2-هایپربیلیروبینمی

Report
‫ایکتر نوزادی‬
‫‪ ‬اهداف اختصاصی‪:‬‬
‫‪ ‬آشنایی با اتیولوژی‪ -‬عالئم – تشخیص‪ -‬درمان و مراقبت های‬
‫پرستاری‪:‬‬
‫‪ ‬بیماری های همولیتیک نوزادان یرقان و ناسازگاری خونی و ‪RH‬‬
‫‪‬‬
‫هایپربیلی روبینمی‪:‬‬
‫‪ ‬زردی پوست =‪icterus, Jundic‬‬
‫‪ ‬رنگ زرد به خاطر‬
‫‪ ‬تجمع پوستی رنگدانه بیلی روبین غیر کونژوکه غیر قطبی و قابل حل در چربی‬
‫(بیلی روبین غیر مستقیم ) می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر چه بیلی روبین ممکنه دارای اثر آنتی اکسیدانی باشد‪ ،‬ولی میزان باالی بیلی‬
‫روبین غیر مستقیم بالقوه نروتوکسیک است‪.‬‬
‫عوامل تشدید کننده بیلی روبین غیر مستقیم‬
‫افزایش بار بیلی روبینی ناشی از کم خونی همولتیک‪ .‬پلی سایتمی‪ .‬کاهش طول عمر گلبول‬
‫قرمز در اثر نارسی و عفونت‬
‫آسیب یا کاهش فعالیت آنزیم ترانسفراز و سایر آنزیم مرتبط با نقص ژنتیکی‪ .‬هیپوکسی‪.‬‬
‫عفونت‪ .‬نارسایی تیرویید‬
‫رقابت با آنزیم ترانسفرازیا مهار آن توسط داروها‪ .‬موارد مورد نیاز برای کونژگاسیون‬
‫اسید گلیکورونیک‬
‫عواملی که سبب از بین رفتن یا کاهش میزان آنزیم و یا برداشت بیلی روبین توسط سلول‬
‫کبدی می شوند‪ .‬نقص ژنیک و نارسی‬
‫‪ ‬آنزیم کونژوکاسیون ‪ :‬گلوکورونیل ترانسفراز‬
‫‪ ‬غیرمستقیم محلول در چربی و سمی به مستقیم ( محلول در اب و دفع روده ای )‬
‫تبدیل کرده‬
‫‪ ‬افزایش غلظت اکسیژن جو نسبت به جفت سبب کاهش ‪ RBC‬های مورد نیاز می‬
‫شود‬
‫‪ ‬هر ‪ 1‬میلی گرم هموگلوبین = ‪ 34‬میلی گرم بیلی روبین‬
‫‪ ‬فقدان باکتری های روده ای‬
‫‪ ‬کاهش آنزیم‬
‫‪ ‬کبد نارس سب افزایش بیلی می شود‬
‫‪ ‬عواملی که سبب افزایش سمیت میزان باالی سرمی بیلی روبین غیر مستقیم‬
‫میشوند‬
‫‪‬گرسنگی‬
‫‪‬هیپوترمی‬
‫‪‬افزایش غلظت اسیدچرب آزاد در اثر هیپوگلیسمی‬
‫‪‬اسیدوز‬
‫‪‬هیپوآلبومینمی‬
‫‪ ‬آثار نروتوکسیک بیلی روبینمی غیر مستقیم با‬
‫عفونت‪،‬آسفکسی‪ ،‬نارسی و هیپراسموالریته تشدید میشود‪.‬‬
‫‪ ‬دهیدراتاسیون‪ ،‬تغذیه دیرهنگام شیرمادر و تاخیر در دفع مکونیوم سبب زردی میشود‪.‬‬
‫‪ ‬کلستروم شیر ملین است (‪ 10‬بار تغذیه ‪ -----‬افزایش دفع موکونیوم‪ ----‬کاهش بیلی )‬
‫‪ ‬داروهایی مانند اکسی توسین و مواد شیمیایی مورد استفاده در بخش (شوینده فنولی )‬
‫ممکن است سبب هیپر بیلیروبینمی غیر کونژوکه شود‪.‬‬
‫تظاهرات بالینی‬
‫‪ ‬زردی معموال در مسیر سر به انتها پیشرفت میکند‪ (.‬زردی ملتحمه و مخاط‬
‫دهان )‬
‫‪ ‬آزمایش ‪ :Blanch‬فشار بر روی ناحیه بین دو ابرو یا جناغ‪ -----‬مشاهده زرد‬
‫‪ ‬زردی از صورت شروع و با افزایش بیلی روبین در شکم و پاها ظاهر میشود‪.‬‬
‫‪ ‬زردی ناشی از بیلی روبین غیر مستقیم در پوست به صورت زرد روشن یا‬
‫نارنجی‬
‫‪ ‬در نوع بیلی روبین مستقیم رنگ سبز یا زرد تیره می باشد‬
‫‪ ‬لتارژی‪ .‬تغذیه ضعیف‪.‬‬
‫ ارزیابی آزمایشگاهی‬‫‪ ‬اندازه گیری بیلی روبین سرم مستقیم و غیر مستقیم و توتال‬
‫‪ ‬تعیین گروه خونی مادر و نوزاد‬
‫‪ ‬انجام تست کومبس‪ :‬یافتن آنتی بادی ضد ار هاش نوزاد در خون مادر‪ ---‬پوشش آنتی بادی گلبول‬
‫قرمز ارهاش مثبت‬
‫‪ ‬شمارش کامل سلول خونی‬
‫‪ ‬رتیکولوسیتها‬
‫‪ ‬آلبومین سرم‬
‫‪ ‬ارزیابی سپسیس‬
‫‪ ‬غربالگری از لحاظ تیرویید و گاالکتوزومی‬
‫‪G6PD ‬‬
‫‪U/A.U/C ‬‬
‫زردی نیاز مند توجه فوری‬
‫‪ ‬زردی ‪ 24‬ساعت اول تولد‬
‫‪ ‬به علت اریتوبالستوز جنینی‪ ،‬خونریزی مخفی‪ ،‬سپسیس و یا عفونت مادرزادی رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت افزایش بیلی روبین سرم( بیش از ‪ /5‬میلی گرم در دسی لیتر در ساعت) و‬
‫یا وجود کم خونی ‪ ،‬رنگ پریدگی ‪ ،‬رتیکولوسیتوز‪ ،‬هپاتواسپلنومگالی و سابقه خانوادگی‬
‫مثبت ‪ ،‬تشخیص همولیز و عفونت مطرح میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در نوزادان ترم بیش از ‪ 2‬هفته و در نارس بیش از ‪ 3‬هفته‬
‫‪ ‬درصورتی که درصد زیادی از بیلی روبین خون به طور نامناسب از نوع مستقیم باشد‬
‫‪ ‬زردی فیزیولوژیک‬
‫‪ ‬در شرایط طبیعی میزان بیلی غیر مستقیم در سرم بند ناف ‪ 3-1‬میلی گرم در دسی‬
‫لیتر است‪.‬‬
‫‪ ‬با سرعت کمتر از ‪ 5‬میلی گرم در دسی لیتر در ‪ 24‬ساعت افزایش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬روز ‪2‬و‪3‬بروز و روز ‪ 4‬به اوج خود می رسد‪ .‬و روز ‪5‬تا ‪7‬کاهش می یابد و بیش‬
‫از ‪ 10‬روز باقی نمی ماند ‪.‬‬
‫‪‬علت ‪:‬‬
‫شکسته شدن گلبول قرمز جنین با محدودیت کونژگاسیون بیلی روبین توسط‬
‫کبد نارس می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در ‪ %7-6‬نوزاددان ترم میزان بیلی غیر مستقیم ‪ 12‬میلی گرم در دسی لیتر است‪.‬‬
‫‪ :10 -14‬نارس‬
‫‪ ‬کمتر از ‪ %3‬موارد به بیش از ‪ 15‬میلی گرم در دسی لیتر می رسد‪.‬‬
‫عوامل خطر بروز زردی‬
‫‪ ‬القا با اکسی توسین‪.‬‬
‫‪‬‬
‫سن باالی مادر‬
‫‪ ‬دیابت مادر‬
‫‪ ‬تغذیه با شیرمادر‬
‫‪ ‬دهیدراتاسیون‪.‬‬
‫‪ ‬نارسی‬
‫‪ ‬داروها‪ .‬ویتامین ‪ k3‬و نووبیوسین‬
‫‪ ‬ارتفاع باال‬
‫‪ ‬پلی سایتمی‬
‫‪ ‬جنس مذکر‬
‫‪ ‬تریزومی ‪.21‬‬
‫‪ ‬کبودی پوست‬
‫‪ ‬سفالوهماتوم‬
‫‪ ‬تاخیر حرکات روده ای‬
‫‪ ‬سابقه خانوادگی زردی فیزیولوژیک‬
‫‪ ‬سابقه زردی در سایر فرزندان قبلی‪.‬‬
‫تحقیق برای کشف علت زردی زمانی صورت می گیرد که ‪:‬‬
‫‪ ‬زردی در ‪24‬تا ‪ 36‬ساعت اول تولد بروز کند‪.‬‬
‫‪ ‬میزان بیلی غیر مستقیم بیش از ‪ 5‬میلی گرم در دسی لیتر در ‪ 24‬ساعت باشد‪.‬‬
‫‪ ‬برای نوزاد ترم بیش از ‪12‬‬
‫‪ ‬برای نوزاد پره ترم بیش از ‪ 14-10‬میلی گرم در دسی لیتر باشد‪.‬‬
‫‪ ‬زردی تا روز ‪ 14-10‬تولدپایدار باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در هرزمانی که بیلی مستقیم بیش از‪ 2‬میلی گرم در دسی لیتر باشد‬
‫‪ ‬زردی و شیرمادر‬
‫‪ ‬بعد از روز هفتم میزان بیلی غیر مستقیم به طور قابل مالحظه افزایش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬و حداکثر غلظت بیلی روبین در هفته ‪3-2‬در حد ‪ 30-10‬میلی گرم در دسی لیتر است‪.‬‬
‫‪ ‬اگر شیردهی قطع شود‪ .......‬سریع بیلی روبین کاهش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬و طی چند روز به حد طبیعی می رسد‪.‬و با شروع تغذیه مجدد به ندرت بیلی روبین به‬
‫مقادیر قبلی بر می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬کرنیکتروس در این حالت نادر است‪.‬‬
‫‪ ‬علت ‪ :‬وجود بتاگلوکورونیداز در شیر برخی مادران‪ :‬افزایش جذب بیلی از روده و‬
‫افزایش اسیدهای چرب آزاد و استرویدها‬
‫‪ ‬پرگناندیول شیر مادر‪ -------:‬مهار آنزیم کبدی‬
‫افزایش آب قند به نوزاد شیرمادر خوار‪ .....‬افزایش بیلی روبین‬
‫‪ ‬اقدامات ‪:‬‬
‫‪‬تغذیه مکرر با شیرمادر؟‬
‫‪‬هم اتاقی مادر و نوزاد‬
‫‪‬پرهیز از دادن آب قند‪.‬‬
‫‪ ‬اقدامات حمایتی برای تولید شیر‬
‫‪ ‬آترزی مجاری صفراوی‬
‫‪‬زردی پایدارمدت بیش از ‪ 2‬هفته‬
‫‪‬زردی همراه با مدفوع بی رنگ و ادرار تیره‬
‫کرنیکتروس‬
‫‪ ‬انسفالوپاتی ناشی از رسوب بیلی روبین غیر مستقیم در هسته ساقه مغز و گانگلیون قاعده ای‬
‫‪ ‬مکانیسم ‪ :‬آسیب غشای سلول و اختالل در مصرف اکسیژن سلول مغزی‬
‫‪ ‬آسفکسی‪ -‬اسیدوز‪ -‬تجویز محلول های هیپر اسموالر‪ -‬هیپوگلیسمی – هیپوترمی – سپسیس و مننژیت‬
‫اختالل در سدخونی‪ -‬مغزی‪ .... .‬تشدید کرنیکتروس‬
‫‪ ‬معموال در نوزادان سالم و ترم در غیاب همولیز در صورتی که بیلی روبین سرم بیشتر از ‪ 25‬میلی گرم‬
‫در دسی لیتر باشد روی می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر نوزاد نارس باشد احتمال کرنیکتروس حتی در سطوح ‪ 8-12‬بیشتر است‪.‬‬
‫‪ ‬عالئم معموال در هفته اول تولد بروز می کند‪.‬مدت زمان الزم برای ایجاد اثار سمی مشخص نیست‪.‬‬
‫‪ ‬عالئم بالینی کرنیکتروس ‪:‬‬
‫‪ ‬روز ‪ 5-2‬در نوزاد ترم و روز ‪ 7‬در نوزاد پره ترم ظاهر میشود‪.‬‬
‫‪ ‬لتارژی‪ -‬کاهش تون عضالنی‬
‫‪ ‬تغذیه ضعیف‬
‫‪ ‬از بین رفتن رفلکس مور نشانه های اولیه شایع کرنیکتروس هستند‪.‬‬
‫‪ ‬سپس نوزاد بدحال و ناتوان شده‬
‫‪ ‬دیسترس تنفسی‪ -‬آپنه‬
‫‪ ‬اپیستوتونوس همراه با فونتال برجسته‪.‬‬
‫‪ ‬انقباض غیر عادی در اندام ‪ .‬گریه جیغ مانند‪ .‬تشنج و اسپاسم رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬ناپایداری درجه حرارت‪ -‬حرکت چشم ها به سمت باال – تیرگی ادرار – مدفوع روشن‬
‫‪‬در صورت بروز نشانه نرولوژیک پیش آگهی وخیم خواهد‬
‫بود‪.‬‬
‫‪ ‬بیش از ‪ %75‬نوزادان می میرند‪.‬‬
‫‪ %80‬نوزادان زنده مانده دچار عقب ماندگی ذهنی‪ .‬ناشنوایی‬
‫و کوادری پلژی اسپاستیک میشوند‪.‬‬
‫‪ ‬پیشگیری‪:‬‬
‫‪‬غربالگری همگانی هیپر بیلروبینمی در ‪ 48-24‬ساعت اول بعد از تولد‬
‫‪‬پیگیری همه نوزادانی که زودتر از ‪ 48‬ساعت از زمان تولد ترخیص شده اند‬
‫‪‬اندازه گیری بیلی در نوزادانی که در ‪ 24‬ساعت اول تولد زرد شده اند‪.‬‬
‫‪‬شناسایی عوامل خطر زردی‬
‫‪‬توجه به هرگونه زردی‬
‫‪‬عدم تاخیر در فتوتراپی‬
‫‪‬توجه به نگرانی والدین‬
‫‪‬تاکید به تغذیه با شیرمادر‬
‫‪ ‬درمان هیپر بیلی روبینمی‬
‫‪ ‬فتوتراپی‬
‫‪ ‬تعویض خون‬
‫‪ ‬رفع علت زمینه ای‬
‫‪ ‬مصرف داروها‬
‫‪ ‬ایمونوگلبولین وریدی‬
‫‪‬فتوتراپی‬
‫‪ ‬شروع فتو تراپی در ‪ 5‬میلی کمتر از سطح تعویض خون ولی در بروز عالئم‬
‫کرنیکتروس سریعا تعویض خون انجام می شود‪.‬‬
‫‪‬آثار فتو تراپی‬
‫به میزان نور ساطع شده در طول موج موثر ‪ ،‬فاصله بین‬
‫منبع نور و نوزاد و سطح پوست در معرض نور ‪ ،‬سرعت همولیز و سرعت‬
‫متابولیسم و دفع بیل روبین در داخل بدن بستگی دارد‪.‬‬
‫‪ ‬توجه پوست تیره اثر فتو را کاهش نمی دهد‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از المپ فلورسنت مخصوص‪ .‬قرار دادن المپ در فاصله‬
‫‪ 20-15‬سانتی متری‬
‫‪ ‬استفاده از پتوی فیبر اپتیک در زیر پشت نوزاد‬
‫‪ ‬وقتی بیلی به حد طبیعی رسید ‪ ...‬فتو قطع شود‬
‫‪ 24 ‬ساعت بعد از قطع فتو بیلی روبین چک شود‪.‬‬
‫عوارض فتو تراپی ‪:‬‬
‫‪ ‬مدفوع شل‪ :‬پوشاندن ژنیتال – تخمدان و بیضه‬
‫‪ ‬راش‬
‫‪ ‬گرمی بیش از حد‬
‫‪ ‬دهیدراتاسیون‬
‫‪ ‬هیپوترمی ناشی از لختی نوزاد‬
‫‪ ‬سندرم نوزاد برنزه‬
‫‪ ‬مراقبتها در فتوتراپی‬
‫‪ ‬اضافه شدن مایع ‪ 1‬تا ‪ 1/5‬برابر به مایع نگهدارنده‬
‫‪ ‬بیلی هر ‪ 8‬ساعت در نوزاد نارس و نزدیک به تعویض‬
‫‪ ‬هر ‪ 24‬ساعت در نوزادن ترم بیلی چک می شود‪.‬‬
‫‪ ‬پرستار عینک دودی استفاده کرده و موها را بپوشاند‬
‫‪ ‬هر ‪ 4‬ساعت ز مان تغذیه و مالقات کوتاه والدین و کنترل عالئم حیاتی‬
‫پوشش چشمی برداشته شود‪.‬‬
‫‪ ‬تغیر وضعیت هر ‪ 2‬ساعت‬
‫‪ ‬ثبت ‪ :‬نوع و طول عمرالمپ ها‪ .‬مدت زمان تماس‪ .‬فاصله منبع نور از نوزاد‬
‫الزم است‪.‬‬
‫‪ ‬ایمونوگلبولین وریدی ‪:‬‬
‫‪‬زمانی توصیه میشود که میزان بیلی روبین سرم علی رغم‬
‫مداخالت کامل مانند فتوتراپی به میزان الزم برای تعویض خون‬
‫نزدیک شود‬
‫‪ 1- 0/5‬گرم به ازای وزن در هر دوز و تکرار بعد از ‪ 12‬ساعت‬
‫‪‬احتماال کاهش همولیز‬
‫‪Blood exchange‬‬
‫در نوزاد نارس‪ :‬بیلی تام به بیش از ‪ 1‬درصد وزن نوزاد برسد تعویض انجام می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫خون کامل سازگار با خون مادر و نوزاد ‪ :‬خون ‪O‬تازه کمتر از ‪ 48‬ساعت با ‪ Rh‬منفی (‬
‫ماالریا – ایدز‪ -‬هپاتیت و کم خونی داسی شکل نباشد)‬
‫‪‬‬
‫هر دفعه ‪ 5‬تا ‪ 10‬میلی از خون نوزاد گرفته می شود و همان میزان انفوزیون می شود‪ .‬حداکثر‬
‫‪ 500‬سی سی خون دهنده استفاده شده و ‪ 75‬درصد از حجم کلی خون نوزاد تعویض می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مدت ترانسفوزیون خون‪ 45 :‬الی ‪ 90‬دقیقه‬
‫‪‬‬
‫حجم‪ 2 :‬برابر حجم خون نوزاد (فرمول )‪ 2 :‬برابر وزن بر حسب کیلو گرم در ( ‪)85‬‬
‫‪‬‬
‫چقدر موثر است ؟ ‪ 85‬درصد گویچه های سرخ (منبع بیلی روبین)‪ .....‬از بدن نوزاد خارج می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪ ‬چگونه ؟‬
‫‪ ‬وارد کردن کاتتری که از طریق ورید نافی به ورید اجوف تحتانی‬
‫فرستاده می شود‬
‫‪ ‬میزان بیلی روبین پس از تعویض‪ :‬به ‪ 50‬درصد مقدار قبل از تعویض‬
‫‪ ‬افزایش بیلی روبین در ‪ 6‬تا ‪8‬ساعت بعد از تعویض خون به دلیل ادامه‬
‫‪27‬‬
‫همولیز و بازگشت بیلی روبین بافتی به گردش خون‬
‫‪ ‬عوارض تعویض خون‬
‫‪‬عفونت‬
‫‪ ‬ناپایداری متابولیک کنترل هیپوکلسیمی‪ :‬پرش – تشنج و ادم‬
‫به علت افزایش بار مایعات‬
‫‪‬پرفوراسیون‪ -‬خونریزی – هیپوتانسیون ‪ -‬واکنش آلرژیک ‪،‬‬
‫انتروکولیت نکروزان‬
‫‪28‬‬
‫‪ ‬مداخال پرستاری در تعویض خون‪:‬‬
‫‪ 3 :NPO ‬تا ‪ 4‬ساعت قبل‬
‫‪ ‬آماده نمودن وسایل احیا در کنار تخت نوزاد‬
‫‪ ‬کنترل عالئم حیاتی‬
‫‪ ‬گرم کردن کیسه خون‬
‫‪ ‬تزریق ‪ 1‬سی سی کلسیم به صورت آهسته با کنترل برادی کاردی بعد از ‪ 100‬خون‬
‫‪ ‬قطع تزریق بعد از بروز ‪ :‬بی قراری –دیسترس تنفسی نبض کمتر از ‪ 110‬و باالتر از‬
‫‪150‬‬
‫‪ ‬رعایت نکات آسپتیک‬
‫‪ ‬ناسازگاري خوني‬
‫‪ ‬فاکتور ‪ ،RH‬ماده اي است که بر روي گلبول قرمز خون بیشتر انسانها یافت مي‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬کساني که فاکتور ‪RH‬دارند‪ ،‬ارهاش مثبت‬
‫‪ ‬کساني که فاقد فاکتور ‪RH‬هستند‪ ،‬ارهاش منفي‪.‬‬
‫‪‬مفهوم حساسیت‬
‫‪‬اگر خون یک شخص با‬
‫‪RH +‬به فرد با ‪RH -‬تزریق شود‪ ،‬در خون‬
‫شخص دریافت کننده خون پادتن یا ماده ضد ‪RH‬بوجود مي آید‪.‬‬
‫‪ ‬پادتن حاصله‪ ،‬در اولین تزریق مشکلي ایجاد نمي کند‪.‬‬
‫‪‬اگر خانمي با ‪RH -‬با آقایي با ‪RH +‬ازدواج کند و در زایمان اول نوزادي‬
‫با ‪RH+‬به دنیا آورد و به مادر آمپول ((روگام)) زده نشود‪ ،‬احتمال بروز‬
‫حساسیت در مادر و پیدایش عوارض در جنین در حاملگي بعدي وجود دارد‪.‬‬
‫‪ ‬بنابراین توصیه مي شود‪ ،‬تمام زنان باردار باید در طول بارداري از نظر وجود‬
‫یا فقدان فاکتور ‪RH‬بر روي گلبول قرمز آزمایش شوند‪.‬‬
‫‪ ‬اگر طي آزمایش مشخص شود که مادر ‪RH -‬است‪ ،‬براي اینکه مادر نسبت به‬
‫‪RH -‬حساسیت پیدا نکند‪ ،‬نیاز به تزریق آمپول روگام وجود دارد‪.‬‬
‫زمان مناسب براي تزریق آمپول روگام‬
‫‪‬‬
‫بین هفته هاي ‪ 28-32‬بارداري‬
‫‪‬‬
‫تا ‪ 72‬ساعت بعد از زایمان‬
‫موارد تزریق آمپول روگام‬
‫‪ ‬به دنبال زایمان طبیعي و سزارین‬
‫‪ ‬به دنبال سقط جنین و کورتاژ‬
‫‪ ‬حاملگي خارج از رحم‬
‫‪ ‬بچه خوره (مول)‬
‫‪ ‬لکه بیني یا خونریزي در طول حاملگي‬
‫‪ ‬به هنگام تزریق خون و فرآورده هاي آن‬
‫‪ ‬ناسازگاری خونی‪:‬‬
‫‪ ‬شیوع ناسازگاری خونی بیشتر ولی خفیفت تر از ناسازگاری ار هاش است‪.‬‬
‫‪ ‬در مادران با گروه خونی ‪ O‬به علت احتمال مواجه با آنتی ژن ‪ A-‬یا ‪B‬‬
‫‪ Ig G ‬تولید شده و سبب همولیز خفیف در نوزاد می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬در حاملگی بعدی شدیدتر نمی شود‬
‫‪ ‬خونگیری مویرگی‪:‬‬
‫‪ ‬الکل روی پوست خشک شده‬
‫‪‬قطره اول پاک شده و قطره دوم استفاده شود‪.‬‬
‫‪ ‬قبل از تغذیه‬
‫‪ ‬نگهداری در یخچال‬
‫‪ ‬گرم گردن پا‬
‫‪ ‬خون گیری از بخش جانبی و کناری پاشنه پا‬

similar documents