Cat à tenir devant une hémorragie digestive grave

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Cat à tenir devant une hémorragie
digestive grave
I / DEFINITION GENERALITES
C’est l’extériorisation du sang par la bouche et /ou par
l’anus. Les hémorragies digestives sont un motif
d’hospitalisation fréquent et svt préoccupant.
Elles ont suscitées un grand intérêt du fait du
développement des techniques endoscopiques , de
l’appariation d’une nouvelle génération d’anti
sécrétoires.et de la transplantation hépatique à
distance
II / DIAGNOSTIC POSITIF
1 / CIRCONSTANCES REVELATRICES : elle peut se
révéler par divers manifestations
& / hématémèse : c’est le rejet du sang par la bouche
dans un effort de vomissement , sa couleur est rouge
vif si le saignement est récent ou tirant sur le noir s’il
est ancien à ne pas confondre avec :épistaxis dégluti ,
hémoptysie , aliments betteraves , mures chocolat
& / Méléna : une émission de selles noirâtres
gluantes nauséabonds correspondants à du sang
digéré , à ne pas confondre avec des selles noircis
par des facteurs exogènes : médicaments ,fer
,charbon , betteraves
& / la rectorragie : c’est l’émission par l’anus du
sang rouge vif ; qu’il s’agisse de sang pur pfs
accompagné de caillots de sang enrobant des selles
molles ou d’une diarrhée sanglante .
pfs une anémie aigue avt que l’hémorragie ne
s’extériorise ; sensation de vertiges, hypotension
orthostatique ,pfs perte de connaissance ,
Evaluation de la gravite
→ quantité de sang extériorisé : 1er critère
disponible mais il ne permet qu’une approximation
grossière de la perte sanguine ; du fait que le
patient et son entourage aient tedance à surestimer
la quantité du sang émise
lorsqu’une hémorragie digestive est d’origine haute ,
une hématémèse correspond à une quantité de
sang sup à celle d’un mélaena
lorsqu’une lésion œsogastroduodénale entraine un
méléna cela indique une perte sanguine
importante le plus svt sup à 1 litre
→ signes cliniques d’hypo volémie:
le 1er signe est l’hypotension orthostatique avec tension
de décubitus normale puis survient les signes de choc
avec une pâleur intense ,marbrures , refroidissement
des extrémités ,polypnée ,oligurie , et éventuellement
trouble de la conscience ou du comportement ; puis
une hypotension de décubitus
en moyenne on considère une FRQ cardiaque sup à 120
batt/mn et une pression systolique inf à 10MMHG
correspond à une perte sanguine d’1 litre ou plus
→ rythme des transfusions :
Le meilleur critère est le volume de concentrés
globulaires transfusé pendant 24premières heures pour
rétablir un état hémodynamique correct
→ les hémorragies peuvent être classées en
MINIMES :
Nécessite 500 cc de sang ou moins
MOYENNE : entre 500 à 1500 cc
GRAVE : au-delà de 1500 cc
de même qu’une hémorragie est abondante si la TA
est inf à 80 MMHG et ou le taux HB inf à 8gr/100ml
et il est nécessaire de passer en 2 à 3 H 4 à 5 culots
globulaires
CRITERES D’EDELMAN
UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE EST GRAVE :
CLINIQUE : COLLAPSUS CARDIOVASCULAIRE
TA SYST inf 80MMHG
∏ sup 120/mn
BIOLOGIE : HT inf 30%
HB inf 8gr/dl
GR inf 2,5M/mm3
THRAPEUTIQUE : NECESSITE UNE TRANSFUSION PLUS DE
1,5lDE SANG/24h . CE QUI CORRESPOND A 1 PERTE
D’environ 1/3DE LA MASSE SANGUINE CIRCULANTE OU
4 à 5 CULOTS GLOBULAIRES en 2 à 3heures
III / REANIMATION DU MALADE
III / REANIMATION DU MALADE :
La réanimation s’impose avt toute recherche
étiologique . Il faut souligner que toute hémorragie
digestive doit être hospitalisée même ds les cas ou
initialement n’inspire que peu d’inquiétude , elle
peut récidiver sur un mode grave à tout moment
Une collaboration est indispensable entre différentes
disciplines : réanimation spécialisée , centre de
transfusion sanguine , endoscopie , radiologie
chirurgiens
2 / BUT de LA REANIMATION : il est triple
→ restaurer une volémie efficace grâce aux solutés
de remplissage , produits sanguins
→Restaurer la volémie efficace grâce aux solutés de
remplissage par des produits sanguins.
→ Assurer l’oxygénothérapie des tissus par la
transfusion des GR et la réanimation de la fonction
ventilatoire en veillant en particulier à la libération
des voies aériennes
→ Enfin améliorer la coagulation en corrigeant au
plus vite l’hypovolumie source de désordres
microcirculatoires ;si nécessaire du plasma frais
décongelé.
2/CONDUITE DE LA REANIMATION
Ainsi la loi des 5 sondes sera appliquée en urgence :
& / VOIE VEINEUSE : permet le remplissage et le
contrôle de la PVC
faire le bilan :groupage , NFS ionogramme sanguin ,
TP ,TCK , Fonction rénale , au moindre
doute une fonction hépatique
solutés de remplissage : plasmagel ,les concentrés
globulaires ,plasma frais congelé décongelé (les
facteurs de coagulation) , les concentrés
plaquettaires , sang total .
& / SONDE NASOGASTRIQUE : persistance ou MEE
de l’hémorragie digestive , quantifier , lavage
gastrique .
&/ SONDE à OXYGENE
& / SONDE URINAIRE quantifier la diurèse et
surveillance horaire
& / SONDE RECTALE : l’existence ou non des
mélena ou rectorragie , surveillance , trt .
La réanimation permet de surveiller
A/ L’ETAT HEMODYNAMIQUE
B/ CORRIGER LES SIGNES DE CHOC
C/ SURVEILLANCE HORAIRE DU Π DE LA TA
D/ LES GRANDES FONCTIONS VITALES (diurèse , état
de conscience)
DES QUE L’ETAT DU MALADE LE PERMET MISE EN
ROUTE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A/ HEMORRAGIE D’ORIGINE HAUTE
• Les hémorragies d’origine haute representent60 à
90% de l’ensemble des hgies digestives
• 1/ DEMARCHE DIAGNOSTIC :
pendant la réanimation l’enquête DC est déjà
débuté . Elle repose sur la clinique , les 1er résultats
biologiques et surtout l’ENDOSCOPIE .
Elle permet la mise en route de mesures
thérapeutiques spécifiques en distinguant les hgies
liées à HTP et des hémorragies qui ne le sont pas et
les deux étiologies différent par le mécanisme , le
traitement , et le pronostic
→CLINIQUE : L’
interrogatoire recherche la :
d’épisodes antérieur personnel ,
les ATCD d’intoxication éthylique
les ATCD maladie ulcéreuse
notion d’epigastralgies , de pyrosis
nausées, vmts alimentaires
la prise de MDCTS : AINS , trt
anticoagulants , aspirine
L’inspection recherche les stigmates de cirrhose ,
HTP , rechercher une hépato-spleno-megalie ou une
ascite une cvc
ENDOSCOPIE :elle permet le DC ds 85 à 96% des cas , elle ne doit être
effectuer que lorsque l’état hémodynamique est stable
les étiologies les pus svt retrouvées sont des :
VARICES OESOPHAGIENS ds ¼ des cas
LESIONS AIGUES GASTRODUODENALES ds 1/6 des cas
UGD ds 1/3 des cas
cependant on peut avoir un échec à l’endoscopie due à une hémorragie très
abondante
soit à la nature même des lésions
on peut pratiquer alors une ARTERIOGRAPHIE COELIO MESENTERIQUE en
urgence ; examen lourd ,couteux
elle ne doit pas être envisagée qu’en seconde intention et cela ds 3
SITUATIONS :
→qd l’endoscopie n’a pas visualisé la lésion et que l’hémorragie persiste
→qd l’endoscopie montre un écoulement de sang par la papille ;
l’artériographie précise alors s’il s’agit d’un HEMOBILIE ou d’un
WIRSUNGORRAGIE
→Qd on suspecte une pathologie vasculaire : fistule aorto-duodénale ,
angiomatose ,varices ectopiques
TERME DE CE BILAN CLINIQUE ET ENDOSCOPIQUE
ON EST DEVANT UNE HGIE LIEE OU NON A L’HTP
1 / HGIE NON LIEE A L’HTP:
qd le DC d’une rupture de varices œsophagienne
est éliminé , un TRT médical peut être institué afin
d’arrêter l’hgie
ETIOLOGIES :
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE :
15 à 20% de patients porteurs d’un ulcère
gastroduodénal présentent une hgie digestive pdt
une survie de 15 à 20 ans ; le risque est plus grand
en cas d’ulcère duodénal 17% qu’en cas d’ulcère
gastrique 12%
la prise d’anti-inflammatoire , aspirine ,anticoagulants
,peuvent favoriser la survenue de cette complication
le mécanisme est soit par rupture d’une artériole ou
d’une artère au fond d’un cratère , soit un saignement
muqueux péri ulcéreux
Endoscopie : établie le DC ,classe les lésions en fonction
de la gravité potentielle. des lésions sont retrouvées
avec la frqce :
8% présence d’un saignement artériel en jet ; l’hgie
persiste ou récidive chez 85%des patients
26% il existe un vaisseau visible non hgique ; il s’agit
d’une tache surélevée rouge ou blanc faisant saillie sur
le cratère ulcéré et résistant au lavage . Des récidives
surviennent ds 51% des cas
ds 12% des cas , présence d’autres signes d’hgie récente
; caillot altéré , taches rouges ou escarres noirâtres ; le
risque de récidive est ds 5% des cas
enfin ds 18% des cas le cratère ulcéreux ne peut être
visualisé
2/ LESIONS AIGUES GASTRODUODENALES :on distingue :
→LESIONS AIGUES DE STRESS : elle surviennent au cours
des affections nécessitant un séjour en réanimation :
traumatismes , brulures étendues , suite d’une
chirurgie lourde
les 1er signes endoscopique : alternance de zones pales
et de zones hyperhémies qui précèdent la survenue de
lésions purpurique , puis 24 à 72h après le stress
s’installent des érosions superficielles arrondies ,qque
jours après apparaissent des ulcérations sans bourlets
inflammatoires périphérique
ces lésions prédominent au niv de la partie haute de
l’estomac , sont fréquentes voir constantes chez les
malades graves mais elles ne saignent que ds 5%
des cas , elles cessent spontanément ds 80% des cas
→ LESIONS AIGUES DUES AU ANTI INFLAMATOIRES
OU A L’ALCOOL:
Le produit le plus svt responsable est l’ASPIRINE les
lésions sont identiques à celle provoqués par le
stress mais le pronostic est différent ; l’hgie s’arrête
presque toujours spontanément la mortalité est
très faible du fait de leur cicatrisation rapide
→ SD DE MALLORY WEISS : c’est une lacération
longitudinale de la jonction gastro œsophagienne
intéressant la muqueuse et la s/ muqueuse se voit
ds 0,6 à 10% des hgies hautes , elle fait suite à des
vomissements et ds 50% des cas on retrouve une
prise récente d’alcool , ds 20% une prise d’Aspirine
l’hgie cesse presque svt spontanément
→œsophagite peptique :
Elle est rare ds 3 à 6% des cas il convient de n’affirmer
sa responsabilité qu’en absence de causes s/
jacente
le saignement cesse s/ TRT à base : anti sécrétoires,
antiacides , avec des positions de postures .
→ ULCERATIONS SUR UNE HERNIE HIATALE :
relève du même TRT que la précédant , en cas de
persistance de l’hgie on pratique une intervention
chirurgicale : suture chirurgicale ,réduction de la
hernie et un procédé anti reflux
→ causes rares : fistules aortico- digestives
lésions hépatique biliaires(
hemobilies)
tumeurs gastro duodénales
TRAITEMENT :
buts : arrêter l’hgie
éviter les récidives
METHODES : TRT médical
TRT chirurgical
A / TRT MEDICAL :
&/ substances élevant le PH gastrique :
diminuent la rétrodiffusion des ions H+
Qui est responsable d’une libération locale
d’histamine or celle-ci entraine une vasodilatation
et par là une augmentation du flux sanguin pariétal
elle permettent le bon déroulement de
l’hémostase primaire et de la coagulation qui
s’effectue mieux à un PH de 7,4 une agrégation
stable des plaquettes est impossible à un PH inf à
5,4
• ANTAGONISTES DES RECEPTEURS H2 DE
L’HISTAMINE :
cimétidine ; 1,6 g/24h en perfusion continue +
efficace que les injections répétées
ranitidine ; voie intraveineuse
ANTIACIDES: phosphalogel de 30 à 120 ml/h soit
per os à intervalle rapproché soit en continue par
sonde nasogastrique
omeprazol : IPP
SUBSTANCES AGISSANT SUR LA COAGULATION :
la présence d’une activité fibrinolytique ds la
muqueuse gastrique a fait utiliser un anti
fibrinolytique :
L’ACIDE TRANEXAMIQUE , administré par voie locale
ou générale; des solutions à visé hémostatique
SUBSTANCES DIMINUANT LE FLUX SANGUIN
PARIETAL: but rechercher par la perfusion
intragastrique d’eau glacée inconvénient
d’interférer avec la coagulation qui s’effectue mal à
basse température
On peut aussi administrer des vasoconstricteurs par
voie nasogastrique : noradrénaline
SUBSTANCES à ACTION MULTIPLES:
SOMATOSTATINE: elle inhibe la sécrétion acide et
peptique et réduit le flux sanguin splanchnique à
raison de 200ui /j en perfusion continue
PROSTAGLANDINE :une action cytoprotectrice à faible
dose et anti sécrétoire à forte dose
SUCRALFATE : sel d’aluminium : agit localement par
un effet protecteur, semble efficace ds la prévention
des hgies de stress
•Vagoto
mie
+pyloro
plastie
•SUTURE
+VSS
VAGOTOMIE
+ANTRECTOMIE
• VAGOTOMIE
+PYLOROPLAST
IE
+LIGATURE DE LA
GASTRODUODENALE
• (INTERVENTION DE
WEINBERG
GASTRECTOMIE
PARTIELLE OU
TOTALE
METHODES D’HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE :
→photocoagulation au Laser elle peut être effectué
à l’aide d’un Laser , un effet favorable est noté
prévention de la récidive hgique en cas d’un
saignement en jet ou de vaisseau visible
→ méthodes avec contact tissulaire ; permet une
hémostase efficace
INDICATIONS :
LES ULCERES GASTRODUODENAUX HEMORRAGIQUES:
le TRT médical est toujours met en route
Les indications opératoires reposent sur
→hémorragie cataclysmique
→hgie nécessitant la transfusion de plus de 1500
cc/24h
→hgie persistante et récidivante sous une
réanimation
→ulcère de la face post du bulbe
Les critères endoscopiques :
→hgie en jet mais une photocoagulation au Laser
peut être tentée ds un 1er tps
→présence d’un vaisseau visible
la gastrectomie doit être le dernier recours car c’est
un geste lourd sur un malade déjà affaibli par l’hgie
LESIONS AIGUES DE STRESS :le TRT consiste à
administrer des antiacides même par sonde
nasogastrique afin de maintenir le PH
intragastrique à 7
si l’hgie persiste : hémostase par voie endoscopique
on peut cathétérisée l’artère coronaire stomachique
pratiquer une infusion continue de vasopressine ou
une embolisation
la chirurgie d’hémostase n’est pratiquée qu’en
dernier recours car la mortalité est de 75%
consiste à une suture des ulcérations hgiques et une
vagotomie + pyloroplastie , en cas d’échec on
pratique une gastrectomie totale
SD DE MALORY WESS:
endoscopique
Perfusion de la vasopressine ds la coronaire
stomachique
HEMORRAGIE
LIEE A
HTP
ds 50 à 60 % des cas il s’agit d’une rupture de VO
ds 30 à 40% des érosions gastroduodénales aigues
ds 5 à 10% il s’agit d’une maladie ulcéreuse
gastroduodénale
l’hgie variqueuse est due à une rupture de l’équilibre
pression hémodynamique / résistance de la paroi
vasculaire; il n’ya rupture que pour un gradient
porto-cave sup à 10mm hg
TRAITEMENT :
BUT : contrôler l’hgie
prévenir les récidives
→CONTRÔLE DE L’HEMORRAGIE :
ds plus de la moitié des cas l’hgie a cessé spontanément
lorsque le malade est hospitalisé ,sinon 3 méthodes
sont disponibles
&/ les produits abaissant la pression portale est le plus
utilisé est la VASOPRESSINE
& l sondes de tamponnement gastrooesophagienne
&/ la sclérose endoscopique en urgence
PRODUITS ABAISSANT LA PRESSION PORTALE :
VASOPRESSINE : vasoconstricteur qui entraine la
réduction du débit sanguin splanchnique et par là une
réduction de 20 à 80% de la pression portale à
Dose de 0,4UI/mn en perfusion continue
si l’hgie persiste au bout de 4h on peut augmenter
la dose à 0,6UI/mn , si elle s’arrête une perfusion de
0,4UI/mn est poursuivie ds 24 à 48h sous
surveillance de ECG
l’hémostase est obtenue ds 53% des cas avec un taux
de récidive précise de 20 à 62%
Effets secondaires : IDM , insf cardiaque globale aigue
Arythmie grave , colite ischémique
TRIGLYCYL LYSINE VASOPRESSINE : dépourvu d’effets
cardiaques à raison de 2 mg /6h elle a une nette
supériorité / à la vasopressine
SOMATOSTATINE : elle réduit également le débit
splanchnique cad diminution de la pression portale
à raison de 250 Ώ/h
SONDES DE TAMPONNEMENT :
on a 3 modèles
sonde de BLACKEMORE
: est la
plus utilisée elle comporte un ballonnet gastrique
sphérique gonflé à 150 ml d’air et un ballonnet
œsophagien cylindrique gonflé à 60ml à 80 ml d’air
, elle assure l’hémostase ds 40% à 100% des cas
mais après dégonflage la récidive est fréquente
sonde DE LINTON NACHOLAS : comporte un ballonnet
gastrique gonflé à 500ml d’air maintenue en traction
par un poids de 500 g à 1kg ce qui le rend inconfortable
par le patient , elle agit sur les varices par compression
directe peu efficace / BLACKEMORE
sone de MICHEL : comporte un seul ballon pyriforme
dont la portion gonflée est située ds l’estomac et la
partie inf. de l’œsophage
risques de :
perforation
asphyxie
sténose secondaire
broncho-pneumopathie
LA SCLEROTHERAPIE en URGENCE :
Deux types : s/ AG
s/ prémédication
Se sont des méthodes efficaces car l’hémostase est
obtenue ds 84 à 100% des cas et la récidive est de
5% contrôlée par une nouvelle tentative
en cas d’échec à une 2eme sclerotherapie il convient
d’envisager ce qui suit:
EMBOLISATION TRANSCUTANEE :
Un cathéter mené par voie transcutané
transhepatique jusqu’au tronc porte puis les veines
alimentant les varices que l’on thrombose
CONTRE INDICATION :
Ascite
Atrophie hépatique
Trouble de la crase sanguine
l’hémostase est obtenue ds 85% des cas
cependant une récidive est ds 56% ds les premiers
mois
cette méthode compromet ultérieurement une
éventuelle anastomose porto-cave
TRANSECTION OESOPHAGIENNE EN URGENCE
Pratiquée à la pince mécanique EEA introduite par
une incision gastrique hémostase immédiate ds
100% des cas et les récidives ds ¼ des cas
COMPLICATIONS :
fistules œsophagienne
infection de l’ascite
sténose de l’œsophage
DERIVATIONS PORTO-CAVE: anastomose porto-cave
termino-latérale
PHOTOCOAGULATION AU LASER
APPORT DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE A
DISTANCE DE L’HGIE ( CIRRHOSE)
PREVENTION DES RECIDIVES HEMORRAGIQUES :
→ METHODES NON CHIRURGICALES :
&/ SCLEROTHERAPIE ENDOSCOPIQUE : dépister
les récidives par des endoscopies avec sclérose tt
les 3à 4 mois pdt la 1ere année puis tt les 6 mois
pdt4 ans
→ PROPANOLOL : B BOQUANTS : elle diminue la
pression sus hépatique (cirrhose)
METHODES CHIRURGICALES :
DERIVATION PORTO-CAVE : anastomose porto-cave
termino- latérale
→ ANASTOMOSE SPLENO-RENALE DISTALE :
Intervention de WARREN :
→ ABORD DIRECT DE L’ŒSOPHAGE : intervention de
SHIGURA FUTAGAWA : transsection œsophagienne
et une splénectomie
HEMORRAGIE
D’ORIGINE
BASSE
• Il peut s’agir de rectorragies ou de méléna
• A la différence des saignements d’origine haute , les
hgies d’origine basses ont vu leur pronostic modifié
par le développement des techniques d’exploration
essentiellement la colonoscopie et l’artériographie ,
la mortalité est de 5 à 10%
• DEMARCHE DIAGNOSTIC :
→ RECTORRAGIE MODEREE :
L’interrogatoire recherche la notion de prise de la T°
TRT anticoagulant
sd rectal de BENSAUDE
L’examen de la marge anale , effectuer un TR et
l’anuscopie
L’exploration rectocolique est systématique ;
rectoscopie complèteée par une colonoscopie
totale ou à défaut par un lavement baryté en
double contraste
→ EN CAS DE RECTORRAGIE ABONDANTE : même
procédé tout en prenant en charge d’abord le choc
&/ oesogastroduodenoscopie elle sera la 1ere
exploration car elle permet d’éliminer une origine
haute
&/ rectosigmoidoscopie elle peut montrer un
saignement et l’absence du saignement ds le colon
sus jacent
permet de mettre en évidence une lésion organique
permet de reséquer les polypes responsable ou les
tumeurs
COLONOSCOPIE TOTALE : pratiquée s/ AG ou s/
prémédication avec une préparation colique
préalable
met en évidence des diverticules 70% , polypes 14%
Un cancer 8% , colite organique 4% et les
angiodysplasie4%
ARTERIOGRAPHIE SELECTIVE en urgence : on opacifie
l’AMS puis l’AMI et si nécessaire LE TRONC
COELIAQUE elle visualise le saignement actif par
extravasation du produit de contraste
SCINTEGRAPHIE : se traduit par une accumulation
de traceur radioactif
si le bilan est négatif :
LAPAROTOMIE EXPLORATRICE .
EN CAS DE MELENA : conduite pratique se superpose à
celle des rectorragies
ETIOLOGIES
LES LESIONS COLIQUES : elles sont les plus
fréquentes
→ LES TUMEURS COLIQUES OU RECTALES :
chez l’adulte de + de 60ans les hgies digestives basses en
rapport avec une tumeur maligne sont fréquentes mais
rarement sévères
les polypes coliques représentent plus de 10% des causes
des hgies basses et doivent être diagnostiquées par
l’endoscopie ; peuvent être reséqués ou détruit par
electo ou photo coagulation
Les polypes de + de 2cm à base large nécessite une
résection chirurgicale
→DIVERTICULOSE COLIQUE : sujet + de 60 ans
10 à 20% des diverticuloses se compliquent d’hgie
digestive , elles s’arrêtent spontanément ds plus de
75% des cas une indication opératoire est posée qd
l’hgie grave persiste
→ ANGIODYSPLASIE : siège au niv du coecum et le
colon ascendant ( anomalie vasculaire dégénératif .
Artériographie+++
hemicolectomie droite , actuellement tendance à une
électrocoagulation ou une photo coagulation
LESIONS INFLAMMATOIRES :
RCUH : se traduit par des rectorragies modérées
l’hgie grave ne survient que ds 4% des cas , elle est svt
contrôlée ; elle impose une colectomie totale ds les
formes grave rebelles au TRT médical
Ds la mdie de CROHN un épisode de rectorragies
peut survenir ds 25 à 50% des cas
→ LES LESIONS DU GRELE : elles sont plus rares
→ LES TUMEURS MALIGNES DE L’INTESTIN GRELE :
elles sont rares et se manifestent ds 15% des cas par
une hgie digestive
→ DIVERTICULE DE MECKEL : cause la + plus
fréquente chez l’adulte jeune et l’adolescent .
le risque de l’hgie en cas d’ DDM est de 2% des cas il
décroit avec l’âge pour devenir nul chez le sujet âgé
la scintigraphie au technicium 99 établie le DC +
TRT : la résection segmentaire du grêle
LES CAUSES ANORECTALES :
→ les ulcérations thermométriques ; 8% des cas
mais l’hgie grave est très rare
l’hémostase est faite spontanément si non
tamponnement par une compresse hémostatique ,
sonde rectale à ballonnet , photo coagulation au
LASER
exceptionnellement une suture chirurgicale est
nécessaire
→ les hémorroïdes : rarement responsable d’hgie
grave →→ NE PAS MECONNAITRE UNE AUTRE
LESION SUS JACENTE ( CANCER )
CONCLUSION
Réanimation
Prise en charge de
l’état de CHOC
Rechercher l’étiologie
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