Bariatrische chirurgie

Report
Help, ik ben te dik
Bariatrische chirurgie
Schakels in de zorg.
René Klaassen, chirurg
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Mw Pietersen, 29 jaar
•
•
•
•
•
•
•
L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65
DM type 2 (slecht te reguleren)
Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)
Hypertensie
Hypercholesterolemie
Infertiliteit
Beperkte inspanningsintolerantie
• Advies: afvallen!!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
• Typen bariatrische ingrepen
• Problemen en complicaties
• Multidisciplinaire en langdurige behandeling
• Mw Pietersen
– De toekomst van Mw Pietersen
• Gevolgen morbide obesitas
– Behandelingsmogelijkheden bij morbide obesitas
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Chirurgie die als doel heeft het gewicht te verminderen
barios = gewicht, iatrikos = behandeling
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie?
Jaw Wiring
Kark, Am J Cl Nutrition 1980
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Restrictief
Maagband
Gastric Sleeve
Mason
Combinatie
Malabsorptief
Gastric Bypass
Bileo Pancreatische Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Restrictief
Maagband
Gastric Sleeve
Mason
Combinatie
Malabsorptief
Gastric Bypass
Bileo Pancreatische Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Restrictief
Maagband
Gastric Sleeve
Mason
Combinatie
Malabsorptief
Gastric Bypass
Bileo Pancreatische Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Restrictief
Maagband
Gastric Sleeve
Mason
Combinatie
Malabsorptief
Gastric Bypass
Bileo Pancreatische Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Restrictief
Maagband
Gastric Sleeve
Mason
Combinatie
Malabsorptief
Gastric Bypass
Bileo Pancreatische Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Restrictief
Maagband
Gastric Sleeve
Mason
DS
Combinatie
Malabsorptief
Gastric Bypass
Bileo Pancreatische Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
BPD (Scopinaro)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Restrictief
Maagband
Gastric Sleeve
Mason
Combinatie
Malabsorptief
Gastric Bypass
Bileo Pancreatische Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
Zwaarte operatie
Gewicht
Bijkomende ziekten
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgie
Combinatie
Malabsorptief
Maagband
(Gastric Sleeve)
Mason
Gastric Bypass
Bileo Pancr Div.
(Scopinaro)
Duodenal Switch
Mortaliteit
0,1%
0,5 %
1,1 %
Morbiditeit
-
+/-
+
EWL
50 %
65 %
75 %
Effect comorbiditeit
+
++
+++
Genezing T2DM
50 %
85 %
98 %
Lange termijn problemen
30% re-operatie
Restrictief
Malabsorptie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Maagband
•
In volume aanpasbare siliconenring om proximale maag
•
Creëert een kleine maagpouch
•
Zorgt voor snel verzadigingsgevoel (satiety)
•
Puur restrictieve procedure
Maagband
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Maagband
Maagband
•
Veilige operatie
•
Omkeerbaar
•
Gemiddeld 50% EWL
•
Niet of nauwelijks voedingsdeficiënties
•
Dient als hulpmiddel / vergt discipline
•
Follow up zeer belangrijk
•
30 % krijgt lange termijn complicaties (heeft reoperatie nodig)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Maagband
Maagband
Lange termijn complicaties
• Failure (<25% EWL)
• Maag gerelateerd
– Pouchdilatatie / slipping / slokdarmdilatatie
Failure
– Dysfagie
– Erosie / necrose
• Systeem gerelateerd
Maag gerelateerd
10%
10%
10%
Systeem gerelateerd
– Lekkage
– Poort kanteling
– Ontsteking
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
•
RY Gastric
Bypass
Zowel restrictieve als malabsorptieve procedure
Pouch 20 cc
Alimentary limb
150 cm
Bileopancreatische limb
50-80 cm
Common limb
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
RY Gastric
Bypass
•
Grote operatie (3-4% ernstige complicatie)
•
Gemiddeld 65% EWL (afname BMI met 15)
•
Zeer goed effect op comorbiditeit (genezing DM type 2: 80%)
•
Kans op voedingsdeficiënties
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
RY Gastric
Bypass
Peri operatieve complicaties
•
Pulmonaal
–
Pneumonie
–
Longembolie (/DVT)
–
Respiratoire insufficientie (OSAS)
± 5%
•
Bloeding
± 4%
•
(Naad)lekkage
± 2%
•
Wondinfectie
•
Overlijden
0,5%
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
RY Gastric
Bypass
Lange termijn complicaties
•
Voedingsdeficienties
•
•
IJzer, Vit B12, Calcium (PTH!)
Levenslang multivitamine (100%)
•
Dumping syndroom
•
Marginal Ulcer
•
Eerste jaar PPI, geen NSAID, niet roken
•
Inwendige herniatie
•
Galstenen
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
•
Sleeve
Gastrectomy
Restrictieve procedure
Sleeve ter
plaatse van
de kleine
curvatuur
Grootste deel
fundus en corpus
wordt verwijderd
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
Sleeve
Gastrectomy
•
Oorspronkelijk bedoelt als eerste stap bij BMI>60
•
Na 1 tot 2 jaar (en gemiddeld 50% EWL) conversie naar gastric bypass of BPD
•
Minder complicaties bij 2 stappen
•
Echter: Zeer goed resultaat van Sleeve alleen
(Gagner 2003)
•
50% EWL, goed effect op comorbiditeit
•
30 tot 40% doet het zo goed dat conversie naar RYGB of BPD niet meer nodig is!
(oorspronkelijke series)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
Sleeve
Gastrectomy
- Wint aan populariteit als ‘single step procedure’
- Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass
- Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2)
- Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag
Calibratie over maagsonde Ch 34-42
Fundus en antrum deel kleiner
Sleeve Gastrectomy
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
Sleeve
Gastrectomy
- Wint aan populariteit als ‘single step procedure’
- Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass
- Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2)
- Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag
Calibratie over maagsonde Ch 34-42
Fundus en antrum deel kleiner
Sleeve Gastrectomy
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Maagband
Sleeve
Gastrectomy
RY Gastric
Bypass
BPD
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Eerste
Definitieve
Voorlichting
screening
screening
nurse practitioner
chirurg
V
V
V
V
V
internist
(endocrinoloog)
psycholoog
V
diëtist
V
Operatieve
risico
inschatting
V
Operatie
Direct post Post operatief
operatief
na ontslag
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
fysiotherapeut
V
V
V
V
Anaesthesioloog
V
Cardioloog
(V)
(V)
Longarts
(V)
(V)
V
V
MDL arts
(V)
(V)
Radioloog
V
V
Pagina 26
20 4
ennovember
29 maart 2012
2011
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Mw Pietersen, 29 jaar
•
•
•
•
•
•
•
L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65
DM type 2 (slecht te reguleren)
Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)
Hypertensie
Hypercholesterolemie
Infertiliteit
Beperkte inspanningsintolerantie
• Advies: afvallen!!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide Obesitas: Comorbiditeit bij BMI 40

Hypertensie
60%

T2DM
40%

Hypercholesterolemie
35%

Lever steatose
?

Gewrichtsklachten
65%

GERD
50%

Urine incontinentie
45%

Cholelythiasis
45%

COPD
20%

Slaap Apnoe Syndroom
20%

Infertiliteit
?

Verhoogd risico op maligniteiten !
Metabool Syndroom
Afname levensverwachting: 15 jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Kwaliteit van leven
100%
‘Ideaal’
Kwaliteit
van leven
15 jr
0%
0
Jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Kwaliteit van leven
100%
‘Ideaal’
Kwaliteit
van leven
15 jr
0%
0
80
Jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
DM type 2
800.000 patiënten in Nederland
Voor groot deel gerelateerd aan obesitas
Gevolgen DM type 2
10 jaar na diagnose
Hart en vaatziekten
23%
Diabetische nefropathie
25-50%
3%
microalbuminurie
terminaal nierfalen (dialyse)
Diabetische retinopathie
50%
(25% bij diagnose)
Diabetische voet
25%
6%
amputatie
Mortaliteit
2 – 4 x verhoogd
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide Obesitas
Chronische, invaliderende en op termijn dodelijke ziekte
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Behandelingsmogelijkheden?
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Behandelingsmogelijkheden?
• Niets?
• Framingham Heart Study (N=10.000)
BMI 40-45
BMI 40-45
BMI 40-45
BMI 35-40
BMI 35-40
BMI 35-40
BMI 30-35
BMI 30-35
BMI 30-35
BMI 25-30
BMI 25-30
BMI 25-30
BMI 20-25
BMI 20-25
BMI 20-25
10 jaar
10 jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
0
6
12
18
24
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide Obesitas
• Kortdurende of unimodale interventies voor de
behandeling van morbide obesitas bij volwassenen
zijn voor de langere termijn zinloos!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide Obesitas
• Afvallen:
– ‘Energy saving mode’
– Lichaam streeft naar terugkeer oude gewicht
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel:
Genetisch
Opvoeding
Overvoeding op kinderleeftijd
Persoonlijkheid
Gedrag / Coping
Directe omgeving (gezin/familie)
Sociaal-economisch
Omgeving (maatschappij)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel:
Genetisch
Opvoeding
Overvoeding op kinderleeftijd
Persoonlijkheid
Gedrag / Coping
Directe omgeving (gezin/familie)
Sociaal-economisch
Omgeving (maatschappij)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Behandeling van kinderen
Preventie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Prevalentie %
Overgewicht (BMI>25) bij kinderen 7-11 jr
30
25
20
15
10
5
0
1960
1970
1980
1990
2000
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
% Obesity
<5%
5-9.9%
Obesitas (BMI >30)
Europa
10-14.9%
15-19.9%
20-24.9%
≥ 25%
Self Reported
data
© International Obesity TaskForce 2005
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
WHO: Nutritional Transition
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide Obesitas
Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 jaar
– 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team
• verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut
• evt medicatie
– 1 jaar controle, stabilisatie
– Follow up beperkt
– Dergelijke goede programma’s matig voorhanden
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
CBO Richtlijn Obesitas 2008
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Mw Pietersen, 29 jaar
•
•
•
•
•
•
•
L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65
DM type 2 (slecht te reguleren)
Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)
Hypertensie
Hypercholesterolemie
Infertiliteit
Beperkte inspanningsintolerantie
• Advies: afvallen!!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Wel/geen bariatrische procedure?
• Wat is de verhouding tussen de te verwachten
gezondheidswinst en het operatierisico bij deze
patiënt?
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 5 jaar
– 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team
• verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut
• Met operatie
– 1 4 jaar controle, stabilisatie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Effect van bariatrische chirurgie, op gewicht
50
45
Kortdurende interventie
?
40
GLI
Gastric Bypass
35
30
25
0
Pagina 50
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
//
20
20 4
ennovember
29 maart 2012
2011
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Effect van bariatrische chirurgie, op comorbiditeit
Comorbiditeit
genezing
verbetering
• Hypertensie
30%
40%
• T2DM
75%
10%
• Vetstofwisseling
25%
45%
• Slaap apnoe
80%
20%
Pagina 51
20 4
ennovember
29 maart 2012
2011
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
RY Gastric
Bypass
Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2
75% ‘geneest’
Effect treedt zeer snel op
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
RY Gastric
Bypass
Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2
75% ‘geneest’
Effect treedt zeer snel op
Metabole chirurgie
Herziening van de indicatie
Herziening van het werkingsmechanise
Gastric bypass bij DMt2 en BMI<35??
Wetenschappelijk onderzoek
Invloed GB op darmhormonen
en effect op glucoseregulatie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Werkingmechanisme ?
B2 maagresectie
RY gastric bypass
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Werkingmechanisme ?
B2 maagresectie
RY gastric bypass
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Effect van bariatrische chirurgie, op levensverwachting
Surgical group, 7925 subjects
Non-surgical group, 7924 subjects
Adams, NEJM 2007
Pagina 56
20 4
ennovember
29 maart 2012
2011
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Volume per ziekenhuis
Uitsluitend laparoscopisch!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Mw Pietersen, 29 jaar
•
•
•
•
•
•
•
L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65
DM type 2 (slecht te reguleren)
Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)
Hypertensie
Hypercholesterolemie
Infertiliteit
Beperkte inspanningsintolerantie
• De te verwachten gezondheidswinst van een bariatrische
procedure weegt op tegen het (verhoogde) operatierisico.
• Operatierisico verminderen:
– Gefaseerde procedure (1.Maagballon, 2. Sleeve, 3 Gastric Bypass)
– Goede voorbereiding
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Conclusie
• Morbide obesitas is een chronische, invaliderende en uiteindelijk
dodelijke ziekte
• Het is een groot maatschappelijk probleem en zal alsmaar groter
worden zolang het probleem afgedaan wordt als ‘eigen schuld’
• In voorkomende gevallen is bariatrische chirurgie aangewezen
Bariatrische chirurgie is op dit moment de enige bewezen effectieve behandeling voor
morbide obesitas en DM type 2
• De expertise, opgedaan rondom de behandeling van bariatische
patiënten kan gebruikt worden voor álle morbide obesen
20 en 29 maart 2012

similar documents