Riesgo Relativo - División de Lípidos y Diabetes

Report
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Diuréticos y bloqueo adrenérgico en
diabéticos con hipertensión

Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP (Hon)
Profesor Especial, División de Lípidos y Diabetes,
Universidad Nacional de Colombia
Miembro Emérito de la Asociación Colombiana de Medicina Interna
Miembro honorario de la Sociedad Colombiana de Cardiología

Delegado de ALAD para Colombia
Expresidente de la Federación Diabetológica Colombiana
Expresidente de la Fundación Colombiana de Diabetes
Presidente de ASOPiE


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Las terapias antihipertensivas
han evolucionado durante los últimos 50 años

Vasodilatadores (hidralazina)

Bloqueadores de los
canales de calcio

Diuréticos

1950s

ARAs*

1980s

1960s

IECAs*
Betabloqueadores

Moser M. Am J Hypertens. 1997;10:2S–8S.

1990s

2000s


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Diuréticos
Ahorradores de K: Amiloride, triamterene,
espironolactona y eplerenona (túbulo distal

Tiazidas ( túbulo distal): Hidroclorotiazida y
Clortalidona, indapamida.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Diuréticos de asa ( furosemida, bumetanida).


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Diuréticos
• Inhibidores de anhidrasa carbónica:
Actividad antihipertensiva limitada
• Diuréticos de asa: Acción rápida, efecto
antihipertensivo menos eficaz; mayor
utilización en pacientes con falla renal e
I.C.C.
• Tiazidas: Función renal normal
• Ahorradores de K: Acción diurética débil.
Los antagonistas de la aldosterona tienen
propiedades particulares


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Diuréticos
Excreción de Na

I.C.C

Volumen plasmático
y extracelular
Gasto cardíaco

PRESION ARTERIAL
8 SEMANAS
Restauración de Volúmenes
Resistencia periférica


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Efectos deleterios de la
Aldosterona
Activación Renina-Angiotensina

Potasio

ALDOSTERONA

Pérdida
K+

Retención

Pérdida

Na+

Mg ++

 PAI-1

Efecto

Liberación

proinfla

Norepine

matorio

frina

Disfunción
Endotelial

↓ Adaptabilidad
vascular

COX2 y OPN

ACV
Falla renal
Enf. Arterial coronaria
Infarto miocárdico

Progresión de la enfermedad renal, ICC y disfunción endotelial


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Bloqueadores selectivos de Aldosterona

Respuesta vascular inflamatoria
Remodelación vascular
ALDOSTERONA

Necrosis fibrinoide de la media

Ambiente salino 

Alteraciones isquémicas y
necróticas en tejidos afectados

Fibrosis
cardíaca

X

Nefroesclerosis
hipertensiva
ACV

Respuestas mal adaptativas

La expansión del viejo concepto

Rocha R, Funder JW: The pathophysiology of aldosterone in the cardiovascular system. Ann. NY. Acad. Sci. 2002; 970: 89-100.


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Efectos CV del antagonismo de la Aldosterona

• RALES
• EPHESUS ( sin efectos colaterales de tipo
sexual).
• Dramáticos beneficios en la morbilidad y
mortalidad CV
Pitt B, Zannad F, Remme WJ. The effect of spironolactone on morbility and mortality in patients with severe heart failure. N. Engl. J. Med
1999; 341: 709-717
Pitt B, Remme WJ, et al. Eplerenona post actue myocardial infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a
selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction afer myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 1309-1321.


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Riesgo relativo de eventos CV y mortalidad
IECAs vs. diuréticos o betabloqueantes
Nº de eventos*
IECA
(n=8.097)
Acc. Isqu. Cerebr. (Ictus)
Enfermedad coronaria
Insuficiencia cardíaca
Eventos CV mayores
Muerte CV
Mortalidad total

425
423
223
1.018
350
639

Diuréticos o
betabloqueantes
(n=8.064)
402
420
250
1.004
348
618

Riesgo relativo
(95% IC)
1,05
1,00
0,92
1,00
1,00
1,03

0,5

(0,92–1,19)
(0,88–1,14)
(0,77–1,09)
(0,93–1,08)
(0,87–1,15)
(0,93–1,14)

1,0
2,0
Riesgo relativo

A favor de IECAs

A favor de diuréticos o BBs

* Se incluyen STOP-2, UKPDS-HDS, y CAPPP.
Los rombos representan la suma de todos los efectos estimados de acuerdo a un IC del 95% y se centran en el promedio del
riesgo relativo.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000; 356: 1955-1964.


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Riesgo relativo de eventos CV y mortalidad
Calcioantagonistas (BCCs) vs. diuréticos o betabloqueantes
Nº de eventos *
Diuréticos o
BCCs
betabloqueantes
(n=11.685)
(n=11.769)
Acc. Isqu. Cerebr. (Ictus)
Enfermedad coronaria
Insuficiencia cardíaca
Eventos CV mayores
Muerte CV
Mortalidad total

456
567
278
1.251
425
776

Riesgo relativo
(95% IC)

529
510
250
1.234
405
776

0,87
1,12
1,12
1,02
1,05
1,01

0,5
A favor de BCCs

1,0

Riesgo relativo

(0,77–0,98)
(1,00–1,26)
(0,95–1,33)
(0,95–1,10)
(0,92–1,20)
(0,92–1,11)

2,0

A favor de diuréticos o BCCs

* Se incluyen INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL, y VHAS.
Los rombos representan la suma de todos los efectos estimados de acuerdo a un IC del 95% y se centran en el
promedio del riesgo relativo.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000; 356: 1955-1964.


Slide 11

ALLHAT

JAMA 2002; 288: 2981-2997


Slide 12

Clortalidona Vs Hidroclorotiazida

• Mayor evidencia para clortalidona
• Pueden usarse indistintamente
• Dosis iniciales: Clortalidona: 6.25 mg e
Hidroclorotiazida: 12.5 mg.


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Efectos secundarios encontrados en
los estudios clínicos con diuréticos sin
afectación de puntos finales








Hipotensión postural
Hiperuricemia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipercolesterolemia (elevación del CT en 15-20mg/dl)
Disminución de la tolerancia a la glucosa



La indapamida además tiene efectos directos sobre la circulación periférica y menos efectos
secundarios a nivel del perfil lipídico e hidratos de carbono

.


Slide 14

Antihipertensivos utilizados para
alcanzar PA objetivo
No. de antihipertensivos
Estudio

Objetivo PA (mmHg)

UKPDS

PAD < 85

ABCD

PAD < 75

MDRD

PAM < 92

HOT

PAD < 80

AASK

PAM < 92

0

1

PAD = Presión arterial diastólica PAM = Presión arterial media
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–61

2

3

4


Slide 15

En diabéticos, los diuréticos se usan generalmente
como coadyuvantes. Los demás antihipertensivos no
son siempre suficientes
No. de antihipertensivos
Estudio

Objetivo PA (mmHg)

UKPDS

PAD < 85

ABCD

PAD < 75

MDRD

PAM < 92

HOT

PAD < 80

AASK

PAM < 92

0

1

PAD = Presión arterial diastólica PAM = Presión arterial media
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–61

2

3

4


Slide 16

Algorithm for Treatment of
Hypertension
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling
Indications

With Compelling
Indications

Stage 1 Hypertension

Stage 2 Hypertension

(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.

(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most (usually
thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.

Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.


Slide 17

Compelling Indications for
Individual Drug Classes
Compelling
Indication

Initial Therapy
Options

Diabetes

THIAZ, BB, ACE,
ARB, CCB
ACEI, ARB

NKF-ADA Guideline,
UKPDS, ALLHAT

THIAZ, ACEI

PROGRESS

Chronic kidney
disease

Recurrent stroke
prevention

Clinical Trial
Basis

NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT,
REIN, AASK


Slide 18

Compelling Indications for
Individual Drug Classes
Compelling Indication

Initial Therapy Options

Clinical Trial Basis

Heart failure

THIAZ, BB, ACEI,
ARB, ALDO ANT.

ACC/AHA Heart Failure
Guideline, MERIT- HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES

Postmyocardial
infarction

BB, ACEI, ALDO ANT

High CAD risk

THIAZ, BB, ACEI,
CCB

ACC/AHA Post-MI
Guideline, BHAT, SAVE,
Capricorn, EPHESUS

ALLHAT, HOPE, ANBP2,
LIFE, CONVINCE


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Síndrome metabólico o riesgo de
desarrollar diabetes
• Analizar empleo de diuréticos tiazídicos
cuidadosamente.
• Evitar combinarlos con β bloqueadores
• Particularmente útiles en personas de raza
negra, obesos y ancianos, y en otros grupos
poblacionales al combinarlos con inhibidores del
SRA
• En diabéticos, procurar combinarlos con
antihipertensivos con beneficios comprobados
Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Diabetes and cardiovascular events in hypertensive patients. Hypertension 1999; 33:
1130-1134.
Dunder K, Lind L, Zethelius B, Berglund L, Lithell H. Increase in blood glucose concentration during antihypertensive treatment as
a predictor of myocardial infarction: population based cohort study. Br Med J 2003; 326: 681.


Slide 20

β Bloqueadores en Hipertensión
Arterial

● Disminución de gasto cardíaco
● Efecto del bloqueo β adrenérgico sobre producción de A II y
SRA
● Diferencias farmacológicas múltiples de importancia variable.
● Efecto estabilizador de membrana, antagonismo del receptor α ,
propiedades vasodilatadoras directas, diferencias raciales en
metabolismo hepático. Carvedilol y labetalol dan mejor respuesta
antihipertensiva en negros. La liposolubilidad determina duración y
constancia
● Cardioselectividad y efecto agonista parcial o ISA , responsables
de efectos secundarios
● Carvedilol y Nebivolol tienen menos efectos sobre glucosa y
lípidos


Slide 21

Los Británicos No Respaldan los Betabloqueadores

•El NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence) elimina los betabloqueadores como
tratamiento de primera línea para la hipertensión

Los bloqueadores b ya no son recomendados como medicación
de primera o segunda línea en el tratamiento de la hipertensión
(no complicada), según la guía actualizada para Inglaterra y
Gales

Mayor S. BMJ. 2006;333:8.


Slide 22

Atenolol en Hipertensión: ¿Es Una Elección
Sabia?
Control Placebo

Riesgo Relativo (95% IC)

Mortalidad por toda causa

Mortalidad Cardiovascular
ACV
Infarto del Miocardio
0.5 0.7

1.0 1.5

2.0

Control Activo
All-cause mortality
Mortalidad
por toda causa
Mortalidad Cardiovascular
Infarto del Miocardio
ACV
0.5

0.7

1.0

A favor de Atenolol
IC, intervalo de confianza; ACV, Accidente CerebroVascular
Carlberg B et al. Lancet. 2004;364:1684-1689.

1.5

2.0

A favor de otros


Slide 23

Indicaciones de β bloqueadores en
Hipertensión Arterial
En pacientes con hipertensión con patologías asociadas
en quienes estos agentes han demostrado efectos
benéficos para reducir mortalidad cardiovascular.
Indicados en pacientes blancos, con taquicardia en
reposo o componente adrenérgico asociado, angina o
antecedente de infarto agudo del miocardio, ICC no
descompensada, asociado a IECA o ARA II y diuréticos.
Poco aconsejables en ancianos.


Slide 24

β bloqueadores para Hipertensión
Arterial en diabéticos
● No son primera elección
● No contraindicados si se toman precauciones. En pacientes
proclives a hipoglucemia usar β bloqueadores selectivos
porque reducen sensibilidad a la insulina hasta en un 25% ( los
que tienen ISA la reducen un 17%).
● Evitar en SM y prediabetes combinación con diurético
tiazídico. No usar la combinación reduce la aparición de 5.6 ±
2.3 nuevos casos de diabetes por 1.000 pacientes por año.
Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006; 24: 3-10


Slide 25

β bloqueadores

6
0
-1

-12 - 6

-3 -1 0 1
-5

-3

10

3

4
-2

0

2

2

4

Nivel de Insulina

12

Nivel de HbA1c

5

Nivel de Glucosa

-4

% cambio respecto al basal – 6 m

• Efecto del bloqueo β sobre glucosa, HbA1c en
diabéticos hipertensos.

- 10

Carvedilol (n: 23)
Atenolol

(n: 22)

Giuglano D. Ann. Intern Med 1997;126:955-959


Slide 26

β bloqueadores
Carvedilol Vs Metoprolol
Diferencia entre tratamientos

Resistencia a la insulina por HOMA

Media de HbA1c, %
Desarrollo de Microalbuminuria
Resistencia a la Insulina
Media de HbA1c
Desarrollo de Microalbuminuria

-7.2% (13.8 -0.20) p = 0.04
-0.13% (-0.22,-0.04) p= 0.004
OR 0.53 (0.30-0.93) p= 0.03
n (371)
n (454)
n (302)

n (540)
n (657)
n (431)

GEMINI. Bakris GL JAMA 2004; 292: 2227-2236


Slide 27

β bloqueadores - Características


Slide 28


Slide 29

β bloqueadores y lípidos
• Los β bloqueadores con ISA, así como
carvedilol o nebivolol producen a largo
plazo menor elevación de los valores de
triglicéridos y menor reducción de los
niveles de C-HDL


Slide 30

β Bloqueadores – Condiciones
especiales
• Los β bloqueadores no liposolubles pueden
preferirse cuando se presenten síntomas
asociados a efectos secundarios sobre el SNC.
• Los β bloqueadores
pueden usarse con
precaución en la hipertensión arterial asociada
al embarazo.
• El labetalol es el único β bloqueador aprobado
para el manejo IV de las emergencias y
urgencias hipertensivas, y es también útil para
el tratamiento de la hipertensión arterial intra y
post-operatoria .


Slide 31

β Bloqueadores – Condiciones
especiales
• Diabéticos con claudicación no severa: preferir los que tienen efecto
alfa asociado.
• En pacientes con falla cardíaca, con o sin hipertensión arterial, el
tratamiento con betabloqueadores ha demostrado producir un gran
impacto en la morbimortalidad cuando se asocian a terapia de base
con diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Los betabloqueadores aceptados para esta indicación son metoprolol
(succinato únicamente), bisoprolol, carvedilol y nebivolol

Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355.

MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF) Lance t
1999; 353: 2001-2007.
CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.


Slide 32

β Bloqueadores y cirugía mayor
• Pacientes
de
alto
riesgo
para
complicaciones cardiovasculares que van
a ser llevados a cirugías mayores
protegerlos con Bisoprolol 5 – 10 mgs.
diarios una semana antes de la cirugía y
por treinta días más. Entre estos factores
de riesgo hay que considerar la diabetes.
Don Poldermans, Eric Boersma, Jeroen J. Bax, Ian Thomson et al.
THE EFFECT OF BISOPROLOL ON PERIOPERATIVE MORTALITY AND
MYOCARDIAL INFARCTION IN HIGH-RISK PATIENTS UNDERGOING VASCULAR
SURGERY. NEJM 341:1789- 1794 December 9 1999.


Slide 33

β Bloqueadores y cirugía mayor
ACC/AHA

Estado del arte de la evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no
cardiaca: Enfocado en la terapia perioperatoria con betabloqueadores .

Clase II a

• Los
beta
bloqueadores
probablemente
están
recomendados en pacientes en quienes en la valoración
preoperatoria se identifica enfermedad arterial coronaria
o alto riesgo cardiaco, definido por la presencia de
múltiples factores de riesgo clínico y quienes van a ser
sometidos a procedimientos de riesgo intermedio o alto,
de acuerdo a estas guías (nivel de evidencia: B).


Slide 34

β Bloqueadores y cirugía mayor
ACC/AHA

Estado del arte de la evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no cardiaca: Enfocado en la
terapia perioperatoria con betabloqueadores .

Recomendación Clase III.
Los beta bloqueadores no deberían darse a pacientes
sometidos a cirugía, si tienen contraindicaciones
absolutas a estos fármacos (nivel de evidencia: C).

Cuidado
con
falla
cardiaca
descompensada,
cardiomiopatía no isquémica, bloqueo AV de alto grado,
o enfermedad valvular severa en ausencia de
enfermedad arterial coronaria.


Slide 35

Curso de patologías del pie
9 de Abril / 2010- Centro Médico
Almirante Colón- Club de Bridge
Gratuito…!
Talleres interactivos
durante la mañana

Panel de Expertos por
la tarde

Informes e inscripciones:: Tels 3157474737 y 3102861297


Slide 36

GRACIAS
Informes e inscripciones:: Tels 3157474737 y 3102861297


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