лечение и реабилитация больных наркологического профиля

Report
МОДЕРНИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИИ:
Профилактика
наркологических заболеваний;
лечение и реабилитация больных
наркологического профиля
Е.А. Брюн
Заболевания, связанные с зависимостью – являются единым
болезненным процессом (нозос), имеющим различные клинические
формы, в том числе: химические зависимости: алкоголизм,
наркомании, токсикомании; пищевые зависимости, гэмблинг и
другие формы зависимого поведения, и феноменологически
проявляющимся расстройствами влечений. Биологическую основу
наркологических заболеваний составляет психический дизонтогенез,
этиологически выводимый из биохимических нарушений головного
мозга (генетическая предрасположенность, травмы, психические,
неврологические и соматические заболевания), а также
психологическая дисгармония, этнокультурное и социальное
рассогласование, искаженная информационная среда.
Таким образом:
• современная наркология признает
полиэтиологичность или, как иногда
говорят, био-психо-социо-духовную
природу наркологического заболевания,
которое реализуется в связи с накоплением
патогенных факторов.
Одновременно с этим необходимо учитывать, что у
большинства больных в случаях формирования ремиссии и
остановки болезненного процесса (нозоса) остается сумма
предрасполагающих факторов, т.е. сохраняется
патологическое состояние (патос), что диктует
необходимость длительного медицинского наблюдения и
противорецидивного лечения, с одной стороны, и медикопсихологической, медико-социальной, профессиональной,
юридической, социо-культурной и пр., и пр. реабилитации
при координирующей роли медицины.
В связи с этим в организацию оказания
наркологической помощи входит решение не
только медицинских задач, но, прежде всего,
организация системного подхода,
учитывающего как медицинские, так и
психологические, социо-культурные,
информационные аспекты лечения и коррекции
индивидуального психического дизонтогенеза у
больных наркологического профиля.
В этом и заключается модернизация
наркологической службы как
самостоятельной отрасли здравоохранения.
Комплекс факторов риска
(первичная профилактика)
1. Генетические факторы.
2.
Врожденные факторы риска – патология
беременности и родов.
3.
Комплекс «мать – дитя».
4. Гиперкинетический синдром с дефицитом
внимания, внутричерепная гипертензия,
обнаруживаемые у детей в возрасте 2-6 лет.
5.
Факторы риска, связанные с психологическим
климатом в семье: гипоопека, гиперопека.
Комплекс факторов риска
(первичная профилактика, продолжение)
6.
7.
Информационная среда, как фактор риска.
Пубертатный криз (раннее стремительное
половое созревание).
8.
Психологические проблемы в подростковом
возрасте.
9.
Проблемы социализации в референтной
группе.
10. Приобщение к наркотической субкультуре.
Комплекс вторичной профилактики
(работа с фокус-группами)
1. Выявление групп риска в организованных –
учебных и трудовых – коллективах в
соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОТ.
2. Обучающие программы в различных
возрастных группах.
3. Работа со средствами массовой информации.
Комплекс третичной профилактики
(лечебно-реабилитационная программа)
1. Вмешательство (интервенция) – включение
больного в лечебно-реабилитационные
программы.
2. Детоксикация.
3. Лечение психопатологических расстройств.
4. Психотерапия и коррекция личностных
расстройств.
5. Реабилитация.
6. формирование лечебной субкультуры как
антитезы наркотической субкультуры.
СХЕМА СОЦИАЛЬНОГО ПРЕССИНГА
НА НАРКОЛОГИЧЕСКУЮ ПОПУЛЯЦИЮ
Наркологическая
служба
Изоляция в ИТУ ФСИН РФ
и обязательное лечение
Y уровень
Обязательное и
альтернативное лечение по
определению суда в НУ
IY уровень
Третичная профилактика:
Лечебно- реабилитационные
программы для разных групп
больных
III уровень
Вторичная профилактика:
Социо-терапевтическая
интервенция (раннее
выявление и вмешательство)
СОЦИАЛЬНЫЙ ПРЕССИНГ
НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОПУЛЯЦИЯ
Первичная профилактика:
Выявление факторов риска
Обучающие программы в
организованных коллективах
Антинаркотическая
пропаганда в СМИ
II уровень
I уровень
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
I.
Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных
коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие
со СМИ и заинтересованными ведомствами.
II.
Вторичная профилактика – социо-терапевтическая интервенция: раннее
выявление и вмешательство (работа с группами риска, контингентами
комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и
подростками, потребителями наркотиков, злоупотребляющими алкоголем
и табаком, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с
семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.
III.
Интервенция целевая (первичное консультирование больных, их
родственников и граждан и мотивирование больного на включение в
лечебную программу);
Продолжение:
IV. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических,
неврологических и острых психопатологических расстройств);
V.
Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и
других расстройств, как преморбидных, так и связанных с
хроническим употреблением психоактивных веществ;
VI. Психотерапия и коррекция личностных расстройств;
VII. Реабилитация и противорецидивные мероприятия
(медицинское наблюдение и формирование реабилитационной
среды). Взаимодействие семьей, с заинтересованными
организациями и ведомствами.
VIII. Формирование лечебной субкультуры.
Зависимость годовой ремиссии от количества
пройденных этапов лечения
IV
III
Программы
реабилитации
Программы психотерапии
II
Лечение
психопатологических
расстройств
I
Купирование синдрома
отмены
1-5%
15-20%
25-30%
40-50%
Длительность ремиссии после прохождения
реабилитационной или медицинской программ
Длительность
ремиссии после реабилитации
(наркомания)
Ремиссии
EUGEN STAEHELIN (1960):
… нами было сформулировано следующее
правило: какой-нибудь яд представляет
собой особенную опасность для того
человека, природные свойства и склонности
которого таковы, как у человека,
приобретшего их лишь в результате
соответствующей наркомании, т.е. после
более или менее длительного потребления
этого яда.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
• Наиболее распространенный тип
алкоголика – это примитивный человек,
любящий удовольствие и общество.
• С другой стороны, примитивизация есть
конечное состояние того
характерологического изменения, которое
очень часто наблюдается при
продолжительном злоупотреблении
алкоголем.
Продолжение:
Наше правило относится также к тем, кто
злоупотребляет морфином, снотворными и
возбуждающими препаратами, … прежде
всего это стирание, выхолащивание
(Entkernung) личности.
У большинства наркоманов … особая
ранимость и лабильность вегетативной
нервной системы, вазомоторные расстройства,
лептосомное телосложение, невротический
и/или психопатический склад личности с
повышенной тревожностью, склонностью к
реактивным и эндогенным дисфориям.
«Хотя наркоманом может, вероятно, стать
всякий, кто будет в течение долгого времени
потреблять наркотики, все же у наркоманов мы
наблюдаем определенные психические
предрасположенности гораздо чаще, чем в
среднем у всего населения.»
В связи с этим возникает проблема
определения мозгового и личностного
дефекта, связанного с генетическими
особенностями, врожденными
повреждениями, с одной стороны, и
связанными с хронической
интоксикацией, с другой.
Современные данные;
• Выраженные симптомы СДВГ наблюдаются у 2-5%
детей школьного возраста. Мальчики страдают
СДВГ в 3-5 раз чаще девочек. Более половины
таких детей склонны к антисоциальному
поведению, включая злоупотребление алкоголем и
наркотиками [Johann et al., 2004].
• Распространенность СДВГ среди заключенныхмужчин молодого возраста составляет 45% [Rosler
et al., 2004].
• K. Flory и D.R. Lynam (2003) провели мета-анализ
28 публикаций о риске алкоголизма и наркомании
при СДВГ и пришли к выводу, что
профилактические меры, направленные на
предупреждения развития антисоциальных форм
поведения у таких подростков, эффективны также
относительно риска развития алкоголизма и
наркомании у таких детей.
Продолжение:
• Данные нейровизуализационных исследований
свидетельствуют об умеренной задержке развития
коры мозга и подкорковых структур у детей с
СДВГ, максимально выраженной в лобных
отделах мозга [Castellanos et al., 2002].
Параллельно с задержкой развития мозга отстаёт
развитие интеллекта [Frazier et al., 2004]. При
благополучном течении, к 20-ти годам уровень
интеллекта в популяциях с СДВГ нормализуется и
достигает средне-популяционных показателей
[Брюн, Полунина 2010].
• В то же время, неблагоприятная социальная и
школьная ситуация, злоупотребление алкоголем и
наркотиками могут приводить к трудно
коррегируемым личностным изменениям у таких
детей, что требует особого внимания.
Антисоциальное поведение (conduct disorder)
• Антисоциальное поведение (conduct disorder) является ведущим
фактором риска злоупотребления алкоголем и наркотиками
[Flory и Lynam, 2003]. Антисоциальное поведение примерно в
50% случаев наблюдается у подростков с СДВГ.
• Выделяется четыре подгруппы лиц с антисоциальным
поведением:
• 1) общий дефицит интеллекта (у лиц с антисоциальным
поведением общий интеллект, в среднем, ниже на 8 баллов
[Morgan и Lilienfeld, 2000]);
• 2) дисбаланс между низким вербальным и
нормальным/высоким невербальным интеллектом (дефицит
речевого и социального развития [Isen, 2010];)
• 3) общая дисфункция лобной коры с чрезмерной
импульсивностью [Huebner et al., 2008];
• 4) дисфункция лимбической системы мозга с уплощенностью
аффективных реакций [Decety et al., 2009].
Подростковый период
• Многие исследователи рассматривают поиск новых ощущений
и склонность к рискованным формам поведения как
нормативное проявление развития нервной системы в
подростковом периоде [Steinberg, 2004; Windle, 2008]. В
современных условиях подростковый возраст является
периодом, когда большинство молодых людей начинают
пробовать или даже регулярно употреблять алкоголь и другие
психоактивные вещества.
• Важно, что люди и животные в подростковом возрасте более
чувствительны к приятным эффектам алкоголя (эйфория,
облегчение межсоциальных контактов и т.д.) и менее
чувствительны к неприятным последствиям алкогольной
интоксикации (нарушения координации и другие проявления
седации, дисфория, конфликтность), а также испытывают менее
выраженные симптомы "похмелья" по сравнению со взрослыми
[Windle, 2008].
Продолжение:
• Данные нейровизуализационных исследований
показывают, что подростковый возраст является
одним из важнейших периодов в развитии
структур мозга, отвечающих за поведение,
процессы мышления и эмоциональной регуляции
[Luna и Sweeney, 2004].
• На всем протяжении подросткового возраста
происходит морфологическая перестройка в
сером и белом веществе префронтальной и
височной коры, т.е. в тех структурах мозга,
дисфункция которых лежит в основе большинства
нейропсихиатрических расстройств.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1. ПРОФИЛАКТИКА:
- Первичная медицинская профилактика:
выявление факторов риска и связанные с
этим абилитационные мероприятия;
- Вторичная профилактика:
раннее выявление и вмешательство и
связанные с этим абилитационнореабилитационные мероприятия.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
2. ЛЕЧЕНИЕ:
- медико-биологическая реабилитация
(восстановление, компенсация, коррекция,
адаптация);
- мотивирование больных на
выздоровление, включение в
реабилитационные программы и
продолжение участия в ней.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
3. РЕАБИЛИТАЦИЯ:
- психотерапия;
- абилитационно-реабилитационные
мероприятия;
- формирование лечебной субкультуры.
АБИЛИТАЦИЯ:
Абилитация (от лат. habilis — удобный,
приспособительный)
Комплекс мер (услуг), направленных на
формирование новых и усиление имеющихся
ресурсов социального, психического и
физического развития больного и его семьи.
Абилитация направлена на
совершенствование ресурсов его саморазвития, а
также на развитие тех способностей, которые
могли бы компенсировать имеющиеся у него
недостатки.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
• Абилитация - система медицинских, психологических,
педагогических, юридических, профессиональных,
технических (т.е. социальных) мер по приобретению
функций организма и трудоспособности больных.
• Цель абилитации - достижение больным по возможности
более высокой функциональной активности, не
приобретенной им от рождения.
• Абилитация – относительно новое направление
восстановительной медицины, занимающееся
формированием у больных отсутствующих и не
проявленных по тем или иным причинам функций,
присущих человеческому организму и человеку как
биосоциальной единице.
• В задачи абилитации входит создание функций вновь –
в отличие от реабилитации, где восстанавливаются
ранее имевшиеся, но утраченные.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилита́ция (от лат. re- вновь + habilis удобный,
приспособленный) сочетание медицинских,
общественных и государственных мероприятий,
проводимых с целью максимально возможной
компенсации (или восстановления) нарушенных или
утраченных функций организма и социальной
реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и
инвалидов. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по
медицинской реабилитации (1970), это понятие
определяется как «комбинированное и
координированное использование медицинских и
социальных мер, обучения и профессиональной
подготовки или переподготовки, имеющее целью
обеспечить больному наиболее высокий возможный
для него уровень функциональной активности».
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
Четыре принципа Реабилитации:
Первый — принцип партнерства, привлечение
больного к активному сотрудничеству в процессе
реабилитации (мотивирование).
Второй — принцип разносторонности усилий,
направленность их на разные сферы функционирования
(психологическую, профессиональную, семейную,
общественную, сферу досуга).
Третий принцип – единство психо-социальных и
биологических методов воздействия.
Четвертый принцип – этапность прилагаемых усилий,
подчеркивающий необходимость соблюдения
определенной последовательности в применении
различных элементов реабилитационного комплекса.
ВЫВОД:
Таким образом основная проблема
реабилитации больных наркологического
профиля состоит в том, что часть психических
функций не успевает сформироваться до
начала употребления психоактивных веществ,
а другая часть психических функций
разрушается в связи потреблением
психоактивных веществ.
В связи с этим при построении
реабилитационных программ мы должны
учитывать и абилитационный, и
реабилитационный аспекты работы с
больными
ТАКИМ ОБРАЗОМ:
Утверждение биопсихосоциальной модели
оказания помощи больным привел к созданию
мультидисциплинарных бригад, куда входят
врач психиатр-нарколог, психолог и
специалист по социальной работе (социальный
работник).
Бригадное ведение больных позволяет
получить наиболее полное представление об
уровне социального функционирования и
качества жизни больного и оказывать
полноценную реабилитационную помощь
больным наркологического профиля.
ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:
1. Превентивная абилитация на этапе выявления
факторов риска зависимого поведения (как правило в
допубертатном периоде);
2. Абилитация на этапе потребления психоактивных
веществ (чаще пубертатный период);
3. Абилитационно-реабилитационные мероприятия
больных наркологического профиля:
- Короткие интенсивные курсы в наркологическом
стационаре;
- Длительные абилитационно-реабилитационные
программы в реабилитационном центре;
- Амбулаторные программы реабилитации в
наркологическом учреждении;
- Сообщества выздоравливающих больных.
УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ:
1. Стационарные отделения психотерапии и реабилитации
в наркологических учреждениях;
2. Реабилитационные центры в структуре
территориальной наркологической службы;
3. Дневные и ночные (дом-на-полпути) полустационары в
структуре наркологического учреждения;
4. Амбулаторные отделения реабилитации в
наркологических диспансерах;
5. Пациентские самоорганизующиеся сообщества;
6. Реабилитационные учреждения иной ведомственной
подчиненности (медицинская лицензия);
7. Негосударственные реабилитационные учреждения
(договор с государственным наркологическим
учреждением и/или медицинская лицензия).
Благодарю за
внимание!

similar documents