QI (Quality Improvement

Report
‫‪QI‬‬
‫يکي از محورهاي اعتبار بخشي‬
‫شامل سنجه هاي عمومي مشترک (‪ 8‬گروه ) و اختصاصي (‪ 10‬گروه)‬
‫سنجه هاي عمومي ‪:‬‬
‫‪ ‬برنامه استراتژيك ‪ 6:‬سنجه‬
‫‪ ‬مسئول واحد‪ 2:‬سنجه‬
‫‪ ‬پرونده پرسنلي ‪ 3:‬سنجه‬
‫‪ ‬ليست كاركنان‪ 4:‬سنجه‬
‫‪ ‬دوره توجيهی بدو ورود ‪ 4 :‬سنجه‬
‫‪ ‬آزمون صالحيت و توانمندی کارکنان ‪ 9:‬سنجه‬
‫‪ ‬آموزش و توانمندسازی کارکنان ‪ 16:‬سنجه‬
‫‪ ‬کتابچه‪/‬مجموعه ايمنی و سالمت شغلی و بهداشت محيط ‪ 6:‬سنجه‬
‫‪QI‬‬
‫سنجه هاي اختصاصي ‪:‬‬
‫‪ ‬نمودار سازمانی‪ 2 :‬سنجه‬
‫‪ ‬برنامه بهبود کیفیت فراگیر ‪ 19:‬سنجه‬
‫‪ ‬گزارش برنامه بهبود کیفیت ‪1:‬سنجه‬
‫‪ ‬سیستم ها و فرآیند های بیمارستان‪1:‬سنجه‬
‫‪ ‬فرایند عملیاتی و چرخه بازخورد برنامه بهبود کیفیت‪ 1:‬سنجه‬
‫‪ ‬پایش مدیریتی‪ 11:‬سنجه‬
‫‪ ‬سیستم پیشنهادات‪ ،‬انتقادات و شکایات‪ 12:‬سنجه‬
‫‪ ‬پایش مراقبت بالینی‪ 18:‬سنجه‬
‫‪ ‬راهنماهای طبابت بالینی‪ 2:‬سنجه‬
‫‪ ‬جمع آوری و تحلیل داده ها‪ 11:‬سنجه‬
‫‪QI‬‬
‫گامهاي اجرائي‪:‬‬
‫‪ ‬مطالعه موضوع‬
‫‪ ‬تشکیل تیم‪:‬متشکل از کارشناس امور بیمارستاني ‪،‬رییس ‪ ،‬مدیر و مترون‬
‫بیمارستان ‪ ،‬همکاران داراي پتانسیل از واحدهاي پشتیباني ‪ ،‬اداري مالي و‬
‫بالیني بیمارستان (ترجیها از همکاران ثابت و ترکیبي از باتجربه ها و نیرهاي‬
‫جوان)‬
‫‪ ‬مشارکت تیم مدیریت ارشد‬
‫‪ ‬تعیین مکان مناسب و داراي امکانات کافي براي واحد‬
‫‪ ‬تعیین روزي به عنوان روز کیفیت در هر هفته‬
‫‪ ‬تعطیل نمودن فعالیتهاي روزمره (مسئولین ارشد بیمارستان)در روز کیفیت‬
‫مدیریت ارشد‪:‬‬
‫مطابق توضیحات پاورقي سنجه ‪ 1‬محور واحد مدیریت و رهبری ‪:‬درصورتی که تیم مدیریت ارشد‬
‫بیمارستان دارای دو بخش مجزای حاکمیتی و اجرایی باشد‪ ،‬این استانداردها مربوط به بخش حاکمیتی‬
‫)هیات امنا‪ ،‬شورای راهبری‪ ،‬مجمع یا هرگروه متناظر آن در بیمارستان(‪ ،‬خواهد بود‪ .‬در صورتی‬
‫که بیمارستان فاقد بخش حاکمیتی مجزا باشد‪ ،‬مسئولیت اجرای این استانداردها در مواردی که‬
‫مغایرت قانونی وجود نداشته باشد‪ ،‬بر عهده رییس‪ ،‬مدیر عامل یا مسئول پست متناظر آن در‬
‫بیمارستان خواهد بود‬
‫سنجه ‪ 4-2‬تیم مدیریت اجرایی بیمارستان اعضای ثابتی دارد که حداقل شامل افراد ذیل است‪:‬‬
‫رییس‪ ،‬مدیر عامل یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان‬
‫مدیر بیمارستان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان‬
‫مدیر پرستاری‬
‫معاون درمان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان‬
‫معاون آموزشی یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان (در بیمارستان هاي غیرآموزشي مدیر بهبود‬
‫كیفیت)‬
‫مسئول واحد فناوري اطالعات‪ ،‬بدون حق رأي و به عنوان مشاور‬
‫مدیر امور مالي بیمارستان‪ ،‬بدون حق رأي و به عنوان مشاور‬
‫مدیر بهبود کیفیت در بیمارستان های آموزشی‪ ،‬بدون حق راي و به عنوان مشاور‪ ،‬در جلسات تیم‬
‫مدیریت اجرایي حضور دارند‪.‬‬
‫‪QI‬‬
‫گامهاي اجرائي‪:‬‬
‫‪ ‬مطالعه موضوع‬
‫‪ ‬تشکیل تیم‪:‬متشکل از کارشناس امور بیمارستاني ‪،‬رییس ‪ ،‬مدیر و مترون‬
‫بیمارستان ‪ ،‬همکاران داراي پتانسیل از واحدهاي پشتیباني ‪ ،‬اداري مالي و‬
‫بالیني بیمارستان (ترجیها از همکاران ثابت و ترکیبي از باتجربه ها و نیرهاي‬
‫جوان)‬
‫‪ ‬مشارکت تیم مدیریت ارشد‬
‫‪ ‬تعیین مکان مناسب و داراي امکانات کافي براي واحد‬
‫‪ ‬تعیین روزي به عنوان روز کیفیت در هر هفته‬
‫‪ ‬تعطیل نمودن فعالیتهاي روزمره (مسئولین ارشد بیمارستان)در روز کیفیت‬
‫سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬برنامه بهبود کيفيت فراگير ‪ 19:‬سنجه‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫برنامه فراگير در موضوعات باليني و غيرباليني مديريت‪،‬امور مالی‪،‬خدمات پزشکی‪،‬خدمات پرستاری‪،‬خدمات‬
‫عمومی و پشتيبانی‪،‬خدمات پاراکلينيک‬
‫تمامی واحدها و بخش های بيمارستان را پوشش قرار دهد‬
‫برنامه ها خصوصيت ‪ SMART‬داشته باشد‬
‫اهداف برنامه بهبودکيفيت و ايمنی در تمامی واحدها و بخشها‪ ،‬همراستا و هماهنگ با اهداف کلی برنامه‬
‫بهبودکيفيت و ايمنی بيمارستان باشد‬
‫برنامه جامع بهبودکیفیت و ایمنی بیمارستان با هماهنگی تمامی واحدها و بخش ها تدوین شده است‬
‫پايش مستمر برنامه بهبودکيفيت و اقدامات اصالحی روش پایش(مانند چک لیست‪ ،‬شاخص و‪ ،)..‬مسئول پایش‪،‬‬
‫سمت یا نام پایش شونده یا پایش شوندگان در بخش و واحد مربوطه وزمان یا دوره زمانی انجام آن داده های حاصل‬
‫از پایش برنامه‪ ،‬مورد تجزیه وتحلیل‬
‫سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت‬
‫‪ ‬برنامه بهبود کيفيت فراگير ‪ 19:‬سنجه‬
‫‪ .7‬طراحي‪ ،‬پایش و اجرای برنامه بهبودکیفیت و ایمنی بیمار با مشاركت مدیران ارشد بیمارستان‬
‫انجام می شود‬
‫‪ .8‬اولویت بندي شاخصهای نیازمند پایش برنامه بهبودکیفیت و ایمنی بیمار‪ ،‬توسط مدیران ارشد‬
‫بیمارستان و با همکاری صاحبان فرآیند (تعداد معدودی شاخص را به عنوان شاخص های‬
‫کلیدی)‬
‫‪ .9‬تکنولوژی الزم و ابزارهای حمايت کننده برنامه های بهبودکيفيت و ايمنی بيمار توسط‬
‫مديران ارشد بيمارستان فراهم شد ه است(شناسائي فرايندها و رسم فلوچارت‪،‬تهيه چک‬
‫ليست پايش و پايش مطابق چک ليست)‬
‫‪ .10‬رؤسای بخشها و واحد ها در برنامه ریزی‪ ،‬اجرا و پایش برنامه بهبودکیفیت و ایمنی بیمار‬
‫مشارکت دارند‬
‫سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت‬
‫‪ ‬برنامه بهبود کيفيت فراگير ‪ 19:‬سنجه‬
‫‪ ‬گزارش برنامه بهبود کيفيت‬
‫‪.11‬واحد بهبودکیفیت گزارش ساالنه پیشرفت برنامه بهبودکیفیت و ایمنی را که حداقل شامل درصد تحقق‬
‫اهداف‪ ،‬چالش ها‪ ،‬فرصتها و نقاط قوت و ضعف سازمان می باشد به تیم مدیریت ارشد بیمارستان گزارش‬
‫میکند‬
‫سيستمها و فرآيندهای بيمارستان‬
‫‪.12‬فرایندها به شکل شفاف (با رسم فلوچارت) و با مشخص نمودن شاخصهاي عیني و قابل اندازه گیري‬
‫تدوین شده و نسخه ای از آن در این واحد موجود باشد‬
‫فرايند عملياتی و چرخه بازخورد برنامه بهبودکيفيت‬
‫‪.13‬برنامه عملیاتی تمام بخشها و واح دها برای دستیابی به اهداف برنامه بهبودکیفیت بیمارستان موجود است‬
‫پايش مديريتی‬
‫‪.14‬پایش داده ها‪ ،‬اقدامات و مداخالت اصالحی در مورد پیشرفت برنامه استراتژیک ‪ ،‬بهبود‬
‫کیفیت‪،‬توانمندسازي نیروي انساني‪،‬ایمني بیمار و کارکنان‪،‬مدیریت خطر‪،‬تاسیسات‪،‬امورمالي‪ ،‬تدارک مواد‬
‫مصرفی و داروهای مورد نیاز روزانه‪،‬رضایتمندي بیمار و همراهان‪،‬ترخیص با رضایت شخصي و‬
‫رضایت مندي کارکنان از طریق تعیین و تحلیل شاخص های عملكردي اختصاصی‪ ،‬قابل اندازه گیری‪،‬‬
‫قابل دستیابی‪ ،‬واقع بینانه و دارای زمان بندی صورت گیرد‬
‫سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت‬
‫‪ ‬برنامه بهبود کيفيت فراگير ‪ 19:‬سنجه‬
‫‪ ‬سيستم پيشنهادها‪ ،‬انتقادها و شکايت ها‬
‫‪.15‬درواحد بهبودکيفيت‪ ،‬خط مشی ها و روشهای مستند برای دريافت و رسيدگی به پيشنهادها‪ ،‬انتقادها و شکايت ها‪،‬‬
‫حداقل برای بيماران‪ ،‬کارکنان و مالقات کنندگان و همراهان وجود دارد‬
‫‪ ‬پايش مراقبت بالينی‬
‫‪ .16‬پايش داده ها‪ ،‬اقدامات و مداخالت مراقبتی‪ ،‬از طريق تعيين و تحليل شاخصهای داراي خصوصيت ‪ smart‬براي‬
‫رعايت حقوق گيرندگان خدمت‪ ،‬رعايت اصول ايمنی بيمار و کارکنان‪ ،‬ارزيابی بيمار‪ ،‬ارايه مراقب تها براساس دانش‬
‫روز و ترجيحا ً براساس راهنماهای طبابت بالينی‪ ،‬ارايه مراقبت به موقع‪ ،‬مستمر و يکپارچه‪ ،‬برنامه های کنترل‬
‫کيفيت و ايمنی تصوير برداری و آزمايشگاه‪ ،‬اعمال جراحی تهاجمی‪ ،‬کاربرد آنتی بيوتی کها و داروهای خطرناک‪،‬‬
‫خطاهای دارويی و کليه خطاهای مراقبتی‪ ،‬کاربرد بيهوشی و آرام بخش های متوسط و عميق‪ ،‬کاربرد خون و‬
‫فرآورده های خونی‪ ،‬کنترل عفونت‪ ،‬تبعيت از قوانين پژوهش های بالينی و مدارک پزشکی شامل محتوا و سطح‬
‫دسترسی‪ ،‬شناسايی بيماران وجود داشته باشد‬
‫‪ ‬راهنماهای طبابت بالينی‬
‫‪ .17‬بيمارستان از راهنماهای طبابت بالينی مورد تأييد وزارت بهداشت در ارايه خدمات مراقبتی استفاده مينمايد(کارکنان‬
‫آموزش ديده اند‪،‬جمع آوري و تجزيه و تحليل دادههای مربوط به اجرا و نتایج حاصل از به کارگیری راهنماهای‬
‫خدمات بالینی)‬
‫سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت‬
‫‪ ‬برنامه بهبود کيفيت فراگير ‪ 19:‬سنجه‬
‫‪ ‬جمع آوری و تحليل داده ها‬
‫‪ .18‬افراد دارای تجربه‪ ،‬دانش و مهارت درزمينه تحليل داد هها‪ ،‬با مشارکت صاحبان فرآيند‪ ،‬مرتبا ً )حداقل فصلی(‪ ،‬داده‬
‫های بيمارستان را گردآوری و تحليل مينمايند‬
‫‪ .19‬گزارش تحلیل داده‪ ،‬با مشارکت حداقل یکی از اعضای کمیته یا بخش‪ /‬واحد مربوطه انجام شده و گزارش آن با امضای‬
‫تهیه کنندگان در اختیاررییس کمیته و مسئولین واح دها و بخش ها قرار میگیرد‬
‫‪ .20‬داده های بیمارستانی تحلیل می شوند و به وسیله تیم مدیریت ارشد بیمارستان‪ ،‬در تصمیم گیر یها به کارگرفته می شوند‬
‫‪ .21‬هدف ازجمع آوري داده ها براي تمام افرادیكه درفرآیند جمع آوري و تحلیل شاخصها دخالت دارند‪ ،‬روشن مي شود‬
‫‪ .22‬چك لیست ممیزي داخلي (منظور از ممیزی داخلی در اولین ویرایش استانداردهای اعتباربخشی‪ ،‬خودارزیابی براساس‬
‫استانداردهای ملی است که توسط بیمارستان با هدایت این واحد و مشارکت بخش ها و واحدهاانجام می شود) وکل‬
‫بیمارستان به منظور شناخت نقاط قوت و فرصت هاي بهبود )نقاط ضعف( براساس استانداردهاي اعتباربخشي‬
‫بیمارستان موجود است‪.‬‬
‫‪ .23‬بیمارستان براساس كي فرآیند مدون و كیپارچه ممیزي داخلي وکل بیمارستان را در فواصل زماني منظم (حداقل هر‬
‫شش ماه)انجام میدهد‪.‬‬
‫‪ .24‬تحليل نتايج مميزي داخلی و طراحی و اجرای برنامه مداخل هاي مناسب براساس آن‪ ،‬مستند شد هاند‬
‫‪ .25‬اقدامات اصالحی که براساس نتايج تحليل ها‪ ،‬صورت گرفت ه اند‪ ،‬مرتبا ً پايش ميشوند‬
‫‪ .26‬در خصوص نتايج بررسيها و تحليل هاي صورت گرفته‪ ،‬به مديران ودست اندركاران‪ ،‬اطالع رساني ميشود‬
‫سوال؟‬
‫موفق و پيروز باشيد‬

similar documents