Tuberculosis: PPD y Quimioprofilaxis

Report
Tuberculosis:
PPD y
Quimioprofilaxis
Dr. Francisco Astudillo Lemus
Encargado Programa Enfermedades Respiratorias Infantiles
Servicio de Pediatría Hospital de Coquimbo
Introducción
 24 de marzo de 1882 R.Koch presenta el
descubrimiento del agente productor de TBC ante la
sociedad de Fisiología de Berlín.
 Posteriormente describe el fenómeno de Koch
fundamento de reacción de tuberculina
 Aparición de radiología  Abreu
 Desarrollo de BCG
Introducción
 Estudios masivos de detección han perdido utilidad, por
costo, interferencias.
 Búsqueda debe realizarse en grupos más acotados.
 Quienes pueden contagiar?
 TBC pulmonar (cavitaria), Laríngea, Pleural ( menor riesgo)
 1/3 de contactos intradomiciliarios adquiere infección
 10% infección activa, 90% latente (riesgo de reactivación
tardía)
Reacción de tuberculina
 Técnica desarrollada en el siglo XIX
 Se basa en reacción de hipersensibilidad retardada
mediada por células (tipo IV)
 PPD derivado proteico purificado de un extracto de
más de 200 antígenos diferentes
 Reacción positiva no indica enfermedad, sino que ha
sido infectado y sensibilizado
Reacción de tuberculina
 Ventajas




Reacción in vivo
Barata
Inocua
Relativamente simple
 Limitaciones





Técnica estandarizada
Dificultades en interpretación
Baja especificidad en vacunados BCG
Sensibilidad sub óptima si hay baja inmunidad celular
Efecto booster
Reacción de tuberculina
 Estandarización:
 PPD usado en Chile RT 23, preparado en Instituto de
Suero de Copenhague en 1958
 Concentración uniforme  0.04 mgs por 1 ml
 Técnica de aplicación intradérmica de Mantoux, permite
medir con exactitud la cantidad de sustancia activa que
se inyecta (0.1 ml = 2 UT)
Reacción de tuberculina
 Indicaciones:




Estudios epidemiológicos
Prueba de aproximación diagnóstica
Identificación de pacientes de alto riesgo de TBC
Evaluación de respuesta a vacuna BCG
 Precauciones en la técnica:




Precisión de dosis
Cuidados del producto
Cuidados con uso del producto
Cuidados de la piel
Reacción de tuberculina
 Se administra en brazo izquierdo de acuerdo a técnica
descrita por OMS en 1963 y MINSAL 2004.
 Lectura debe ser entre 48 y 72 horas de realizada la
administración, por personal adiestrado.
Reacción de tuberculina
 Grupos de riesgo:
grupo
Riesgo
incrementado
de
exposición a pacientes con TB
a. Personas con reciente contacto estrecho con personas con
conocida TB activa.
b. Trabajadores de la salud que tratan pacientes con TB.
Riesgo
incrementado
infección por TB.
a. Pacientes en regiones de alta prevalencia de TB.
b. Indigentes.
c. Personas que viven o trabajan con pacientes “crónicos”
de
Riesgo incrementado de TB
activa una vez que la infección
ha ocurrido.
a. Personas VIH positivos (10).
b. Personas con infección reciente de Tuberculosis.
c. Usuarios de drogas endovenosas.
d. Pacientes con enfermedad renal / Hemodiálisis.
e. Pacientes con silicosis.
f. Pacientes con diabetes mellitus.
g. Pacientes que reciben terapia inmunosupresora.
h. Pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
i. Pacientes con cáncer hematológico.
j. Personas malnutridas o que han perdido más del 10% de su
peso ideal.
k. Personas que han sido llevados a gastrectomía o bypass
yeyuno ileal.
Reacción de tuberculina

Interpretación: (Guía MINSAL 2005 y OMS 1963)
Induración
Interpretación
0-4 mm., no reactor
No infectados y falsos negativos
5-9 mm., reactores débiles
Infectados por m. tBC, reacciones
cruzadas, vacunados BCG
10-14 mm, reactores francos
Infectados, pacientes TBC, vacunados
con BCG, reacciones cruzadas
> De 15 mm, reactores intensos
Infectados o enfermos TBC

Viraje o conversión: 2ª reacción PPD aumenta de menos de 10 mm a más de 10 mm, con una diferencia de
más de 6 mm. Si ocurre dentro de 2 años, se considera infección reciente.
Reacción de tuberculina
 Condiciones que deprimen la reacción de tuberculina











Errores técnicos
TBC muy agudas o graves
Infección VIH
Vacunación con virus vivos
Corticoesteroides y drogas inmunosupresoras
Enfermedades linfoproliferativas
Sarcoidosis
Enfermedades anergizantes
Desnutrición proteica
Edades extremas
Estrés (intervenciones quirúrgicas, gran quemado, otras)
Reacción de tuberculina
 Falsos Positivos
 Técnica: lote de PPD, contaminación, mucho antígeno
(>0,1 ml), error de lectura, métodos por punción, eritema
vs. induración.
 Biológicos: reactividad cruzada (vacunación BCG,
infección por micobacterias no tuberculosas )
Reacción de tuberculina
 La Tuberculosis es un problema de salud pública, y la
reacción de Tuberculina constituye una herramienta
para la detección de infectados.

 La interpretación de la PPD a través de un modelo que
involucre el componente fisiopatológico, el sistema
inmune del paciente y sus factores de riesgo permite
una decisión correcta sobre tratar o no una TBC
latente, o realizar profilaxis en grupos e alto riesgo de
desarrollar la enfermedad.
Quimioprofilaxis
 Administración de isoniacida a personas en riesgo de
desarrollar TBC.
 Eficacia demostrada en algunos grupos poblacionales,
pero no tan claramente en otros.
 Elementos básicos para decidir su uso:
 Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en
caso índice (pulmonar bacilífero)
 Edad del contacto
 Seguridad de ausencia de enfermedad tuberculosa activa
en el contacto (Rx y examen clínico negativo)
Quimioprofilaxis
 Primaria: personas no infectadas (PPD -), para
protegerlas de la infección ante contacto con enfermo
TBC bacilífero.
 Secundaria: personas infectadas (PPD+),para evitar
que se enfermen.
Quimioprofilaxis
 Primaria (niños PPD- )
 Recién nacidos de madre TBC bacilífera, hayan o no
recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni RX de
enfermedad TBC.
 Niños no vacunados con BCG, contactos de pacientes
TBC bacilíferos, sin evidencia RX ni clínica de
enfermedad TBC activa. Vacunar con BCG al término de
la profilaxis.
Quimioprofilaxis
 Secundaria (niños PPD+, sin evidencia clínica ni RX de
enfermedad)
 Contactos intradomiciliarios de TBC bacilíferos, <5 años,
con o sin cicatriz bcg, sin evidencia clínica ni RX de
enfermedad TBC activa
 Viraje dentro de período de 2 o menos años
 Niños de 5 a 14 años, contactos de TBC pulmonares
bacilíferos, con PPD > 10 mm.
 Niños con enfermedades o tratamientos que determinen
algún grado de inmunodeficiencia
Quimioprofilaxis
 Secundaria (personas con PPD+ reactores francos)
 Infectados VIH/SIDA
 Individuos recientemente infectados (viraje PPD)
 Portadores de lesiones inactivas, consistentes con
secuelas TBC
en RX, con BK y cultivos (-), sin
antecedentes de quimioterapia anti TBC previa
Quimioprofilaxis
 Secundaria (personas con PPD+ reactores francos)
 Situaciones clínicas especiales, se podrá usar por indicación
médica individual
 Diabetes
 Silicosis
 Gastrectomizados
 Enfermedades hematológicas malignas
 Tratamientos inmunosupresores
 Insuficiencia renal terminal y transplantados renales
 Drogadictos i.v
 Terapias prolongadas con corticoides
 Enfermedades caquectizantes
Quimioprofilaxis
 Consideración especial:
 Uso de antagonistas del FNT alfa. Estas terapias dejan al
macrófago prácticamente sin acción frente a M. TBC,
presentando estos pacientes, las tasas más altas de
reactivación endógena (similares a los infectados VIH).
Obligatorio realizar PPD antes de inicio de tratamiento, si
es
positivo,
realizar
profilaxis
obligatoriamente.
(protección parcial)
Quimioprofilaxis
 Contraindicaciones:
 Portadores de TBC activa
 Antecedente de daño hepático secundario a isoniacida o
con historia de reacción adversa a ella
 Precaución en :
 > de 35 años de edad, más riesgo de toxicidad
 Uso de medicamentos que interaccionen con isoniacida
 Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol
Quimioprofilaxis
 Pauta de administración:
 Isoniacida 5 mg por kg de peso por día, sin pasar de 300




mg diarios.
Autoadministrada.
Durante seis meses, excepto VIH/SIDA 12 meses.
Entrega mensual, con registro en tarjetero
Controles mensuales, para evaluar adherencia y
aparición de efectos adversos (anorexia, naúseas,
vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre,
exantema y parestesias  presencia de alguno por más
de tres días = suspención de terapia y evaluación
médica)
Manejo de contactos
 Rn de madre con TBC:
 No separar, a menos que madre esté grave, usar
mascarilla
 Si madre BK -, vacunar con BCG al RN
 Si madre BK + en embarazo o al parto:
 Si RN está clínicamente enfermo y se sospecha TBC
congénita, dar tratamiento completo
 Si RN sano clínica y RX, profilaxis con HIN y vacuna BCG al
término
Manejo de contactos
 < de 5 años, contacto de TBC bacilífero realizar PPD
y RX en todos los casos
 PPD+ con o sin cicatriz BCG, RX normal, clínica normal,
usar isoniacida
 PPD- y Rx normal, isoniacida por 3 meses, repetir PPD,
si sigue negativo suspender; si hubo viraje, sin clínica ni
RX de enfermedad completar 6 meses. Si no tiene
cicatriz BCG, vacunar al término de profilaxis en casos
que no hubo viraje.
Quimioprofilaxis
 Otros esquemas:
 Rifampicina + pirazinamida : por 2 meses, es tan efectivo
y seguro como esquema de 9 meses con isoniacida.
Rifampin and Pyrazinamide vs Isoniazid for Prevention of Tuberculosis in HIV-Infected Persons.
An International Randomized Trial . Fred Gordin, MD; Richard E. Chaisson, MD; John P. Matts, PhD, et
al. JAMA. 2000;283(11):1445-1450. doi:10.1001/jama.283.11.1445.
 Estudios posteriores corroboran igual eficacia, pero
aumenta la presencia de efectos adversos (rif+pzm 29%
v/s hin 7%), sin diferencia en la mortalidad. Rifampicin plus
pyrazinamide versus isoniazid for treating latent tuberculosis infection: a meta-analysis [Review
Article]. Int j Tuberc Lung Dis. Volume 10, Number 10, October 2006, pp. 1080-1090
Fin
 Gracias por vuestra atención.

similar documents