Slide 1 - Simpósio Up To Date

Report
UNIFESP
Hospital Pérola Byington
Luiz Henrique Gebrim
Câncer de mama
Os Trabalhos/Abstracts
mais Relevantes em
tratamento cirúrgico
Luiz Henrique Gebrim
Câncer precoce de mama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Todos necessitam terapêutica?
CDIS – Todos necessitam RT?
Cir. conservadora ou radical em jovens ?
Adenectomia ou cir conservadora?
Seguimento da mama oposta
L sentinela + = linfadenectomia?
Reconstrução imediata ou tardia?
Mammograms don't save as many lives as women
think screening for breast cancer with mammography.
Gøtzsche PC, Nielsen M.The Nordic Cochrane Centre, .
Cochrane Database Syst Rev. 2011
•
•
•
•
•
N= 600.000
Igual mortalidade 13 anos
Overtreatment CDIS (+30%)
10 em 2.000 (tratadas desnecessariamente)
200 falsos positivos
Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally
excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the
UK/ANZ DCIS trial
Jack Cuzick,a* Ivana Sestak,a Sarah E Pinder,b et al, 2010
2. CDIS- Conclusões
?
•Multifocal
•Diferentes formas
Sem biomarcadores preditivos
•RT (8 x 25%)
Eficácia menor ( Tu<1cm,
margem>1cm, >50 anos, G1,G2)
•HT ( - 29%)
•R. Local = sobrevida
Indicações de Mastectomia nos EUA
2000
2002
2004
2006
2008
2010
RECURRENCE RATES IN YOUNG WOMEN WITH BREAST CANCER
BY LOCOREGIONAL TREATMENT APPROACH
Beathe et al, Int J Radiat Onc Bio Phis, 2009
STAGE I
RECURRENCE RATES IN YOUNG WOMEN WITH BREAST CANCER
BY LOCOREGIONAL TREATMENT APPROACH
Beathe et al, Int J Radiat Onc Bio Phis, 2009
STAGE II
3.Câncer precoce em jovens
Conclusões
•
•
•
•
Risco de recidiva maior (20-30%)
EI =Cir Conservadora +RT
EII =Mastectomia + RT
Sobrevida média 20 anos : 55%
Adenectomia no
câncer precoce de
mama
• Idade: 29 a 59 anos
• 81% das indicações (52% CDIS)
• 12% redutora de risco
• 2% Filodes
• T < 2,5cm
• Recidiva local: 3% (5 anos)
Grau de evidência (B)
(Cody,I;Sacchini, V et al, Breast J.,2009, Veronesi et al, Breast Cancer Res Treat, 2009); Lim et
al, J Surg Oncol, 2010) e Alcantara,et al Ann Surg Oncol 2011)
Vantagens da Adenectomia
 Controle local > C.conservadora
 RT menos indicada
 Procedimento único (reconstrução e
simetrização)
 Redução no risco (mama oposta,
jovens, BRCA +)
Adenectomia no câncer
precoce de mama
• Comprometimento do CAP
•
•
0,9 - 3,0% (Morrow, 2005)
Tu < 2cm
Distantes do CAP
Axila Congelação intra-operatória (Veronesi, 2009)
A preservação não aumenta a recidiva local
Eis,EI, IIA.
Grau de evidência (B)
Higgins et al, J Natl Cancer. 2009; Lash et al, Lancet Oncol 2010; NCCN,( 2011)
Local, regional, and systemic recurrence rates in
patients undergoing skin-sparing mastectomy
compared with conventional mastectomy.
Yi,M Hunt, KK Cancer 2011 (M D Anderson).
•N= 1.810 (E0-II)
•Mastectomia = 1011 (idade média=60 anos)
•Skin-sparing = 799 (48 anos)
•Recidiva local =6,6% (ns)
Preoperative predictors of nipple-areola complex
involvement for patients undergoing mastectomy for
breast cancer. Billar JA et al. Ann Surg Oncol, 2011.
Clinicos :VPP= 61%
•>3cm diâmetro
•< 2cm distância
D.Imagem: VPP =38%
• > 4 cm distância
Biomarcadores
• G3
•HER2
Adenectomia após reconstrução
com implantes
(Gebrim e Sabino -2008)
Adenectomia periareolar
(Gebrim e Sabino -2008)
Adenectomia: complicações
•Deiscência parcial : 14 (11.2%)
(13-25%)
•Necrose do CAP:
4 (3,5%)
(10-18%)
•Infecção:
2 (1,6%)
(5-11%)
•Hematoma:
6 (4,6%)
(8%)
•Assimetria :
10 (7,2%)
•Recidiva local :
3 (2,3%)
(Gebrim et al. 2011, n=126)
(10-16%)
(3-6%)
(Baumann et al, 2011)
Adenectomia: complicações
5-Adenectomia X Cir. conservadora
Conclusoes
•Indicação seletiva (I,II,BHGI)
•Jovens , mamas pequenas
•Cirurgia oncoplástica
•Preservação do CAP
•Complicações: 5-22%
•Recidiva: 3-6% (8 anos)
L H Gebrim
Câncer na mama contra-lateral
Ca de mama
1979 – 1999
N: 56.400 (8 Centros)
0,5%
MCL
N=1.072
Controle
N=55.328
Câncer CL N= 5
Câncer CL N= 69
2,7% *
(Herrinton et al, 2009)
6- Adenectomia contra-lateral
Conclusões
•Risco anual: 0,7%
•Redução na incidência: 95%
•Não há aumento na sobrevida
•Ireversível e desnecessária (maioria das pacientes)
Endocrinoterapia
TAMOXIFENO :(ER+, LN-) NSABP B-14, N= 2.892
•28 Ca X 55 (placebo) - 58%
•ANASTROZOL: - 60% ATAC (2008)
•Quimioterapia : - 20%
•Dieta e Atividade física: -24%
Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymphnode dissection in clinically node-negative patients with breast cancer:
overall survival findings from the NSABP B-32 randomized phase 3 trial
Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al, Lancet Oncol, 2010.
Location of
failure
Local
recurrence
Regional node
recurrence
Sentinel node
resection +
axillary disection
No.
%
Sentinel node
resection
No.
%
54
2.7
49
2.4
8
0.4
14
0.7
Distant
metastasis
Opposite
breast
Second nonbreast cancer
55
2.8
64
3.2
56
2.8
44
2.2
89
4.5
109
5.4
Dead, no
evidence of
disease
Total First
Events
Alive, event
free
Patients
followed
53
2.7
56
2.8
315
15.9
336
16.7
1660
84.1
1675
83.3
1975
100.0
2011
100.0
Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive
breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial.
Giuliano AE, Morrow, M - JAMA, 2011.
G1= 445 Linfadenectomia axilar (17 linfonodos)
G2= 446 L. sentinela (02 linfonodos)
 Igual prognóstico e controle loco-regional (5 anos)
Sentinel lynph node biopsy in early breast cancer. The experience
of the European Institute of Oncology of Milan. Toesca A, Luini A,
Veronesi P - Breast Care 2011;6(3):208-14.
•Cirurgia prévia (sentinela ou plástica)
•Gestação
•Qt primária
•CDIS (> 3cm)
•Axila clinicamente negativa
Survival of the ALND X SLND alone
Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and
Sentinel Node Metastasis. JAMA, Feb 9, 2011 vol 305-n6
ACOZOG Z0011
• Não houve diferença entre os grupos
Recidiva local1
Reidiva regional1
Sobrevida global2
• Linfadenectomia axilar não é necessária para
pacientes T1 e T2 N0 com BLS+
1 Giuliano AE, McCall L, Beitsch P et al. (2010) Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without
axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group
Z0011 randomized trial. Ann Surg 252:426–32;
2 Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node
Metastasis. JAMA, Feb 9, 2011 vol 305-n6
6. Sentinel lymph node micrometastasis in
breast cancer: An update
Salhab M, Patani N, Mobkel K, Surgical Oncol, 2011.
•
•
•
•
Conclusoes:
Linfadenectomia axilar pode ser evitada
Não sentinelas em geral são negativos
Prognóstico desfavorável
Falta de padronização na interpretação
histopatológica (escassez de material,cortes
insuficientes, estudos não randomizados e tempo de seguimento)
7. Reconstrução imediata x tardia
Conclusoes
Menor (custo e impacto emocional)
Igual (Prognóstico)
Maior (complicações :20% e insatisfação, 81% implantes)
Retardo no tratamento oncológico (15%)
 19% Imediatas (EUA, Canada)
(Alderman & Wilkins, Plast Reconstr Surg, 2011, Gurunluoglu, et al Ann Plast Surg, 2011)
Tendências da terapêutica do câncer precoce de mama
Take home message
1-Biomarcadores preditivos de resposta
2-Terapêutica de curta duração (QT ou HT)
3- Linfonodo sentinela (prognóstico)
4-Cirurgia oncoplástica individualizada (idade, biomarcadores)
Câncer de mama no Brasil e em São Paulo
(n=1.023) em 2011
60
50
40
Brasil
CRSM
30
20
10
0
E0
EI
E II
E III
E IV
Cir. conservadora após neoadjuvância
Indicações
Volume/ tumor
Resposta total ou parcial
• Tumores T2 e T3 únicos
Diagnóstico por Imagem
• Microcalcificações agrupadas < 3cm
• Mensuração pela MMG e US
• Lesões monofocais
Histopatológicos
• Margens livres
• Localizados
• L. sentinela é controverso
(NCCN, EUSOMA, 2010)
Câncer de mama
Multicentricidade
PRÉ = 85%
PÓS QT =45%
(NSABP, 2006)
CANCER DE MAMA
QUIMIOTERAPIA PRIMÁRIA
• N= 3.173
• IIB (17%),IIIA (36%) e IIIB (41%)
•
•
•
•
AC (3 ciclos)
RP 75% (21% completa)
Cir.conservadora= 23% (<5cm)
Sobrevida média 27 meses
• Recidiva local 4-35% (Cons.) e 4-7% (Radical)
(Cochrane, NSABP, 2010 )
Cirurgia conservadora e recidiva local após
QT neoadjuvante (EIII)
•
•
•
•
•
Autor
Hortobaggi (1998)
Yeh (2001)
Bauerfeind (2003)
Veronesi (2010)
CRSM (2011)
Rec. local (5 anos)
......... 8 %
......... 9 %
......... 12 %
......... 4 %
......... 7,8%
Early stage breast cancer: is exclusive radiotherapy an
option for early breast cancers with complete clinical
response after neoadjuvant chemotherapy?
Daveau et al-Cancer Radiother, 2011.
N= 1477
N= 165 (R Completa)
G1 = 100 (Cir. Conservadora + RT)
Rec Local =17%
G2= 65 (Radioterapia)
Rec local 31%
Sobrevida= 71% (ns)
Terapêutica neoadjuvante
(Hospital Pérola Byington- 2010)
N= 228 (22 HT)
Cirurgias conservadoras = 55 (24%)
Recidiva local = 7,8% (50 meses)
Perda no seguimento : 32%
Cirurgia conservadora após neoadjuvância
•Impact of neoadjuvant chemotherapy on breast
reconstruction (Greenberg et al, 2011)
Imediatas(44 x 23%), complicações (30 x 31%)
•Can we predict local recurrence after neoadjuvant
chemotherapy? (Cabrecos et al, 2010)
7 a 11%, pT3, HER-2, ER/PR, multifocalidade
•Is Radiotherapy an option for early breast cancers with complete
response after neoadjuvant chemotherapy? (Daveau, et al, 2010),
Sobrevida e ILD iguais, 31 x 17% (R.Local)
Cirurgia conservadora após neoadjuvância
Take home message
•Indicação seletiva (20 a 30%)
•Igual sobrevida
•Indicar após término da Qt
•Recidiva maior (< 40 anos, margens +,
mamas densas, Her2 +,triplo -, diâmetro)
•RT e oncoplástica seletivas
•L. Sentinela ainda controverso
(NCCN, EUSOMA, 2011)
Câncer avançado de mama
Qual o melhor momento da pesquisa do linfonodo
sentinela ?




Melhor acurácia no início
Custo maior
Retardo no tratamento
Morbidade
(Zhang et al, 2012)
Câncer avançado de mama
Estadiamento loco-regional
• Linfonodo sentinela
• Ultra-som com biópsia
• PET/CT
LINFONODO SENTINELA
Falso negativo no exame intra-operatório
• Citologia = 38%
• Histopatologia = 13%
• Imunoistoquímica = 2%
(Diest et al.1999)
LINFONODO SENTINELA
Limitações
Micrometástase, necrose gordurosa, fibrose, sinushistiocitose
Linfonodo sentinela após quimioterapia
neoadjuvante
•
•
•
•
•
•
N=343 (retrospectiva)
Taxa de detecção: 80,8%
Falso negativo:19,5%
Menor acurácia (axila +)
Variações técnicas
Não recomendada
(Petcha et al, 2011)
Avaliação linfonodal pré-operatória com
ultra-som e punção biópsia
•
•
•
•
N=382 (retrospectiva)
Sem adenomegalia clínica
129 metastáticos
121 achados US suspeitos (50 a 71% de
especificidade)
•
•
•
US + PAAF (96% de especificidade)
Excluiu resposta completa
62/382 dispensariam a
linfadenectomia
(Park et al, 2011)
Pesquisa de metástase linfonodal com PET/ CT
•
•
•
•
•
•
•
N = 311
Escala (2 a 3)
Sensitividade 82%
Especificidade: 92%
VPP=98%
VPN=53%
10% metástases ocultas
(M. interna e
claviculares)
(Koolen, et al- Breast Cancer Research and Treat, 2012)
Linfadenectomia no câncer avançado
Take home message
 Considerar a pesquisa do LS em tumores únicos
e mensuráveis (nódulos).
 O US com biópsia (PAAF) é útil nos casos de
dúvida clínica e nas pacientes com morbidades
 O método com radioisótopos possui maior
acurácia para identificação (95%)
 O patologista deve ser experiente
 A remoção dos para-sentinelas evita reoperação sem morbidade adicional.

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