PowerPoint - Читинская государственная медицинская академия

Report
Slide 1

Острые респираторные
заболевания у детей
Зав. каф. педиатрии Читинской
государственной медицинской академии,
доктор медицинских наук, профессор
Гаймоленко Инесса Никандровна

1


Slide 2

ОРЗ (ОРИ)– это группа полиэтиологичных
инфекционных заболеваний
респираторного тракта, имеющих
сходные эпидемиологические
характеристики, механизмы развития и
клинические проявления.
 1 место в структуре заболеваемости: до 14 лет 68 —
72%, до 4 лет 76 — 82%.

 Каждый третий вызов «Скорой помощи» к ребенку
или подростку с гриппом или ОРЗ
 высокий риск развития осложнений и значительный
удельный вес в структуре смертности детей первых
трех лет жизни
2


Slide 3

Динамика показателей заболеваемости (по
обращаемости) бронхолегочной патологией
детей 0-14 лет (на 100 000 населения 0-14
лет)
120000

2500

H1N1

100000

H1N1

2000

80000

1500

60000
40000

1000

20000

500

0
2007

2008

2009

2010

2011

Болезни органов дыхания

0
2007

2008

2009

2010

2011

Пневмония
3


Slide 4

Структура причин младенческой
смертности от заболеваний органов
дыхания В Забайкальском крае

абс. кол.детей

1
6

4

3
3

5

5

6

2009

2010

2011

БЛД
ОРВИ
пневмония

Удельный вес среди других причин смерти – 9,3-12 %
(3-4 место)


Slide 5

Почему болеют
дети?






становление иммунной
системы ребенка
широкое многообразие
возбудителей (вирусы,
бактерии, внутриклеточные
микроорганизмы) и их
контагиозность
нестойкий иммунитет
(респираторно-синцитиальные
вирусы, вирусы парагриппа)


Slide 6

Группы факторов, влияющих на здоровье
(по данным ВОЗ)
Генетика
20%

Экология
20%

Медицина
10%

Образ жизни
50%
Субъективные

Объективные


Slide 7

Группы факторов, влияющих на здоровье человека
(по данным В О З)

Образ жизни
50%
Вредные
привычки
34%

Здоровое
питание
50%

Физическая
активность
16%


Slide 8

Проблемы ОРИ






Новые возможности
профилактики
Роль аллергических
заболеваний
Рациональность
проведения этиотропной
терапии
8


Slide 9

Роль витамина Д в профилактике
респираторных заболеваний у детей
Уровень заболеваемости ОРЗ у детей в период адаптации к детскому
учреждению
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

р < 0,05

100%

100%

64%

65%

75%
Получали вит Д n=22
Группа сравнения n=20

23%

2 месяца

4 месяца

6 месяцев

У детей исследуемой группы наблюдается снижение процессов
липопероксидации и повышение антиоксидантной защиты в КВВ
Тихоненко О.А., Максименя М.В., Беленькова Е.В., Титова Ю.Л., 2010


Slide 10

Влияние витамина Д на
адаптацию детейпервоклассников
 В исследование включено 53 ребенка, из них 32 из группы

часто болеющих.
 Средний возраст - 7±0,1 лет.
 Из них девочек 17 (53%), мальчиков 15 (47%).
1.

2.

3.

основная группа - получали Аквадетрим по 1
капле в день в течение 3 месяцев - 17 человек;
группа сравнения - не получали витамин Д – 15
человек;
здоровые дети – 21.

Тихоненко О.А, Власова А.Н., Дамдинов Р.И., Муратова А.В. , 2011


Slide 11

Динамика уровня 1,25дигидроксивитамина Д на
фоне применения витамина Д
(нмоль/л)

Динамика уровня 25гидроксивитамина Д на фоне
применения витамина Д (нмоль/л)
57,9

58

57,5

350

56

300

54

250

52
50

49,2

322

200

49,9 50

153,3

173,2

153,3154,5

150

48

100

46

50

44
Основная

Сравнение

Здоровые

1,7

2,5

1,65

2

0
До лечения После лечения

Основная

Сравнение

Здоровые

30
25
20

1,6

1,5

1,55

15

1
1,5

10

0,5

1,45

5

0

1,4
Основная

Сравнение

ИгА

Здоровые

Основная

Сравнение

Здоровые

ИгМ

0
Контроль

Сравнение

ИгG

Здоровые


Slide 12

Индекс резистентности
ИР= количество перенесенных ребёнком острых
заболеваний/ число месяцев наблюдения


Slide 13

Часто болеющие дети и
аллергия
Распространенность аллергических заболеваний у детей в
России 15%- 35% (Л. С. Намазова-Баранова, 2010;
Балаболкин И.И., 2009)
Частота неблагоприятного алергологического анамнеза

48% р< 0,01

р< 0,05
28%
10%

Аллергия у родственников

10%

ЧБД
Здоровые

Аллергия у детей

Третьякова Н.Н., 2010
13


Slide 14

Часто болеющие дети, цитокины
и метаболиты оксида азота
140
120
100
%

80
60
40
20
0

ИФН-гамма

ИЛ-4

Nox

Третьякова Н.Н., 2010


Slide 15

Влияние жаропонижающих препаратов
на формирование аллергического
воспаления







3 фаза международной программы ISAAC
(International Study of Asthma and Allergy in
Childhood)
В исследование включены 205 487 детей в
возрасте 6–7 лет из 73 центров 31 страны
Многофакторный анализ выявил связь между
использованием парацетамола у детей первого
года жизни и увеличением риска возникновения
симптомов бронхиальной астмы при достижении
детьми 6–7-летнего возраста
Отношение шансов OR = 1,46 ( 95% ДИ: 1,36–
1,56).

Beasley R. at al. Lancet. 2008, Sep, 20; 372 (9643): 1039–1048.

15


Slide 16

Большинство (85–90%) ОРЗ
вызывают респираторные вирусы:
аденовирусы, риновирусы, вирусы респираторносинтициальной инфекции (РС-инфекция), гриппа и
парагриппа, коронавирусы, вирусы ECHO и Коксаки




Диагноз ОРВИ указывает на небактериальную
этиологию заболевания, что делает ненужным
назначение антибактериальных средств
В тяжелых случаях ОРВИ и у часто болеющих детей
решается вопрос о целесообразности назначения
противовирусных препаратов
16


Slide 17

Противовирусная
терапия




При уточненной этиологии:
римантадин – при гриппе А2,
рибавирин – при РС–инфекции
Этиология не известна комбинированные (противовирусный
и иммуномодулирующий эффект):
арбидол, тилорон, рибомунил,
виферон
17


Slide 18

Комплексный подход к терапии –
современная стратегия для предупреждения
осложнений ОРВИ
Этиотропная
терапия

подавление
репликации вируса

Патогенетическа
я терапии
устранение
иммунных
нарушений,
вызванных вирусом


Slide 19

Клинические эффекты Гроприносина в
комплексной терапии и профилактике ОРВИ

7 исследований,
2500 пациентов
(детей и взрослых)
1999-2008 гг
19


Slide 20

Многочисленные контролируемые исследования доказали,
что назначение антибактериальных препаратов
системного действия при острой респираторной
вирусной инфекции
не оказывает лечебного эффекта и не предупреждает
развитие бактериальных осложнений, как у взрослых,
так и у детей.
Практические рекомендации, 2007 г.
Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского
________________________________________________________
Авторский коллектив:
А.А. Баранов, М.Р. Богомильский, И.К. Волков, Н.А. Геппе, Р.С. Козлов,
Л.В. Козлова, Н.А. Коровина, Ф.К. Манеров, Ю.Л. Мизерницкий,
Л.С. Намазова, В.А. Насонова, Г.А. Самсыгина, Т.В. Сергеева, Т.В. Спичак,
Л.С. Страчунский, В.К. Таточенко, С.Б. Якушин
_________________________________________________________
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного
пособия
для системы последипломного профессионального образования врачей
20


Slide 21

Реальная практика




531 ребенок - назофарингит, острая
респираторная инфекция, острый бронхит и
бронхиолит
Антибиотики в 46 % случаев острых
респираторных инфекций, в 72 % случаев
острого бронхита
A.C. Nyquist и соавт., 2008

По данным НИИ педиатрии РАМН, при ОРВИ у детей
лечение антибиотиками требуется всего в 6–8 % случаев.
На практике антибиотики назначаются в 48 % случаев.
21


Slide 22

Анализ историй болезней
(2009-2010гг)







Всего 82 истории болезни
(КДКБ №2, КИДБ, ЦРБ
Чит. р-на, УБ Домна)

2

1

34

45

Возраст: 2,7±0,3 (лет)
Девочки/мальчики
(33/50)
Средний койко-день:
10,7± 0,5

Бронхит

Пневмония

ОРВИ

БА

Гаймоленко И.Н., 2009-2011гг.


Slide 23



Диагностика



Рентгенография грудной
клетки (96% - пневмония,
75% -бронхит)
Общий анализ крови - у 45
детей (56%) - норма

Бронхит

Пневмония

33%
41%

59%

67%

Воспалительные изменения
норма


Slide 24

Антибактериальная
терапия
45
34

34

Абс. кол.

36

всего
а/б

бронхит

пневмония


Slide 25

Антибактериальная терапия
14

13,1

13

10%

12

22%
10

9

8,6

сутки

8

68%

6
4
2

1 а/б

0
Средний к-день
Пневмония

Длительность курса а/б
Бронхит

2 а/б

3 а/б


Slide 26

Антибиотики
Альтернативные

Стартовые

8% 1%

7%
38%

38%

84%

Цефалоспорины

Пенициллины

Аминогликозиды

Макролиды

16%

8%


Slide 27

АНТИБИОТИКИ ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ




Анализ результатов 9 клинических исследований,
включавших >750 пациентов 8 лет и старше

?

В группе антибиотиков по сравнению с плацебо:

Короче длительность кашля ( на 1/2 дня)
 Небольшое преимущество по срокам
клинического выздоровления
 Не выявлено различий по срокам
возвращения к повседневной деятельности
 Чаще встречались нежелательные
Минимальное клиническое
Риск нежелательных
реакции
преимущество
реакций


Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Cochrane Database
Syst Rev 2004; (4): CD000245
27


Slide 28

Показания к назначению антибактериальных препаратов у
детей с ОРЗ

Первичная бактериальная инфекция
респираторного тракта
(самостоятельное заболевание)







Пневмония
Назофарингит, бронхит микоплазменной и хламидийной
этиологии
Бактериальный тонзиллит/тонзилофарингит
Эпиглотит

Бактериальные осложнения острой
респираторной вирусной инфекции






Синусит гнойный
Острый средний гнойный отит
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс
Бронхит
Пневмония
28


Slide 29

По данным ВОЗ (2009), ведущими
бактериальными возбудителями
респираторных инфекций у детей являются




Streptococcus pneumoniae (50 %);
Haemophilus influenzae (20–30 %);
Moraxella catarrhalis (10–30 %).
Посев из глотки на микрофлору (35
исследований по данным КДКБ №2)

24

3

ет

Гр
иб
ы

ро
ст

ик
с

а

т

2

М

р
Ко
ри
н

об
ак

те

ия
се
р

5

1

Н

2

ей

ер
ок
ок
ки
Эн
т

ил
ок
ок
к
ф
Ст
а

то
ко
кк
и
еп
Ст
р

5

3

Н

абс. кол.

69% - Streptococcus pneumoniae

29


Slide 30

Нечувствительность (%)
пневмококков в России
1999-2003 n=791

2004-2006 n=913

2006-2009 n=716

10,2

9,7

8,3

8,2

8,1

6,8

8,1
6,4

7,3

8
6,4

7,3

4,4
2,8

6,3

6
4,5

4,3
3,8

2

3,6
2,9

2

4,5

ми
ци
н
Кл
ин
да

ци
н
Сп
ир
ам
и

ам
иц
ин
де
к
Ми

ит
ро
ми
ци
н

Кл
ар

тр
ом
иц
ин
Аз
и

Эр
ит
ро
ми
ци
н

ут
ин
Це
ф

ти
б

н
лл
и
иц
и

Ам
ок
с

Пе
ни
ц

ил
л

ин

0,10,30,4

Козлов Р.С., Исследование ПеГАС – I,II,III; 2011
НИИ антимикробной химиотерапии


Slide 31

данные представлены в апреле 2010 года
на конгрессе EССМID в Вене, Австрия
Кол-во устойчивых штаммов, %

14
12
10
8
6
4
2
0

1999 - 2003

2004 - 2005

2007 - 2009

Пенициллин
Цефтриаксон / цефотаксим
Макролиды (включая азитромицин)
Амоксициллин/клавуланат

R. Kozlov. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is the horizon still bright? 20th
European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vienna, Austria, 10-13 April 2010
Clinical Microbiology and Infection. 2010 Volume 16 Suppl. 2, Page 42-43.


Slide 32

Профилактика
антибиотикорезистентности
1. Применение АБП в соответствии с
чувствительностью микроорганизмов (м/о)
2. При отсутствии определения чувствительности назначение «стартовых» АБП широкого спектра
3. При неэффективности - использование АБП
«резерва»
4. Назначение АБП в дозах и длительности
достаточных для уничтожения патогенных м/о


Slide 33

Тактика выбора рациональной
этиотропной терапии острых
инфекционных заболеваний
респираторного тракта

33


Slide 34

Стартовая антибактериальная терапия
проводится на основании эмпирических
данных
Учитывается вероятная этиология


условия инфицирования (место возникновения
болезни, эпидемиологическая ситуация)



возраст больного, фоновые состояния



клинико-рентгенологическая картина



наличие осложнений


Slide 35

Выбор антибиотика при
бактериальных ОРИ на
амбулаторном этапе
Впервые
возникшая
Легкое
течение
Не было
применения
антибиотиков
ранее


Клиническая
ситуация

Стартовая
терапия

амоксициллин

Прием
антибиотиков
ранее
Часто болеющий
ребенок
Рецидивирующее
или среднетяжелое течение


Амоксициллин/кла
вулоновая кислота
Цефалоспорины1
или 2 поколения

Аллергия на беталактамы
 Явная клиника
инфекции,
вызванной
внутриклеточными
(атипичными)
возбудителями


макролиды


Slide 36

Симптоматическая терапия ОРИ





Жаропонижающие средства
Деконгестанты
Средства, влияющие на кашель
Фитопрепараты

36


Slide 37

Российские
исследования за 15 лет





Синупрет
Тонзилгон Н
Бронхипрет

45
24
5

Эффективность и безопасность комплексных
растительных препаратов компании Бионорика
подтверждены результатами многочисленных
зарубежных и отечественных клинических
исследований


Slide 38

Эффективность применения
бронхипрета у детей
Тихоненко О.А., Власова А.Н., 2010




открытое сравнительное контролируемое
исследование
36 детей с клиническим диагнозом острый
бронхит
Группа (терапия
бронхипретом)
n=18

Группа сравнения
n=18

7,3 ± 0,3

7,5 ± 0,4

Мальчики

10 (55,5%)

11 (61,1%)

Девочки

8 (44,4 %)

7 (38,8%)

Средний возраст
(M ± m)


Slide 39

Динамика
клинического индекса
1,4
1,2

затруднение носового
дыхания

кашель

слизисто – серозные
выделения

гиперемия зева

отёк слизистой
оболочки

зернистость задней
стенки глотки

хрипы в лёгких
Каждый симптом оценивался
в баллах от 0 до 3


1
0,8
0,6
0,4
0,2

*

*

0
основная
группа

группа
сравнения

До лечения
1 неделя
2 неделя
*р < 0,05
статистически
значимые различия в
группах больных до и
после лечения,
критерий Стьюдента

Применение Бронхипрета позволяет избежать применения
антибиотиков при лечении затяжного кашля у детей


Slide 40

Steve Hanks San Diego, California, 1949.


similar documents