Corso di Aggiornamento in Bioetica ed Etica Medica La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana Repubblica di San Marino Maggio 2009 Il.

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Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


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Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 3

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 4

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 5

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 6

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


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Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 8

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 9

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 10

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 11

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 12

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 13

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 14

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 15

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 16

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 17

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 18

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 19

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 20

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 21

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 22

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 23

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 24

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 25

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 26

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 27

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 28

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 29

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 30

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 31

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 32

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 33

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 34

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 35

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 36

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 37

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 38

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 39

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 40

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 41

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 42

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE
 Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica
(TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)
 Termoterapia o crioterapia
 Stretching cervicale
 Detensione miofasciale
 Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali
“Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3
 Blocchi anestetici locali







Infiltrazione TPs paravertebrali
EAG
Massoterapia
Terapia manuale
Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA
occipitale/trigeminale










FANS,
Carbamazepina
Triciclici
Valproato
Oxcarbazepina
Mesoterapia
Blocchi anestetici
TENS
Decompressione chirurgica

NEVRALGIA
1. Gabapentin
2. Oppiacei

3. Pregabalin
4. Capsaicina

topica
5. Lidocaina topica
6. Tramadolo

posterpetica

Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o
mascellare )
 Rimozione

Causa
 FANS, Carbamazepina
 Mesoterapia
 Blocchi anestetici
 TENS

Che cosa è la fibromialgia
Può essere considerata una patologia della
comunicazione intercellulare; nella FM
tutte le periferiche sono integre e in grado di
raccogliere le informazioni in modo corretto,
ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello
centrale, vengono interpretati in modo
errato

Allodinia
Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA
• Dolore e stanchezza
• Dolori al torace
• Rigidità
• Disturbi della sensibilità
• Sensazione di gonfiore alle mani
• Alterazioni dell'equilibrio
• “Restless leg syndrome"

• Disturbi del sonno
• “Sleep apnea"
• "Anomalia alfa-delta"
• Mal di testa o dolore al volto
• Acufeni
• Ansia e depressione
• Disturbi cognitivi perdita di memoria
• Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile
• Disturbi urinari
• Dismenorrea
• Alterazioni della temperatura corporea
• Tachicardia
• Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome"
• Continui raffreddori e leggera febbricola
• Catarro cronico ed allergie

Diagnosi

Esami strumentali
Negativi

Eziologia Idiopatica
Ipotesi
Infezione EB
 Lutti
 Traumi Psichici
 Storie pregresse di Molestie o Violenze


Fattori Esterni che possono
peggiorare i sintomi











Stress (eventi stressanti - traumi - lutti)
Affaticamento (per lavoro)
Carenza di sonno
Rumore
Freddo
Umidità
Cambiamenti meteorologici
Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo al
Multimodale

paziente fibromialgico

Individuazione degli
obiettivi

Il Fisiatra

e la sua Equipe

Devono intervenire sul processo
Educativo di Accettazione,
Condivisione e Cooperazione con la
Disabilità

OUTCOME GLOBALE
L’ANALGESIA
non è considerato un obiettivo da
raggiungere prioritariamente,
Si realizzerà invece naturalmente,
al conseguimento degli obiettivi
successivi

OUTCOME GLOBALE

Integrare lo stimolo nocicettivo nella
vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza
che il paziente è
“altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI






Informare e responsabilizzare
Pianificare l’ approccio farmacologico
Verificare concomitanza di stress e
realizzare strategie per contenerlo
Stabilire un programma nutrizionale
idoneo
Verificare l’ impegno lavorativo e la
soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI
Studiare un’alternativa all’ intervento
terapeutico
 Verificare e ristrutturare il tempo libero
in termini qualitativi e quantitativi
 Modificare lo stile di vita
 Non divieto funzionale assoluto


ITEM
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Educazione del paziente
Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario
Terapia di rilassamento
Terapia cognitivo-comportamentale
Stress Management
Tecniche di Coping
Attività Fisica
Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox"
Modificazioni abitudini alimentari
Aspetti sociali
Gravidanza
Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della
prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della
prescrizione va cosiderata
l’etica della comunicazione

Com’é cambiato

il rapporto
Medico - Paziente

Anni '50

* Nessuna relazione
* Paternalismo
* Comunicazione
ad una via :

"prescrizione"

Anni '70
Richiesta di “conoscenza”
Intervista centrata
sulla patologia :
diagnosi
* Il Paziente vuole
informazioni precise
sulla propria salute
* Comunicazione
a due vie :

"relazione"

crescita
culturale

La necessità oggi
(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”
1. Intervista centrata sul Paziente
2. Comunicazione della diagnosi
3. Negoziazione della terapia
4. Ricerca della “compliance”
5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0%
Non adesione
Adesione

20%

40%

60%

80%

100%

Pazienti
Adattato da M. Robin Di Matteo,
JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi
terapeutici sono preceduti da
lezioni teoriche educative
rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase
da me pronunciata…..seguita
da una lunga pausa è la
seguente:

Ippocrate riferiva nei
suoi scritti che
“l’uomo e la donna sono
fertili in tutto il corso
della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade
la sala….e le domande si
moltiplicano…

A me l’arduo compito di
rivelare
l’arcano…semplicemente
spiegando che siamo
biologicamente programmati
per vivere 5 decadi tutto il
resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a
determinare ilarità allegria e
qualche insperata
guarigione….

Una società ed una medicina
basata su:
Orrore o diniego della sofferenza fisica
 Cultura del benessere a tutti i costi
 Salutismo e cibismo esasperati
 Favorire il mantenimento del mondo
fantastico nell’educando procastinando
a lungotermine il rapporto con la realtà


È destinata a morire

in quanto si instaura il circolo vizioso
dell’esorcizzazione del “male fisico” creando
dipendenza da “falsi idoli” e allontanando
L’UOMO dalla sua vera e connaturata
struttura che purtroppo deve fare i conti, suo
malgrado, con tutte le grandi paure e le
grandi realtà:
BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra

• No Proroga indiscriminata
FKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo educativo

• Integrazione nel quotidiano
• Modificazione stile di vita
• Non divieto funzionale assoluto

“Molta gente pensa che niente nella vita

possa essere piacevole, finchè non si è
liberi dal dolore; ma se il dolore persiste
il paziente va istruito sulla possibilità di
svolgere una vita soddisfacente”,
nonostante le proprie limitazioni
funzionali
Paul Rosmarino


Slide 43

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica Medica

La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana

Repubblica di San Marino Maggio 2009

Il Dolore Fisico
ed Etica della prescrizione
A. Marchese
Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E
Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE
?

QUALE EZIOLOGIA
?

Il dolore va temuto,
combattuto ma
soprattutto
CONOSCIUTO….

Il Dolore
Esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto, o
descritta nei termini di tale danno
International Association for the Study of Pain
1979

Il Dolore

“un’ emozione opposta al
piacere”
Aristotele

Il Dolore

“uno stato di necessità”

Patrick Wall

Il Dolore
“Sono così lontano dall’aver trovato
una soddisfacente definizione di
dolore, che ogni tentativo mi sembra
inutile”
John Bonica

Il Dolore

“ L’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo”
Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un
sistema neurormonale diffuso costituito
da 3 sottosistemi
RECEZIONE
TRASMISSIONE

PERCEZIONE

Elettrofisiologia
• Recettore

•Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)
•Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)
•Fascio spino-talamico (neo e paleo)
•Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le
informazioni arrivano

Parietali (sensibilità)
Frontali (cognizione)
Limbici ( emotività)

MODULAZIONE:
Chi sono i messaggeri?
NEUROTRASMETTITORI
Eccitatori: Sostanza Pain(SP),
Amminoacidi Eccitatori (EAA)
Glutammato
Inibitori:Encefaline, Endorfine,
Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio

Neuropatico

Dolore

Dolore Infiammatorio
E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo
potenzialmente lesivo per i tessuti

mediatori
dell’infiammazione

nocicettore

tessuti
superficiali o
profondi

stimolo algogeno

Sensibilizzazione centrale
Sinapsi tra I neurone
sensitivo e II
Neurone midollare
a riposo

dopo attivazione
intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione
Dolore Neuropatico
I neurone
sensitivo

ganglio
•modificazioni irreversibili della
memoria cellulare

II neurone
sensitivo

•ipereccitabilità e perdita di controlli
inibitori

DOLORE PERSISTENTE

Dolore Infiammatorio
corrispondenza con sistema
matematico

Risponde a tutte le misure
Terapeutiche e coincidente con le
sedi del danno ed è patologia
correlato

È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo
Caratteristiche
Ben



circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici

Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli
oppiacei (criterio diagnostico differenziale )


Dolore Neuropatico
non corrispondenza con sistema
matematico

Non sembra Risponde a nessuna delle
misure Terapeutiche e alle sedi del
danno
È un “dolore-malattiainutile”

Il Dolore neuropatico cronico
• Intenso
• Ritardato
• Urente
• Elettrico
• Allodinico
• Iperpatico
• Disestesico
• Neurovegetativo
• Diurno
Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi

(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato
IPERALGESIA

ALLODINIA

IPERPATIA

Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso stimoli
che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa
conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Sommazione spazio-temporale
stimoli fino a provocare risposta
ritardata dolorosa, dopo stimoli
“soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomici

•Colore cute
•Sudorazione/ secrezioni
•Edema
•Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto

NOCICETTIVO

MISTO

NEUROPATICO

Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS)
Reflex Sympathetic
Dystrophy

CRPS I
CRPS II

Causalgia

Cause
• traumatiche
• post-chirurgiche (asportazione III molare)
• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.)
• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)
• da pat. muscolo-schel.
• idiopatiche

LA SEMEIOTICA
DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente
Scala Semantica

AGGETTIVAZIONE

Il Dolore nel Paziente
Scala Espressioni del Viso

Bambini

Il Dolore nel Paziente
McGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente
Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente
Il più forte
dolore

Scala VAS verticale

10 cm

Nessun
dolore

Il Dolore nel Paziente
SCALE ANALOGICHE Colori

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

Nessun
dolore

Il massimo
dolore

TASSONOMIA dolore cronico
2 tabelle J. BONICA
•Regione corpo e sedi dolore
•Sistemi e apparati interessati
•Caratteristiche temporali e modalità comparsa
•Intensità e durata
•Eziologia
•Cefalee
•Nevralgie
•Dismenorrea
•Rachialgie
•Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE
•EMG
•ENG
•RMN (edema spongiosa)
•Pot Evocati
•PET, SPET ( Tomografia di emissione di
protoni)
•Scintigrafia trifasica
•Soglia termo-dolorifica
•Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)
( se ipotermia vasocostrizione event. blocco
simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)
•Fase Attività extracellulare (FEX)
•Fase Metabolica (FM)
• > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta
•> FEX+> FM= Fase + Avanzata
•< FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA
ED ELETTRICA
Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e
44-47°(C)
nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi
o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità Elettrica:
5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)
Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione

Farmaci
Mezzi
Fisici

Esercizio
terapeutico

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli
d’azione
ENCEFALO

Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

NEURONE DI
SECONDO ORDINE

AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale
(oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE
SULLA CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI
PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS
1° Step:
ASA
FANS /COXIBs
Paracetamolo
Indometacina

2° Step:
Codeina
Buprenorfina
(TEMGESIC)

Tramadolo,
Propoxifene

3° Step:
Morfina, Metadone, Oxicodone,
Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI
Eziologici









STEROIDEI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CALCIOANTAGONISTI
BETA-BLOCCANTI
ANEST. SISTEMICI
ALFA 2 AGONISTI
clonidina ( catapresan)
TRIPTANI









BENZODIAZEPINE
NEUROLETTICI
BIFOSFONATI
ANEST. LOCALI
ANTISPASTICI
ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul
dolore neuropatico
Carbamazepina
Canali Ca++
canali ca++ long action

Recettori GABA

Gabapentin
Pregabalin

Benzodiazepine

Metabolismo GABA

Gabapentin

Recettori glutammato

Carbamazepina

Metabolismo glutammato

Gabapentin

farmaci antidepressivi
Meccanismo d’azione
Neurone
presinaptico

triciclici/serotoninergici

Monoamine
NA + 5HT
Inibizione del
reuptake

Rilascio

Recettore
Neurone
postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione
1) Aumento della disponibilità di Noradrenalina e
Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti
inibitorie del midollo spinale
2) Riduzione di ansia e depressione,
frequentemente associate
3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti
antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PPN

PHN

(polineuropatia dolorosa)

(Nevralgia posterpetica)

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
SNRI
TCA
Tramadolo
Lamotrigina

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gabapentin
Oppiacei
Pregabalin
Capsaicina topica
Lidocaina topica
Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento
farmacologico del dolore neuropatico
2006

TN
(Nevralgia Trigeminale)

1.
2.
3.
4.
5.

Triciclici
Carbamazepina
Valproato
Oxcarbazepina
Chirurgia

Dolore neuropatico
Centrale
1. Cannabinoli (MS)
2. Gabapentin
3. Pregabalin
4. Amitriptilina
5. Lamotrigina
6. Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI

US
TENS
Laser
CMP
Crioterapia
Ipertermia
Alto voltaggio
C. interferenziale

•EAG
• Massoterapia
•Detensione miofasciale
• Terapia manuale

•Stretching
•Es. propriocezione
•Risoluz. Man. Aderenze
•Shiatzu
•TENS
•Tecniche di rilassamento
(BFB, Jacobson)

TERAPIA DI BLOCCO
a bassa invasività
Trigger point Injection

Blocco paravertebrale

Inf. endoarticolare

Mesoterapia

IVRA

EMDA

IVRA
Anest.regionale endoven.

FARMACI
• Guanitidina 10 mg
• Ketorolac 30 mg + lidocaina 2%, 3 ml
• Solumedrol 40 mg
Fino a 20 ml fisiologica

EMDA
Elecromotive drug administration

Farmaci
• Desametasone 4 mg + lidoc.2%
• Calcitonina 1 f + nacl 0.45%
• Ketorolac + acqua dist.
• Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando
un paziente si
presenta al nostro
cospetto con il
mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo
l'International Headache Society (1988)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Emicrania
Cefalee di tipo tensivo
Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica
Cefalee varie non associate a lesioni strutturali
Cefalea associata a trauma cranico
Cefalea associata a patologie vascolari
Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene
Cefalea associata ad infezioni
Cefalea associata a patologie metaboliche
Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,
naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche
12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13. Cefalee non classificabili

Classificazione Semplificata


Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolotensiva, cefalea a grappolo)



Cefalee secondarie



Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del

(secondarie a patologie
cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a
quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),
trigemino.

Mal di Testa












Emicrania
Cefalea muscolo-tensiva
Sindr. Miofasciale cervicale
S. Delle faccette articolari cervicali
Nevralgia Occipitale / Trigeminale
Nevralgia Post-erpetica
Dolore neuropatico da stimolo cronico
(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )
Sindrome ATM
Trattamento specifico
Counseling psicologico
Riabilitazione cognitiva

Evans ‘92

EMICRANIA
Patologia neurologica ricorrente e invalidante:

18% donne

7% uomini

Durata da 4 a 72 ore

Aura nel 10-20% casi

Frequenza 1,5 mese

Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a
luce, suoni e movimento

EMICRANIA
La Fisiopatologia non è stata ancora
completamente chiarita
(Goadsby, Diamond,Wenzel)
Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3
meccanismi d’azione
1.
2.
3.

Vasodilatazione arteriosa
Infiammazione neurogena extracerebrale
Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA
L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di
neuropeptidi vasoattivi

1.
2.

3.

Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)
Neurochinina A
La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre

il Dolore Emicranico

EMICRANIA


PROFILASSI




B-bloccanti, antidepressivi, FANS,
calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTO


Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b
e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale
cornuta, analgesici oppioidi e non
– TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA




TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
– Analgesici, FANS
– Antidepressivi
– Miorilassanti
– Narcotici (a breve durata di azione)
FKT
– Shiatzu
– TENS
– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SI