evidencias de radioterapia en ca. mama avanzado y metastasico

Report
EVIDENCIAS DE
RADIOTERAPIA EN CA.
MAMA AVANZADO Y
METASTASICO
DRA. RUBI RAMOS R2RT
TEMAS A REVISAR …
RT POSTMASTECTOMIA CA MAMA LOCALMENTE
AVANZADO
RT ENFERMEDAD GANGLIONAR REGIONAL
RT POSTMASTECTOMIA CON QT
NEOADYUVANTE
RT A GANGLIOS REGIONALES CON pN0
POSTERIOR A QT NEOADYUVANTE
SECUENCIA OPTIMA DE ADYUVANCIA
POSTMASTECTOMIA
CA. MAMA INFLAMATORIO
RECURRENCIAS Y ENFERMEDAD METASTASICA
ECIII (T3/T4 - N2-3 M0)
CA. MAMA INFLAMATORIO (T4d)
T3N0M0
TTO CA. MAMA LOCALMENTE AVANZADA
TRASTUZUMAB
QT
RT
TAMOXIFENO
INHIBIDOR
AROMATASA
QX
RECIDIVA
LR
TTO MULTIMODAL
CONTROL
LOCAL
85%(IIIA)
45% (IIIB)
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
RESECABLE
T3N1M0
TRATAMIENTO CA MAMA
LOCALMENTE AVANZADO…
QX
POCA PB DE
RESECCIÓN
COMPLETA
ENFERMEDAD
ALTA PB DE
LOGRAR
MÁRGENES (-)
RT POSTOP
PARED TORACICA
Y GG + QT+TRASTUZUMAB
IRRESECABLE
EC IIIA, IIIB, IIIC
MRM CON DISECCIÓN
AXILAR NIVEL I/II+RT
RESPUESTA
QT NEOADY
LUMPECTOMÍA +
DISECCIÓN AXILAR
NIVEL I/II+ RT
RT PALIATIVA
PROGRESIÓN
RT POSTOP
PARED
TORACICA
Y SCV
TRASTUZUMAB
QT +- TMX+TRASTUZUMAB
NCCN Guidelines 2014
RESULTADOS DE TRATAMIENTO EN CA MAMA
LOCALMENTE AVANZADO
David J. Wincheste, et. Al. Breast cancer 2° edition , 2006
RT POSTMASTECTOMIA
INDICACIONES DE
RT POSTMASTECTOMIA…
>4gganglios positivos
T3/T4
Ptes con EC III
Márgenes positivos
Enf. gg regional avanzada (N2-3) y EEC
T1-T2 con 1-3gg
Whelan et. al
Metaanálisis
1967-1999
18 estudios
6367 ptes pre y
postmenopausicas
tto Qx (MRM) +
QT + RT
OBJETIVO:
Evaluar la
efectividad RT
postmastectomía.
RESULTADOS
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
DOES LOCOREGIONAL RADIATION THERAPY IMPROVE
SURVIVAL IN BREAST CANCER? A META-ANALYSIS.
RT POSTMASTECTOMÍA
Reduce riesgo recurrencia 31% RR 0.69
Reduce RLR 75% RR 0.25
Mejoría SVG 17% RR 0.83
J Clin Oncol.2000 Mar;18(6):1220-9.
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
EFFECTS OF RADIOTHERAPY AND OF DIFFERENCES IN THE
EXTENT OF SURGERY FOR EARLY BREAST CANCER ON LOCAL
RECURRENCE AND 15-YEAR SURVIVAL: AN OVERVIEW OF THE
RANDOMISED TRIALS.
Clarke et. al
EBCTCG
Meta análisis
78 ensayos
aleatorizados
Ptes con CCM con N0 + RT
CLR 5ª 7% vs 26%
Beneficio absoluto 19%
Mortalidad por ca. Mama 15ª
30.5% vs 35.9%
Beneficio absoluto 5.4%
La RT postop reduce las tasas de RLR en ptes con gg +
manejados previamente
con mastectomía
OBJETIVO:
Evaluar
beneficio delocales
RT en CLpostqx
y
La prevención de recurrencia
(CCM ó
mortalidad
por ca. Mama.
mastectomía) se asocio
a disminución
significativa de
muertes asociada a ca. Mama a 15 años.
1.- 8500 ptes
Tratados MRM+
disección axilar
(N+) + RTPM
2.- 7300 CCM (N0)
+ RT
Ptes con Mastectomía+ disección axilar +
ganglios (+) + RT
CLR 5ª 23%
6%
RT vs
AUMENTA
RIESGO
Benefico
Absoluto : 17% RR 1.18 p=0.02
Recurrencia
contralateral
Riesgo mortalidad por ca. Mama 15ª
Riesgo
no asociadas a ca. Mama
54.7%de
vs muerte
60.1%
(cardiacas
y pulmonares)
Beneficio
absoluto 5.4%RR 1.12 P=0.001
Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106
ACTUALIZACION EN 2012

Reducción RL a 15 años



Ptes pN0 de 5.8%-2.4%
Ptes con 1-3 gg positivos 24.7% vs 5.3%
Ptes >4 gg positivos 40.6% a 12.9%
La disminución en RLR con RT postop se asocio a un
beneficio significativo en la mortalidad por ca. Mama y
SVG para ptes gg+ (1-3 y >4) , sin beneficio para los ptes
con gg (-)
LIMITACIONES DEL
ESTUDIO
Incluyo estudios viejos 1950
Dosis RT, fx , campos diferentes
Ttos únicos
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
SURVIVAL EFFECTS OF POSTMASTECTOMY ADJUVANT RADIATION
THERAPY USING BIOLOGICALLY EQUIVALENT DOSES: A CLINICAL
PERSPECTIVE.
Gebski et. al
Metaanálisis
36 estudios
13199 ptes
1)BED 4060Gy/2Gy a pared
costal y gg
regionales.
2)Dosis inadecuada
o excesiva
3)Volumen destino
inapropiado
SUPERVIVENCIA
17 revisiones : RT adyuvante mejoro SV a 5ª
Beneficio absoluto 2.9% p= 0.006
13 revisiones : RT adyuvante mejoro SV a 10ª
Beneficio absoluto 6.4% p= 0.001
• DOSIS RT
• VOLUMENES BLANCO
(pared costal y/o gg regionales)
CONTROL LOCORREGIONAL
80% gpo 1 vs 70% gpo 2 vs 64% gpo 3
p<0.001
J Natl Cancer Inst. 2006 Jun 21;98(12):876.
RESULTADOS…
RT POSTMASTECTOMIA : RESULTADOS RLR , MORTALIDAD POR CA.
MAMA Y OTRAS CAUSAS
Se concluye que la dosis optima para ca. Mama
postmastectomía 40-60Gy con fx 2Gy/d y los
campos de tto óptimos debe incluir pared costal
y ganglios linfáticos regionales
J Natl Cancer Inst. 2006 Jun 21;98(12):876.
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
HIGH LOCAL RECURRENCE RISK IS NOT ASSOCIATED WITH LARGE
SURVIVAL REDUCTION AFTER POSTMASTECTOMY RADIOTHERAPY
IN HIGH-RISK BREAST CANCER: A SUBGROUP ANALYSIS OF DBCG
82 B&C.
Kyndi et. al
BUEN PRONOSTICO(4-5)
199ptes
<3gg+,Tumor <2cm, G1, RE(+),
HER2-neu (-)
DBCG82b&c
1000ptes con ca.
Mama alto riesgo
(T3 y/oGG+)
aleatorizadas a
recibir RTPM
489 RT
511 NO RT
PRONOSTICO
INTERMEDIO
593 ptes
POBRE PRONOSTICO(2-3)
208 ptes
>3gg+,Tumor >2cm, G3, RE(-),
HER2-neu (+)
Media de seguimiento 17 meses
Radiother Oncol.2009 Jan;90(1):74-9.
RESULTADOS…
RLR 5ª GPO DE NO RT
La RT beneficia a todas las ptes
independientemente de los factores pronósticos, con
a 5ªde
y pobre
SVCE POR SUBGRUPOS
mayor beneficio del CLR en RLR
grupos
pronóstico.
Se observó un beneficio en SVG en ptes
postmastectomía con pronóstico bueno e
intermedio, sin beneficio en el grupo de pobre
RLR 5ª con RT
pronóstico.
Reducción del 11% en el gpo buen pronóstico vs
21% gpo intermedio vs 36% gpo pobre pronóstico
Mortalidad x ca. Mama 15ª
Reducción del 11% en el gpo buen pronostico vs
9% grpo intermedio vs 0% gpo pobre pronostico
Radiother Oncol.2009 Jan;90(1):74-9.
ESTUDIOS FASE III RESULTADOS A LARGO PLAZO CLR Y
SVG EN PTES CON RT POSTMASTECTOMIA Y QT
ESTUDIO
# PTES
BRAZO
TTO
MED
SEG.
RLR
SVG
9%(RT)
32%
54%(RT)
45%
Mejoría CL y SVG
en todos los
subgrupos
independ. del
tamaño tumor o #
gg involucrados
DANISH 82b
NEJM 1997
1708ptes
postmenop
postMRM
QT (CMF) ady
sola
vs
QT+RT
DANISH 82c
LANCET
1999
1406 ptes
postmenop
postMRM
Tamoxifeno ady
solo
vs
Tamoxifeno+RT
10 años
8%(RT)
35%
45%(RT)
36%
Sin beneficio en
ptes N0
318 ptes
premenop
gg+
postMRM
QT sola
vs
QT+RT
20 años
10% (RT)
26%
47% (RT)
37%
BRITISH
COLUMBIA
TRIAL
JNCI 2005
114
meses
CRITICAS
Inadecuada
disección gg
(media 7gg)
Uso RT
mamaria
interna
Disección gg
media 11gg
Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2012
1.- Cuales son las indicaciones de RT
Al reducir las tasas de RLR la RT
postmastectomía???
postmastectomía mejora SVG
2.Cuales
sonriesgo
los factores
de riesgo
de RLR
Ptes
tenían
clínicamente
relevante
de
recidivade
LRMRM
a pesar
delsistémico
uso de QT
después
+ tto
sinoRT?
tamoxifeno
Los
beneficios
del
tto
sistémico
son
3.- RT postmastectomía esta indicada en ptes
principalmente reducir el riesgo de mets a
con
1-3 gg positivos??
distancia.
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
RECOMENDACIONES RT POSTOP SEGÚN
GUIAS…
ASCO
>4GG positivos
y T3
EC III
Sitios de tto ?
ASTRO
ACR
T3N1
>4GG positivos
1-3 gg positivos?
T4N1-2
T1-2 con >4gg +
T1-2 con
1-3gg+ ?
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 73, No. 4, pp. 997–1002, 2009
IJROBP 1999 ASTRO
JCO 2001 ASCO
RT ENFERMEDAD GANGLIONAR
REGIONAL
IMPACTO DE RT POSTMASTECTOMÍA EN SVG DE
ACUERDO AL # GANGLIOS AFECTADOS
1-3 GG POSITIVOS
ESTUDIOS
>4GG POSITIVOS
SV
QT SOLA
SV
QT/ RTPM
BENEFICIO
ABSOLUTO
SV
QT SOLA
SV
QT/RTPM
BENEFICO
ABSOLUTO
OVERGAARD
1997
54
62
8
20
32
12
OVERGAARD
1999
44
55
11
17
24
7
RAGAZ 2005
48
57
9
12
21
9
OVERGAARD
2007
50
57
7
17
31
14
J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2075-7
COFACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA
LOCORREGIONAL POSTMASTECTOMÍA Y QT EN PTES
CON 1-3GG (+)
ESTUDIOS
KATZ ET.AL
WALLGEN ET. AL
TAGHIAN ET. AL
TRUONG ET. AL
CHENG ET. AL
# PTES
466
FACTORES DE RECURRENCIA
Tamaño tumor >4cm
EEC >2mm
<10gg disecados
20% gg involucrados
Invasión piel o fascia pectoralis
Márgenes + o cercanos
2408
Premenopausia G2 oG3 , ILV
Posmenopausica G3
Postmenopausica G2, T2
2957
Edad <50ª
T2
821
110
Edad <45ª
25% gg involucrados
RE negativos
G3
Localización tumor medial.
Edad <40ª
Tamaño tumor >3cm
ILV
No uso tamoxifeno
Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012 Apr 1;82(5):2093-103
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
POST-MASTECTOMY RADIOTHERAPY FOR BREAST
CANCER PATIENTS WITH T1-T2 AND 1-3 POSITIVE
LYMPH NODES: A META-ANALYSIS
Li et. al
La RTPM reduce
significativamente el RRL en
ptes T1-2 con 1-3 GG+
334 estudios
Mastectomia
T1-T2
1-3 GG +
Sin QT ni RT
previas
10 estudios
3432 ptes
T1-T2
N1-N3
PLoS One. 2013 Dec 3;8(12):e81765.
Overgaard et. al
DBCG 82b y c
OBJETIVO: Evaluar beneficio de RT
postmastectomía de acuerdo al num gg(+)
SVG 15ª
ptes 4gg+ : 12% a 21% (RT) p<0.001
ptes 1-3gg+: 48% a 57% (RT) p<0.001
RLR 15ª
ptes 4gg+ : 51% a 10% (RT) p<0.001
ptes 1-3gg+:
27%
4% (RT)
La RT postmastectomía mejora
el CLR
y aSVG
en p<0.001
RESULTADOS
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
IS THE BENEFIT OF POSTMASTECTOMY IRRADIATION LIMITED TO
PATIENTS WITH FOUR OR MORE POSITIVE NODES, AS
RECOMMENDED IN INTERNATIONAL CONSENSUS REPORTS? A
SUBGROUP ANALYSIS OF THE DBCG 82 B&C RANDOMIZED TRIALS.
3083 ptes pre y
postmenopausia
de alto riesgo(gg+, todos los ptes con ganglios positivos (similar en
T3/4 y/o invasión
ambos grupos 1-3 o>4gg positivos)
fascia profunda o
piel)
Aleatorizadas a RT
postop +QT
1152 ptes con >8gg
disecados
Radiother Oncol.2007 Mar;82(3):247-53.
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
ADJUVANT RADIOTHERAPY OF REGIONAL LYMPH NODES IN
BREAST CANCER - A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIALS.
Budach et. al
OBJETIVO: Evaluar el impacto de la
RT postop regional en ptes con gg +
Metaanálisis
3 estudios
aleatorizados
(MA.20 /EORTC
22922-10925,
French)
7170 ptes
ca. Mama postop
Radiat Oncol.2013 Nov 14;8:267
RESULTADOS…
SUPERVIVENCIA GLOBAL
BENEFICIO
ABSOLUTO SVG
MA.20 1.6% a 5ª
EORTC 1.6% a 10ª
FRENCH 3.3% 10ª
BENEFICIO ABSOLUTO
REGIONAL (SVC Y MI)
La RT adicional a gg supraclavicularesRT
y mamaria
5ªca.
2.3% RR 0.85
interna mejoran CLR , SLMD, SVGSVLE
en ptes
P=0.002
Mama
SVLMD 5ª 5.4% HR 0.82
P= 0.001
TOXICIDAD TARDIA
Pulmonar, linfedema,
cardiaca <G2 y sin
significancia estadistica.
Radiat Oncol.2013 Nov 14;8:267
SE RECOMIENDA RT A MAMARIA
INTERNA?
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
TEN-YEAR SURVIVAL RESULTS OF A RANDOMIZED TRIAL OF
IRRADIATION OF INTERNAL MAMMARY NODES AFTER
MASTECTOMY.
Hennequin et. al
OBJETIVO: Evaluar la eficacia de RT gg mamaria
interna en ptes ca. Mama postmastectomía.
Multicéntrico
Fase III
1334 ptes pN+ o tumor
medial /central c/s pN+,
Edad <75ª y K>70
Recibieron RTPM pared
torácica y SCV se
aleatorizaron a recibir o
no RT Mamaria interna
Media de seguimiento 11.3 años
RT 2D
Dosis 50Gy (pared y SCV)
MI : 12.5Gy/5fx(Fotones)+
32.5Gy/13fx (electrones)
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Aug 1;86(5):860-6.
SUVERVIVENCIA 10ª
RESULTADOS…
59.3% vs 62.6% (RT MI)
P= 0.8
No hay un beneficio significativo en SVG en ptes
PATRONES DE FALLA
DE ACUERDO
A sin
LA embargo el tratamiento se
tratadas
con RT MI,
ALEATORIZACION
realizo con técnicas 2D por lo que se esperaría un
# PTES beneficio
# PTES
mayor
con técnicas confórmales o IMRT
RECURRENCIA
NO RT MIy conCON
RT MI de mayor riesgo.
poblaciones
# RECURRENCIAS
285
LOCALES
28 (9.8%)
DISTANCIA
233(81.8%)
LOCAL Y A
DISTANCIA
11 (3.8%)
338
31 (9.2%)
268 (79.3%)
18 (5.3%)
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Aug 1;86(5):860-6.
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
IMPROVED SURVIVAL WITH INTERNAL MAMMARY NODE
IRRADIATION: A PROSPECTIVE STUDY ON 3,072 BREAST CANCER
PATIENTS
Thorsen et. al
Prospectivo
Danés
2003-2007
3072 ptes ca. Mama
operable, gg+ <70ª
fueron aleatoririzadas a
recibir RT+- IMI 48Gy
/2fx
65% > T2
80% RE+
Qx MRM(65%) o
lumpectomía (35%) + DA
Tto sistémico: hormonal
47% y QT sola 19%,
ambos 34%
Media de seguimiento 7 años
•
•
•
•
796 ptes fallecieron
Aumento en SVG gpo que recibio RT
MI 78 VS 75% P=0.04
Muertes por enf. Cardiovacsular fue
similar 8vs9
Muertes por ca. Mama fue mayor
gpo no RTMI 366 vs 309
Beneficio en SVG con RT MI a 7 años por
lo que con un seguimiento a largo plazo la
SLR y SLM puede aumentar
significativamente lo que indica que la RT a
la MI contribuye al efecto adyuvante de la
RT en Ca mama
ESTRO 33 . 2013.
SECUENCIA OPTIMA DE
ADYUVANCIA?
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
SEQUENCING CHEMOTHERAPY AND RADIOTHERAPY IN
LOCOREGIONAL ADVANCED BREAST CANCER PATIENTS AFTER
MASTECTOMY - A RETROSPECTIVE ANALYSIS.
Piroth et. al
Retrospectivo
1996-2004
212 ptes ECIII
postop
mastectomía y
disección axilar
QT y RT
adyuvante
RT: pared torácica
y/o gg regionales
DT 45-50.4Gy
QT: CMF (SM)
Antracíclicos
(SWySQ)
OBJETIVO: Evaluar secuencia del tto en ptes EC LA
después de mastectomía
86 ptes
QT seguida RT
SVG 5ª 53.2% (SEQ) vs 38.1% (SW) vs 64.2% (SM)
SLE 5ª 56%
(SEQ) vs 32% (SW) vs 50% (SM)
70 ptes
SVLR
5ª 88% QT2(SEQ) vs 57.9 (SW) vs 77.4% (SM)
Sandwich
SVLM
5ª 60% 2-4C
(SEQ) vs 49.8% (SW) vs 59.8% (SM)
4c+RT+QT
Media de seguimiento 34.7 meses
56 ptes
QT /RT concomitante
BMC Cancer. 2008 Apr 23;8:114..
RESULTADOS…
No hay una ventaja significativa en la secuencia del tto
en ca mama en ptes alto riesgo postop.
TOXICIDAD
AGUDA GIII-IV
3.6%(SIM), 0% (SW), 3.5% (SQ)
TARDIA : > tendencia con SIM
BMC Cancer. 2008 Apr 23;8:114..
CONCLUSIONES
RT POSTOPERATORIA …
RTPM disminuye RLR y mejora SVG en ca. Mama LA
Para ptes con gg+ (>4) o tumor >5cm deben recibir RT pared
torácica y áreas gg (SCV y axila)
1-3gg + con cofactores asociados se benefician de RTPM a
pared toràcica y SCV ipsilateral.
No se recomienda RT post-mastectomía en T ≤5cm, margen
≥1mm y GG-
El beneficio terapeutico de RT a MI no esta bien definido, solo
tratarla cuando es + por clinica, imagen o patología(2B)
Se recomienda utilizar técnicas modernas RT3D o IMRT y tto
con elctrones para irradiar MI
No hay una ventaja significativa a favor de una secuencia del
tto adyuvante
RT POSTOPERATORIA DESPUES
DE QT NEOADYUVANTE
INDICACIONES DE RT POSTOP. DESPUES
DE QT NEOADYUVANTE…
T3-T4
ECIII
4gg + o residual 5cm postQT
ILV
<35 años
0-3gg + postQT ?
FACTORES ASOCIADOS A CONTROL
LOCORREGIONAL
Chen et. Al 2005
Breast conservation after
neoadjuvant chemotherapy.
340 ptes ca mama recibieron tto
con QT neo seguida de CCM
Huang et. Al 2005
Predictors of locoregional recurrence in
patients with Locally advanced breast
cancer treated with QT neoadjuvant,
mastectomy, and radiotherapy
540 ptes ca mama recibieron tto
con QT neo seguida de MRM+RT
N2-N3
ILV
Ptes ( 81%) con 1 o 0 factores tenían
tasas de recurrencia 4% a 10ª
Ptes (4%) >3 factores tenían tasas de
PATRON
recurrencia
del 45% a 10ª
ENF. RESIDUAL
MULTIFOCAL
DE ENF.
>2CM
RESIDUAL
# GG+, SCV
ILV, EEC
Ptes
con 1 o 0 factores
tenían tasas
DISECCIÓN
AFECCIÓN
de recurrencia
4% a 10ª
<10GG
PIEL /PEZON
Ptes >3 factores tenían tasas de
recurrencia del 28% a 10ª
PATRON
RE +
MULTIFOCAL
NO USO
DE ENF.
TAMOXIFENO
RESIDUAL
Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005 Jun 1;62(2):351-7.
Cancer.2005 Feb 15;103(4):689-95.
RT EN PTES CON T3N0
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
LOCAL-REGIONAL RECURRENCE WITH AND WITHOUT RADIATION
THERAPY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY AND
MASTECTOMY FOR CLINICALLY STAGED T3N0 BREAST CANCER
Nagar et. al
OBJETIVO: Evaluar RLR con RTPM en ptes con
T3N0 por clínica tratdos con Qtneo+QX
76% Respuestas completas o parciales
15% sin respuesta o mínima
Retrospectivo
Ptes con EC T3N0 tratadas
con solo QT Neo +
6% progresaron
162 ptes T3N0
QT neoady+Qx Mastectomía tienen un riesgo significativo de RLR
incluso sin evidencia clínica y patológica de N+.
RECURRENCIAS
5ª
FACTORES LOCORREGIONALES
ASOCIADOS RLR
119 RTPM
menores tasas de RLR por
43 no RTPM La adición de RTPM ofrece
Global
9%NUCLEAR
GRADO
37%(alto)
lo que es recomendable
incluirlo
como parte
del tto vs 13% (bajo)
4% (RTPM) vs 24% (no RTPM) p<0.001
multimodal
Media tamaño
Ptes con
postQT
tenía
> doble
riesgo RLR
alto pN+
grado
+ RTPM
beneficio
disminución
tumor 6cm(5-12cm)
RLR 10% vs 37% p= 0.022
PTES CON EVIDENCIA PATOLÓGICA DE N+
Media disección gg
5% (RTPM)
vs 53% (no RTPM)
Ptes
grado intermedio
/bajo + p<0.001
RTPM beneficio
axilar 15gg
RLR 2% vs 14% NS
PTES SIN EVIDENCIA PATOLÓGICA DE N+
2% (RTPM) vs 14% (no RTPM) p<0.06
Media de seguimiento 75 meses
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 1;81(3):782-7
EVIDENCIAS DE RT POSTMASTECTOMIA
EN PTES CON QT NEOADYUVANTE…

Marzo 2007 Instituto Nacional del Cáncer realizo un Simposium RTPM




Ptes ECIII
Ganglios positivos postQT
ILV
<35 años
Exp Oncol. 2013 Dec;35(4):267-71.
OBJETIVO: Evaluar eficacia de RT en ptes
tratados QT neo y mastectomía
Huang et. al
RECURRENCIA LOCO-REGIONAL 10ª
PTES
RC22%
POSTQT
c/s RT
8% CON
(RT) VS
P= 0.001
3% (RT)VS 33% P=0.006
Retrospectivo
MD Anderson
RT disminuyó
1974-2000
Después tto LR (QT neo +Mastectomía) la RT ofrece un RLR en T3-T4 ,
1058 PTES
beneficio en CL y SV para ptes de alto riesgo .
tumor >2cm,
Grupos mas beneficiados ECIII-IV, tumor >2cm y >4gg+
>4gg+
Compararon Persiste el beneficio en CLR en ptes con QT neo que
542 ptes : QT neo + logran RC y reciben RT postmastectomía
A. MULTIVARIADO
p<0.002
QX+RT
(SCE)
vs
RR 2.03 (RT)
vs 4.7 no RT
134 ptes: QT neo +
RT mejoró SCE:
QX
IIIB, T4, >4gg +
RESULTADOS
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
POSTMASTECTOMY RADIATION IMPROVES LOCAL-REGIONAL
CONTROL AND SURVIVAL FOR SELECTED PATIENTS WITH
LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER TREATED WITH
NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY AND MASTECTOMY.
P= 0.007
Media de seguimiento 69 meses
J Clin Oncol. 2004 Dec 1;22(23):4691-9.
RT PM CON QT NEO …
Después QT neo +Mastectomía la RT ofrece un
beneficio en CL y SV para ptes de alto riesgo
Grupos mas beneficiados ECIII - IV, tumor >2cm ,
>4gg+ , ptes que logran respuestas completas postQT
La RT pared torácica y gg regionales se considera a ECIII o
afección gg patológica después QT neo
Ptes T3N0 que reciben tto trimodal la RT beneficia en
CLR
La QT neo logra pCR en mama y areas gg lo que
dificulta la toma de decisiones para un tto adyuvante
La RTPM en ptes QT neo debe basarse en las
características preQT
ECIIIC (T4d N0-3, M0)
QT NEO +MRM +RTPOSTOP ~ TRASTUZUMAB/TTO
HORMONAL
HISTORIA…
RT SOLA
CLR 5ª 17%
SVG 28%
1970
QT NEO
DOXORRUBICINA
SV 5ª 40%
QT NEO +QX+ RT
TRASTUZUMAB
CL 70-80%
SV 40%
1950
QX SOLA
SV 19m
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
Bristol et. al
Retrospectivo
MD Anderson
1977-2004
256 ptes
192 ptes
completaron
esquema trimodal
(QTneo+QX+RT)
OBJETIVO:
1) Identificar resultados con el manejo trimodal
2) Factores asociados con recurrencia locoregional
3) Determinar ptes que se benefician de escalamiento de dosis
RESULTADOS
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
LOCOREGIONAL TREATMENT OUTCOMES AFTER MULTIMODALITY
MANAGEMENT OF INFLAMMATORY BREAST CANCER.
RT PM
80% BID 1.5Gy 2d
PTES
COMPLETARON TTO RT VS NO
20%QUE
2Gy/d
CLR
5ª 84% (RT) vs 51%
41% 60Gy
(43.5-60Gy)
47%(RT)
vs 20%
59% (altoSVLM
riesgo)
66Gy (61-72Gy)
96% SVG
(BID)51%(RT) VS 24%
P=<0.0001
51Gy+boost
15Gy /1.5GY 2/d
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Oct 1;72(2):474-84.
RESULTADOS…
El aumento de dosis de RTPM
(66Gy) mejoró
significativamente el CLR de 21
Las pacientes que logran completar
el tto
a 51% en
ptestrimodal
con factores alto
(Qtneo+QX+RTPM) tienen riesgo:
una altaRP
pb ade
laCLR.
QT neo,
La dosis escalada de RT 66Gy mostró
beneficio
en ptes<45ª.
márgenes
+ o cercanos,
que no responden a QT, o tienen otros factores de alto
riesgo.
TOXICIDAD G3-4 a 5ª
DOSIS
15% (60Gy) vs 29% (66Gy)
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Oct 1;72(2):474-84.
CONSENSO CA. INFLAMATORIO MAMA
Dosis RT
50Gy/25fx
51/1.5Gy DIB
Boost pared
torácica y áreas con
enf. Macroscópica
hasta llegar a 6066Gy
Ptes inoperables
aun después de QT
neo candidatas RT
preop a mama y
áreas gg 50-51Gy
Ptes con RE + dar
tto hormonal
Dosis RT definitiva
72Gy con técnicas
de reducción de
campo
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
CA. MAMA RECURRENTE
Y METASTÁSICO
MANEJO
MULTIMODAL
•Antraciclinas/Taxanos
•Antimetabolitos/Alcaloides de la vinca
•Terapia Blanco
•Monodroga/Poliquimioterapia.
QUIMIOTERAPIA
•RT Externa.
•IMRT
•Braquiterapia
• RT 3D
Conformal
RT
IMAGEN
CIRUGÍA
•Mastectomía
salvamento
•Cirugía
Reconstructiva.
•Metastasectomía
•US.
•Mamografía
•MRI
•PET
•CT Scan
•Gamagrama
•Óseo.
• MUGA.
Consejo Genético
Psico-Oncología
HORMONOTERAPIA
•Tamoxifen.
•Inhibodres
de Aromatasa
PATOLOGÍA
ER/PR
HER 2 neu
Perfil Genético
Educación
Nutrición
Cancer Res 2004;64:2205-2211.
RECURRENCIAS LR

Las estrategias de tto deben
individualizarse.
OBJETIVO RT:
Estabilizar la
enfermedad
MASTECTOMIA SOLA
MASTECTOMÍA+RT
QX (resección
CCM
lesión)
?
RT(campo
Tumorectomía
RT o resección
involucrado)
2° curso RT+QT e MRM+disección
axilar
hipertermia
Reirradiación
parcial de mama (e-,
braquiterapia)
TRATAMIENTO SISTEMICO
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
CRITERIOS DE REIRRADIACIÒN
Intervalo del tto inicial (3 años mínimo)
Ausencia de cambios tardíos por RT en piel o mama
Estadios tempranos T de la nueva lesión (<3cm)
Ausencia de ganglios axilares positivos con la nueva
lesión
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
Cancer 2004;100:2269–80.
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
RE-SURGERY AND CHEST WALL RE-IRRADIATION FOR RECURRENT
BREAST CANCER: A SECOND CURATIVE APPROACH.
Muller et. al
OBJETIVO: Evaluar eficacia y toxicidad de
reirradiación en ca. Mama recurrente
1993-2003
CL 5ª 62%
42 ptes con RLR
SVG5ª 59%
30 ptes: QX+ reirradiación
SVLE 44%
pared costal.
SVLMD 57%
12 ptes : RT definitiva
Hipertermia (29 ptes)
Reirradiación en ca. Mama recurrente con dosis 60Gy +
(márgenes + o cercanos
adición yde hipertermia fue factible en la mayoría de las
RT definitiva)
ptes con una morbilidad tardía aceptable.
FACTORES
ASOCIADOS
Mejor pronóstico en
ptes con resección
previa deSVG
tumor
Media dosis RT recibida
recurrente.
Tiempo
recurrencia <2ª
54Gy
40 vs 71% p=0.01
Media tiempo Reirradiació
Volumen tumoral macroscópico
53 meses
24 vs 75% p=0.03
Dosis Media Reirradiación
60Gy
Media de seguimiento 41 meses
BMC Cancer. 2011 May 25;11:197.
CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO
ACCELERATED PARTIAL BREAST IRRADIATION WITH INTERSTITIAL
BRACHYTHERAPY AS SECOND CONSERVATIVE TREATMENT FOR
IPSILATERAL BREAST TUMOUR RECURRENCE: MULTICENTRIC
STUDY OF THE GEC-ESTRO BREAST CANCER WORKING GROUP.
Hannoun et. al
2000-2010
217 ptes ca.
Mama
recurrente
ipsilateral tto
lumpectomía+B
QT intersticial
(HDR yLDR)
OBJETIVO: Evaluar resultados despues de
lumpectomía y braquiterapia en recurrencias de ca.
Mama ipsilateral.
SV sin 2ª RL a 5ª y 10ª 5.6% y 7.2%
SVG 5ª 88.7% y 76.4% a 10a
SVLMD 5ª 9.6% y 19.1% a 10a
Lumpectomía +BQT es factible y eficaz en la
prevención de 2ª RL con excelentes tasas de SVG
similares a las que nos da la mastectomía de
salvamento.
A. MULTIVARIADO
Media de seguimiento 3.9 años
Grado histológico p= 0.008 ( 2ªRL, SVG)
Tamaño tumor
p=0.03 (MD)
TOXICIDAD
Grado 3-4 11%
Excelentes resultados
cosméticos en 85%
ptes
Radiother Oncol. 2013 Aug;108(2):226-31
CA. MAMA METASTÁSICO
ENFERMEDAD METASTÁSICA
BAJO
ALTO
Si
RECEPTORES HORMONALES
POSITIVOS
No
No
SOBRE-EXPRESIÓN DE HER2/NEU
Si (???)
> 2 años
INTERVALO LIBRE DE
ENFERMEDAD
< 2 años
Limitado
NÚMERO DE METÁSTASIS
Extensa
TB, Hueso
SITIO DEL METÁSTASIS
Visceral
NO
INVOLUCRACIÓN DE ÓRGANOS
VITALES
SI
HORMONOSENSIBLE
HORMONORRESISTENTE
QT+-TRASTUZUMAB O
TERAPIAS BIOLÓGICAS.
The Oncologist 2004;9:617-632
Ann of Oncol 2007; 18:215-225
ENF.
METASTÁSICA
SITIO ÚNICO
Síntomas locales
SITIOS
MÚLTIPLES
Crisis visceral
 Se obtiene CL del 80 % a 12 meses con
RT
a SNC y hasta 60% de SV a 1 año.
HUESO
• Fractura inminente
 Exelente paliación en hueso, con tasas
• Compresión medular
CEREBRO
control del dolor 60-85% y remisión
de
completa de 15-30%
TERAPIA LOCAL
Cirugía
Radiación
Radio cirugía
TERAPIA
SISTÉMICA
Terapia endocrina
Quimioterapia
Terapia Blanco
Bifosfonatos
Brest Cancer Research 2007;9:33-35
GRACIAS…

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