Silvia Lúčna_Ambulantná prax liečby pacientov závislých od opioidov

Report
Ambulantná prax liečby
pacientov závislých od opioidov,
prípadové štúdie
Problematika „polyúzerov“
MUDr. Silvia Lúčna
Psychiatrická ambulancia
NsP Nové Mesto nad Váhom
seminár Plán B n.o., Banská Bystrica, 20.3.2014
Obsah
Celospoločenské riziká drog
●Harm reduction a substitučná liečba
●Pojmy : detoxikácia, detoxifikácia,
substitúcia
●Suboxone
●Postup SL v ambulantnej praxi
●Kazuistiky
●Problematika polyúzerov
●Diskusia
●
Celospoločenské riziká drog
1)Infekcia HIV/AIDS- prenos medzi užívateľmi drog injekčnými
ihlami, sexuálnym stykom -rozsiahla epidémia medzi užívateľmi
drog v Číne, Indii, Indonézii, Rusku, strednej Ázii a na Balkáne
2)Vírusová hepatitída hlavne C – vo vyspelých
krajinách 90% prípadov hepatitídy C sú bývalí alebo súčasní
užívatelia drog
3)Lokálne a systémové infekcie – TBC, syfylis a iné
pohl. choroby, plesne ...
Celospoločenské riziká drog
4) Zdravotné celkové riziká – smrť z predávkovania, rozvoj
závislosti, psychiatrické komplikácie
5) Úrazy a nehody – dopravné, pracovné,iné
6) Trestná činnosť
7) Ekonomická záťaž spoločnosti
8) Verejné pohoršenie
Definícia harm reduction
Pojem sa používa minimálne od r. 1987 (Newcomb)
●Sú to politiky a programy, ktorých primárnym cieľom je
znižovanie negatívnych zdravotných, spoločenských a
ekonomických následkov užívania psychotropných látok pre
jednotlivcov, užívateľov drog, ich rodiny a komunity(IHRA 2002)
●Rozvoj týchto princípov nastal po rozšírení HIV/AIDS vo
svete,zistených spôsobov prenosu a následkov
●
Princípy HR (CSSA Kanada 1996)
Pragmatizmus - vždy budú drogy a ich užívatelia, cesta k
zníženiu rizika je kontrola a miernenie škôd
●Humanistické hodnoty -neodsudzuje, rešpektuje dôstojnosť a
práva užívateľa drog
●Zameranie sa na škody- nezameriava sa na znižovanie
užívania drog ako takého. Cieľom HR nie je na prvom mieste
abstinencia
●Vyváženie nákladov a prínosov – analyzuje a meria sa dopad
prístupov a intervencii HR, to umožňuje porovnávať výsledky
HR s inými programami štátu
●
●
Priorita okamžitých cieľov – realistické ciele, kt. môžu
byť prvým krokom k abstinencii
Intervencie HR (* = aj v SR)
Programy výmeny ihiel a striekačiek*
●Substitučná terapia*
●Heroin na predpis(Veľká Británia, Švajčiarsko, Holandsko – na
výskum)
●Dekriminalizácia -odstránenie trestných sankcií za činnosť,
ktorá zostane zakázanou,ale je predmetom iných nariadení a
sankcií napr. administratívnych
●Informácie, vzdelávanie, komunikácia*
●
Intervencie HR
Streetwork – terénna sociálna práca *
●Očkovanie proti hepatitíde B*
●Sociálna asistencia*
●Injekčné miestnosti – bezpečnejšia aplikácia a ochrana
spoločnosti (Austrália, NSR...)
●Testovanie tabletiek a systémy varovania – na festivaloch,
monitorovanie drogovej scény*
●Motivačný pohovor*
●
Substitučná liečba
Je špecifickou liečebnou intervenciou
●Je súčasťou harm reduction
●Využívajú sa farmaká, ktoré pôsobia na rovnaké receptory v
CNS ako droga
●Zatiaľ pre ópiátovú závislosť (heroín)
●Methadon, Suboxone
●Alternatívy : Diolan(ethylmorfín), tramadol, kodein ...
●
Zmysel substitučnej liečby
Previesť pacienta z nelegálnej drogy s rizikovým
farmakologickým profilom na látku legálnu s bezpečnejším a
kontrolovaným spôsobom užívania (Páleníček a spol. 2008)
●
Znížiť mortalitu, morbiditu
●Znížiť trestnú činnosť a všetky ďalšie
celospoločensky negatívne javy
●
Vymedzenie pojmov
Detoxikácia – v prípade predávkovania drogy, život
zachraňujúce postupy, antidota, rýchle zbavenie sa škodliviny
(JIS na internom odd, ARO) podporované medikamentózne
●Detoxifikácia – pomalé odstránenie látky z tela, pozvolnejší
proces, aj znižovaním dávok drogy (nie je vždy možné), s alebo
aj bez medikamentóznej podpory tak, aby sa nerozvinul
abstinenčný sy (Fišerová 2005)
●
Vymedzenie pojmov
Detoxifikácia – proces zvládania odvykacieho stavu s
minimalizáciou príznakov a rizika poškodenia (Dvořáček)
●Substitúcia – ako alternatíva detoxifikácie = náhrada drogy
bezpečnejšou látkou tak, aby sa zabránilo abstinenčným
príznakom, túto látku potom môžeme podávať kratšie či dlhšie,
kým ju postupne vysadíme
●
Opiátová závislosť
Heroín
●Ostatné roky na ústupe
●Stále však závažný problém, veľká záťaž pre spoločnosť
●Časť závislých od heroínu nedokáže hneď prejsť na
abstinenciu alebo udržať si abstinenciu
●SL je jedna z možností
●
Suboxone
buprenorfín+naloxon v pomere 4:1
●Sublinguálna tabletka
●Zabránenie zneužívania – naloxon je opioidný antagonista
●Pri sublinguálnom podaní má naloxon len nízku biologickú
dostupnosť
●Pri intravenóznom podaní má antagonistické účinky –
abstinenčné príznaky
●
Suboxone
Užívatelia heroínu referujú … po pokuse o parenterálne
zneužitie nenastane taký silný pocit eufórie , popisujú skôr „zlý
zážitok „
●= zníženie možností zneužívania
●Použitie :
●Len detoxifikácia
●Detoxifikácia a dlhodobá SL
●
Predpisovanie Suboxonu
Špecializované pracoviská – kliniky a ambulancie pre liečbu
závislostí, psychiatrické ambulancie, psychiatri
●K SL dlhodobej, alebo k liečbe abstinenčných príznakov
krátkodobo
●Zaobchádzať ako s omamnými látkami II. Skupiny = presné
zapisovanie po tbl, prísna evidencia, opiátové recepty a ich
evidencia
●
Indikácie/preferencie
Ideál – pre všetkých závislých od heroínu
●Primárna droga je heroín (kontrola – screening drog z moču)
●Opakované neúspešné liečby
●Intravenózne podávanie, denné podávanie
●Infekčné ochorenia pozitívne – hepatitída C,B, HIV, a iné
prenosné ochorenia
●Kriminálna činnosť, OL
●Sociálna situácia pacienta
●
Praktické poznámky
Dôkladne odobrať anamnézu
●Cave: pacienti so závažnejšou poruchou pečene potrebujú
postupné titrovanie a kontrolu HT
●Dobre vytitrovať dávku
●Vydávať pacientom málo tbl – balenie po 7 tbl
●Podanie spočiatku pod dôkladným dozorom personálu
●
Akí pacienti ? (Pezinok, KDZ,2011-2012)
Vek : M:34,39,33,32,29,24 Ž:26,20,27
●Počet hospitalizácii : M:4,5,10,5,2,3x Ž:2,3,4
●Droga : M:HP,HPT,MPBZ,HP,HPA Ž:HP,2xH
●Spôsob podania: M: 4x i.v. Ž: 3x i.v.
●Skúsenosti zo SL : 2x Methadon, 1xSubutex
●RA
M: 3x pozit, Ž: 1xpozit (F10)
●Kriminalita : M: 3x pozit
Ž: 1x OL- M 1x
●Iné dg : M : HCV pozit. 3X, kvapavka 1x, HbsAg pozit. 1X,
●F63.0, F38, F50.1
●
Dávkovanie a dĺžka
Príklad využitia SL v krátkodobej detoxifikácii
●Úvodná dávka 4 mg
●Väčšinou do 6 mg
●Maximálne 24 mg
●Dĺžka podávania 6,6,8,9,11,12,14,22,46 dní – (pacient
spočiatku súhlasil s dlhodobou SL, potom si to rozmyslel)
●
Ko-medikácia a iné postupy
Tiaprid (Tiapridal) 100-300 mg
●Diphenhydramín (Calmaben) p.p. na spanie
●Valproát (Orfiril, Depakine …)
●Psychoterapia skupinová, a iné PST techniky
●Jeden pacient – toxická psychóza po pervitíne, ktorý zatajil levomepromazín (Tisercin) , diazepam
●
Postrehy z ústavnej liečby
Pacienti všeobecne nie sú dostatočne informovaní o možnosti
SL
●Ťažkosti s financovaním užívania Suboxonu pri dlhodobej
ústavnej 3-mesačnej liečbe
●Na zmiernenie abstinenčných príznakov sa Suboxone osvedčil
veľmi dobre
●V tejto indikácii sa dá využiť aj ambulantne
●Pacient referovali, že je ťažké nájsť si ambulantného
psychiatra na SL
●
Skúsenosti zo PA Nové Mesto n/V
1 rok = štyria pacienti na SL
●2 muži kontaktovali ambulanciu sami, 1 na
doporučenie pacienta v SL, žena bola doporučená z
PK FN Trenčín
●U 2 mužov začala liečba začiatkom novembra 2012 ,
u 1 muža v decembri 2013, u ženy od júna 2013
●Drogu užívali 13-15 rokov, takmer denne, aj viackrát
intravenózne, jeden muž neskôr len fajčil
●Dávky Suboxonu muži 4-12 mg denne, žena 8 mg
denne, neboli zaznamenané žiadne NÚ
●
Akí pacienti ? - porovnanie
Vek : M:35,33,32
Ž:29
●Počet hospitalizácii : M:5,3,3x
Ž:2x
●Droga : M:HT,HAP-THC-T, H-THC
Ž:H
●Spôsob podania: M: 3x i.v. Ž: i.v.
●Skúsenosti zo SL : 2x ilegálny Subutex z ČR
●RA
M: negat Ž: negat
●Kriminalita : M: 2x pozit
Ž: 1x OL-M 1x, Ž1x
●Iné dg : negat , Ž: dieťa s VVV srdca
●
Ako sme postupovali
Prvé vyšetrenie, prvý týždeň denne(okrem ženy, ktorá prišla á
2 dni)
●Ďalšie kontroly u mužov spočiatku denne, po dvoch týždňoch
1x týždenne, neskôr á 2 týždne
●U všetkých pacientov spolupracujú v liečbe aj príbuzní :
rodičia, partneri
●Lieky vyberáme my na opiátový recept, na PA vydávame vždy
presný počet tbl na dané obdobie za presnej evidencie
●Neskôr na Rp v dohodnutej lekárni
●
Ako sme postupovali
Pacienti využívajú aj telefonický kontakt
●Príbuzní výnimočne prevzali liek
●Pacienti dodržujú stanovené kontroly
●Sú námatkovo kontrolovaní za dozoru sestry na screening
drog z moču
●1x jednorázové užitie pervitínu, viackrát THC – riešené vrámci
PST
●Sme v kontakte aj s OS a sociálnym kurátorom
●
Prípad č. 1
R.B. 35-ročný
●4 mg/deň, po roku 2 mg/deň, plne si hradí
●Predtým : bez práce, odlúčený od partnerky, pohnevaný s
rodičmi, dlhy, nútene na OL
●Teraz : žije s partnerkou a 3-ročnou dcérou, pracuje na TPP,
spláca exekúcie, dokáže pritom šetriť na auto, OS zrušil OL,
jeho prekvapené konštatovanie : … vždy som kašlal na robotu
a teraz sa bojím, že o ňu prídem...“
●
Prípad č. 2
P.J. 33-ročný
●4 mg/deň, po roku 2 mg – 1mg/deň, plne si hradí
●Predtým : bez práce, prakticky bezdomovec, vyhodený od
rodičov
●Teraz : žije s priateľkou, plánuje rodinu, pracuje na TPP, stavia
dom, pomeril sa s rodičmi
●...“nemyslel som si,že ešte dokážem viesť normálny život“...
●
Prípad č. 3
A.H. 29-ročná
●8 mg/denne
●Predtým : žila v byte s „feťáckymi“ kamarátmi, otehotnela,
porodila predčasne dcérku závislú od heroínu s VVV srdca
●Po pôrode začala so SL
●Dieťa bolo najskôr v nemocnici potom si ho vybojovala
●Teraz : žije s dcérkou,partnerom a rodičmi, je na MD
●
Prípad č. 3
Pod dozorom sociálneho kurátora
●Nariadenú ústavnú OL sa nám podarilo kvôli starostlivosti o
dcéru oddialiť
●O dcéru sa vzorne stará
●Na PST riešime autoakuzácie (voči dcére)
●Na terapiu nosila fotky, teraz aj dieťa
●...“žijem iný život, milujem ju (dcéru)“
●
Prípad č. 4
M.J. 32-ročný
●Partner A.H., otec závislého dieťaťa
●Dlhšie – udáva pol roka – bol čistý
●V decembri 2013 zrecidivoval s heroinom fajčí
●4 – 8 mg/deň, pretrvávali ľahké abstin. príznaky a craving
zvýšenie na 12 mg
●1.Screening z moču : heroin negat, THC pozit. potom už THC
negat
●Aktuálne vyšetrovaný pre „veci z minulosti „
●
Problematika polyúzerov
Užívanie viacerých drog
Polyúzer – v krátkom období alebo súčasne užíva viaceré
drogy
●Vysoké riziko komplikácií
●Nielen nelegálne, aj legálne – nepodceňovať
●F19
●Pacienti na SL často zneužívajú ďalšie drogy : alkohol, kokain,
kanabis a iné (Kosten a McCance 1996)
●
Slovenská realita
Väčšina sú polyúzeri
●THC, BZD, alkohol, nikotín
●Aj tvrdé drogy : heroín + pervitín – samoliečenie toxických
psychóz a nespavosti po pervitíne heroínom
●Sporadické užívanie/závislosť od viacerých drog
●Problematickí pacienti, problematická liečba
●Ťažko predvídať vývoj a príznaky abstinenčného stavu
●
Užívanie viacerých drog
Údaje z tabuľky z KDZ Pezinok :
●Muži : H-P, H-P-T, M(100mg 6 rokov)-P-BZ, H-P-A
●Ženy : H-P
●Údaje z tabuľky ambulantní pacienti :
●Muži : H-T, H-A-P-THC-T
●Žena : 0
●
V ambulancii
Dôkladná anamnéza – edukovať pacienta o dôležitosti
pravdivej výpovede
●Ak sa dá získať heteroanamnézu
●Aktívne sa pýtať – aj na legálne drogy, pacienti nemajú
tendenciu ich sami uvádzať (alkohol, nikotín, BZD, analgetiká,
anaboliká..)
●Stanoviť primárnu drogu
●Pokúsiť sa posúdiť užívanie/ závislosť
●Kontrolovať – screening z moča
●Stanoviť postup
●
Moji pacienti
Prípad č. 2 občasne užíva kanabis perorálne - ...“ robím si
koláčiky“...
●Prípad č. 4 na začiatku SL pozit. na THC,nepopieral užívanie,
2x týždenne, až teraz od THC upustil
●Riešenie v rámci PST
●
Ďakujem za pozornosť

similar documents