IVG medicale ou medicamenteuse (PowerPoint, 850ko , 2014)

Report
Avortement médical ou médicamenteux
Édith Guilbert M.D., M.Sc.
FQPN, Internet,16 septembre 2014
IVG médicale au Canada
Lieu
IVG médicale
IVG
chirurgicale
IVG
mixte
Canada ICIS 2011
3,7%
93,8%
2,3%
Canada Enquête
2013
4% (1%)
96% (99%)
-
1,9%
59,3% faits par des médecins généralistes
79,7% sont des femmes
63,3% vont jusqu’à 49 jours de gestation
US CDC 2010
17,8%
80,5%
US Enquête 2013
35,6%
64,4%
56% faits par des médecins (3/4 sont des
spécialistes), 26% par des nurses
practitioners, 6% par des infirmières
78,7% sont des femmes
79,1% vont jusqu’à 63 jours de gestation
IVG médicale au Québec
 On la pratique approximativement depuis 1998.
 On utilise off label :
 Misoprostol seul, 800 g qq jours plus tard,
intravaginal ou buccal, pour 1-2 doses
 Methotrexate 50 mg/m2 IM ou 50 mg per os ET
Misoprostol 800 g qq, 1-7 jours plus tard,
intravaginal ou buccal, pour 1-2 doses à 24 heures de
distance
 Environ une quinzaine de médecins de 3-4 cliniques
font cette pratique actuellement au Québec
Efficacité comparée du Méthotrexate/ Misoprostol vs.
Mifepristone/Misoprostol
Effectiveness (%)
100
mifepristone
methotrexate
80
60
40
20
0
0
1
Schaff, et al. Fam Med 1996
Schaff, et al. Contraception 1999
2
3
Time (weeks)
4
5
Comparaison de l’efficacité des méthodes
chirurgicale et médicale pour l’IVG précoce
Étude
Efficacité IVG
chirurgicale
Efficacité IVG
médicale
Creinin MD, Contraception 2000
(I) :  49 jours
Après 2 semaines
96%
Après 2 semaines
83% (Metho&M)
Henshaw RC et al, Hum Reprod
1994 (I) :  49 jours
98%
98%
(Mife&Gemeprost)
Winikoff B et al, Am J Obstet
Gynecol 1997 (II) :  56 jours
Taux d’échec: 0% à
4%
Taux d’échec: 5% à
16% (Mife&Miso)
Jensen JT et al, Contraception
1999 (II) :  49 jours
96%
87% (Mife&M)
Bender N et al, Contraception
2011 (II) :  63 jours
Grossesse: 0,1%
Avort. Incompl.:
0,7%
Grossesse: 0,3%
(Mife&M)
Avort. Incompl.: 1,3%
SFP: Clinical Guidelines: Surgical abortion prior to 7 weeks of gestation, 2013.
L’avortement médical :
o Permet d’éviter une intervention chirurgicale et une anesthésie
o Est considéré comme plus naturel et intime
o Requiert au moins 2 visites et des analgésiques
o Prend plusieurs jours à se compléter (Métho-Miso)
o A un haut taux de succès (98%)
o Requiert un suivi pour vérifier que l’avortement est complet
o Requiert une plus grande participation de la patiente tout au long de la
procédure
o Fait en sorte que la femme peut vivre son IVG seule
o Moins coûteux que l’IVG chirurgicale
L’avortement chirurgical :
o Est une procédure invasive
o Ne requiert qu’une à deux visites, en général
o Est complété dans une période de temps précise
o A un haut taux de succès (99,9%)
o Ne requiert pas nécessairement de suivi
o Requiert la participation de la femme dans une procédure unique
o Est fait par un professionnel de la santé
o Peut être fait sous sédation-analgésie ou anesthésie générale
o Est associé à un risque faible de traumatisme gynécologique et
d’infection
Évaluation pour une IVG au
Méthotrexate-Misoprostol
o Counseling
o Consentement éclairé
o Évaluation médicale
o Vérification des critères d’éligibilité
o Examen physique & échographie, tests
o Remise de la médication et explications des symptômes
d’avortement / effets secondaires
o Mesures d’urgence
o Suivi nécessaire avec échographie ou -HCG sérique
Complications de l’avortement médical
o Grossesse évolutive (1-3% < 49 jours)
o Persistance du sac gestationel (2.9% < 49 jours)
o Saignement persistant requérant un curetage (variable)
o Hémorrhagie requérant un curetage (0.36%-2.6%) ou
une transfusion (0%-0.48%)
o Infection pelvienne (0.09%-0.5%)
o Grossesse ectopique non diagnostiquée (0.67%)
Critères d’intervention chirurgicale dans
l’avortement médical
o Grossesse évolutive
o Avortement incomplet ne répondant pas au traitement médical
o Hypotension orthostatique
o Anémie, en particulier lors de pertes sanguines abondantes et
continues
o Femme n’ayant pas accès à des services d’urgence
o Symptômes (douleurs, nausées, vomissements, etc…) ne
répondant pas au traitement médical
o Désir de la femme
Satisfaction des femmes
o Étude sur l’acceptabilité de Metho & Miso (Creinin, 1996):
•
74,4% des femmes: expérience favorable
•
48,4% voulaient éviter la chirurgie
•
83,5% répéteraient l’expérience si besoin
o RCT sur la satisfaction IVG Chir vs IVG Med (Rorbyel, 2005):
•
Choix: Satisfaction plus grande avec IVG Chir (92% vs 82%)
•
RCT: Satisfaction plus grande avec IVG Chir (94% vs 68%)
•
Satisfaction pour IVG Med inversement corrélée à durée
gestationnelle
o Une américaine sur 3 à 4 qui a une IVG obtient une IVG médicale
11
Creinin MD, Burke AE. Contraception 1996;54:19-22.
Rorbyel C, Norgaard M, Nilas L. Human Reproduction 2005;20(3):834-8.
Satisfaction des professionnel-le-s
o Études sur le sujet???
o Au Québec, l’IVG médicale est peu utilisée car:
•
Les femmes ne sont pas au courant et ne le demandent pas.
•
Les professionnel-le-s trouvent que le counseling à faire est trop long
ou sont mal à l’aise avec cette approche
 Efficacité retardée du Metho & Miso
 Symptômes d’avortement et effets secondaires vs sédationanalgésie de l’IVG chirurgicale
12
•
Dans certaines cliniques, jusqu’à 50% des femmes ont un curetage de
révision… (Étude IVG 2013)
•
Utilisation off label de produits
•
Pas de code RAMQ et certains s’y opposent
•
Culture pro IVG chirurgicale
OFFRE-T-ON UN VÉRITABLE
CHOIX AU CANADA????
Conclusion
o Avant 7 semaines de gestation, l’IVG chirurgicale est
légèrement plus efficace que l’IVG médicale.
o L’IVG médicale avec Méthotrexate et Misoprostol est un
processus plus long que l’IVG chirurgicale.
o Par contre, l’IVG médicale est associée à un moins grand
interventionnisme des intervenants de la santé, à un risque
infectieux moindre et à une plus grande intimité.
o Lorsque les deux approches sont disponibles et que les
critères d’éligibilité le permettent, le choix de l’approche
d’IVG revient à la femme.

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