troubles du comportement

Report
Sémiologie
Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Le nourrisson et ses parents; l’enfant
Relation parent-enfant
Enseignement pédiatrie L3
25/9/12
Dr BENOIT
Introduction
Généralités
• L’étude clinique de l’enfant doit se référer à son
âge et son développement global.
• Nécessité de connaître le développement normal et
les divers stades maturatifs avant d’aborder le
champ des conduites pathologiques
• Certains aspects cliniques peuvent être considérés
comme normaux(maturatifs) ou pathologiques en
fonction de l’âge
• Spécificité de la clinique chez l’enfant et
l’adolescent; erreur = adultomorphisme
Introduction
Généralités
• Observation
• Interrogatoire
Plusieurs temps de consultation (une cs=3/4 h-1h)
• Collaboration avec médecin
généraliste/pédiatre/neuropédiatre  examen clinique et
investigations complémentaires si nécessaire
• Collaboration avec d’autres professionnels pour étayer
l’évaluation: orthophonistes, psychomotriciens,
psychologue et neuropsychologue, enseignants etc…
Introduction
L’entretien en pédopsychiatrie
• L’examen se déroule différemment en fonction de l’âge
de l’enfant  utilisation de médiations: Dessin (4-10
ans), jeu ( ≤ 10 ans )
• Discours de la famille et de l’enfant
• Observation comportement
et interactions
Abord
À visée
diagnostique
Enjeu: Repérer et analyser les éléments cliniques en lien avec une
souffrance de l’enfant, en tenant compte de son développement
maturatif
Introduction
L’entretien en pédopsychiatrie
RECUEIL
–Antécédents médico-psy-chirurgicaux
–Anamnèse des troubles et souffrance
actuelle de l’enfant
–Histoire périnatale
–Histoire du développement psychomoteur
Introduction
L’entretien en pédopsychiatrie
–Configuration familiale
–Interactions familiales (va déterminer les
possibilités d’alliance thérapeutiques)
–Mode de garde, scolarité
–Evénements de vie
Abord psychopathologique:
Reconnaître le sens des symptômes dans
l’histoire de l’enfant et familiale
Plan
• DOMAINE DES CONDUITES INSTINCTUELLES
– Troubles du sommeil
– Troubles de la sphère oro-alimentaire
– Troubles sphinctériens
• DOMAINE DES CONDUITES MOTRICES ET DU
COMPORTEMENT
– Troubles des conduites motrices
– Troubles du comportement
• DOMAINE DE LA RELATION ET DE LA COMMUNICATION
– Troubles du langage
– Troubles de la relation et de la communication
Plan
• DOMAINE DES AFFECTS ET DE L’HUMEUR
– Angoisse
– Manifestations obsessionnelles
– Phobies
– humeur
• LES INTERACTIONS PRÉCOCES PARENT-NOURRISSON
– Introduction au concept
•
DOMAINE DES FONCTIONS SUPÉRIEURES
– Développement et troubles cognitifs- apprentissages et Autres troubles du langage
Seront étudiés en pédiatrie/neuropédiatrie Font partis de l’examen général en
pédopsychiatrie
DOMAINE DES CONDUITES
INSTINCTUELLES
Troubles du sommeil
Troubles du sommeil
Insomnies précoces
Expression symptomatique très fréquente chez le très
jeune enfant ou nourrisson
RAPPEL:
0-3 mois= 16h/24h00
Nourrisson= 15h (dont ≥ 2 siestes)
1-4 ans= 13h-14h/24h00 (dont 1 sieste)
Adolescent: 8-9h/24h00
Troubles du sommeil
Insomnies précoces
• Insomnie Commune
• fréquence des conditions environnementales défavorables
(rythmes,bruits,alimentation, TV etc…)
• Insomnie précoces et sévères
• Agitée: hurlements,agitations, mouvements rythmés
• Calme: reste dans son lit,yeux grands
ouverts,silencieux,n’appelle personne
+++
Troubles du sommeil
Insomnies
• Difficultés de l’endormissement
comme expression de l’anxiété
–
–
–
–
Banal et fréquent entre 2 et 5 ans
Opposition au coucher
Rituels du coucher (fonction: maîtrise de l’angoisse)
Parfois :Phobie du coucher
• Insomnie vraie du grand enfant ( en lien avec
anxiété, épisode dépressif…)
Troubles du sommeil
Parasomnies(1)
Définition
– Ensemble hétérogène de troubles moteurs ou
psychiques indésirables au cours du sommeil
– peu de retentissement sur la qualité de veille
Troubles du sommeil
Parasomnies(2)
Les angoisses nocturnes
– Terreur nocturne
•
•
•
•
•
Conduite hallucinatoire nocturne ≠ cauchemar
Hurle,visage effrayé, ne reconnaît personne,assis dans son lit,
pâleur,sueur,tachycardie
Qq minutes,se rendort après,début de nuit,amnésie de l’épisode
Début = 3-4 ans
– Rêve d’angoisse (à partir de 2 ans)
• Fréquent et banal, sa répétition régulière toute les nuits peut
entrer dans le cadre d’une organisation pathologique
– Réveil anxieux
Troubles du sommeil
Parasomnies(3)
• Somnambulisme
– L’enfant se lève et déambule,automatisme
déambulatoire
– 7-12 ans; garçons+
– début de nuit
– Amnésie de l’épisode
– atcd familiaux fréquents
Troubles du sommeil
Parasomnies(4)
• Automatismes moteurs
– Rythmies d’endormissement
•
•
•
•
•
•
Très précoces; garçon
Mouvements variables
Silencieuses ou bruyantes
Milieu de nuit
Quelques secondes (parfois plusieurs minutes)
3-4 fois dans la nuit
DOMAINE DES CONDUITES
INSTINCTUELLES
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Troubles de la sphère oro-alimentaire
L’Anorexie
• Anorexie commune dite du second
semestre
–
–
–
–
–
–
–
À partir de 6 mois, Souvent vers 12-18 mois
Conduite de refus alimentaire
Conserve la soif
Enfant vif et curieux
Début d’autonomisation
cadre de difficultés d’interactions mère-enfant
Certains cas graves associés à une dépression du nourrisson
Troubles de la sphère oro-alimentaire
L’Anorexie
• Anorexie précoce
– 3-6 mois
– Correspond qq fois à changement de vie
(sevrage, reprise du travail mère,
diversifications alimentaire)
s
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Autres troubles du comportements alimentaires
•
•
•
•
Hyperphagie
Vomissements psychogènes
Régurgitations du nourrisson
Mérycisme du nourrisson
–
–
–
–
–
–
6 à 36 mois
Remastication et régurgitation des aliments
Quand l’enfant est seul (observation)-période de repli relationnel
Enfant par ailleurs avide de contact : acuité du regard
Possible dénutrition associée
Possible contexte carencé
Troubles de la sphère oro-alimentaire
Autres troubles du comportements alimentaires
• Le Pica
– Ingestion de substance non comestibles, au-delà
de la période normale où l’enfant mets tout à la
bouche (≥ 2-3 ans)
• Géophagie, Coprophagie…
• Maniérisme et dégoûts électifs- néophobies
– Très fréquents dans la petite enfance
• Potomanie
– Besoin impérieux de boire de grandes quantités d’eau
DOMAINE DES CONDUITES
INSTINCTUELLES
Troubles sphinctériens
Troubles sphinctériens
• Énurésie
– Émission active complète et non contrôlée d’urines,
une fois l’âge passé de la maturité physiologique
habituellement acquise autour de 3-4 ans
– Primaire/Secondaire
– Diurne/nocturne
– Garçons++
– Absence de lésion
Troubles sphinctériens
• Encoprésie
– Défécation involontaire dans les sous-vêtements chez
un enfant qui a dépassé l’âge habituel de l’acquisition
de la propreté(2-3 ans)
– Primaire/secondaire
– diurne++
– Garçons
– Absence de lésion
Troubles sphinctériens
• Constipation psychogène, mégacôlon
fonctionnel
• Coliques du premier trimestre
– Bébé hypertonique
– Peut être en lien avec des interaction mèreenfant (anxiété)
DOMAINE DES CONDUITES MOTRICES
ET DU COMPORTEMENT
Troubles des conduites motrices
Troubles des conduites motrices
• Tics = exécution soudaine, impérieuse, involontaire et
sans nécessité objective, de mouvements répétés qui
représentent souvent une caricature d’actes naturels (ex:
reniflements, grattage)
– Précédé d’un état de tension
– La volonté ou la distraction peuvent les faire céder
temporairement
– Disparaissent au cours du sommeil
– Tics de la face, du cou, respiratoire, phonatoire,isolés
ou associés, peuvent changer
– 6-7 ans; transitoires (+++) ou chroniques
Troubles des conduites motrices
• Stéréotypies gestuelles
• Répétitions inadaptées sans signification actuelle d’un
geste,d’une attitude, d’une expression verbale
Ex: grattage, balancements, se frotter les
mains,utilisation d’un objet ou activité stéréotypée(faire
rouler une petite voiture)
• Bizarreries, ex: conduites de flairage
Troubles Envahissant du Développement/autisme
Troubles des conduites motrices
• Trichotillomanie
– Besoin plus ou moins irrépressible de se tortiller,
caresser,tirer voire de s’arracher les cheveux
– Parfois = pelade
– Parfois= ingestion (trichobézoard)
• Onychophagie
– Ingestion des ongles
– Très fréquent
Associés à des problématiques anxieuses
Troubles des conduites motrices
• Instabilité psychomotrice
– Motif très fréquent de consultation
– Garçons…«plaintes: Ne tient pas en place » 6-12 ans
– Peut-être associé à des troubles de l’attention
(syndrome TDAH)
– remarque: période d’instabilité normale vers 2-3 ans
– Contexte: parfois réactionnel; angoisse; autre contexte
psychopathologique; difficulté de développement
• Inhibition
Troubles des conduites motrices
• Retard du développement psychomoteur
• Maladresse
– Troubles d’acquisition des coordinations
– Troubles de la latéralisation (acquise entre 4-7 ans)
– Dyspraxie
• Défaut d’acquisition de la maîtrise des activités
motricesgrandes difficultés pour accomplir les gestes de la
vie quotidienne
• existence de profondes perturbations de l’organisation du
schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle
DOMAINE DES CONDUITES MOTRICES
ET DU COMPORTEMENT
Troubles du comportement et des
conduites
TROUBLES DU COMPORTEMENT
•
•
•
•
•
•
Mensonge, vols , fugues
Consommations substances psychoactives
Conduites auto-agressives ex: scarifications
Conduites hétéro-agressives
Tentatives de suicide, Équivalents suicidaire et suicide
Conduites à risques(jeux, sports, conduites de véhicules,
etc…)
 Cf cours adolescents
DOMAINE DE LA RELATION ET DE
LA COMMUNICATION
Troubles du langage
Troubles du langage
• Troubles de l’articulation
– Existence isolée de déformations phonétiques
– Fréquents et banals jusque 5 ans
• Retard de la parole
– Mauvaise intégration de divers phonèmes constitutifs
d’un mot ex: simplicité > simpliticé
– Sans signification jusque 5 ans
• Retard de langage simple
– Retard de l’apparition de la première phrase (après 3 ans)
– Construction et syntaxe de la phrase perturbées
– Absence de retard mental,de déficit sensoriel,d’organisation
psychotique
Troubles du langage
• Dysphasie grave
–
–
–
–
Trouble développemental grave du langage
Associe troubles de l'expression et de la compréhension du langage
à partir de 7 ans
Classiquement: pas d’association à un retard mental,déficit
sensoriel ou moteur,troubles de la communication ou du
comportement
– Souvent associé à des troubles affectifs
• Dyslexie
– Difficultés à acquérir la lecture à l’âge habituel en dehors de toute
déficience mentale ou sensorielle
– ± dysorthographie
 cf troubles des apprentissages
Troubles du langage
• Bégaiement
– Trouble du débit élocutoire
– Apparaît le plus souvent chez un garçon entre 3 et 5 ans
– Fréquemment accompagné de tics,de mouvements stéréotypés
• Mutisme
Absence de langage chez un enfant qui a acquis le langage
– Mutisme électif= intra ou extra-familial (enfant de 6-7
ans)
– Mutisme total=réactionnel
DOMAINE DE LA RELATION ET DE
LA COMMUNICATION
Troubles de la relation
et de la communication
Troubles de la relation
et de la communication
observation en amont de l’apparition du
langage de:
– l’appétence à la communication
– les aspects infra-verbaux (tonus, regards…)
– les premières productions orales (gazouillis,
babillage…)
– la compréhension
Troubles de la relation
et de la communication
Repères dans le développement socio-emotionnel du bébé
• 2-3 mois = éveil de la sociabilité
• Intentionnalité interactive et réciprocité à partir de 6-8
mois
• 9-12 mois = élargissement de son répertoire d’ interactions
avec les personnes et les objets, permanence de l’objet,
référence sociale (se réfère à l’adulte dans les situations d’incertitude)
• 15-18 mois: apparition des gestes de pointage, attention
focale partagée, jeu de faire semblant
• Jeu symbolique à partir de 30 mois
Troubles de la relation
et de la communication
Signes cliniques à rechercher
• Retrait relationnel
• Évitement du regard
• Retard ou absence des éléments du
développement socio-émotionnel
Troubles de la relation
et de la communication
Signes cliniques à rechercher
• Particularités de langage entrainant des
troubles de la communication
– Echolalie (immédiate ou différée)
– Néologismes- jargon
– Idiosyncrasies (détournement du sens habituel
du mot ex: un « sucé » à la place d’un « bonbon »)
Troubles Envahissant du Développement/autisme
DOMAINE DES AFFECTS ET
DE L’HUMEUR
L’ANGOISSE
L’angoisse
• Angoisse
– L’angoisse est un affect pénible, habituellement défini comme une
peur sans objet
• Troubles anxieux
– Crise d’angoisse (attaque de panique)
– Plaintes somatiques: douleurs abdominales, nausées,
vomissements, vertiges, céphalées « boule dans la gorge »
– Hypervigilance anxieuse, troubles du sommeil
– Inhibition ou au contraire instabilité motrice, voire troubles du
comportement
– Préoccupations autour de sa santé ou de celle de son entourage
– Demande de réassurance
L’angoisse
• Angoisse de séparation
– Anxiété excessive lors de la séparation de
l’enfant de ses figures d’attachement
– Syndrome réunissant un état de détresse lors de
la séparation, des préoccupations sur son état de
santé ou celui de son entourage, la nostalgie de
sa maison
– Il existe une angoisse de séparation normale
chez le jeune enfant
Spasme du sanglot
•entre deuxième semestre et troisième année
•Trouble fonctionnel
•Perte de souffle interrompant les cris/pleurs de l’enfant, aboutissant à la
perte de connaissance (voire convulsions)
•Dans une situation relationnelle particulière (mère, nourrice)
•Conséquences sur le plan relationnel en lien avec l’anxiété générée par
les crises: évitement de toute frustration, démission éducative
• Forme bleue: enfant énergiques, colériques, très actifs
•Forme pâle: enfant passif, inhibé, impressionnable
Bon pronostic
DOMAINE DES AFFECTS ET
DE L’HUMEUR
LES PHOBIES
• Phobies
Phobies
– Craintes éprouvées face à des objets ou des
situations ne comportant pas de danger objectif
– sujet reconnaît la nature excessive ou
irrationnelle
– Accompagnées de conduites d’évitement ou de
réassurance
– Intensité et significations variables chez les
enfants
Phobies
• Symptômes phobiques: fréquents entre 2 et 6 ans
 À partir de 2 ans : phobies de l’obscurité
 Vers 3-4 ans : phobies d’animaux (gros puis petits)
 À partir de 5 ans: phobies de situations( altitude, foule…)
• Appartiennent au développement normal,
entravent peu les conduites sociales de l’enfant
• Ou certaines prennent un caractère pathologique
par leur intensité, leur thème inhabituel.
• Les phobies scolaires sont toujours pathologiques
DOMAINE DES AFFECTS ET
DE L’HUMEUR
MANIFESTATIONS
OBSESSIONNELLES
Manifestations obsessionnelles
• Petite enfance: fréquence et banalité de rencontrer
des manifestations obsessionnelles à type de
rituels, ayant pour fonction de lutter contre des
angoisses de séparations.
• En âge scolaire: rituels plus complexes :
collections, vérifications(devoirs), actes à valeur
conjuratoire. Préoccupations autour de la propreté,
des maladies
DOMAINE DES AFFECTS ET
DE L’HUMEUR
L’HUMEUR
DOMAINE DES AFFECTS ET
DE L’HUMEUR
• Qualité de l’humeur (épisode dépressif)
– Humeur triste
–
–
–
–
Apathie
Pleurs, irritabilité
Retrait relationnel : chez le nourrisson
troubles du comportement et plainte somatique
chez l’enfant
LES INTERACTIONS PRÉCOCES
PARENT-NOURRISSON
Introduction au concept
Les interactions
précoces parent-nourrisson
•Les interactions = ensemble des phénomènes qui se
déroulent dans le temps entre un nourrisson et ses différents
partenaires.
• le développement affectif, cognitif, psychomoteur du bébé
s’appuie sur ses propres capacités mais aussi sur son
environnerment, notamment sur la qualité de sa relation
avec ses parents
•Étude des interactions fait partie de l’examen clinique du
nourrisson
Les interactions précoces
compétences du nourrisson
• Le nourrisson possède d’emblée les capacités de
discriminer sa mère, de réguler son état et celui de son
partenaire, de l’imiter précocement; il est un partenaire
actif de l’interaction
• Capacités du nourrisson à réagir à la présence, la voix, aux
odeurs, aux caresses et au portage de ses parents, aux
échanges de regards, au climat émotionnel
– Il module les interactions
Les interactions précoces
Du côté des parents
• Prédisposition psychique particulière de la
mère se développant pendant la grossesse et
les premières semaine pour permettre un
ajustement aux besoins de son bébé, à
travers les interactions
• Crise identitaire pour les parents lors de
l’arrivée d’un bébé; développement de la
parentalité
Les interactions précoces
Du côté des parents
• Le parent a une fonction de régulation vis à vis
du nourrisson et l’aide à instaurer ses rythmes, à
ajuster le niveau de stimulation
• Besoin d’une disponibilité psychique optimale
Les interactions précoces
Les interactions sont :
– comportementales: dialogue tonique et les
ajustements posturaux, le portage, les échanges de
regards, voix, paroles
– affectives
– imaginaires
Les interactions précoces
–Les interactions doivent être ajustées,
réciproques, synchrones pour être de qualité
LA RÉCIPROCITÉ est fondamentale pour la
qualité de l’interaction: Le nourrisson perçoit les
réponses inadaptées qualitativement sur le plan
affectif mais aussi de façon quantitative, et peut
réagir en coupant l’interaction
Les interactions
LA SYNCHRONIE
= expérience subjective d’accordage entre les deux
partenaires, dans laquelle le partenaire reproduit la
qualité des états affectifs ou des signaux de l’autre, sur
un autre canal sensorimoteur
– Cet accordage correspond à la justesse du partage
émotionnel
– L’équipement biologique du nourrisson lui permet une
plus grande synchronie avec sa mère qu’avec un
étranger
Les interactions précoces
Troubles des interactions
– excès ou défaut de stimulation à l’origine de
rupture de l’interaction
– Perturbations de la réciprocité et du
déroulement temporel
– Fixation et régression des modalités
interactives
Les interactions précoces
• Manifestations cliniques de troubles des
interactions
Troubles du sommeil
Troubles alimentaires
Troubles du comportement
Dans les situations les plus graves : retard de
développement

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