rol hebben bij verbeteren
van vullingssymptomen
α1A
AR
α
β
α1
α2
α1B
α1D
Prostaat
Blaas-basis en
hals
Urethra
Zaadblaasjes
Vas deferens
Bloedvaten
β1
β2
Blaas
Ruggenmerg
Neusholtes
Soorten alfa-blokkers
Alfuzosine
Tamsulosine
Terazosine
Silodosine
Subtype selectiviteit
Niet selectief
α1A=α1B=α1D
Selectief
α1A=α1D>α1B
Niet selectief
α1A=α1B=α1D
Selectief
α1A>α1D>α1B
Effect op hypertensie
ja
nee
ja
nee
7,5-10
0,4
1-10
4-8
1-3
1
1
1
‘s avonds
(indien 1x)
‘s ochtends
?
?
ja
ja
nee
nee
Asthenia
Duizeligheid
Slaperigheid
Hypotensie
Neusverstopping/
rhinitis
Impotentie
Abnormale
ejaculatie
Neusverstopping
Duizeligheid
Gebruikelijke
dagelijkse dosis, mg
Regime (dosissen/dag)
Tijdstip van inname
Preparaat met
vertraagde vrijstelling
Bijwerkingen
Duizeligheid
Hoofdpijn
Misselijkheid
Droge mond
Diaree
Hypotensie
Abnormale
ejaculatie
Duizeligheid
Hoofdpijn
Grieperige
symptomen
Gebaseerd op An International Consultation on Male LUTS, Fukuoka, Japan 30/9-4/10, 2012: Committee 8. Male LUTS
Medical management and new therapeutic targets pp373-533. Table 14 p413
Alfa-blokkers: doeltreffendheid/indicaties
• Verschillende α-blokkers, ± zelfde doeltreffendheid
α1-AR antagonist
Symptoomscore (IPSS)
↓ ~35-40%
Piekstroom (Qmax)
↑ ~20-25%
Prostaatvolume
Therapeutisch effect
Snel (enkele dagen)
→ Indicatie: patiënten met hinderlijke klachten, onvoldoende
baat bij gegeven niet-medicamenteuze adviezen
•
Contra-indicatie: antecedenten van orthostatische hypotensie,
en van syncope bij mictie; Voorzichtig gebruik bij ernstige
lever- en nierinsufficiëntie of anti-hypertensie behandeling
Geplande cataract chirurgie: floppy iris syndroom →
behandeling tijdelijk stopzetten: 2 weken tevoren
Opvolging
• Na 4-6 weken:
• Controle op bijwerkingen
• Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS
• Verbetering van symptomen en geen storende
bijwerkingen:
• Verderzetting van behandeling
• Geen verbetering na 6 weken:
• Stop met medicatie
• Overweeg verwijzing
Patiëntencasus 3: Fons, 68 jaar
• Ambtenaar op rust, getrouwd
• Actief in gezinsbond, ziekenzorg, heemkundige kring, kleindochter
(11 jaar): regelmatig oppassen na schooltijd tot ouders thuis zijn
• Al jaren mictieklachten, recent toegenomen
• Anamnese
• Vooral ledigingssymptomen (zwakke straal, persen om straal op gang te
brengen)
• Erectiele functie: normaal
• 2 jaar geleden urineweginfectie gehad
• Comorbiditeit: hypertensie (160/90 mmHg, geen medicatie), artrose
(paracetamol), COPD fase 2 (budesonide)
•
Uitslagen van PSA bepaling ter gelegenheid van algemene check-up (geen
familiale belasting voor prostaatkanker):
•
63 jaar: PSA: 2,6 ng/ml
•
65 jaar: PSA: 2,8 ng/ml
IPSS
Helemaal niet
Minder dan 1 vd
5 keer
Minder dan de
helft van de
keren
Ongeveer de
helft van de
keren
Meer dan de
helft van de
keren
Bijna altijd
0 (keer)
1 (keer)
2 (keer)
3 (keer)
4 (keer)
5 (keer of vaker)
Hoe vaak had u in de afgelopen maand het
gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat
u had geplast?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
binnen 2u nadat u geplast had weer
plassen?
Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand
dat tijdens het plassen de straal enkele
keren stopte en weer begon?
Hoe vaak had u in de afgelopen maand
moeite om het plassen uit te stellen?
Hoe vaak had u in de afgelopen maand een
zwakke urinestraal?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
persen om de urinestraal op gang te
brengen?
Hoe vaak moest u in de afgelopen maand
gemiddeld per nacht het bed uit om te
plassen?
Naam:
Geboortedatum:
Fons
Totaalscore
14
Vulling: 2/15
Lediging : 12/20
Evaluatie
• Totale IPSS: 14 Score: 14/35
• Vulling: 2/15 Ernst: Matig (8-19)
• Lediging: 12/20
• Hoge hinderscore (IPSS QoL: 5 schaal 0-6)
• PPA:
• Prostaatoppervlak is regelmatig, niet verhard
• Prostaat is vergroot maar niet pijnlijk
• Dipstick negatief
Zou u bijkomend onderzoek adviseren?
Welke bijkomende onderzoeken doet u?
• PSA bepaling
• Creatinine bepaling
• Mictiedagboek
• Doorverwijzen voor ultrasonografie
• Doorverwijzen voor uroflowmetrie
• Doorverwijzen voor urodynamisch onderzoek
Patiëntencasus 3: Fons, 68 jaar
• Geen verdere onderzoeken gedaan
Welke behandeling zou u voorstellen?
• Geruststelling en levensstijladvies
• Alfa-blokker
• 5-ARI + alfa blokker
• PDE-5 inhibitor
• Anticholinergicum
• Doorverwijzen naar uroloog
• Voor additionele testen
• Voor chirurgie
Patiëntencasus 3: Fons, 68 jaar
Behandelopties
• Geruststelling en levensstijladvies
• Alfa-blokker
Steeds aangeraden, hier als
deel van de therapie
Optie
• 5-ARI + alfa-blokker
• PDE-5 inhibitor
Optie, indien prostaatvolume groot is
Optie
• Anticholinergicum
Niet geïndiceerd
• Doorverwijzen naar uroloog
• Voor additionele testen
• Voor chirurgie
Optie
Fons krijgt combinatie van 5-ARI + α-blokker
Bepaling prostaatvolume: verschillende
opties
• Echo/ultrasonografie (geprefereerde methode):
• Bij uroloog (of radioloog)
• Bij voorkeur transrectaal ↔ transabdominaal
• PPA:
• Niet het meest betrouwbare onderzoek voor bepalen volume,
maar laat inschatting toe
• PSA als proxy voor prostaatvolume1 (PSA bepaling bij
mictieklachten: enkel nuttig als 5-ARIs worden overwogen)
Bij prostaatvolumes boven 40 ml en/of
PSA ≥1,5 ng/ml wordt 5-ARI aangeraden2
1. Roehrborn CG et al. Urology 1999;53:581-9.
2. Richtlijn European Association of Urology: EAU guidelines on the management of male lower urinary tract
symptoms, incl. Benign prostatic obstruction 2012
5-ARI
• Werkingsmechanisme van 5-ARI
• Remming van omzetting van testosteron tot
dihydrotestosteron (DHT) in de prostaat zelf →
verminderen van prostaatvolume
(PSA daalt met ± 50% na 6-12 maanden)
Bij PSA stijging (ook binnen normale
waarden bij niet gebruik van 5-ARI):
verwijzing naar uroloog
• Verbetering van symptomen na maanden
• Verkleining van risico op progressie (acute retentie,
chirurgische ingreep) na maanden/jaren
Soorten 5-ARIs
Dutasteride
Finasteride
DHT reductie in serum
>90%
±70%
DHT reductie in prostaat
94%
85-90%
Serum testosteron
↑10-20%
Serum PSA
↓±50%
Dosis
Bijwerkingen
(voor volledige lijst zie
bijsluiter)
0,5 mg/dag
Anti-androgene effecten: impotentie, verminderd libido,
ejaculatiestoornissen, gynaecomastie
Huiderupties
Pijn ter hoogte van de testes
Specifieke bijwerkingen
Interacties
5 mg/dag
Vermoeden verhoogd risico
borstkanker en
oligospermie
-
verapamil/diltiazem
ritonavir/indinavir
itraconazol/ketaconazol
nefazodon
Gebaseerd op An International Consultation on Male LUTS, Fukuoka, Japan 30/9-4/10, 2012: Committee 8. Male
LUTS Medical management and new therapeutic targets pp373-533. Table 24 p438 en op samenvatting van de
productkenmerken
Doeltreffendheid/indicatie
5-ARI
Symptoomscore (IPSS)
Piekstroom (Qmax)
Prostaatvolume
Behandelingseffect
↓ ~15-30%
↑ ~1,5-2,0 ml/s
↓ ~18-28%
Zeer traag
(6-12 maanden)
Daarom normaal in
combinatie met alfablokker gegeven
• Indicatie van combinatietherapie:
• matige tot ernstige LUTS, vergrootte prostaat
(>40 ml) en verminderde piekstroom
• niet aangeraden voor korte termijnbehandeling (<1 jaar)
• voorkomen van progressie klachten*
• Bijwerkingenprofiel en alarmsignalen in overeenstemming met deze
van elk medicament
*Reductie van risico op progressie klachten is significant groter bij combinatietherapie dan bij
alfa-blokker behandeling voor mannen met prostaatvolume >40 ml (Roehrborn CG et al. BJU
Int. 2011;107:946-54.)
Risicofactoren voor progressie
Risicofactoren voor progressie (retentie,
heelkundige ingreep, toename klachten IPSS ≥4)
Initiële ernst van symptomen
Leeftijd
Piekstroom (Qmax)
Prostaatvolume
Post-mictie residu urine (PVR)
PSA
Prostatitis
Opvolging (5-ARI)
• Na 12 weken:
• Controle op bijwerkingen
• Na 6 maanden
• Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS
• Verbetering van symptomen en geen storende
bijwerkingen:
• Verderzetting van behandeling
• Geen verbetering na 6 maanden:
• Overweeg verwijzing
Patiëntencasus 4: Piet 58 jaar
• Zelfstandig kantoorhouder van een bank
• Gescheiden, in nieuwe relatie met jongere vrouw
• Klaagt over zwakkere straal, soms persen om straal op gang te krijgen
Zou u bijkomend onderzoek adviseren?
• Anamnese:
•
•
•
•
Geen pijn bij plassen, geen bloed in urine, geen geschiedenis van
urineweginfectie
Erectiestoornis: grote, negatieve invloed op levenskwaliteit
Geen relevante comorbiditeit
Geen urologische ingrepen in voorgeschiedenis
• Lichamelijk/urine onderzoek: geen bijzonderheden
• Rectaal toucher: glad oppervlak, niet hard, niet significant vergroot
• IPSS: 10, Vulling: 4/15; Lediging: 6/20
• IPSS QoL: 3 (schaal 0-6)
Score: 10/35
Ernst:
Matig (8-19)
Welke behandeling stelt u voor?
• Geruststelling en levensstijladvies
• Alfa-blokker
Steeds aangeraden, hier als
deel van de therapie
Optie
• 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker
• PDE-5 inhibitor
Niet geïndiceerd
Optie
• Anticholinergicum
Niet geïndiceerd
• Doorverwijzen naar uroloog
• Voor additionele testen
• Voor chirurgie
Optie
Piet zou voordeel kunnen hebben bij PDE-5 inhibitor
PDE-5 inhibitor
• Mogelijk werkingsmechanisme
• Ontspant gladde spiercellen van lage urinewegen (detrusor, prostaat,
urethra) → herstelt bloedperfusie en oxygenatie van blaas en
prostaat, moduleert sensorische signalen → verbetering van
mictiesymptomen/LUTS
• Doeltreffendheid:
PDE-5 inhibitor1
Tadalafil 5 mg2
↓ 2,8
↓ 2,1
0 (geen verschil)
+2,4 ml/s
International Index
Erectile Dysfunction (IIEF)
+5,5
+4,0
Therapeutisch effect
Snel
Snel
Symptoomscore (IPSS)
Piekstroom (Qmax)
1. Meta-analyse van alle PDE-5 inhibitoren, Oelke studie2 niet geincludeerd (te recent)
1.Gacci M et al. Eur Urol 2012;61:994-1003; 2. Oelke M et al. Eur Urol 2012;61:917-25
PDE-5 inhibitor/remmer
Indicatie
Dosis
Bijwerkingen
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Erectiestoornis
Pulmonale arteriële
hypertensie
Erectiestoornis
Erectiestoornis (ED)
Pulmonale arteriële
hypertensie
LUTS/BPH
25-100 mg
‘on demand’
voor ED
5-20 mg
‘on demand’
voor ED
10-20 mg ‘on demand’ voor ED
5 mg /dag voor BPH of
BPH + ED
hoofdpijn, blozen, duizeligheid, dyspepsie, verstopte neus, spierpijn,
hypotensie, syncope, tinnitus, conjunctivitis en visusstoornissen (wazig,
verkleuring)
• Contra-indicaties: patiënten op nitraten of molsidomine (risico op ernstige
hypotensie); onstabiele angor of ernstig hartfalen,;ischemische optische
neuropathie
• Vermijd combinatie met α1–AR antagonist terazosin: kan symptomatische
hypotensie veroorzaken
Gacci M et al. Eur Urol 2012;61:994-1003
Opvolging
• Na 4-6 weken:
• Controle op bijwerkingen
• Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS
• Verbetering van symptomen en geen storende
bijwerkingen:
• Verderzetting van behandeling
• Geen verbetering na 6 weken:
• Stop met medicatie
• Overweeg verwijzing
Co-medicatie nitraten
Instabiele angor pectoris
Patiëntencasus 5: Paul 62 jaar
• Opvoeder aan internaat van secundair onderwijs
• Klaagt over slaapgebrek, vermoeidheid, gebrek aan energie wat
weegt op dagelijks leven (snel uitschieten op kinderen, dreigen
in slaap te vallen achter het stuur)
• Anamnese:
• 2-3 keer per nacht opstaan om te gaan plassen, meestal met
aandrang (heel af en toe haalt hij het niet)
• Sterke aandrang overdag (schrik om het niet te halen), straal
zwakker dan vroeger
• Lichamelijk/urine onderzoek: geen bijzonderheden
• PPA: glad oppervlak, niet hard, niet significant vergroot
• IPSS: 16, Vulling: 10/15; Lediging: 6/20
• IPSS QoL: 5 (schaal 0-6)
Zou u bijkomend onderzoek adviseren?
Plasdagboek
• In te vullen door patiënt na consultatie gedurende minstens 48u, liefst
72u (bespreking in vervolgconsult)
• Objectiveert mictiefrequentie en volume overdag en ’s nachts
• Geeft informatie over (nachtelijke) urineproductie en functionele
blaascapaciteit
• Voorbeeld:
Vang elke plas op in
een maatbeker
Incontinentie
episode
Plas niet kunnen
opvangen
06.35
220
08.10
260
11.40
180
13.08
270
06.30 opstaan
• Normale urineproductie op
24u:≤40 ml/kg
• Paul: 80 kg → ≤3,2 l
16.12
240
18.25
290
20.00
280
22.40
23.30
310
100
22.45 naar bed
2.30
240
510 ml
4.40
170
2560
8
3
• ICS definitie nachtelijke polyurie:
>20-33% (afh v leeftijd) urine/24u
geproduceerd gedurende de nacht
• Paul: >1,0 l
• Indien nachtelijke polyurie:
doorverwijzen naar uroloog of
nefroloog, (mogelijk schrijft die
desmopressine voor)
Nachtelijke polyurie uitgesloten, vullingssymptomen
geobjectiveerd, relatief kleine blaascapaciteit vastgesteld
Welke behandeling stelt u voor?
• Geruststelling en levensstijladvies
• vochtbeperking 's avonds, gewichtsverlies, blaastraining
Steeds aangeraden, minstens als
deel van de therapie
• Kinesitherapie (bekkenbodemspieroefeningen)
• Alfa-blokker Optie
• 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker
• PDE-5 inhibitor
Niet geïndiceerd
Optie
• Anticholinergicum (±alfa-blokker)
• Doorverwijzen naar uroloog
Optie
Optie
Paul krijgt α-blokker, na 6 weken is de straal verbeterd maar hij merkt
geen verschil in storende nycturie. Anticholinergicum toevoegen?
Anticholinergicum - werkingsmechanisme
• Geactiveerde muscarine3 receptor →
contractie van detrusorspier
• Anticholinergicum blokkeert activatie
van muscarinereceptor → ongewilde
samentrekkingen van blaas tijdens de
vullingsfase worden tegengehouden
• Lage dosis → anticholinergicum is geen
competitie voor hoge acetylcholine
vrijzetting tijdens ledigingsfase
 Geen remming van de blaascontractie
tijdens blaaslediging
Vroeger: anticholinergica gecontra-indiceerd voor mannen met BPH/BPO
Nu: voorzichtig gebruik met monitoring van IPSS en post-mictie residu
volume; Lange-termijn studies nog niet beschikbaar
Anticholinergicum – doeltreffendheid en
veiligheid
• Superieure werkzaamheid in vgl met placebo wat betreft:
• Aantal incontinentie-episodes: daalt
• Aantal micties per dag: daalt
• Geplast volume per mictie: stijgt
• Toename post-mictie residu urine (PVR): minimaal (0–5 ml)
• Incidentie retentie in mannen zonder obstructie is vergelijkbaar met
placebo in studies (0–1,3%)
• Voor een veilig gebruik:
• Bepaal voor start van behandeling post-mictie residu urinevolume
• Start geen behandeling indien PVR >200 ml
• Regelmatige herevaluatie van IPSS en PVR urine
• Mannen ≥65 jaar: voorzichtig gebruik wegens risico op verwardheid
(Nederlands Huisartsen Genootschap 2013)
Soorten anticholinergica
Dosis/dag
Darifenacine
Fesoterodine
Oxybutynine
ER
Propiverine
ER
Solifenacine
Tolterodine
ER
7,5-15 mg
4-8 mg
5-30 mg
30 mg
5-10 mg
4 mg
• Doeltreffendheid van de verschillende anticholinergica is vergelijkbaar (en
beperkt)
• Belangrijk placebo-effect
• Therapietrouw verschilt sterk tussen formuleringen
• Belangrijkste bijwerkingen: droge mond, obstipatie
• Indicatie: Overactieve blaas met of zonder incontinentie (voor symptomatische
behandeling)
• Contra-indicaties:
• Eerdere urineretentie
• Ernstige colitis ulcerosa
• Myasthenia gravis
• Nauwe-kamerhoekglaucoom
Opvolging
• Na 4-6 weken:
• Controle op bijwerkingen
• Controle op behandelingseffect: anamnese, IPSS, PVR urine
• Verbetering van symptomen en geen storende
bijwerkingen:
• Verderzetting van behandeling met regelmatige herevaluatie van
IPSS en PVR urine
• Geen verbetering na 6 weken:
• Doorverwijzing naar uroloog
Tekens van urine-retentie: onderbuikspijn, onmogelijkheid te plassen
Tekens van overloop-incontinentie: continu druppelsgewijs urineverlies
Patiëntencasus 6: Albert, 73 jaar
• Gepensioneerd, heeft steeds superette uitgebaat samen met
vrouw
• Gebruikt al jaren alfa-blokker, heeft nu pijn bij plassen en
mictieklachten zijn toegenomen
• Anamnese:
• Pijn bij plassen, zwakke straal, persen vaak nodig, vaak kleine
hoeveelheden plassen, lekken
• Diabetes type 2 (metformine + sitagliptine)
• 6 maanden geleden: nieuwe heup
• Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden
• PPA / urine dipstick: niet uitgevoerd
• IPSS: niet afgenomen
Zou u zelf bijkomend onderzoek uitvoeren?
Welke behandeling stelt u voor?
• Geruststelling en levensstijladvies
• Kinesitherapie
Steeds aangeraden, als
deel van de therapie
Niet geïndiceerd
• 5-alfa reductase inhibitor (5-ARI) + alfa-blokker
• PDE-5 inhibitor
Niet geïndiceerd
Niet geïndiceerd
• Anticholinergicum (±alfa-blokker)
• Doorverwijzen naar uroloog
Niet geïndiceerd
Ja!
Albert moet worden doorverwezen op basis van de pijn bij het plassen
en de toename van symptomen ondanks behandeling
Verwijzing
• Verwijs (voor mogelijke invasieve behandeling) bij:
• wens patiënt wegens hinder en uitblijven van effect van
medicamenteuze behandeling
• recidiverende acute urineretentie
• (vermoeden van) urethrastrictuur
Indicaties voor chirurgische ingreep
• Absolute indicaties voor chirurgie
Recurrente of refractaire urine-retentie
Overloop-incontinentie
Recurrente urineweginfecties veroorzaakt door obstructie
Blaasstenen of diverticula
Behandeling-resistente macroscopische haematurie ten gevolge van
BPH/BPE (na exclusie andere oorzaken)
• Dilatatie van hoge urinewegen ten gevolge van BPO, met of zonder
nier-insufficiëntie
•
•
•
•
•
• Relatieve indicaties voor chirurgie
• Onvoldoende verlichting van mictieklachten of groot residu volume
na niet-medicamenteuze of medicamenteuze behandeling
Oelke et al. Eur Urol 2013;64:118-40
Minimaal invasieve/chirurgische
behandelingen
• Chirurgie:
• Open prostatectomie (≠ radicale prostatectomie bij kanker)
• Transurethral resection of prostate (TURP)
• Endoscopische incisie van de blaashals
• Interne urethrotomie bij urethrale strictuur
• Meatotomie bij meatale stenose
• Minimaal invasieve chirurgische behandelingen:
• Lasers: holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) en 532 nm
Greenlight laser vaporisation of the prostate (LVP)
Chirurgische ingrepen
• Open prostatectomie:
prostaatvolume > 80-100 ml
• Meest invasief, meest
duurzaam en effectief
• TURP: gouden standaard voor
prostaatvolume <80 ml
• Laserbehandelingen: resultaten
afhankelijk van chirurg
(veelbelovend maar nog in
ontwikkeling)
Om te besluiten
• Mictieklachten kunnen behandeld worden
• Niet-medicamenteus
• Medicamenteus
• Chirurgisch
• Behandeling moet aangepast zijn aan de patiënt:
Niet “1 pill fits all”
• Keuze van behandeling is afhankelijk van:
Type van symptomen
Voorkeur van patiënt
Ernst van symptomen
Risico op progressie
Hinder
Comorbiditeit
Om te besluiten
• Hinder door klachten beperkt: niet-medicamenteuze
behandeling en levensstijladvies
• Hinderlijke klachten, onvoldoende baat bij gegeven nietmedicamenteuze adviezen: alfa-blokker
• Hinderlijke matig tot ernstige klachten, grote prostaat
(>40 ml) en akkoord om langdurig behandeld te worden:
alfa-blokker + 5-alfa reductase inhibitor
• Hinderlijke klachten eventueel gepaard gaand met
erectiestoornis: PDE-5 inhibitor
• Voornamelijk hinderlijke vullingsklachten (nycturie,
aandrang, incontinentie) en een post-mictie urine volume
< 200 ml: alfa-blokker + anticholinergicum indien alfablokker onvoldoende resultaat geeft
Behandel-algoritme van LUTS
(gebaseerd op EAU* richtlijnen)
LUTS, zonder absolute indicaties voor
chirurgie
+
Hinderlijke symptomen,
IPSS >7?
-
-
Voornamelijk
vullingssymptomen
Prostaat volume
>40 ml?
Levensstijladvies ±
α1-blokker/PDE-5
inhibitor
Education + Lifestyle
Advice
Resterende
with or without
vullingssymptomen
α -blocker
-
Nachtelijke
polyurie
+
+
Doorverwijzen
uroloog
+
Akkoord langdurige
behandeling
+
Niet aangeraden in
huisartsenpraktijk
1
Opvolgen
±
levensstijladvies
Toevoegen
anticholinergicum +
verderzetten
levensstijladvies
Oelke M et al. Eur Urol 2013;64:118-40.
Levensstijladvies ±
5-ARI
± α1-blokker/PDE-5
inhibitor
Levensstijladvies ±
anticholinergicum
Levensstijladvies
±
desmopressine
*EAU: European Association of Urology
Addendum
Disclaimer/Hoe deze slides tot stand kwamen
• Deze slides werden ontwikkeld en goedgekeurd door de
BAU (Belgische vereniging voor urologie)
• Zowel urologen als huisartsen hebben meegewerkt aan de
ontwikkeling
• Deze slide set is gebaseerd op medische gegevens en is
consciëntieus samengesteld. Desalniettemin ontheffen
deze slides de arts niet van de verantwoordelijkheid t.o.v.
zijn patiënt om zijn beste medisch oordeel te vellen over
een behandeling
• De slide set kwam tot stand met financiele steun van
GlaxoSmithKline
PSA bepaling: overwegingen bij man met
mictieklachten
VOOR
• Prostaatvolume en risico op
progressie mictieklachten
kan worden ingeschat
TEGEN
Veel individuen: zinloos onderzoek
• Indien PSA verhoogd is:
belastend onderzoek om
prostaatkanker uit te sluiten
• Over-diagnose
• Voordeel bij sommige
Patiënt moet
op hoogte
worden van voor- en
• Over-behandeling
individuen:
kanker
die latergebracht
afgenomen
klinischnadelen
relevant vóór
zou PSA test wordt
• Kans
op infecties!!tgv biopsie
geworden zijn wordt vroeg
gedetecteerd (probleem:
geen criteria om die
individuen te selecteren)
Meer info:
1. Heidenreich A et al. Eur Urol 2013;64:347-54.
2. https://kce.fgov.be/nl/publication/report/prostatespecific-antigen-psa-voor-prostaatkankerscreening
• Kans op complicaties door
progressie mictieklachten is
globaal klein en verschilt van
patiënt tot patiënt
Terug naar presentatie

similar documents