Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus

Report
Hagyományos kezelésre nem reagáló
primér membranosus nephropathia
Dr. Kovács Tibor1
intézetvezető-helyettes egyetemi docens
Dr. Degrell Péter1
klinikai főorvos
Dr. Studinger Péter2
egyetemi tanársegéd
1Pécsi
Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs
Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
2Semmelweis
Hagyományos kezelésre nem reagáló
primér membranosus nephropathia
Kovács Tibor, Degrell Péter, Studinger Péter
PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs;
SE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Anamnesis I. - 2009
•
•
•
•
•
•
•
54é férfi beteg
Dohányzás: 36 csomag/év
Alkohol: 1991-ig jelentős mennyiség
1991: epilepsia, GM rosszullét
2000: BPH
2001: Irritabilis colon sy.
2003: Lumbago – fájdalomcsillapítók
Anamnesis II. - 2009
• 2009.05-06: Pulmonologia- Kardiologia: fulladás,
szimmetrikus alszárödéma
• Echocardiographia: EF: 47% septum és anterior
fal hypokinetikus,
• Labor: We: 96 mm/h PTR: 0,94 INR, ANA, dsDNS,
ANCA: neg. Virus szerológia: neg. Albumin: 17 g/l
• Vizelet: PU: 10-15 g/nap; ül: 4-5 vvt, 1-2 fvs,
hyalin cylinderek
• Dg: COPD, Hydrothorax l.s. Nephrosis sy.
Anamnesis III – 2009
PTE II. Belgyógyászati Klinika
• Anamnézis: Nephrotoxicus szerek
• -Környezet: vegyszerekkel, toxikus anyagokkal nem került
érintkezésbe, egyéb szerves oldószerrel nem dolgozott, nehézfém
sem van/volt környezetében.
• -Állatok: Háziállatokat nem tart, két kutyája van. Patkányok, egerek
rendszeresen vannak a környezetében.
• -Természet: erdős részen lakik, de nem szokott kirándulni.
Természetben nem járt, nem horgászott.
• -Analgetikum: Kb. 6-7 éve rendszeresen szed fájdalomcsillapítót
gerincfájdalmaira (3x50mg Contarmal-t). NSAID-ra érzékeny. Izületi
gyulladására Aflamint (aceclofenac) szed(2x1).
• -Egyéb: lábdagadása előtt rendszeresen fogyasztott vízhajtó típusú
gyógynövényteát, naponta kétszer. Egyéb gyógyhatású készítményt
nem fogyaszt.
Anamnesis IV - 2009
• UH: jobb vese 133x42 mm/p: 16 mm bal vese
130x55 mm/p: 25 mm
• Vizelet rutin: üledék: ép és zsugorodott vvt
lazán fedő, 1-1 dysmorph vvt, 4-5 fvs, hyalin és
szemcsés cilinderek
• VESEBIOPSZIA
VESEBIOPSZIA
Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus
GN
DIF, kryosztátos fagyasztott metszet
VESEBIOPSZIA
Fénymikroszkópos vizsgálat
PAS reakció
VESEBIOPSZIA
Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.
Bolboaca Alina
Bánfainé Emese
Kórszövettani dg:
Membranosus GN stage I.
További vizsgálatok:
•
•
•
•
•
Felsőendoscopia: negatív
Colonoscopia: negatív
Hasi UH: negatív
Mellkas RTG: negatív
Immunelectroforesis: negatív
• Vél: Primer membranosus GN
[email protected] 2013;17(5-6):203
• Terápia érkezéskor
–
–
–
–
–
–
–
Ramipril 10 mg
Furosemid + kalium
Simvastatin 20 mg
LMWH
Tramadol
távozáskor:
Ramipril 10 mg
Losartan 100 mg
Spironolacton 25 mg
Furosemid + kalium
Simvastatin 20 mg
Acenokumarol
Tramadol
[email protected] 2013;17(5-6):203
Therápia
• 2009. ősz: eGFR: 48.3 ml/min per 1.73m2
(Creatinin 141 umol/l) – PU: 13,7 g/nap
– 3x500 mg Medrol iv .- 500 mg ciklofoszfamid /CPH/ iv
+ 48 mg/nap Medrol
• 2010.01: eGFR: 72 ml/min per 1.73m2 (Creatinin
100 umol/l) – PU: 7,9 g/nap Alb: 17,1 g/l
– III.-VI. CPH: 750 mg/hó + 48 mg/nap Medrol
• 2010.04: eGFR: 111 ml/min per 1.73m2
(Creatinin 65 umol/l) – PU: 3,7 g/nap Alb: 17,4 g/l
[email protected] 2013;17(5-6):203
B.E. esettörténete - folytatás
rituximab 1x500mg/hét 4 hétig
25
1:100
20
15
1:10
10
5
2010
2011
2012
2013
2014
Anti PLA2R titer
Becsült proteinuria (g/nap)
ciklosporin + szteroid
Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
Remuzzi et al, 2002,
Ruggenenti et al, 2003
Cravedi et al 2011
Fervenza et al, 2008
Fervenza et al, 2010
Ruggenenti et al, 2013
375mg/m2/hét 4x
375mg/m2/hét 4x vagy
1x375mg/m2 , ismétlés
B-sejtszám szerint
6 hó – 63% remisszió
6 hó – nincs remisszió
12 hó – 63% remisszió
24 hó – 63-72% remisszió
2x1g 15 nap különbséggel,
6 hó – 29% remisszió
6 hónap: ismételt dózis
12 hó – 57% remisszió
magas B-sejtszám
3g/nap feletti proteinuria esetén
375mg/m2/hét 4x,
6 hónap: ismétlés
1x375mg/m2 , ismétlés
B-sejtszám szerint
6 hó – 40% remisszió
12 hó – 50% remisszió
24 hó – 80% remisszió
medián 7 hó – 65% remisszió
Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
közepes rizikó
nagy rizikó
proteinuria 4-8 g/nap
normális vesefunkció
proteinuria > 8g/nap
romló vesefunkció
6 hónapon túl
konzervatív kezelés + immunszupresszió
relapszus
p.o. ciklofoszfamid + szteroid alternálva
vagy
p.o. ciklosporin + szteroid
6 hónapig
nincs remisszió / 2. relapszus
ciklofoszfamid helyett ciklosporin + szteroid
ciklosporin helyett ciklofoszfamid + szteroid
nincs remisszió
rituximab
vagy
mikofenolát-mofetil + szteroid
vagy
ACTH
Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
• A rituximab – OGYI és OEP engedélyek beszerzését követően –
Magyarországon is alkalmazható primer membranózus
nefropátiás betegekben.
• Szteroidmentes kezelési forma
• Lassú hatás - a betegek egy részében egy éven túl kezd el
javulni a proteinuria
• Nincs kiforrott adagolási mód – fix dózisokkal vagy B-sejtszám
alapján adagolva egyaránt történt sikeres kezelés
• Nincs nagy klinikai vizsgálat
Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat
ha negatív: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a
beteget kivizsgálni
ha pozitív: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn.
BETEGÜNK: PLA2R: negatív
PLA2R: pozitív kontroll
form. fix. paraff.
form. fix. paraff.
Megjegyzés: 2009-ben PLA2R szövettani reakciót még nem
végeztünk.

similar documents