Radiation therapy and breast reconstruction

Report
Radiation therapy
and
breast reconstruction
Luigia Nardone
Radiation therapy and breast reconstruction
• Premessa
• Perché la RT dopo MR
• Quale ricostruzione
• Espansore/protesi
• Tessuti autologhi
• Quando la RT
• RT prima della ricostruzione
• RT dopo la ricostruzione
Effetti
collaterali
acuti e
tardivi
• Soddisfazione della paziente e qualità di vita
Indicazioni alla RT dopo mastectomia
RT standard
Mastectomia vs Mastectomia + RT
STUDIO
Livello
DI COORTE
>CL e > SVV
di evidenza 2b DISTUDIO
COORTE
1997
STUDIO
RANDOMIZZATO
Livello di evidenza 1b
STUDIO
RANDOMIZZATO
METANALISI
Livello
STUDIO
RANDOMIZZATO
di evidenza 1a
METANALISI
Indicazioni alla RT dopo mastectomia
-T > 5cm
-T esteso alla parete toracica, muscolo pettorale o cute
-N+ >4
-Margini + o close (dati della letteratura ancora non definitivi)
Linee Guida Internazionali
PROBLEMI DELLA RICOSTRUZIONE
• Dopo MR è importante ricreare subito una nuova e buona
simmetria del seno sia per il risultato cosmetico sia per la QoL.
(immagine corporea)
Non esistono vere controindicazioni alla
RT dopo ricostruzione
• Estensione e tipo di ricostruzione
• Valutazione oncologica e cosmetica
RICOSTRUZIONE MAMMARIA
TESSUTI AUTOLOGHI
•
•
•
•
Lembi pedicolati
Lembi bipedicolati
Lembi liberi con micro-anastomosi vascolari
Addominali, glutei, dorsali
– Procedura complessa e lunga
– Esclusivamente specialistica
– Cicatrici addizionali e sacrificio del muscolo
addominale
– Rischio di ernie addominali e diminuzione
della forza muscolare del tronco.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA
DIEP: Deep Inferior Epigastric Perforator
• Il muscolo non viene rimosso.
• I vasi perforanti che attraversano il muscolo vengono isolati, rimossi e
ricollegati con microchirurgia ai vasi ascellari nella zona della mastectomia.
• Basse complicanze
• Tempo operatorio più lungo
RICOSTRUZIONE MAMMARIA
• IMPIANTI
• Protesi
• Espansori
• Impianti permanenti espandibili
– Procedura facile e rapida
– Poche complicanze perioperatorie
– Senza cicatrici addizionali
Controversie
• Sequenza ottimale tra RT e ricostruzione
• Immediata
• differita
• Sovra/sotto dosaggio RT
• Riduzione di efficacia RT
NO
• Morbidità
– Compromissione della ricostruzione per RT
• Effetti collaterali acuti da RT
• Effetti collaterali tardivi da RT
La radioterapia
• Volumi bersaglio
• Parete toracica
• Volume mammario ricostruito
• Stazioni linfonodali (sec. Indicazione)
• Tecnica di irradiazione
• Come per chirurgia conservativa
• Organi critici (x ripido cambiamento del profili anatomico)
• Dosimetria
• Non interferenze per protesi o espansore
• Lieve sovra/sottodosaggio da valvola
Irradiazione delle protesi
• Miglioramenti tecnici e tecnologici (treatment-planning, dosimetria, 3D-CRT
IMRT, IGRT favoriscono una migliore omogeneità di dose e un maggiore
risparmio degli organi a rischio, con un risultato gravato da minori effetti
collaterali.
• Le protesi reagiscono alla RT come materiali tessuto-equivalenti.
• La dosimetria dell’impianto differisce dai tessuti normali, ma non
c’è impatto negativo sulla dose ai tessuti circostanti.
• Il coefficiente lineare di attenuazione degli impianti di silicone è uguale a
quelli dell’acqua usando fotoni.
• Non ci sono modificazioni della dimensione o del colore della protesi fino a
100 Gy
• Minime variazioni anatomiche in corso di RT
– interruzione dell’espansione in corso di RT (norme ICRU)
• Valvole di espansione metalliche degli espansori/protesi non
contribuiscono ad aumenti di complicanze
Shedbalkar AR, Plast Reconstr Surg 1980 - Kuske RR, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991
Moni J, Med Dosim 2004 - Buchholtz , The Oncologist 2002 - Shankar, J Natl Med Ass 2003
Problematiche valutative
CASISTICHE RETROSPETTIVE SU PICCOLI NUMERI
FREQUENTE MANCANZA di RIFERIMENTI x RT
Eterogeneità dei gruppi di controllo
Durata del Follow-up
VALUTAZIONI SOGGETTIVE DELLA PAZIENTE O DEL MEDICO
MANCANO SCALE COMUNI di RIFERIMENTO
Eterogeneità dei gruppi di controllo
M
E
T
A
N
A
L
I
S
I
1.105 pazienti
424 pazienti
380 pazienti
301 pazienti
Commenti
• Ricostruzione immediata con protesi + RT è
associata a maggiore rischio di complicanze
• 45-50% vs 15-20%
• La ricostruzione immediata senza protesi ha un
profilo di morbidità migliore anche con RT
• Risultato cosmetico inferiore per i tessuti irradiati
• Minore efficacia della RT (?)
• Scarse informazioni su RT
• Dosi totali (+boost??)
• Tecnica
• Scarse informazioni sulle pazienti selezionate
• Chemioterapia
• BMI
• Diabete, fumo, vasculopatie, altre co-morbidità
Ricostruzione con tessuti autologhi
• I tessuti autologhi possono tollerare la RT o
possono essere utilizzati dopo pregressa RT
• La cosmesi è superiore alla ricostruzione con
protesi
• Buona tolleranza alla RT dei tessuti trapiantati
• Lembi monopeduncolati,bipeduncolati
• Ricostruzione microvascolare
• DIEP
C’è necessità RCTs ben disegnati,
multicentrici, numericamente
adeguati e che dovrebbero
incorporare anche risultati rigorosi
sulla metodologia di rilevazione dei
dati di qualità di vita, per generare
evidenze di livello I e II
Linee Guida
AIRO
2009
Attualmente in corso di
aggiornamento!
Cap. 5 - RT e Ricostruzione dopo Mastectomia
ricostruzione mammaria immediata (IBR)
– unico tempo di ospedalizzazione
– vantaggi psicologici
– non differenze recidiva locale e a distanza
– non comporta ritardi nella somministrazione
della chemioterapia
RT influisce su insorgenza complicanze  su risultato
estetico, con i diversi tipi di procedure ricostruttive,
indipendentemente dalla sequenza temporale con cui
viene eseguito
la procedura con espansore/protesi è associata ad una
maggior incidenza di complicanze
INFORMAZIONE E CONSENSO della PAZIENTE
RISULTATO
ONCOLOGICO
RISULTATO
ESTETICO
Radioterapia
Ricostruzione
La RT è NECESSARIA per il controllo del tumore.
La cosmesi non deve compromettere il risultato oncologico.
La possibilità della ricostruzione dovrebbe sempre essere offerta

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