FENNA HEYNING - Gezondheidszorgbanen.nl

Report
MEDISCH
CONTACT
JAARGANG 69 | 12 JUNI 2014
STZ-DIRECTEUR
FENNA
HEYNING
STRIJDT
VOOR
KWALITEIT
24
Effect van aanpassing
artikel 13 betwijfeld
WEEKBLAD VAN DE
Corrigerende tik
soms toelaatbaar
Levenseinde niet altijd
een taak van de arts
Kracht, bewijs
en ervaring
Bij patiënten met diabetes type 2
Postbus 581, 2003 PC Haarlem - Tel. 0800-9999 000 - www.msd.nl, www.univadis.nl - E-mail: [email protected]
• De eerste DPP-4 remmer
• Sterke HbA1C-verlaging1
• Wereldwijd > 50 miljoen recepten2
Raadpleeg de volledige productinformatie
(SPC) alvorens JANUVIA of JANUMET voor
te schrijven.
DIAB-1033712-0117
Voor meer productinformatie zie verkorte SPC elders in dit blad.
Referenties: 1. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for the sitagliptin
study 024 group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4
inhibitor, sitagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in
patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin
alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes
Metab. 2007;9(2):194–205. 2. IMS Health, NPA ™Monthly, TRx’s,
October 2006 – January 2013
Cortex Group
Group
Cortex
Verstand van Veranderen
Als gemeentelijke dienst staat de Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GGD) Amsterdam
midden in de multiculturele samenleving en weet zij wat er leeft in de stad. De GGD is een
breed samengestelde dienst met zeven clusters die op professionele wijze beleid ontwikkelt
en regie voert op het brede terrein van de openbare gezondheidszorg in Amsterdam. Vanuit
haar grootstedelijke opdracht onderhoudt zij contacten met tal van nationale en internationale
maatschappelijke zorgorganisaties. De GGD speelt tevens een vooraanstaande rol in het
vormgeven van een samenhangend beleid voor specifieke doelgroepen en groepen die tot de
onderkant van de samenleving behoren. Als gespecialiseerd kenniscentrum richt het cluster
Infectieziektebestrijding zich op de screening, preventie, diagnostiek en behandeling van
infectieziekten en bestaat uit de afdelingen algemene infectieziekten, SOA-polikliniek, TBCbestrijding, hygiëne en preventie, streeklaboratorium en onderzoek. Om leiding te geven aan
een team van betrokken professionals komen wij graag in gesprek met potentieel geschikte
kandidaten voor de functie:
Clustermanager Infectieziektebestrijding
Medisch boegbeeld met gevoel voor management en verstand van infectieziekten
Waar komt u te werken
het vinden van oplossingen om de core business van
• U maakt deel uit van het managementteam van de
uw cluster veilig te stellen
GGD Amsterdam, waar dagelijks ruim 1200 medewerkers actief zijn in het bevorderen van de gezond-
Uw functie
heid van de ruim 900.000 inwoners van Amsterdam
• Als clustermanager bent u integraal verantwoordelijk
en omliggende gemeenten
voor de bedrijfsvoering, de resultaten en de ontwik-
• U geeft leiding aan het cluster Infectieziektebestrijding waar 250 medewerkers dagelijks actief zijn in
keling van uw cluster en legt u verantwoording af aan
de directie
de preventie, diagnostiek, behandeling, en weten-
• Naast uw leidinggevende taken en deelname aan het
schappelijk onderzoek van seksueel en bloedover-
managementteam van de GGD hebt u een belangrij-
draagbare aandoeningen, algemene infectieziekten,
ke vertegenwoordigende functie op uw vakgebied
reizigersinfecties en tuberculose, inspectie Kinder-
Uw profiel
dagverblijven
• Allround medisch manager met ruime ervaring in de
Uw uitdaging
infectieziektebestrijding
• U positioneert het cluster (inter)nationaal als gezag-
die gezagvol en met respect weet te opereren in een
hebbend op het terrein van de infectieziektebestrij-
professionele omgeving en daar concrete resultaten
ding, dat continu inzicht verschaft in de verspreiding
weet te boeken
en bedrijfskundige bagage
van nieuwe en opkomende infectieziekten, genees-
• Als vakinhoudelijk expert bent u goed ingevoerd in
middelen resistenties en evidence-based preventie-
de wereld van de public health in het algemeen en de
en behandelmethodieken, van belang voor de publie-
infectieziektebestrijding in het bijzonder
ke gezondheid
• Samen met de afdelingshoofden draagt u zorg voor
een professioneel inhoudelijke en procesmatig georganiseerde dienstverlening aan de meer dan 100.000
patiënten, waarmee jaarlijks contacten worden onderhouden
Interesse?
• Neem voor meer informatie contact op met Robert
Schurink, arts via T 0343 – 420 001
• Uw uitgebreide motivatie met CV kunt u zenden aan
[email protected]
• In een tijd van economische krapte weet u de bedrijfsvoering gezond te houden en bent u creatief in
• Een assessmentprogramma maakt deel uit van de
procedure
www.cortexgroup.nl
Werving en selectie • Interim management • Organisatieadvies
INHOUD
COVERFOTOGRAFIE: DE BEELDREDAKTIE | ALEX DE GROOT
DEZE WEEK
1206
INTERVIEW
Meer kwaliteit, minder
verspilling
Internist-hematoloog Fenna Heyning is de nieuwe directeur van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Een carrièreswitch die
een beroep doet op haar creativiteit: ‘Ik ben geen Picasso, maar ik kan wel dingen
bedenken die er nog niet zijn.’
1202
1210
1214
1232
1234
ACHTER HET NIEUWS
Vrije artsenkeuze? Duurdere polis!
De aanpassing van artikel 13 van de zorgverzekeringswet moet de
zorg betaalbaar houden. Zorgverzekeraars moeten nu scherper
op prijs en kwaliteit letten. Maar kunnen ze dat ook?
1202
Pedagogische tik niet per se slecht
De corrigerende tik op de billen is bij wet verboden. Terwijl
deze – onder voorwaarden – acceptabel kan zijn, zo blijkt uit
verschillende studies.
De gekozen dood is niet altijd een dokterstaak
Iemand die zijn leven wil beëindigen, kan dat in principe ook zelf
doen. Het is dan ook zeer de vraag of de verantwoordelijkheid
altijd bij een arts moet liggen, vindt filosoof Ton Vink.
Patiëntenoordeel nog geen goede maat
voor zorg
Of een behandeling effectief was, kun je het beste aan de patiënt
vragen. Dat moet dan wel op een gestructureerde manier.
‘Afvoerputje’ is een keuze
Karen Konings schetste onlangs in Medisch Contact wel een
erg somber beeld van het werk van de huisarts, vinden twee
opleiders huisartsgeneeskunde.
Met een reactie van Konings.
1196 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
1210
1234
VINCENT BOON
HOOFDREDACTIONEEL
RUBRIEKEN
1228
KOSTEN EN KWALITEIT
TUCHTRECHT
Dokter speelt rol bij ontslag werknemer
Volgens een werknemer en ex-whiplashpatiënt komen de fouten
die hij op zijn werk heeft gemaakt door de hoge werkdruk, slapeloosheid en concentratiestoornissen. De bedrijfsarts oordeelt
anders.
ACTUEEL
Nieuws1198
Wetenschap1223
COLUMNS
Luc Bonneux
Veldwerk: de huisarts
1205
1213
EN VERDER
Media & cultuur
1218
Medischcontact.nl1222
Voortgangstoets1225
Gezien1227
Praktijkperikel1230
De aios
1231
Reacties1238
Agenda1240
Colofon1240
FEDERATIE
Column NVAB
1241
Federatienieuws1242
lezers
oproep
Deze zomer maakt Medisch Contact een special met als thema:
grenzen. Wat onderscheidt onze zorg van die in het buitenland?
Lees op blz. 1236 hoe u daaraan kunt bijdragen.
H
et compromis dat afgelopen week tussen
de regeringspartijen en de ‘gedogers’ werd
bereikt over het inmiddels beruchte artikel 13,
wordt door de voor- en tegenstanders heel
verschillend uitgelegd (zie Achter het Nieuws, blz. 1202).
De eerste lijn lijkt buiten schot te blijven, de tweede lijn
zal stevig moeten gaan onderhandelen met de zorgverzekeraars. Dat de eerste lijn buiten schot blijft, geldt wel
voor de vrije artsenkeuze, maar natuurlijk niet voor de
gevolgen van de wetswijziging. Kun je als huisarts bijvoorbeeld nog verwijzen naar de medisch specialist met
wie je ervaring hebt?
Het grote verschil van inzicht over de mogelijke effecten
gaat over kosten en kwaliteit. Het ministerie verwacht
een miljard te kunnen besparen met de aanpassing van
artikel 13. De onderbouwing hiervan is op z’n zachtst
gezegd boterzacht. Daarnaast wordt beweerd dat de
zorgverzekeraars op kwaliteit zullen gaan inkopen. Ook
bij die veronderstelling is de wens de vader van de
gedachte, waarmee ik overigens niet wil zeggen dat de
zorgverzekeraars dat niet willen. Ik denk dat ze het niet
kunnen. Want op basis waarvan wordt de kwaliteit beoordeeld? De meeste instrumenten daarvoor zijn immers
onderwerp van discussie. Of het nu gaat over de HSMR,
het onlangs geopende Kwaliteitsvenster of de PROM
(patient related outcome measures), er is fundamentele
kritiek op. In dit nummer bijvoorbeeld beschrijft Palmen
(blz. 1232) hoe de PROM’s uitslagen kunnen geven die
nauwelijks relateren met de tevredenheid van de patiënt
over het resultaat van de behandeling.
In het interview met de nieuwe directeur van de STZ,
hematoloog Fenna Heyning (blz. 1206), stelt zij dat kwaliteitsverbetering en minder verspilling hand in hand gaan.
Een statement waarmee ik het volledig eens ben. En
eigenlijk weten wij dat als artsen als de besten. De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg is goed, daar
mogen we trots op zijn. Maar het is niet genoeg dat
elkaar te vertellen. Om te voorkomen dat overheid en
zorgverzekeraars nog meer draconische maatregelen
treffen in hun onmacht de kosten te beperken, moeten
wij ze laten zien hoe dat anders kan.
Hans van Santen
huisarts en hoofdredacteur
twitter.com/hansvansantenMC
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1197
NIEUWS
Winnaars Health App Award bekend
‘De opening van
het WK is geen
einddoel, het is
pas het begin.’
Neurowetenschapper Miguel
Nicolelis van het onderzoeksteam
Walking Again over het exoskelet
waarmee een verlamde man in
Sao Paolo de aftrap voor het WK
voetbal doet. Volkskrant, 10 juni
C
onstamed PRO en de EHBO-app van
het Rode Kruis hebben vorige week
beide de Health App Award 2014
gewonnen tijdens het Apps4Healthcongres in Eindhoven.
Voor het eerst werd de app uitgereikt voor
twee verschillende categorieën. Constamed
PRO won de award voor de beste app voor
zorgverleners, uitgereikt door de KNMG in
samenwerking met VvAA-mobiel en MedicalPHIT. De EHBO-app van het Rode kruis won
de prijs voor de beste app voor patiënten,
uitgereikt door NPCF (Nederlandse Patiënten
Consumenten Federatie), en daarnaast de publieksprijs.
Constamed PRO is een app voor huisartsen
waarmee zij vragen kunnen beantwoorden van
(willekeurige) patiënten. Volgens de makers
moet de app een efficiëntieslag teweegbrengen
binnen de toenemende drukte en het takenpakket van de huisarts. Constamed PRO werd tot
winnaar verkozen vanwege de grote potentie
en aantrekkelijkheid van de app. De EHBO-app
helpt patiënten bij verschillende noodsituaties;
van verstikking tot hartstilstand. Ook toont de
app een overzicht van alle AED’s en huisartsenposten in de buurt. De jury vond dat de EHBOapp de award verdiende vanwege de grote
doelgroep die de app heeft gedownload. LA
Euthanasie bij psychiatrisch
patiënt neemt nauwelijks toe
D
e regionale toetsingscommissies euthanasie
kregen tot half mei 19 meldingen van euthanasie
of hulp bij zelfdoding bij patiënten met psychiatrische problematiek. Zet de lijn zich door, dan zal
het totaalaantal in 2014 niet veel afwijken van dat van vorig jaar,
toen 42 meldingen werden gedaan.
Willie Swildens-Rozendaal, coördinerend voorzitter van de toetsingscommissies, maakte het voorlopig cijfer over 2014 bekend
tijdens een rondetafelgesprek over euthanasie in de psychiatrie,
vorige week in het gebouw van de Tweede Kamer. Voor het gesprek, georganiseerd door de Vaste Kamercommissie van VWS,
waren onder meer psychiaters, ethici en vertegenwoordigers
van patiëntenorganisaties uitgenodigd. Kregen de regionale
toetsingscommissies euthanasie (RTE’s) tot 2010 nauwelijks
meldingen van euthanasie of hulp bij zelfdoding bij psychiatrische problematiek, in de jaren daarna groeide dat aantal snel,
tot 14 in 2012 en 42 in 2013; van deze laatste zijn er inmiddels
41 beoordeeld, waarvan één als onzorgvuldig. Van de 19 gevallen tot half mei van dit jaar zijn er 12 beoordeeld, allemaal als
zorgvuldig.
Hoewel de stijging van het aantal meldingen lijkt af te vlakken,
kreeg de forse toename in de afgelopen drie jaar de meeste
aandacht van de deelnemers aan het gesprek. Zoals van psychi-
1198 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
ater Boudewijn Chabot, die in de 42 gevallen over 2013 reden
zag ‘om fors op de rem te trappen’. Een oorzaak van de stijging
ziet hij in ‘het loslaten van de behandelrelatie’, met name door
hulpverleners van de Levenseindekliniek: ‘Wie geen langdurige behandelrelatie met de patiënt heeft, kan niet besluiten
tot euthanasie, ook al kent hij het dossier’. De meeste van zijn
aanwezige collega’s deelden die mening niet. ‘Het afwegen van
een euthanasieverzoek is buitengewoon ingrijpend’, zei Paulan
Stärcke, psychiater bij GGZ InGeest. ‘De relatie die je dan met de
patiënt opbouwt, is intenser dan een behandelrelatie.’ Toch is
de Levenseindekliniek uit nood ontstaan, stelt zij vast: ‘Idealiter
moet de uitvoering van euthanasie in handen zijn van de eigen
behandelaar.’
Ethicus Gert van Dijk merkte op dat in bijna de helft van de 32
recentelijk gepubliceerde casussen euthanasie niet werd verleend door een psychiater, maar door een huisarts. Psychiaters
moeten zich houden aan de richtlijn euthanasie van de beroepsvereniging NVvP, die onder meer het consulteren van een
collega-psychiater voorschrijft, nog voordat een SCEN-arts wordt
geraadpleegd.
‘De richtlijn wordt binnenkort herzien en zal zich ook gaan uitstrekken tot huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde’,
adviseert Swildens. JV
veiligheid
medische technologie
niet in orde
De patiëntveiligheid in ziekenhuizen is in het geding
doordat veel ziekenhuizen nog
niet voldoende maatregelen
hebben genomen om medische technologie veilig toe te
passen. Dat zegt de Inspectie
voor de Gezondheidszorg
(IGZ) in een vorige week uitgebracht rapport naar aanleiding van inspectiebezoeken
aan twintig willekeurig gekozen ziekenhuizen.
De helft van de ziekenhuizen
had het in november 2011 ingevoerde ‘Veilige toepassing
van medische technologie in
het ziekenhuis’ nog niet goed
ingevoerd. Dat kwam volgens
de IGZ vooral doordat de raden van bestuur de invoering
van het convenant te veel opvatten als een onderwerp dat
betrekking heeft op de technisch-facilitaire ondersteuning
van het zorgproces en niet als
integraal onderdeel van het
zorgproces zelf.
De inspectie gaat meer onaangekondigde bezoeken doen
om de implementatie van het
convenant te toetsen. SP
Nieuw contract productie isotopen Petten
D
e productie van het medische isotoop lutetium dat in Petten wordt
geproduceerd, is voorlopig veiliggesteld. In mei berichtte het KROprogramma Brandpunt dat producent NRG in
financiële problemen zit en mogelijk op een
faillissement zou afstevenen. Nu heeft NRG
een meerjarencontract afgesloten met IDB
Radiopharmacy/IDB Holland.
Lutetium wordt gebruikt bij de behandeling
van patiënten met neuro-endocriene tumoren.
De in Petten geproduceerde medische isotopen
worden wereldwijd gebruikt. SP
© MATTHIAS GIESEN | COMICHOUSE.NL
IGZ:
Zie bericht in Wetenschap, blz. 1225.
NZa: komende jaren
genoeg plek voor
langdurige zorg
Voor mensen die langdurige
zorg in een instelling nodig
hebben, blijft de komende
jaren genoeg plaats beschikbaar. Dat concludeert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
na onderzoek naar de effecten
van de aangekondigde hervormingen in de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ).
Het kabinet gaat vanaf vol-
gend jaar hervormen in de
langdurige zorg. Ouderen
worden aangemoedigd langer
thuis te blijven wonen. Verzorgingshuizen en instellingen
voor gehandicapten krijgen
daardoor te maken met een
afname van het aantal bewoners. Hierdoor zullen locaties
verdwijnen, aldus de NZa.
Hoeveel locaties nog zullen
sluiten, is niet zeker. Dit jaar
zijn elf instellingen gesloten
en is van vijftig andere loca-
ties de sluitingsdatum bekend.
In vijf van de 32 zogenoemde
zorgkantoorregio’s kunnen
problemen ontstaan door te
weinig capaciteit. De zorgkantoren van die regio’s, de
organisaties die het contract
tussen een instelling en een
verzekeraar regelen, moeten
daar ‘extra alert’ op zijn, aldus de NZa. Het gaat om de
regio’s Arnhem, Amsterdam,
Groningen, Midden-Holland
en Utrecht. Novum
‘Je wordt wel
weer even
met je neus
op de obesitasepidemie
gedrukt hier
op het strand.’
Tweet van gynaecoloog Laurens
van Boven @chamwamba, 9 juni
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1199
NIEUWS
Boete voor verbreken zegel
LHV onterecht
D
e Autoriteit Consument en Markt (ACM) heeft
de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) ten
onrechte een boete van 51.000 euro opgelegd. Dat
heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven
vorige week bepaald.
De boete werd opgelegd omdat de huisartsenvereniging in april
2010 een zegel zou hebben verbroken bij een bedrijfsonderzoek.
Het bezoek van de ACM kon niet in een dag worden afgerond,
waarop het kantoor werd verzegeld.
Na onderzoek bleek echter dat een beveiliger van het bedrijfspand het zegel had verbroken bij zijn brand- en sluitronde. Hij
was niet in dienst bij de huisartsenvereniging. Daarnaast had
de LHV volgens de rechters voldoende gedaan om het verbreken
950 vrouwen kregen
ten onrechte Diane
‘Betrap mijzelf
erop dat ik het heb
over het bedrijf
ipv het ziekenhuis
waar ik werk.
Marktdenken gaat
onder de huid
zitten.’
Tweet van psychiater/jurist Coby
Groenendijk, 9 juni
‘Zo geef je de
scanner meer
autoriteit dan de
deskundige. Ik
hoop dat we die
kant niet opgaan.’
Hoogleraar Trudy Dehue heeft zo
haar twijfels bij het opsporen van
verborgen autisme door middel van
een hersenscan. Volkskrant , 7 juni
1200 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
In de periode 2002-2011
hebben ongeveer 950 jonge
vrouwen de Diane-35-pil
voorgeschreven gekregen,
terwijl daarvoor geen indicatie bestond. Dat blijkt uit
onderzoek van het Nivel. Het
voorschrijfgedrag verschilde
sterk per huisartsenpraktijk:
het percentage nieuwe Dianegebruiksters dat de medicatie
offlabel kreeg, varieerde van 9
tot maar liefst 74 procent.
De Diane-35-pil is sinds 2002
uitsluitend nog geregistreerd
voor gebruik tegen acne en
andere huidklachten. Artsen
schreven het echter ook offlabel voor als anticonceptiemiddel.
Bijwerkingencentrum Lareb
meldde in 2013 dat er mogelijk
27 vrouwen zijn overleden
door trombose gerelateerd
aan Diane-35 of een generieke
variant. Het middel zit sinds 1
januari van dit jaar niet meer
van de verzegeling te voorkomen. Van een overtreding door de
vereniging is daarom geen sprake. De rechtbank had de boete in
eerste aanleg overigens gehalveerd tot 23 duizend euro.
Het bedrijfsbezoek van de ACM vond plaats in het kader van een
onderzoek naar de vraag of de LHV de toetreding van nieuwe
huisartsen tot de markt belemmerde. Het ACM oordeelde dat
dit het geval was en legde de LHV een boete op van 7,7 miljoen
euro. Na bezwaar van de LHV is de boete verlaagd naar 5,9 miljoen euro. In februari kondigde de LHV aan naar de rechter te
stappen om in beroep te gaan tegen de boete. De LHV vindt dat
zij de vrije vestiging van huisartsen volstrekt niet heeft belemmerd. Deze zaak loopt nog. Novum/SP
in het basispakket. Dit om
te voorkomen dat het wordt
gebruikt als gratis anticonceptiemiddel. LdK
Dertig veelverdieners
in ouderenzorg
Ruim dertig bestuurders in
de ouderenzorg verdienden
in 2013 meer dan 130 procent
van het salaris van een minister. Dat is de grens die de
Wet Normering Topinkomens
(WNT) aan het salaris van bestuurders stelt.
In de ‘Actiz 50’ zet Abvakabo
FNV voor het vierde jaar de
topinkomens in de ouderenzorg op een rijtje. Afgelopen
jaar waren er 32 die méér
verdienden dan 230.474 euro,
130 procent van het ministersalaris. Nu nog mogen
bestuurders van zorginstellingen niet meer verdienen
dan dit bedrag, volgend jaar
gaat de norm omlaag naar 100
procent. Zittende bestuurders
mogen hun salaris nog vier
jaar behouden.
Boven aan de top 50 staat
Chris Marsman, oud-bestuurder bij de Kwadrantgroep in
Drachten. Hij ontving vorig
jaar ruim een half miljoen
euro, inclusief een ontslagvergoeding van een kleine 370
duizend euro. Aanvankelijk
wilde Kwadrant de ontslagen
bestuurder zelfs tien jaar
wachtgeld meegeven, maar de
rechter stak daar een stokje
voor. Van vijf andere bestuurders in de top 10 maakt een
ontslagvergoeding eveneens
deel uit van het (hoge) salaris;
deze vergoeding varieert bij
hen van 71 tot 222 duizend
euro.
De vijftig grootverdieners
uit 2013 verdienden ruim 19
procent méér dan hun vijftig
voorgangers in het jaar 2012,
berekende Abvakabo FNV. De
bond baseert zich op gegevens in de jaarverslagen van
de zorginstellingen. JV
De twee Nederlandse patiënten bij wie drie weken geleden het MERS-coronavirus
werd vastgesteld, zijn thuis.
Dat meldt het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Dat de twee aan
de beterende hand waren,
was al bekend. De man en de
vrouw lagen in ziekenhuizen
in Den Haag en Zwolle. De
twee raakten besmet tijdens
een reis naar Saudi-Arabië,
waar ze een dromedarissenboerderij bezochten.
Het RIVM voert in de derde
week van juni de laatste testen uit om te zien of de ziekte
zich niet heeft verspreid onder de tachtig mensen die in
contact zijn geweest met de
twee Nederlanders, die familie van elkaar zijn. Novum ‘Lijkschouwers
slecht opgeleid’
Lijkschouwers zijn niet goed
opgeleid en zien soms misdrijven over het hoofd. Dat
stelt Kees Das, hoofd van de
afdeling Forensische Geneeskunde van de GGD Amsterdam in Het Parool.
Volgens Das dreigt er een
tekort aan lijkschouwers,
doordat er maar twintig artsen per jaar de dertig dagen
durende basisopleiding tot
lijkschouwer doen. In de uitgebreidere profielopleiding
van vier jaar zijn er tussen
2006 en 2012 maar twee artsen ingestroomd volgens Das.
Das vindt de basisopleiding
– die dezelfde bevoegdheden
oplevert als de profielopleiding – veel te kort. SP
ARTSEN ZONDER GRENZEN
MERS-patiënten
ontslagen uit
iekenhuis
Noodhulp in Nederland
Tropenartsen en andere hulpverleners van
Artsen zonder Grenzen, die normaal in crisisgebieden als Oost-Congo of Zuid-Sudan werken, hebben hun tenten afgelopen woensdag
opgezet in Park Lepelenburg in Utrecht. Tot en
met zondag verzorgen ze daar rondleidingen
door onder meer een opblaasbaar veldhospitaal, een voedingskliniek en een cholerakliniek.
Het bezoek aan Utrecht is het startsein van de
campagne Noodhulp van Dichtbij, die vorig jaar
ook werd gehouden en toen onder meer het
Museumplein in Amsterdam aandeed (foto).
Dit jaar bezoeken de werknemers van Artsen
zonder Grenzen na Utrecht ook nog Zwolle en
Eindhoven. LdK
Co moet beter begeleid worden bij lichamelijk
onderzoek
M
etro kopte vorige week: ‘Slechte
vaardigheden coassistent zorgelijk’ boven een bericht over een
onderzoek van het Radboudumc
naar de kwaliteit van het lichamelijk onderzoek
door coassistenten.
Na het afronden van hun eerste coschap,
interne geneeskunde, werden honderd coassistenten van het Radboudumc gefilmd tijdens
het uitvoeren van een compleet lichamelijk
onderzoek op een proefpatiënt. Ongeveer 40
procent van de 59 onderdelen van een checklist
werd niet door de studenten uitgevoerd en
verder werden niet alle onderdelen juist uitgevoerd.
‘We vinden als Studentenplatform onderzoek
als dat van het Radboud een aanrader, het
houdt iedereen scherp op de kwaliteit van de
opleiding’, zegt Sanne Wubbels voorzitter van
het KNMG Studentenplatform. ‘Wel moeten we
ons realiseren dat het hier gaat om honderd
coassistenten na hun eerste coschap in Nijmegen. Je kunt deze resultaten dus niet extrapoleren naar álle coassistenten in Nederland.’
Met de aanbeveling van de onderzoekers dat
opleiders verplicht moeten meekijken met coassistenten die lichamelijk onderzoek doen en
hen moeten corrigeren, is Wubbels het eens.
‘Als opleiders vaker meekijken met coassistenten die lichamelijk onderzoek doen, wordt
de kwaliteit van het onderwijs waarschijnlijk
beter.’ LA
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1201
ACHTER HET NIEUWS
Henk Maassen & Joost Visser
[email protected]
Vrije artsenkeuze?
Duurdere polis!
D
De verandering in artikel 13 moet de zorg goedkoper maken,
maar het is de vraag of dat gaat lukken. De bestaande
selectiepolissen waren al weinig populair, de verwachting is
AREND VAN DAM
dat dit met de nu voorgestelde polis niet anders zal zijn.
1202 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
e fracties van de VVD, PvdA,
D66, ChristenUnie en SGP zijn
het vorige week eens geworden over het aanpassen van de
zorgverzekeringswet. Artikel 13 wordt zo
veranderd dat patiënten die gebruikmaken
van niet-gecontracteerde zorg, geen wettelijk recht meer hebben op een vergoeding.
Per 1 januari 2016 kunnen patiënten kiezen uit drie typen polissen. Twee daarvan
bestonden al: de restitutiepolis, die tegen
een wat hogere premie volledige vrijheid
biedt bij de artsenkeuze. En de goedkopere naturapolis, waarbij verzekerden
terechtkunnen bij door de verzekeraar
gecontracteerde artsen en ziekenhuizen.
Kiezen ze voor een níet door hun zorgverzekeraar gecontracteerde zorgverlener,
dan krijgen ze een vergoeding van de
zorgverzekeraar, die de hoogte daarvan
zelf mag bepalen. Daar komt nu een derde
keuzemogelijkheid bij: een polis waarbij
uitsluitend gecontracteerde zorg wordt
vergoed. Met een daarbij behorende
premie die nog lager is dan die van de
naturapolis.
De eerstelijnszorg is uitgezonderd van
de wijzigingen, maar krijgt er natuurlijk
wel mee te maken bij het verwijzen van
patiënten naar de tweede lijn. Er komt
een overgangsrecht: als er sprake is van
een aaneengesloten behandeling, maar
de zorgverzekeraar de zorgaanbieder
een jaar later niet contracteert, dan zal
de vergoeding worden voortgezet. Om te
voorkomen dat nieuwe zorgaanbieders
worden uitgesloten, dat innovatie
wordt geremd en dat diversiteit
in het gedrang komt, is verder
afgesproken dat de verzekeraars
bij hun inkoopbeleid alle zorgaanbieders gelijke kansen bieden. De
zorgverzekeraars zijn verplicht
om jaarlijks vóór 1 april informatie te geven over de criteria
die zij hanteren bij het inkopen
van zorg. De Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) zal hierop
toezien en ingrijpen als dat niet
gebeurt. Na een periode van
twee jaar wordt de wijziging
van de zorgverzekeringswet
geëvalueerd.
Tweedeling
De KNMG kan ermee leven dat in de
naturapolis ‘de vrije artsenkeuze in
zekere mate wordt ingeperkt’. Vanwege
de voortdurend groeiende zorguitgaven is kostenbeheersing in de zorg een
absolute noodzaak, aldus de artsenorganisatie. Minister Schippers van VWS
wilde daarom aanvankelijk snijden in het
basispakket. Dat stuitte op verzet van artsen- en patiëntenorganisaties. Inperking
van de vrije artsenkeuze in de medischspecialistische zorg, is dan te verkiezen
boven beperken van het basispakket,
vindt de KNMG.
Maar volgens critici staat met deze wijziging de vrije artsenkeuze op de helling en
wordt, aldus GroenLinks-Kamerlid Linda
Voortman ‘de macht van verzekeraars
uitgebreid ten koste van de keuzevrijheid van premiebetalers’. Bovendien is er
de vrees voor tweedeling: ‘Hoe armer je
bent, hoe minder keuzevrijheid.’
Ook de KNMG wil daarom dat de vrije
artsenkeuze via de restitutiepolis voor
iedereen betaalbaar blijft. En dat zorgverzekeraars hun inkoopbeleid inzichtelijk maken voor verzekerden, zodat ze
weten waarvoor ze kiezen. Verzekerden
blijken vaak onvoldoende op de hoogte te
zijn van de inhoud van de verschillende
polissen.
De artsenorganisatie is ook bezorgd ‘over
het ontbreken van een gelijk speelveld
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraars’. Daarom vindt ze dat de NZa strenger moet optreden tegen de aanmerkelijke marktmacht van de zorgverzekeraars.
En dat zorgverzekeraars hun zorgplicht
moeten invullen door ten minste drie
zorgverleners te contracteren binnen
redelijke reisafstand voor de patiënt.
Hinderpaal
Advocaat Gerard Spong uitte harde,
juridische kritiek op de wetswijziging
die hij onder meer als een inbreuk op het
grondrecht van vrije artsenkeuze kwalificeerde. Burgers hebben recht op onder
meer de vrije keuze van een advocaat en
een dominee en artsen zouden daar nu bij
worden achtergesteld. Hij wees verder op
artikel 8 van de Rechten van de Mens: ‘De
Zorgverzekeraars
sturen nu
nog te weinig
op kwaliteit
mens heeft recht op privacy en bescherming van de persoonlijke levenssfeer. De
arts-patiëntrelatie is dusdanig intiem en
vertrouwd dat een geselecteerde zorgverlener een inbreuk is op het verdrag.’
Wijziging van artikel 13 gaat volgens hem
in tegen een bepaling van het Europees
Hof uit 2003 waarin wordt gesteld dat de
vergoeding voor zorg niet zo laag mag
zijn dat het voor de patiënt een hinderpaal vormt om zorg af te nemen. Maar
collega-jurist Joris Rijken merkte al
eerder op dat dit ‘hinderpaalcriterium’
naar huidig recht niet eens bestaat. De
Zorgverzekeringswet noemt het niet en
ook de rechtspraak van het Europees Hof
biedt er geen grond voor, aldus Rijken in
het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht
(nr. 6 , 2012).
Zinnige oordelen
Aan twee voorwaarden moet zijn voldaan
wil de wetswijziging effect hebben. De
eerste is dat zorgverzekeraars scherper
gaan inkopen op kwaliteit en op prijs. In
de Groene Amsterdammer van afgelopen
week zegt een woordvoerder van Achmea
dat de verzekeraar momenteel bij 20
procent van de medisch-specialistische
zorg ‘zinnige oordelen’ kan vellen over
de combinatie kwaliteit en doelmatigheid. Dat beeld wordt bevestigd door het
rapport ‘Evaluatie zorgstelsel en risicoverevening’ door de Erasmus Universiteit
(maart 2014). Eerste auteur van het rapport, Richard van Kleef, vindt afschaffing
van artikel 13 verstandig: ‘Dit is de kant
waar we naartoe moeten. We hebben de
zorgverzekeraars de regierol gegeven
en ze moeten krachtige instrumenten
hebben om die te vervullen.’ Maar zorg-
verzekeraars sturen nu nog te weinig op
kwaliteit. ‘Door gebrek aan transparantie
kunnen ze dat niet goed, ze hebben niet
de juiste informatie. Verzekeraars en ziekenhuizen moeten dat veel beter regelen:
zorgverzekeraars moeten duidelijk maken welke informatie ze nodig hebben, en
ziekenhuizen moeten weten wat ze dan
precies moeten aanleveren. Het is aan het
nieuwe Kwaliteitsinstituut om dat proces
te faciliteren.’
Als op dat punt de komende jaren geen
belangrijke stappen worden gezet, aldus
zijn rapport, bestaat het risico ‘dat het
zorgstelsel zich in toenemende mate uitsluitend richt op kostenreductie en niet
op een goede kwaliteit-prijsverhouding’.
Tweede voorwaarde is dat een belangrijk
deel van het publiek kiest voor de nieuwe
polis. Ook dat staat te bezien, volgens
Van Kleef: ‘De bestaande selectiepolissen
waren al weinig populair, ik verwacht
niet dat dit met de nu voorgestelde polis
anders zal zijn. Er zal niet veel belangstelling voor zijn. Het grote publiek realiseert zich ook onvoldoende het belang
van verzekeraars om goed te kunnen sturen. Verzekeraars hebben bij het publiek
geen goede reputatie.’
Spelregels
Invoering is voor de KNMG nog geen gelopen race. Er zijn nog veel vragen, aldus
een verklaring van de organisatie. ‘Uit
hoeveel artsen moet iedere verzekerde
minimaal kunnen kiezen? Verschilt dat
per medisch specialisme, per aandoening
of per regio? Kan het consulteren van een
collega of een second opinion straks alleen nog bij een door de zorgverzekeraar
gecontracteerde arts? In hoeverre wordt
continuïteit van zorg voor chronische
patiënten (psychiatrische patiënten, kankerpatiënten, kwetsbare ouderen, enz.)
geborgd? Hoe uitgebreid moet de zorgverzekeraar verzekerden informeren over
beperkingen van de vrije artsenkeuze?
Hoe groot mag het prijsverschil tussen
de natura- en restitutiepolis maximaal
worden?’ Allemaal vragen waarover met
het oog op kwetsbare groepen patiënten,
nog ‘spelregels’ moeten worden afgesproken.
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1203
voor productspecificaties zie elders in deze uitgave
werkt snel en in alle
lagen van de epidermis 1
pakt zowel schimmels
als gisten aan
wordt volledig vergoed
schimmels zijn er weg van…
Almere
1. Hänel, 1988
COLUMN
Luc Bonneux is arts en
epidemioloog. Hij werkt
momenteel in een verpleeghuis.
Hoe ouder
je bent, hoe
beter het is om
dikker te zijn
VINCENT BOON
Luc Bonneux
Een zwaar probleempje
H
et stond in The Lancet: zwaarlijvigheid neemt overal
ter wereld toe. Maar dat mag niet van de gezondheidspolitie. Waarom niet? Roken doodt velen op
middelbare leeftijd en schaadt de rechten van de nietroker op zuivere lucht. Maar waarom hoort in een diverse wereld
iedereen een ‘gezond gewicht’ te hebben? Schaden dikkerds de
ander door hun vraatzucht? Moeten zij tegen zichzelf worden
beschermd? Of kosten zij te veel? Als dat laatste het geval is, kunnen we beter eerst het voetbal verbieden – die sport is uitgevonden door orthopeden, ter werkverschaffing.
En wat is dat gezonde gewicht? Niet wat de gezondheidspolitie
ervan maakt. Het is minder ongezond om te dik dan om te dun te
zijn – de sterfte loopt snel op bij een BMI lager dan 23 (65-75 kg
voor de gemiddelde Nederlandse vrouw/man van 1,67-1,80 m).
Aan de andere kant van het spectrum begint de sterfte pas op te
lopen bij een BMI hoger dan 32 (90-105 kg). Soms worden er vergelijkingen gemaakt met de sterfte door roken. Die gaan pas op
bij een BMI van 40 en hoger (113-131 kg). Dat zijn weinig mensen.
Het gezondheidseffect van een hoog gewicht verandert met de
leeftijd. Jongeren moeten mager zijn. Hoe ouder je bent, hoe
beter het is om dikker te zijn. Het is anders voor de geslachten:
vrouwen zijn beter wat minder zwaar dan mannen. Het krijgen
van ouderdomsbeperkingen is gevoeliger voor overgewicht, door
chronische gewrichtsschade. Daar zijn vrouwen kwetsbaarder
door de bouw van hun skelet. Het is anders bij zieken dan bij
gezonden: de ‘obesitasparadox’. Overgewicht beschermt tegen
oversterfte bij ziekte. De eenvoudigste verklaring is dat je kunt
interen op je vetreserves. Er zijn ook niet goed begrepen verschillen qua ras en sociale stand. Kortom, een BMI onder de 25 is
een goed gewicht voor jonge, gezonde, blanke vrouwen. Alle
anderen lijken beter af als ze wat zwaarder zijn.
Door het U-vormige continue verband tussen overgewicht en
sterfte en de heterogene effecten van overgewicht kun je door
slimme keuzes van grenzen en populatie aantonen wat je wil.
Dat gebeurt dan ook. Katherine Flegal, een onderzoeker van de
CDC (Centers for Disease Control), had genoeg van die onzin en
berekende de oversterfte door overgewicht in de Verenigde Staten, rechtstreeks en gedetailleerd op basis van het zeer grote
Nhanes-bestand. Sterfte door overgewicht en obesitas bleek een
beperkt probleem. En dat in de VS. Dat kwam haar prompt op
negen maanden verbanning te staan. Een samengeroepen commissie van internationale onafhankelijke deskundigen pleitte
haar echter vrij.
Het echte probleem is dat de welvaart en de levensverwachting
pijlsnel toenemen. In 2012 heeft de wereldlevensverwachting de
kaap van 70 jaar gehaald – jaarlijks komen er zowat vijf maanden
bij. Er verhongeren steeds minder mensen. Mensen worden
ouder en rijker, zowat overal ter wereld. En daarom ook dikker.
Persoonlijk vind ik dat een enorme verwezenlijking van de menselijke soort. Daar drink ik graag een biertje op. Gezondheid!
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1205
INTERVIEW
Heleen Croonen
[email protected]
FENNA HEYNING NIEUWE DIRECTEUR STZ-ZIEKENHUIZEN
Meer kwaliteit,
minder verspilling
De vereniging van 28 STZziekenhuizen heeft sinds kort
een nieuwe directeur,
internist-hematoloog dr. Fenna
Heyning. Ze wil zich sterk
maken voor meer kwaliteit
DE BEELDREDAKTIE | ALEX DE GROOT
en minder verspilling in de
1206 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
ziekenhuizen. ‘Als dokter
behandel je de patiënt en ik
heb heel bewust de overstap
gemaakt om het systeem te
behandelen.’
S
inds februari is internist-hematoloog Fenna Heyning de nieuwe
directeur van de vereniging van
Samenwerkende Topklinische
opleidingsZiekenhuizen, kortweg STZziekenhuizen. De samenwerking van
28 ziekenhuizen staat nu onder vrouwelijk bewind, want niet alleen de nieuwe
directeur is een vrouw, maar ook de nieuwe voorzitter van het bestuur, Marjanne
Sint. Zij is in april begonnen in die functie
en heeft het ziekenhuis Isala in Zwolle
vaarwel gezegd.
De ambitie van de STZ-ziekenhuizen is
om zich te onderscheiden op het gebied
van opleiding, onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en topklinische zorg.
De ziekenhuizen werken op deze thema’s
veel samen, overleggen over efficiëntere
en kwalitatief goede zorg en ontmoeten
elkaar in diverse werkgroepen. De organisatie richt zich niet zozeer op belangenbehartiging naar zorgverzekeraars
en politiek, dat is meer het veld van de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen waar alle ziekenhuizen lid van zijn.
Ook is het niet een vereniging voor elk
ziekenhuis, het gaat echt om de grotere
opleidingsziekenhuizen die topklinische
zorg leveren. De kleinere ziekenhuizen
zijn verenigd in de Samenwerkende
Algemene Ziekenhuizen (SAZ). De STZ
bestaat uit een bureau, een bestuur en
een algemene ledenvergadering. Het
bureau voert alle taken uit, en daar is
Heyning nu directeur van geworden.
Ware schoonheid
Heyning heeft al enige bestuurservaring
opgedaan vanuit haar vakgebied hematologie (zie kader), maar verbreedt met deze
stap haar blikveld. De spoedcursus bij het
zeer hoog aangeschreven Insead – ook
wel het Harvard van Europa genoemd –
heeft daar zeker bij geholpen.
Bij veel directeuren prijkt een familiefoto
op het bureau, maar niet op het bureau
van Fenna Heyning in haar kantoor in
Utrecht. In het fotolijstje zit geen foto van
haar twee zoons van 6 en 9 jaar, maar een
schema van de value-agenda van Michael
Porter. Deze gezondheidsgoeroe van
Harvard is de schrijver van het populaire
managementboek Redefining Health Care.
Overigens heeft hij het samen geschreven
met Elizabeth Teisberg, ‘maar dat is een
vrouw, dus die noemen ze er natuurlijk
nooit bij’, zegt Heyning lachend.
Ze is geïnspireerd door Porter: ‘Hij vindt
dat dokters er niet over moeten discussiëren of iets een internistisch probleem
is of een heelkundeprobleem, want daar
heeft de patiënt geen boodschap aan. De
patiënt heeft buikpijn en wil daarvan
afgeholpen worden.’
Porter voorspelt dat als je disciplines laat
samenwerken, uitkomsten meet en de
financiële beloning gelijk verdeelt, je echt
gaat betalen voor kwaliteit. ‘Niemand
heeft de gouden oplossing in handen,
maar dit idee is ware schoonheid’, vindt
Heyning.
Overstap
Internist-hematoloog Heyning heeft
de medische praktijk voorlopig vaarwel
gezegd voor deze overstap naar de STZ.
‘Hematologie is het mooiste vak van de
wereld, dat vind ik nog steeds. De intellectuele kant van het vak spreekt me erg
aan, maar ook de menselijke emotionele
kant. De hematologiepatiënt heeft vaak
een levensbedreigende aandoening. Je
wil ze allemaal beter maken, maar dat
kan helaas niet altijd. Je kunt ze wel altijd
allemaal helpen.’
Heyning was toe aan verandering in haar
carrière, ze wil meepraten over veranderingen in de zorg op de langere termijn.
‘Als dokter behandel je de patiënt en ik
heb heel bewust de overstap gemaakt om
het systeem te behandelen.’
Het is de ambitie van Heyning om de
komende jaren helderder te maken
welke topklinische zorg de 28 STZ-leden
leveren. Er gebeurt heel veel in deze
ziekenhuizen, maar dat is niet altijd even
zichtbaar. Ook kunnen mooie initiatieven onderling beter worden gedeeld
en uitgewisseld. ‘De visitatiedag is een
feestje’, zegt Heyning. ‘Ik vraag echt naar
initiatieven waar de ziekenhuizen trots
op zijn. Dat is voor iedereen erg leuk. Ik
wil deze “parels” meer in het zonnetje
gaan zetten, en onderling delen.’
Een voorbeeld is de checklist bloed-
transfusie in het Amphia Ziekenhuis in
Breda. Het ziekenhuis heeft een enorme
vermindering in het aantal bloedtransfusies weten te realiseren, door de richtlijn
voor bloedtransfusies beter na te leven.
Heyning somt de voordelen op: een
bezuiniging op donormateriaal, kortere
ligduur van patiënten en ook nog eens
minder complicaties. Ze wijst nog eens
naar het portret op haar bureau: ‘Dit is
echt een voorbeeld van het gedachtegoed
van Michael Porter. Als je je best doet om
de kwaliteit te verbeteren, kom je vanzelf
verspilling tegen. Als je die schrapt, gaat
de kwaliteit omhoog en gaan de kosten
omlaag.’
'Voor een directeur is creativiteit
juist een goede
eigenschap'
Een andere reden voor de switch naar de
STZ is dat zij zich realiseerde dat ze graag
creatief bezig is. Als hematoloog had ze
weinig ruimte voor creativiteit, maar voor
een directeur is het juist een goede eigenschap. ‘Vroeger dacht ik bij creativiteit
aan tekenen of muziek, en die talenten
had ik niet. Inmiddels ben ik ervan overtuigd dat creativiteit veel meer kan zijn
dan dat. Ik ben geen Picasso, maar ik kan
wel dingen bedenken die er nog niet zijn.’
Bestuur en arts
Samenwerking tussen bestuur en medisch specialisten is bij de STZ vanaf de
start in de jaren negentig belangrijk geweest. De organisatie staat onder leiding
van vier dokters en vier voorzitters van de
raad van bestuur, allemaal uit verschillende ziekenhuizen. Heyning: ‘Ook
iedere commissie en werkgroep bestaat
voor de helft uit bestuurders, en voor de
helft uit medisch specialisten. Dat is echt
anders dan bij andere verenigingen. Je
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1207
INTERVIEW
FENNA HEYNING (43)
opleiding interne geneeskunde:
Bronovo Ziekenhuis en LUMC
2005internist-hematoloog in
Medisch Centrum Alkmaar
2007internist-hematoloog in MC
Haaglanden, tevens lid bestuur
stichting Hemato-Oncologie
voor Volwassenen Nederland
(Hovon), en voorzitter werkgroep hematologie van de
A12-coöperatie.
2010health leadership program van
Insead
2011promotie: Primary Large B cell
Lymphoma of Bone
2014directeur Samenwerkende
Topklinische opleidingsZiekenhuizen
kunt het niet alleen, als bestuurder niet,
en als dokter niet.
Dit laatste is een belangrijke motivatie
geweest voor de internist-hematoloog
om de overstap te maken naar de STZ.
‘Dokters spreken onderling vaak negatief
over de leden van de raad van bestuur, de
zorgverzekeraars of de ambtenaren van
het ministerie. ‘Ze doen maar wat’, klinkt
het dan. Vervolgens trekken dokters de
spreekkamerdeur dicht en gaan weer
aan het werk. Ik vind dat er te veel geld
omgaat in de zorg om te kunnen denken
dat het zo wel goed zal komen. Ik wil heel
graag meedenken en meebeslissen, over
hoe wij als dokter kunnen bijdragen aan
een betere en betaalbare zorg.
Het was dan ook een hele verrassing toen
Heyning de eerste drie maanden van haar
tijd als directeur ontdekte dat ziekenhuisbestuurders onderling op dezelfde
negatieve manier over dokters praten als
dokters over hen. ‘Ik dacht: wacht eens
even, je hebt het wel over mij. Dit gevoel
van persoonlijke verontwaardiging zal
ik proberen vast te houden. Het laat mij
goed voelen hoe belangrijk het is om
niet over de ander te praten, maar met de
1208 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
ander. Vanuit de STZ willen we medisch
specialisten steviger betrekken bij de
veranderingen binnen de ziekenhuiszorg.
De doctor in the lead is een missie voor de
komende tijd voor ons.’
Nadruk op opleiden
Heyning heeft in de topklinische ziekenhuizen MC Haaglanden en MC Alkmaar
gewerkt, maar ook in het academische
LUMC. ‘Het voordeel van werken in
topklinische ziekenhuizen is dat je veel
complexe patiënten ziet. De academische
ziekenhuizen zien natuurlijk ook veel
moeilijkere patiënten, maar daar gaat
zeker de helft van de tijd op aan wetenschap’, merkt Heyning.
Tweede aspect waarop STZ-ziekenhuizen
zich onderscheiden is de nadruk op
opleiden. Heyning heeft het zelf gemerkt
tijdens haar jaren in Alkmaar en Den
Haag. ‘Aiossen en coassistenten kijken
voortdurend op je vingers, en daardoor
blijf je je als arts afvragen: waarom doe ik
het eigenlijk zo? Iedere medisch specialist is lid van het opleidingsteam, en dat
brengt verantwoordelijkheden met zich
mee. De ochtendoverdracht mag bijvoor-
beeld niet afgeraffeld worden, want dat
is een belangrijk leermoment. In mijn
ziekenhuis werd bij de bespreking van
een lastige klinische casus bijvoorbeeld
weleens aan een coassistent gevraagd om
een presentatie voor te bereiden over de
wetenschappelijke literatuur die over de
behandeling bekend is.’
Wetenschap
Het derde aspect waarop STZ-ziekenhuizen zich willen onderscheiden is
wetenschap. De ziekenhuizen hebben elk
een zogenaamd leerhuis en een wetenschapsbureau, waar niet alleen aiossen en
coassistenten terechtkunnen, maar alle
medewerkers voor artikelen, hulp van de
epidemioloog, trial-informatie of andere
steun. ‘Werken in STZ-ziekenhuizen gaat
samen met life long learning’, aldus Heyning. ‘Het zijn geen teaching hospitals,
maar echt learning hospitals.’
Er zijn maar liefst tachtig hoogleraren
werkzaam in de STZ-ziekenhuizen, voegt
ze trots toe. Zij richten zich met name op
patiëntgericht en toegepast wetenschappelijk onderzoek. Neurochirurg Wilco
Peul in MC Haaglanden heeft bijvoor-
beeld naar herniaoperaties gekeken, en
zag dat een ingreep vaak niet nodig is. In
Isala is internist Henk Bilo actief met een
grote databank op het gebied van diabetes, in samenwerking met de huisartsen.
Hierbij past de ambitie van het huidige
STZ-bestuur om de komende jaren bij alle
leden doktersgeïnitieerd onderzoek op te
gaan zetten.
Het promotieonderzoek van Heyning is
achteraf gezien ook een typisch topklinisch onderzoek geweest, omdat het echt
uit de praktijk voortkwam. Ze keek naar
patiënten met een lymfekliermaligniteit
die was ontstaan in de botten. ‘Dat is gek,
want bot bevat geen lymfekliercellen,
toch gebeurde dit in werkelijkheid. Als
dokter word je geconfronteerd met de
vraag hoe je deze patiënten kunt helpen.’
Heyning dook in het archief van de beentumorencommissie, een multidisciplinaire commissie die al sinds de jaren vijftig
gegevens verzamelt. Al in die tijd werden
uit het hele land casussen ingestuurd, en
maandelijks besproken. De behandeld
arts kreeg vervolgens een diagnose en
behandeladvies teruggestuurd. Heyning:
‘Zeker in de begintijd was dit heel bijzonder, want iedere dokter kon dit zelf wel.’
'Wacht eens even,
je hebt het wel
over mij'
De uitkomst van het onderzoek was
dat de zeldzame tumor beter in kaart
is gebracht. ‘Een beter begrip van het
ontstaan van grootcellig B-lymfoom zal
uiteindelijk leiden tot een betere behandeling van de patiënt met deze ziekte’,
aldus het onderzoek.
Revolutionair
De topklinische zorg kan altijd nog beter,
en de STZ ziekenhuizen hebben daarvoor
een nieuw programma ontwikkeld onder
de naam ‘Imagine’, dat zal starten in
september. Een onderdeel is een cursus
clinical leadership, waaraan leden van
de STZ, maar ook andere belangstellende ziekenhuizen kunnen meedoen.
WAT IS EEN STZ-ZIEKENHUIS?
Ziekenhuizen die lid zijn van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) krijgen elke vijf jaar een visitatie, waarbij wordt gekeken of ze nog voldoen
aan de voorwaarden. Deze lijst voorwaarden is te vinden op hun website; hieronder
staan al enkele voorbeelden.
Een STZ ziekenhuis heeft ten minste:
13
50fte
40
vervolgopleidingen
aiossen
derdelijnsfuncties
3
verpleegkundig specialisten
en/of physician assistants in
opleiding
40
coassistenten die worden
opgeleid in ten minste 8 disciplines
En ook:
1
expertisecentrum
1
leerhuis plus wetenschapsbureau
1
intensive care level 2 of hoger
De deelnemers kunnen kiezen uit drie
projecten: de patiënt centraal stellen in
de oncologie, het veiliger toepassen van
bloedtransfusies of het verminderen van
heropnames van oudere patiënten. Volgens Heyning zijn het echt onderwerpen
die vrijwel alle specialismen raken. Elk
deelnemend ziekenhuis vaardigt twee
specialisten af voor de cursus. ‘Dat is in
Nederland revolutionair’, zegt Heyning,
‘want normaal stuurt het ziekenhuis de
kwaliteitsmanager naar dit soort kwaliteitscursussen. Dat komt omdat ziekenhuizen kwaliteit zien als een verbetering
van het proces. Onterecht, want kwaliteit
is veel meer dan het proces. Het is daarom
belangrijk dat juist de medisch specialisten zo’n cursus volgen.’
De artsen die meedoen, gaan in een jaar
vier keer anderhalve dag op cursus om
het project dat ze hebben gekozen te bespreken. Daarnaast zijn er vier terugkomdagen, waarbij ze een lid van de raad van
bestuur meenemen. Volgens Heyning
cruciaal voor het borgen van de verbeteringen in de organisatie, waarvoor zij
zich de komende tijd wil hardmaken. Het
kwaliteitsinstituut CBO en het Institute
for Healthcare Improvement helpen met
de lessen en de begeleiding, en de effecten worden gemeten. ‘Hopelijk volgen
er goede resultaten, maar dat hoeft niet.
Op de werkvloer zal het best weleens
misgaan’, voorspelt Heyning, maar ook
dat is juist goed, volgens de nieuwe directeur. Deelnemers kunnen successen en
mislukkingen met elkaar delen en ervan
leren. Na een jaar kunnen ze een volgende module kiezen. Heyning: ‘Ik heb
een dergelijke cursus zelf echt gemist als
dokter. Ik ga ervan uit dat iedereen in het
ziekenhuis bezig is met kwaliteit, maar
door deze cursus kun je echt een verschil
maken, omdat iemand uit de raad van
bestuur meegaat. Bovendien geeft de
cursus instrumenten in handen om beter
te communiceren met het bestuur: dit is
de benchmark, en hier staan wij.’
web
U vindt meer artikelen over dit onderwerp via
medischcontact.nl/artikelen.
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1209
OPINIE
dr. Rob Bakker
kinderarts niet-praktiserend,
voorheen vertrouwensarts
dr. Anneke Bulk-Bunschoten
arts M&G niet-praktiserend
HET VERSCHIL TUSSEN EEN CORRIGERENDE TIK EN MISHANDELEND STRAFFEN
Pedagogische tik
niet per se slecht
Tegenwoordig is iedere vorm
van lichamelijk straffen bij
wet verboden, ook de corrigerende tik op de billen. Een
al te stringent verbod kan
kindermishandeling echter
juist in de hand werken.
H
et lichamelijk bestraffen is
eeuwenlang een algemeen
geaccepteerd middel bij de
opvoeding van kinderen geweest. Evolutie van de kinderpsychologie,
toenemende kennis van ouderlijk geweld
en groeiende erkenning van de rechten
van het kind hebben de laatste decennia bijgedragen aan de afkeuring van
lichamelijk bestraffen. Dit wordt nu als
kindermishandeling of ten minste als een
risicofactor hiervoor beschouwd.
In 1979 was Zweden het eerste land dat
ouders en opvoeders alle vormen van
lichamelijk bestraffen van kinderen
expliciet bij wet verbood. De meeste westerse landen hebben inmiddels soortgelijke wetten aangenomen. In Nederland
is de wet in 2007 gewijzigd. Er staat nu
dat ouders geen geestelijk of lichamelijk
geweld of een vernederende behandeling
mogen gebruiken bij de opvoeding van
1
hun kind. Er wordt alleen niet precies
gedefinieerd wanneer hiervan sprake
is. Criteria zouden nog volgen, om te
kunnen bepalen wanneer kinderbescher-
1210 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
mingsmaatregelen nodig zijn. Dat is
nog niet gebeurd, maar inmiddels is de
gangbare mening dat de pedagogische tik
een vorm van lichamelijk bestraffen is die
onder deze wet valt en dus schadelijk is
voor het kind.
Onmacht
Vanaf de jaren zestig is veel onderzoek
gedaan naar welke ouders welke kinderen
in welke situaties mishandelen. Ouders
die onmachtig zijn om adequaat te reageren op ongewenst gedrag van hun kind
bleken een verhoogd risico te vormen;
stressvolle levenssituaties kunnen hiertoe
bijdragen. Het kind met pijn straffen als
opvoedmethode werd steeds meer als
een bewijs van onmacht beschouwd en
daarmee als een vorm van kindermishandeling.
Verschillende studies tonen aan dat
lijfstraffen weliswaar op korte termijn
het gewenste effect hebben, maar dat het
kind zich het gewenste gedrag niet eigen
maakt. Wel leert het kind dat geweld een
oplossing is voor conflicten met anderen en kan het fysiek agressief gedrag
23
ontwikkelen. Deze agressieve kinderen vertonen later een hoger risico op
alcohol- en drugsmisbruik, ongelukken,
delinquentie, depressie, suïcidepogingen,
45
partner- en kindermishandeling.
In de strijd tegen kindermishandeling
kregen deze studies veel aandacht en
hebben ze de publieke opinie beïnvloed;
alle vormen van lichamelijk bestraffen,
inclusief de pedagogische tik, worden nu
afgekeurd.
Schade
De strekking van de wet en de dagelijkse
praktijk lopen echter sterk uiteen. Veel
ouders geven hun jonge kinderen nog
steeds een tik op billen of ledematen als
ze zich misdragen of gevaarlijk bezig zijn
en niet gehoorzamen. Vaak zijn deze ouders zelf zo opgevoed en vinden ze dat ze
er geen schade van hebben ondervonden.
Maar de voorlichting dat het schadelijk is
voor hun kind, kan hen onzeker maken.
Studies in westerse landen laten zien dat
een meerderheid van de jonge ouders (tot
77%) aangeeft hun jonge kind wel eens
6
een corrigerende tik te geven. In Nederland zijn hierover geen studies gepubliceerd, maar het lijkt onwaarschijnlijk dat
dit hier anders zou zijn.
De wet en de
dagelijkse praktijk
lopen sterk uiteen
De conclusie die uit de vroegste studies
werd getrokken dat elk lichamelijk bestraffen van kinderen negatieve gevolgen
voor het kind heeft, blijkt door selection
bias en residual confounding van deze
studies niet houdbaar. De leeftijden en
initiële kenmerken van de kinderen, de
redenen die tot de interventies leidden,
HOLLANDSE HOOGTE
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1211
OPINIE
Verschillen pedagogische tik en kindermishandeling
pedagogische tik
kindermishandeling
handeling
één of twee klappen op de broek of
ledematen met blote open hand
meppen, slaan op hoofd, stompen met of
zonder voorwerp, schoppen, bijten
intentie
training: om gedrag te veranderen
geweld: om pijn te doen, verwonden
attitude
overwogen, liefhebben, bezorgdheid
impulsief, boosheid, onmacht
effecten
mild discomfort, gedragsverandering
zichtbaar aan huid, blauwe plek, letsel
maar ook de gezinssituaties werden
niet meegewogen. Bovendien werd in
deze studies onvoldoende onderscheid
gemaakt tussen de verschillende vormen
van lichamelijke bestraffing, zoals een
tik op billen of ledematen, tuchtigen of
het zich met fysiek geweld op het kind
7
afreageren.
Positieve effecten
Later opgezette studies, die wel onderscheid maakten tussen de verschillende
vormen van lichamelijk straffen en de
verschillende ontwikkelingsfasen van het
kind, toonden bij kinderen tussen 2 en 6
jaar oud juist positieve effecten aan van
een pedagogische tik op billen of ledematen, vooral als dit het uitvoeren van een
andere disciplinerende maatregel ondersteunde. Deze kinderen waren minder
agressief en ongehoorzaam en hadden
in de adolescentie minder schooluitval
89
en betere schoolresultaten. Echter bij
kinderen jonger dan 2 en ouder dan 6
jaar werden deze positieve effecten niet
gevonden. Deze kinderen vertoonden
juist toegenomen agressief en antisociaal
10 11
gedrag.
De mening dat elke vorm van lichamelijk
disciplineren in elke ontwikkelingsfase
schadelijk voor het kind is, wordt dan
ook niet meer algemeen gedeeld. In de
populaire pers laait de discussie hierover
af en toe op en worden er Kamervragen
gesteld als een dominee op grond van het
Oude Testament lijfstraffen probeert te
verdedigen.
Dergelijke discussies verplaatsen zich
de laatste jaren van de schadelijke effecten voor het kind steeds meer naar de
1212 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
12
rechten van het kind. Tot deze kinderrechten behoren echter niet alleen het
recht om tegen mishandeling te worden
beschermd, maar ook het recht om geleerd te hebben zich aan te passen aan de
sociale regels en grenzen. Hiertoe moeten
ouders over disciplinerende methodes
beschikken, niet zozeer als middel tot
tucht, maar als middel waarmee kinderen
gemakkelijker kunnen leven en waarmee ze aansluiting bij anderen kunnen
13
vinden.
Ontwikkelingsfase
Een kind leert door de reactie van de
omgeving op zijn gedrag. De ouderlijke
aandacht heeft hierbij een sterke bekrachtigende werking, zowel in positieve als
negatieve richting. Ouders beïnvloeden
het kind door in te stemmen met gewenst
gedrag, door goedkeuren, prijzen of
belonen. En door ongewenst gedrag af
te keuren, te negeren, te bestraffen met
woord en gebaar of het kind met een
time-out even uit een ongewenste situatie
te halen.
De ontwikkelingsfase van dreumes,
peuter, kleuter en schoolkind bepaalt de
middelen die ouders bij het disciplineren
gebruiken. Zolang een kind een verbale uitleg waarom iets niet mag of een
waarschuwing nog niet kan begrijpen,
maken ouders vaak gebruik van stemverheffing, een strenger gezicht opzetten
of het opsteken van de wijsvinger. Als
dezelfde tactiek vaak wordt gebruikt kan
het zijn uitwerking echter verliezen. In
dit geval zou een pedagogische tik een
ondersteunend conditioneringsmiddel
kunnen zijn.
Zoals een pedagogisch verheffen van de
stem kan overgaan in schreeuwen en
schelden en een time-out in eenzame
opsluiting, kan een pedagogische tik
overgaan in het toedienen van letsel. Dit
suggereert dat er een hellend vlak bestaat
EEN PEDAGOGISCHE TIK
• veroorzaakt weinig pijn;
• is gecontroleerd, niet impulsief en niet uit boosheid;
• wordt alleen gebruikt bij kinderen van 2 tot 6 jaar en daarna niet meer;
• wordt altijd gevolgd door uitleg waarom;
• vindt alleen plaats in de privérelatie tussen ouder en kind;
• is alleen gemotiveerd door kindgerichte zorg en niet door oudergerichte zorg;
•wordt gebruikt na een waarschuwing, om een opdracht of time-out te bekrachtigen;
• wordt niet geïntensiveerd als deze niet werkt.
VELDWERK
DE HUISARTS
WORST
De tik moet
niet het meest
gehanteerde
opvoedmiddel
zijn
waarbij een lichte vorm geleidelijk overgaat in een zware, maar dat is niet juist.
Er is altijd een duidelijke cesuur tussen de
pedagogische tik en mishandelend straffen. Zo is er ook een duidelijke cesuur tussen knuffelen en incest. Niemand zal uit
angst voor incest ouders verbieden hun
kind te knuffelen, terwijl ook daar net zo
goed risicofactoren voor bestaan.
Niet kortwieken
Buiten het morele principe dat niemand
het recht heeft een ander en zeker geen
kind te slaan, is de conclusie dat ouders
in de opvoeding van jonge kinderen niet
gekortwiekt mogen worden door hen de
pedagogische tik te verbieden. Disciplinerende methoden zoals uitleggen waarom,
waarschuwen voor, reprimande nadat, en
een time-out om een situatie te doorbreken, zijn meestal voldoende effectieve
methoden om jonge kinderen duidelijk
te maken waar de grenzen liggen. Maar
14
soms is dat niet voldoende.
Een meta-analyse die de resultaten van
een tik op de broek of ledematen en
alle andere disciplinerende tactieken
vergeleek, toont aan dat dit conditioneringsmiddel bij kinderen van 2 tot 6 jaar
door liefhebbende ouders doeltreffend
kan zijn. Het moet alleen niet het enige of
15
meest gehanteerde middel zijn. Als de
cognitieve ontwikkeling van het kind zo
ver gevorderd is dat het verbale uitleg en
waarschuwing goed begrijpt, heeft een
corrigerende tik geen enkel doel meer
en ervaren oudere kinderen het als vernederend. Ongewenst gedrag neemt dan
10
juist toe.
Conditionering
Artsen worden regelmatig geconfronteerd met ouders die moeite hebben om
goed met het oppositioneel gedrag van
hun jonge kind om te gaan. Van professionals mag verwacht worden dat zij zich
duidelijk en consistent baseren op evidencebased wetenschap.
Tijdens de Annual Convention of
the American Psychological Association
van 2001 zijn voorwaarden gepresenteerd waaraan de pedagogische tik moet
voldoen om niet-mishandelend te zijn
16
(zie kader). The American College of
Pediatricians heeft in 2007 richtlijnen
opgesteld en de pedagogische tik gedefinieerd als lichamelijk niet-beschadigend,
met de bedoeling om gedrag te sturen en
toegediend met de open hand op billen of
17
ledematen (zie tabel). De pedagogische
tik wordt dan ook niet als een vorm van
lichamelijk bestraffen gezien, maar als
een sterk conditioneringsmiddel.
Met de beste intenties om kindermishandeling te bestrijden, beschikken jonge
ouders door het verbieden van alle vormen van lichamelijk disciplineren over
minder opvoedingsvariaties. Als ouders
zich aan dit verbod proberen te houden,
kan het risico van opvoedingsonmacht
toenemen. Hierdoor kunnen situaties onbeheersbaar worden met kindermishandeling juist als gevolg. Dat kan nooit de
bedoeling van onze wetgever zijn geweest
in 2007.
contact
[email protected]
cc: [email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld
web
De voetnoten vindt u bij dit artikel via
medischcontact.nl/artikelen.
video
gratis nascholing
De gratis nascholing over kindermishandeling vindt u onder dit
artikel op medischcontact.nl.
De NHG-Standaarden hebben
absoluut bijgedragen aan de kwaliteitsverbetering van de huisarts.
Evenals het kwaliteitskeurmerk
dat de NHG heeft opgesteld, waar
huisartsen voor kunnen kiezen.
Het kost hen weliswaar veel tijd en
geld, maar vooruit. De mondigheid
van de patiënt heeft bijgedragen
aan verbetering van de communicatieve vaardigheden van de
huisarts. De media, gevoed door de
politiek en al dan niet op winst
beluste innoverende artsen, hebben een twijfelachtiger invloed.
Een nog dubieuzere invloed heeft
de farmaceutische industrie, met
name op de kwaliteit van het voorschrijfgedrag. Nieuw is immers wel
duurder maar zelden beter.
Ten slotte de rol van de zorgverzekeraars die zo hun eigen ideeën
hebben over kwaliteitsverbetering.
En dat is hard nodig, want de NHG
die kwaliteitseisen opstelt voor
de eigen beroepsgroep is dan een
slager die zijn eigen vlees keurt.
Dus kwam de zorgverzekeraar
met bijvoorbeeld de Praktijk Plus
Module. Een NHG-keurmerk in
een ander jasje. Veel herhaling van
net iets andere bureaucratische
rompslomp voor een paar euro
per patiënt. En inmiddels wordt de
hebzuchtige huisarts de volgende
worst voorgehouden: de (pre) GEZ
(Geïntegreerde EerstelijnsZorg) en
de GEZ voor gevorderden…
De verzekeraar zal toch begrijpen
dat al deze bureaucratie ten koste
gaat van de patiëntenzorg. Of doet
de huisarts al die invuloefeningen in zijn vrije tijd? De patiënt is
de dupe en de verleiding voor de
huisarts om mee te doen aan de
steeds nieuwe projecten (te?) groot.
Uiteindelijk leidt dit tot kwaliteitsvermindering. Maar de zorgver­
zekeraar wint, want die verdeelt
en heerst. Zolang de geldkraan
openstaat, klaagt geen huisarts.
Jos van Bemmel
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1213
OPINIE
Ton Vink
praktijkvoerend filosoof en
consulent voor Stichting de Einder
VLAK HET VERSCHIL TUSSEN EUTHANASIE EN ZELFDODING NIET UIT
De gekozen dood is niet
altijd een dokterstaak
conform de zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet
is dat natuurlijk een arts, iemands leven moeten of willen
beëindigen? Waar blijft de
eigen verantwoordelijkheid
van degene die dood wil?
O
pen en eerlijk vertelde
onlangs een moeder van twee
jonge kinderen in het NCRVprogramma Altijd Wat het verhaal van haar aanstaande euthanasie door
een arts van de Levenseindekliniek. Ten
tijde van de uitzending was de euthanasie
achter de rug.
Deze vrouw (47) leed aan extreme tinnitus. Haar huisarts vond dat zij niet op
haar verzoek om levensbeëindiging in
kon gaan en een arts van de Levenseindekliniek voorzag hier vervolgens in. Hoewel ze haar verhaal openlijk, met naam
en toenaam, vertelde, noem ik haar
mevrouw A.
Mijn twijfel betreft niet de ernst van het
lijden: extreme tinnitus is kort gezegd
een verschrikking. Evenmin twijfel ik
aan de zorgvuldigheid van de arts van de
Levenseindekliniek. Ik stel wél de vraag
waarom een ánder dan zijzelf, in dit
geval natuurlijk een dokter, het leven
van mevrouw A zou moeten of willen
beëindigen.
1214 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
Pentobarbital
In het tv-programma laat mevrouw A op
zeker moment een envelop zien. Daarin
zit, zorgvuldig geseald, een hoeveelheid
van meer dan 15 gram pentobarbital in
poedervorm. Hiermee zou zij op zorgvuldige wijze zelf haar leven hebben kunnen
beëindigen, onder eigen regie, in aanwezigheid van wie haar lief is. Zij verwierf
deze middelen zelf, na informatie daarover te hebben gezocht bij Stichting de
Einder.
De interviewster beschrijft het gebruik
hiervan als teken van wanhoop en
mevrouw A lijkt bezorgd over de
betrouwbaarheid. Begin dit jaar zijn echter de resultaten gepubliceerd van tests
van 38 monsters van pentobarbital
afkomstig van verschillende zendingen
van dezelfde bron. Samen met enkele eerdere tests, ook in Nederland gedaan,
betekende dat dat er resultaten waren van
meer dan veertig tests. Deze leverden
zonder enige uitzondering een zuiverheid op conform de reguliere standaard
(binnen een marge van max. 15%) en in
het overgrote deel van de tests (ruim over
de dertig) was de zuiverheid 95 procent.
Hierover was mevrouw A geïnformeerd.
Mevrouw A heeft bij het verwerven van de
bewuste middelen de geneesmiddelenwet
overtreden en daar was zij zich bewust
van. Zij beging deze verhoudingsgewijs
bescheiden overtreding, waar niemand
schade of risico door loopt, om een groot
goed in hun bestaan te realiseren: de
NPO
Waarom zou een ánder, en
mogelijkheid op betrouwbare wijze
zelf over het levenseinde te kunnen
beschikken.
Zeggenschap
Mevrouw A bezat daarmee de mogelijkheid tot ‘zelfeuthanasie’. Inmiddels is zij
echter dood, dankzij de arts van de
Levenseindekliniek: een ‘goede dood’
bezorgd door de arts, of ‘artseneuthanasie’. Maar was dit nu werkelijk de te prefereren vorm van levensbeëindiging? Als we
daar ‘ja’ op antwoorden, betekent dat dan
niet dat we het verschil tussen het doden
van een ander mens en het doden van onszelf uitvlakken? Let wel: ik bepleit hier
niet dat iemand zijn leven beëindigt. Wel
zie ik hier een moreel dilemma van formaat, dat tot mijn verbazing onopgemerkt blijft.
Het doden van een ander betekent het
nemen van een leven waarover je principieel niets te zeggen hebt, zeker niet op dit
niveau. Het doden van jezelf betekent het
nemen van een leven waarover je, juist op
dit niveau, als enige iets te zeggen hebt –
ook als je op levensbeschouwelijke grond
die zeggenschap afwijst!
De vraag is of
je iemand zo’n
ingrijpende keuze
uit handen
mag nemen
Zou die dokter, beantwoordend aan de
zorgvuldigheidseisen van de wet, niet pas
in beeld mogen komen wanneer duidelijk
was dat mevrouw niet in staat was op
zorgvuldige wijze zelf haar leven te
beëindigen? En dus tot die tijd, behalve
dan in zijn reguliere begeleiding van de
patiënt natuurlijk, niet beter buiten beeld
moeten blijven?
Verantwoordelijkheid
Het besluit tot levensbeëindiging wordt
daar niet makkelijker door, integendeel.
Het is vermoedelijk de meest ingrijpende
keuze waarmee iemand zich gecon-
fronteerd kan zien. Maar het is toch de
– morele – vraag of je iemand die keuze
dan uit handen mag nemen, behalve als
dat echt niet anders kan. Het gewicht van
de keuze en de bijbehorende verantwoordelijkheid zijn daarvoor eigenlijk te
groot.
De onvermijdelijke conclusie is nu dat
het de dokter is die zich vrijwillig verantwoordelijk maakt voor de dood van
mevrouw A, terwijl mevrouw A dat zelf
had moeten zijn.
contact
[email protected]
cc: [email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld
In 2013 verscheen van de auteur de tweede druk
van zijn Zelfeuthanasie. Een zelfbezorgde goede
dood onder eigen regie.
web
Meer over dit onderwerp vindt u bij dit artikel
via medischcontact.nl/artikelen. Zie ook dossier
Levenseinde via medischcontact.nl/levenseinde.
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1215
ZGT is het gastvrije Twentse ziekenhuis. Wij leveren hoogwaardige zorg op maat, zijn NIAZgeaccrediteerd en hechten als opleidingsziekenhuis veel waarde aan onderzoek en onderwijs.
Psychiater
De maatschap psychiatrie is vrijgevestigd en bestaat uit 7 psychiaters (6 fte). Per 1 september 2014
komt er een vacature van 50 tot 75% met de mogelijkheid tot 100% per 1 maart 2016. We zijn op
zoek naar een ondernemende, collegiale en betrokken collega met specifieke interesse voor ziekenhuispsychiatrie. Meer weten? Bel met de heer H.S. Thé, psychiater en de heer R.M.F Sorel, psychiater
en medisch manager beide te bereiken op, telefoon (074) 2905325 of drs M.J.P. Schmidt, voorzitter
Raad van Bestuur, telefoon (0546) 693486, of kijk op www.zgt.nl. Uw sollicitatie kunt u binnen twee
weken richten aan ZGT, afdeling personeelszaken, postbus 546, 7550 AM Hengelo.
zgt.nl uw vertrouwde ziekenhuis in Almelo en Hengelo
Dermatologen
2,0 fte; parttime (minimaal 0,5 fte) of fulltime
Medisch Spectrum Twente is,
met 1070 bedden en vier
vestigingen in het oosten van
Nederland, een topklinisch
opleidingsziekenhuis en onderdeel
van de Ziekenhuisgroep Santeon.
Er werken ruim 4000 medewerkers,
waaronder 220 medisch specialisten.
MST besteedt veel aandacht aan
opleiding en onderzoek en werkt
daartoe nauw samen met
universiteiten en hogescholen.
Uw werkomgeving
MST is één van de 14 melanoomcentra in ons land. De maatschap dermatologie bestaat uit drie
dermatologen en wordt ondersteund door een geweldig team van enthousiaste en zeer betrokken
assistenten. Wij verzorgen ook de poliklinische zorg op de onlangs geheel vernieuwde locatie
in Oldenzaal en de buitenpoli in Haaksbergen. Recent is een project gestart voor 1,5 lijns zorg
met de huisartsen. Het nieuwe smart-tech ziekenhuis in de binnenstad van Enschede zal eind
volgend jaar in gebruik worden genomen.
Wat wij vragen en bieden
Voor deze maatschap, waar de dermatologie in de volle breedte wordt uitgevoerd, zoeken wij
enthousiaste en betrokken collega’s. In het bijzonder zoeken wij teamspelers die bereid zijn
nieuwe ontwikkelingen op te pakken en willen participeren in management en onderwijs.
Ook beschikt u over goede contactuele eigenschappen en een patiëntvriendelijke houding.
Ook arts-assistenten die dit jaar hun opleiding tot dermatoloog afronden, vragen wij te reageren.
Interesse?
Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met dr. B.J.F. Klein Rouweler, medisch manager,
telefoon (0541) 57 40 21 of de voorzitter van de benoemingsadviescommissie, de heer dr.
P.D.L.P.M. van der Valk, telefoon (053) 487 20 00. Op www.mst.nl leest u meer over deze vacature.
Uw sollicitatie, vergezeld van een curriculum vitae, kunt u richten aan dr. C.B. Leerink,
voorzitter Raad van Bestuur ([email protected]).
Orbis Medisch Centrum
is een onderdeel van
Orbis Medisch en
Zorgconcern. Tot het
concern behoren ook
Orbis Revalidatie,
Orbis Geestelijke
Gezondheidszorg,
Orbis Thuis (acht
zorgcentra en een
hospice) en Orbis
Huishoudelijke Hulp.
Het concern is actief
op het gebied van zorg,
dienstverlening, wonen
en welzijn in Zuid- en
Midden-Limburg.
Orbis Medisch Centrum
is een technologisch
hoogontwikkeld
ziekenhuis waar
op de meest
patiëntvriendelijke
en efficiënte manier
hoogwaardige zorg
wordt geboden. De drie
speerpunten zijn:
- het thuisgevoel.
De patiënt is gast en
verblijft op een ruime
eenpersoonskamer
met eigen sanitaire
voorzieningen.
- de patiënt staat
centraal tijdens het
zorgproces.
Alle nodige zorg
- medische,
paramedische of
psychische hulp- is
tijdens het verblijf
binnen handbereik.
- slimme ICTtoepassingen
veraangenamen het
verblijf, vergroten het
menselijk aspect en
optimaliseren het
zorgproces. Alle
benodigde (patiënt)
informatie is plaats- en
tijdonafhankelijk
elektronisch beschikbaar, zelfs aan het bed
van de patiënt.
In verband met uitbreiding van de vakgroep kindergeneeskunde van het Orbis Medisch
Centrum te Sittard-Geleen is er een vacature voor een
Algemeen Kinderarts (1.0 fte)
De vakgroep kindergeneeskunde werkt in het kader van een voorgenomen fusie intensief
samen met de vakgroep kindergeneeskunde van het Atrium Medisch Centrum te Heerlen.
Het Atrium MC is een STZ-ziekenhuis waarbinnen de kindergeneeskunde opleidingsbevoegdheid heeft in het clusterverband OOR Zuid-Oost Nederland. De nieuwe collega
moet uiteraard bereid zijn in beide ziekenhuizen te werken. De huidige vakgroep
kindergeneeskunde van het Orbis MC bestaat uit 5,2 fte. De beide vakgroepen samen
bestaan uit 14 fte.
In beide vakgroepen is subspecialistische erkenning voor endocrinologie,
neonatologie, pulmonologie en sociale pediatrie reeds aanwezig. Daarnaast zijn er
aandachtsgebieden ontwikkeld zoals erfelijke en aangeboren afwijkingen, ADHD, obesitas,
zindelijkheidsproblematiek, perifere shared care kinderoncologie en chronische inflammatoire
darmziekten. Voor de ondersteuning van deze subspecialisaties en aandachtsgebieden
beschikken beide afdelingen over nurse practitioners en meerdere verpleegkundig
consulenten.
Op dit moment wordt de kindergeneeskundige zorg uitgeoefend op 2 klinische locaties en 4
poliklinische locaties. In het kader van de voorgenomen fusie zullen beide vakgroepen de zorg
de komende jaren verder concentreren.
Het Orbis MC is gevestigd in een modern nieuw ziekenhuis en kent diverse opleidingen.
Er zijn binnen de kindergeneeskunde ANIOS werkzaam en er is opleidingsbevoegdheid voor
huisartsen, co-assistenten en semi-artsen. De kinderafdeling van het Orbis MC beschikt over
16 bedden, een kinderdagverpleging met 6 bedden en een neonatologie afdeling met 14
bedden.
Functie-eisen
- aandachtsgebied/subspecialisatie strekt tot aanbeveling;
- promotie of een promotieonderzoek in de laatste fase strekt tot aanbeveling;
- affiniteit met opleiding van arts-assistenten, semi-artsen en co-assistenten;
- goede contactuele eigenschappen en communicatieve vaardigheden, zowel in omgang
met patiënten, ouders, collegae en overige medewerkers;
- bereidheid een actieve bijdrage te leveren aan vakgroepwerkzaamheden (zowel
patiëntgebonden als niet-patiëntgebonden);
- bereidheid een bijdrage te leveren aan activiteiten van de medische staf;
- bereidheid tot participatie in wetenschappelijke activiteiten.
Arbeidsvoorwaarden
Aanstelling geschiedt conform AMS.
Nadere inlichtingen over deze vacature kunt u verkrijgen bij:
- Drs. J.W.C.M. Heynens, kinderarts Orbis MC, 088-4597832
- Mevrouw dr. H.J.M.M. Mertens, medisch directeur Orbis MC, 088-4590019
Uw sollicitatie met curriculum vitae kunt u tot 4 juli 2014 richten aan de Directie van Orbis
Medisch Centrum, t.a.v. de heer C. Sterk, directeur, Postbus 5500, 6130 MB Sittard of
per e-mail [email protected]
Meer informatie over Orbis Medisch en Zorgconcern is te vinden op www.orbisconcern.nl.
MEDIA & CULTUUR
redactie Henk Maassen
[email protected]
medischcontact.nl/media&cultuur
nationaal
trauma
boek
Van slagveld naar
hospitaal
Britse soldaten die tijdens de Eerste
Wereldoorlog aan het westfront vochten,
liepen zo’n 50 procent kans om gewond
te raken. Na de oorlog had dus iedereen
wel een familielid, vriend of kennis die
gewond was geraakt of was overleden.
Dit ‘nationaal trauma’ is tot nu toe relatief
onderbelicht. Over deze gewonden en
de zorg voor hen schreef historica Emily
Mayhew het lijvige boek Gewond. Van
het slagveld naar het militair hospitaal,
dat nu in het Nederlands is vertaald. Zij
zoomt niet alleen in op de gewonden
zelf, maar eveneens op de dragers, regimentsartsen, chirurgen, verpleegsters,
hospitaalsoldaten, geestelijk verzorgers
en het vervoer.
De auteur omschrijft haar boek als een
‘historische herontdekkingstocht’. Op
basis van een groot aantal getuigenissen
en andere documenten worden ‘echte
mannen en vrouwen’ ten tonele gevoerd,
maar hun verhalen zijn wel geromantiseerd; naast lof leidde juist dit laatste
in Engeland ook tot kritiek. Tegenover
een wijd meanderend verhaal, dat een
levendig beeld geeft van de zorg voor gewonden tijdens de Eerste Wereldoorlog,
stoort inderdaad het feit dat niet duidelijk
is wanneer fictie overgaat in non-fictie.
Een fraai geïllustreerde, wetenschappelijke studie op basis van dezelfde documenten trekt wellicht minder lezers, maar zou
toch de voorkeur hebben gehad, omdat er
al zoveel fictie over de Eerste Wereldoorlog bestaat. IS
Gewond. Van het slagveld naar het militair
hospitaal, Emily Mayhew, De Bezige Bij, 353 blz.,
24,90 euro.
web
web
Leven met een beslissing
Verspilling ‘Ouders moeten hun hele
leven verder met deze beslissing’, stelt neonatoloog Anne
De Jaegere. Zij is een van de
geïnterviewde artsen in de
bundel Wanneer samen beslissen niet vanzelf spreekt, over
besluitvorming tussen arts en
patiënt, die op de website van
het Centrum voor Ethiek en
Gezondheid staat: ceg.nl.
Ingrijpende beslissingen kunnen ouders van zieke kinderen
lang achtervolgen. Voor De
Jaegere is dit een stimulans
om samen beslissingen te
nemen, zeker in de laatste
levensfase. Al komen arts en
ouders soms tegenover elkaar
te staan. De oplossing is dan
volgens De Jaegere: ‘Praten.
Tijd, tijd, tijd. Heel veel tijd
van vaste, ervaren mensen.
Met back-up van andere collega’s, ook vanuit de afdeling
geestelijke verzorging. Een
second opinion, third opinion.
Soms de medische directie.’
Volgens auteur van het boek
en sociaal wetenschapper Mirjam de Vos klinkt steeds vaker
een pleidooi voor besluitvorming ‘op maat’ in plaats van
voor gezamenlijke besluitvorming. Een arts moet dan
regelmatig met een patiënt en
zijn naaste familie bespreken
hoe en in hoeverre ze willen
meebeslissen. EN
ceg.nl
Op medischcontact een video met auteur
Mirjam de Vos.
Medisch Contact bereidt een nascholing voor over
gezamenlijk beslissen met ouders van zieke kinderen.
Deze is eind 2014 te vinden via medischcontact.nl/
kennis.
1218 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
Hoe kunnen we de middelen
die beschikbaar zijn voor
biomedisch onderzoek zo
goed mogelijk aanwenden in
de wetenschap? Want maar
liefst 85 procent wordt verspild aan de verkeerde vragen, ondoordacht design, of
slechte verslaglegging, merkte John Ioannidis onlangs in
MC op (MC 22/2014: 1094).
Een groep bezorgde medici
van naam en faam onder wie
Ioannidis, Iain Chalmers en
Paul Glasziou heeft een website gelanceerd om de problemen in kaart te brengen
en mogelijke antwoorden te
formuleren: researchwaste.
net. Met artikelen, een blog
en nieuws. HM
researchwaste.net
boek
boek
Systeemziekten als
vasculitiden en sarcoïdose
zijn voor de meeste artsen
geen gesneden koek.
Met het Handboek
systeemziekten doet Daniel
Blockmans een geslaagde
poging om dat te veranderen. Na een algemene
inleiding over vasculitiden,
geeft hij in zeer begrijpelijke
taal een overzicht van deze
veelal gecompliceerde aandoeningen. Van arteriitis
temporalis tot de ziekte van Cogan wordt de pathogenese, de kliniek, het stellen van de diagnose en de behandeling kort en bondig beschreven. Het typerende
beeldmateriaal is daarbij een prettige ondersteuning.
Wat mist is een kopje differentiaaldiagnose, maar desalniettemin is het een praktisch en overzichtelijk boek
dat naast de nodige basiskennis ook net wat extra
achtergrondinformatie biedt. EO
Milo werd een jaar geleden geboren na een
zwangerschap van 26 weken en één dag
en een gewicht van 950 gram. Zijn moeder,
schrijfster Jowi Schmitz, begon een dag later
met een blog over Milo. Over de spannende,
emotionele tijd als hij is opgenomen op de
Neonatale Intensive Care Unit, over infectiegevaar, over ‘incidentjes’ zoals wanneer
zijn hart even stopt met kloppen en over het
toedienen van de verkeerde moedermelk,
waarna het maagje van de kleine baby moet
worden leeggepompt. Hoe hij langzaam een
‘gewone’ baby wordt. Boeiend is het hechtingsproces. Negen dagen na de geboorte schrijft Schmitz voorzichtig
dat ze van Milo begint te houden en dat hij het daarom wel móet redden. Zeven maanden later, aan het eind van het boek vraagt Schmitz
zich af of je anders houdt van een te vroeg geboren kindje en of ze meer
van een op tijd geboren Milo zou houden.
Ondanks die emotionele achtbaan van Milo’s eerste maanden heeft
Schmitz haar ervaringen heel leesbaar – en soms zelfs anekdotisch –
opgeschreven. SP
Handboek systeemziekten, Daniel Blockmans, uitgeverij Acco,
200 blz., 30 euro.
Te vroeg geboren. Dagboek over mijn zoon, Jowi Schmitz, uitgeverij Cossee, 143 blz.,
16,90 euro.
Systeemziekten
Te vroeg geboren
dvd
Spoken uit het verleden
Soms zie je wel eens een film over het
hoofd; dan is die inmiddels verdwenen uit
de bioscoop, en kunnen dvd of video on
demand uitkomst bieden. Dat is het geval
met Short Term 12, een met gering budget
gemaakte en met handcamera geschoten
film, die tegelijk ontroerend, grappig,
spannend en warm is. In de Verenigde
Staten werd de film van de jonge regisseur-scenarist Destin Cretton volkomen
terecht positief onthaald. Centraal staat
de twintiger Grace (een doorleefde rol van
Brie Larson) die jongeren met sociale en
psychische problemen begeleidt in een tijdelijk opvanghuis. Ze doet haar werk met
compassie, humor en vooral professioneel.
Ze heeft een relatie met collega Mason,
die erg veel van haar houdt, maar af en
toe niet begrijpt wat er in haar omgaat en
waarom ze, als ze zwanger blijkt, abortus
overweegt. Net als de meeste pubers die
ze begeleidt, wordt Grace achtervolgd
door de spoken uit haar getroebleerde
verleden. Een nieuwkomer, het meisje
Jayden, fungeert daarbij als katalysator:
Grace herkent veel in haar. Uiteindelijk
weet ze een nieuw evenwicht te vinden.
Short Term 12 is een voortreffelijke,
‘kleine’, bijna documentaire film: het is
duidelijk dat de maker weet hoe het eraan
toegaat in de jeugd-ggz, meer speciaal
in dit soort opvangcentra. Hij weet wat
deze jongeren bezighoudt, hoe ze praten,
waarover ze tijdens therapeutische
sessies vertellen en waarover ze liever
zwijgen. HM
Nu te koop op dvd via filmfreaks.nl,
prijs: 14,95 euro.
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1219
De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)
maakt zich sterk voor medisch verantwoorde zorg. We behartigen de belangen van meer
dan 53.000 artsen en studenten geneeskunde en vormen met zeven beroepsverenigingen
de grootste organisatie van en voor artsen in Nederland. We willen optimale omstandigheden creëren, voor artsen om hun vak uit te oefenen en voor geneeskundestudenten
om goede artsen te worden.
voor verantwoorde
medische zorg
ALGEMEEN DIRECTEUR
Hiervoor zoekt de KNMG een algemeen directeur, die toegankelijk is, een coachende managementstijl hanteert en de dialoog zoekt. Die ook besluitvaardig is en ons leidt door de cultuuromslag
volgend op een reorganisatie.
Kijk voor het uitgebreide profiel op www.knmg.nl.
Stuur voor 1 juli 2014 een brief met cv aan: KNMG, afdeling P&O, t.a.v. de heer Tjerk van
Nieuwenborg, postbus 20051, 3502 LB Utrecht, e-mail: [email protected] Voor
meer informatie over de functie kunt u contact opnemen met de heer prof. dr. Rutger Jan
van der Gaag via 030 – 282 38 28.
KNMG_advertentieA5.indd 1
05-06-14 11:57
VieCuri is een algemeen opleidingsziekenhuis, behorende
tot de Vereniging Samenwerkende Topklinische Zieken­
huizen, met locaties in Venlo en Venray en een
verzorgingsgebied van ongeveer 280.000 inwoners.
Patiënten uit de regio Noord­Limburg kunnen er voor
nagenoeg alle specialismen terecht. Binnen VieCuri zetten
180 specialisten en gemiddeld 70 arts­assistenten in
opleiding, ruim 2800 medewerkers en een groot aantal
vrijwilligers zich in voor een kwalitatief goede behandeling,
verzorging en begeleiding van patiënten. De zieken­
huisorganisatie beschikt over 479 bedden. Zowel in de
directe patiëntenzorg als in de ondersteunende dienst­
verlening staat patiëntgericht handelen voorop. Het
ziekenhuis is NIAZ­geaccrediteerd.
Vanwege het beëindigen van de praktijk van H.H.M. Hassing is
de maatschap longziekten van VieCuri Medisch Centrum voor
Noord-Limburg per 1 september 2014 op zoek naar:
Longarts m/v
1.0 FTE
De vakgroep heeft als speciale aandachtsgebieden, de
oncologische zorg en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen.
VieCuri Medisch Centrum beschikt o.m. over eigen PET/CT
faciliteit, EUS, EBUS, longchirurgie, level II-ICU en radiotherapie
op de locatie Venlo. Er is sprake van een multidisciplinair team
voor de behandeling van slaapgerelateerde ademhalings-
stoornissen. Diagnostiek hieromtrent en behandeling middels
CPAP of BiPAP geschiedt door het eigen team. De ontwikkeling in
verdere specialisatie binnen de longgeneeskunde vindt door
benoemen van aandachtsgebieden reeds plaats.
Wie zoeken wij:
Gezocht wordt een allround longarts, bij voorkeur met meer dan
gebruikelijke kennis op het gebied van slaapgerelateerde
ademhalingsstoornissen, dan wel EUS en EBUS-vaardigheden.
De kandidaat dient bereid te zijn mee te werken aan opleiding van
arts-assistenten en co-assistenten en participatie in wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast wordt ook een actieve houding
verwacht voor het verrichten van staftaken/management.
Toetreding tot de maatschap geschiedt volgens de richtlijnen van
de OMS.
Inlichtingen:
Voor inlichtingen kunt u contact opnemen met een van de leden
van de maatschap, de dames Dr. B.A.H.A. van der BruggenBogaarts, V.E.M van Kampen-van den Boogaart, T. Joosten en/of
de heren H.M.M. Pouwels, M. Westenend, R. van Zeeland
(tel. 077-3206894) of met de voorzitter van de Raad van Bestuur
de heer A. C. van Alphen (tel. 077-3206500).
Uw schriftelijke sollicitatie kunt u, met curriculum vitae, binnen
twee weken na het verschijnen van deze advertentie richten
aan de Raad van Bestuur van VieCuri Medisch
Centrum, Postbus 1926, 5900 BX Venlo.
www.viecuri.nl
Reageren op deze vacature doe je via
ZorgnetLimburg.nl is powered by Zorg aan Zet
MEDISCHCONTACT.NL/
Een greep uit het aanbod op
de website van Medisch Contact
/EVENTS
/INNOVATIEPLATFORM
anios ouderen­
geneeskunde
Rotterdam
twee enthousiaste
kinderartsen
Ede
THINKSTOCK
Op het Innovatieplatform
op de site van Medisch
Contact kunnen artsen
door middel van video
collega’s op de hoogte te
brengen van praktische
technieken, werkwijzen
e.d. waarin zij vooroplopen en die de klinische
praktijk voor de patiënt
beter, efficiënter en bij
voorkeur ook goedkoper
maken. Heeft u een video van uw innovatie,
dan geven we die hier
graag een plekje. U kunt
uw innovatie ook laten
filmen door Leitmotiv.
Lees meer op de site en
bekijk de uiteenlopende
voorbeelden.
/VACATURES
SYMPOSIUM ‘ZIEKENHUIS & MEDISCH SPECIALIST 2015’
Woensdag 25 juni organiseert het OLVG het symposium ‘Ziekenhuis & Medisch Specialist 2015’, in samenwerking met Medisch
Contact. Hans Blaauwgeers, patholoog anatoom en voorzitter van
de honorariumcommissie OLVG spreekt over ‘Ondernemend in
loondienst, het model OLVG’. Michel van Schaik, directeur Gezondheidszorg Rabobank spreekt over ‘De positie van de specialist in
de gezondheidsmarkt’. En Janko de Jonge, voorzitter van de Kamer
vrij beroep, wordt geïnterviewd door Hans van Santen. Er wordt
afgesloten met een paneldiscussie en uiteraard een hapje en een
drankje!
internist-oncoloog
Ede
gynaecoloog-oncoloog
Enschede
anesthesioloog
Rijswijk
revalidatiearts
Oss
verpleeghuisarts
Rotterdam
2 accreditatiepunten, abonnees 50 euro (reguliere prijs 75 euro)
/BLOGS
/ACTIES
MENNO
OOSTERHOFF
VERA VAN VEEN
De gestelde vraag blijft
in de lucht hangen, de
blik van de verpleegkundige is meewarig en de
leerling-verpleegkundige
bijt op zijn lip, schijnbaar
om lachen in te houden.
Ik richt me weer op de
patiënt, rechtop in bed
zittend.
1222 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
/BLOGS
VRIJKAARTEN ISABELLE VAN KEULEN
Stichting Muziek in Huis viert dit jaar haar 15-jarig jubileum. Het
sluitstuk van dit jubileumjaar is een besloten concert door violiste
Isabelle van Keulen en pianist Ronald Brautigam op 19 november
in de nieuwe kamermuziekzaal ‘Herz’ van TivoliVredenburg in
Utrecht. Er zijn vijftig vrijkaarten beschikbaar voor de lezers van
Medisch Contact!
Mijn kinderen vinden
me een held, van het
personeel krijgen we vijf
bonnen voor een consumptie, maar ergens in
mij knaagt er iets. Ik ben
iets vergeten, maar wat?
Opeens weet ik het. De
schrik slaat
me om het
hart.
WETENSCHAP
bronvermeldingen
medischcontact.nl/wetenschap
Om ziektes te behandelen, en liever nog te voorkómen, moeten we die mensen bestuderen die
gezond blijven, terwijl je afgaande op hun genen
zou verwachten dat ze ziek worden. Want mogelijk
is bij hen iets te vinden wat hen beschermt. Daar
proberen onderzoekers achter te komen door wereldwijd zoveel mogelijk van deze ‘veerkrachtige’
mensen te vinden.
D
e afgelopen jaren is ontzettend veel kennis vergaard
over genetische variaties die een rol spelen bij allerlei
ziektes. Maar praktisch gezien heeft dat nog niet veel
opgeleverd, zegt biochemicus Stephen Friend in een
speech die hij hield tijdens een zogenaamde Ted-bijeenkomst
(bijeenkomsten waarbij goede sprekers korte praatjes houden
over uiteenlopende onderwerpen). ‘We kunnen een
diagnose stellen, maar nog niet behandelen.’ Dat is niet zo
vreemd, zegt hij, omdat we in feite nog maar net begonnen zijn
met het volledig in kaart brengen van het menselijk genoom.
Maar een ander probleem is volgens hem fundamenteler: de
nadruk ligt op zoeken naar varianten die duiden op iets wat fout
gaat, een functie die verloren gaat, en het is moeilijk om medicijnen te ontwikkelen die zulke functies herstellen.
Een andere aanpak kan wellicht meer opleveren, zegt Friend,
die samen met geneticus Eric Schadt over hun plan schrijft in
Science. Dat plan is het zogenaamd Resilience (veerkracht) Project: ‘Als we ziektes willen voorkomen, moeten we kijken naar
de mensen die níet ziek worden.’ Friend pleit ervoor om op zoek
te gaan naar die mensen van wie je op basis van een risicofactor
verwacht dat ze ziek worden, maar bij wie dat niet gebeurt. Zou
er bij hen iets te vinden zijn dat hen beschermt tegen het ontwikkelen van een aandoening? En kunnen we die kennis gebruiken om ook anderen te helpen: bij het voorkómen of behandelen
van ziektes?
Dat idee heeft zich al bewezen, legt Friend uit aan de hand
van voorbeelden. Zo waren er in de jaren 80 en 90 hiv-positieve
mensen met hoge viral loads. De meesten ontwikkelden aids,
maar een heel klein groepje niet. Uit onderzoek bleek dat zij
drager waren van bepaalde, beschermende mutaties (in chemokine receptor type 5). Die bevinding heeft uiteindelijk geleid tot
een therapielijn. Er zijn onderzoekers die mutaties (in foetale
123RF
Tegen de verwachting in
gezond blijven
globinegenen) hebben gevonden die kunnen verklaren waarom
sikkelcelanemie verschillend uitpakt bij mensen die dezelfde
mutaties in bèta-globinegenen hebben. Er zijn mutaties gevonden die sterk beschermend werken tegen hart- en vaatziekten
en diabetes.
In het Resilience Project gaan onderzoekers onder leiding van
Friend en Schadt op zoek naar factoren die beschermen tegen
het krijgen van ernstige, genetisch bepaalde aandoeningen,
die zich doorgaans al in de jeugd manifesteren. Bij mensen die
al volwassen zijn maar de ziekte niet hebben gekregen, is er in
potentie iets te vinden dat hen beschermt tegen de ziekte. De
onderzoekers screenen op bijna 900 genen die betrokken zijn
bij uiteenlopende aandoeningen. Het doel is om binnen een jaar
wereldwijd een miljoen mensen te screenen. Het voordeel van
wereldwijd screenen, is dat er in verschillende gebieden uiteenlopende genetische opmaken vóórkomen, en andere omgevingsfactoren.
Volgens Friend is er veel enthousiasme onder onderzoekers
en instellingen om mee te doen aan het project, ‘zonder dat ze
vragen: hoeveelste auteur word ik? En word ik eigenaar van de
data?’ Het doel is een open, crowd-sourced, teaminspanning om
te ontrafelen wat het geheim is van die mensen die geheel tegen
de verwachting in níet ziek worden. Tot nu toe zijn er ongeveer
een half miljoen bestaande – al geanalyseerde – samples in de
database opgenomen. Friend zegt dat er tientallen potentiële
‘unexpected heroes’ zijn gevonden. Vanaf deze zomer kan iedereen meedoen door wat DNA af te staan. SB
Via resilienceproject.me kunnen potentiële deelnemers zich aanmelden. Als
zij mogelijke kandidaten, oftewel onverwachtse helden zijn, zal contact met
hen worden opgenomen en verder onderzoek plaatsvinden: in kaart brengen
van DNA, RNA, metaboloom en proteoom, klinisch en familieonderzoek.
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1223
WETENSCHAP
Gerichtere therapie bij longkanker
E
Hogere sterfte
depressieve
dotterpatiënt
P
atiënten die gedotterd worden en daarnaast depressief zijn, hebben 50 procent meer kans om na zeven
jaar te overlijden dan patiënten zonder depressie. Dat
stelt psycholoog Nikki Damen in haar proefschrift dat
zij verdedigde aan Tilburg University.
Damen onderzocht bij meer dan duizend patiënten die een
percutane coronaire interventie (PCI) ondergingen wat de
invloed van psychologische factoren op de langetermijnprognose was. Zij ontdekte dat psychische klachten, zoals angst,
depressie, anhedonie en een type D-persoonlijkheid (aanwezigheid van twee persoonskenmerken: negatieve affectiviteit
en sociale inhibitie), bij 24 tot 29 procent van de patiënten
voorkwam. Patiënten met een depressie, dan wel anhedonie, hadden 50 tot 60 procent meer kans om te overlijden
na zeven jaar. Dit resultaat bleef ook in stand na correctie
voor confounders, zoals andere psychologische factoren en
comorbiditeit. Damen heeft in haar proefschrift niet kunnen
verklaren welke biologische en gedragsmatige mechanismen
een rol spelen in de relatie tussen psychische klachten en de
prognose van dotterpatiënten. Zij benadrukt dat het bij de
revalidatie van dotterpatiënten niet alleen van belang is om
aandacht te besteden aan medische factoren, maar patiënten met psychische klachten vroegtijdig te identificeren en
gepaste nazorg te bieden. LA
1224 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
en aanzienlijk deel van de patiënten met niet-kleincellig
longcarcinoom (NSCLC) heeft een belangrijke oncogene
‘driver’-mutatie. Er zijn aanwijzingen dat het doelgericht behandelen van deze patiënten een overlevingsvoordeel oplevert. Dit
valt op te maken uit multicenter onderzoek van Mark Kris e.a.
dat in JAMA verscheen.
Voor deze studie is in veertien Amerikaanse ziekenhuizen
tumormateriaal van patiënten met NSCLC getest op de aanwezigheid van tien oncogene drivermutaties. Als er minimaal één
werd gevonden, was het aan de behandelend arts om wel of niet
te adviseren een toegespitste behandeling te starten. Dat werd
bijgehouden, net als hoe lang de patiënt vervolgens nog leefde.
Bij 64 procent van de 733 mensen bij wie op alle mutaties was
getest werd één of meer belangrijke mutaties gevonden. Bijna de
helft van de patiënten bij wie een mutatie werd gevonden, kreeg
vervolgens ook toegespitste therapie (een geneesmiddel dat specifiek ingrijpt op daar waar het mis gaat in de tumorcellen).
De overleving was het hoogst in de groep die behandeld werd op
basis van de gevonden mutatie (mediaan: 3,5 jaar). Dat was een
jaar langer dan de mensen die wel een mutatie hadden, maar
geen toegespitste therapie ontvingen (2,4 jaar). Hierbij moet
worden opgemerkt dat het geen gerandomiseerde studie was:
de groepen waren niet vergelijkbaar. De behandelde patiënten
waren bijvoorbeeld iets jonger en hadden vaker nooit gerookt.
De auteurs beweren niet dat hiermee het definitieve bewijs is
geleverd dat personalized medicine bij longkanker de overleving
verlengt. Zij zien het wel als proof of principle: het is mogelijk
om te testen op bekende mutaties en het is mogelijk om therapie
daarop aan te passen. Commentatoren Boris Pasche en Stefan
Grant wijzen erop dat een heel nieuwe aanpak nodig zal zijn om
het definitieve bewijs te leveren. Het is onmogelijk om dat in één
centrum, met één sponsor te doen; daar is intensieve samenwerking van veel partijen voor nodig. SB
Slechte uitkomst bij schizofrenie
neemt toe
I
n bijna veertig jaar tijd is er voor Zweden met schizofrenie of
een aanverwante stoornis geen verbetering opgetreden als
het gaat om ernstige, slechte uitkomsten. De hoeveelheid geweldsdelicten, zelfmoorden en andere voortijdige sterfte nam bij
deze patiënten juist toe. Seena Fazel e.a. schrijven hierover in
The Lancet Psychiatry.
De onderzoekers analyseerden gegevens van bijna 25.000
Zweedse patiënten met schizofrenie of aanverwante stoornissen, en vergeleken die met hun gezonde broers of zussen en
nog eens een enorm aantal gematchte, niet verwante, gezonde
mensen. Het is al langer bekend dat deze aandoeningen het
risico op bovenstaande uitkomsten verhogen. Fazel en de haren
VOORTGANGSTOETS
Op vijf universiteiten vullen geneeskundestudenten elk
kwartaal een voortgangstoets in. Wekelijks vindt u hier
twee vragen uit deze toets.
wilden risicofactoren hiervoor identificeren.
De mensen met schizofrenie hadden ongeveer tien keer meer
kans op een van de eerder genoemde uitkomsten dan de algemene bevolking. Drie risicofactoren vergrootten de kans op alle
drie de uitkomsten: drugsmisbruik, een crimineel verleden en
automutilatie. Daarnaast zijn er voor de verschillende uitkomsten verschillende risicofactoren die een rol spelen. Voor de
meeste risicofactoren, zoals de hierboven genoemde, geldt dat
ze ook bij de gezonde groepen het risico op zelfmoord, geweldsdelicten en voortijdig overlijden vergroten. Interventie die
hierop gericht is, kan dus niet alleen bij patiënten, maar bij de
hele bevolking vruchten afwerpen.
In een commentaar wijzen Eric Elbogen en Sally Johnson erop
dat nog steeds niet duidelijk is waardoor de kans op ernstige
uitkomsten bij schizofrenie en verwante stoornissen zoveel
groter is dan bij mensen zonder deze aandoeningen. Is het
de ziekte zelf, heeft het te maken met de medicatie, of zijn er
andere bijkomende problemen? SB
Verstandelijke handicaps beter
onderzocht
H
et in kaart brengen van het volledige genoom levert veel
informatie op over kinderen met een ernstige verstandelijke
handicap. Met whole genome sequencing (WGS) kan bij naar
schatting 62 procent van deze kinderen een genetische oorzaak
worden gevonden. Met bestaande technieken was dat ongeveer
40 procent. Dat schrijven Christian Gilissen e.a. in Nature.
De onderzoekers van onder meer het Radboudumc voerden een
WGS uit bij 50 kinderen met een IQ onder de 50, bij wie met
microarrays en exome sequencing geen oorzaak was gevonden.
Ook hun ouders werden onderzocht. Bij 21 van de kinderen kon
een definitieve diagnose worden gesteld. Verder onderzoek naar
stukken DNA waarvan tot nu toe werd aangenomen dat ze niet
coderen voor eiwitten, levert mogelijk nog meer informatie op.
Opnieuw blijkt dat deze handicaps meestal berusten op nieuwe
mutaties die dus niet bij de ouders voorkomen. Dit is van belang voor familieleden die willen weten wat de kans op herhaling is. Tegen de NOS wees klinisch geneticus Han Brunner op
het belang van het in kaart brengen van oorzaken van handicaps en bijbehorende complicaties. Zoals bij het downsyndroom
standaard wordt gecontroleerd op bepaalde aandoeningen, zou
dat ook bij andere verstandelijke handicaps kunnen. SB
Eiwitten die mens maken in beeld
E
en groot deel van het zogenaamde humane proteoom, alle
eiwitten die in het menselijk lichaam voorkomen, is in kaart
gebracht. Twee onderzoeksgroepen publiceerden over hun ei-
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
40.Een 21-jarige vrouw komt bij u met de vraag of u
A.
B.
C.
D.
E.
haar iets kunt geven tegen nervositeit. Zij moet
de volgende dag voor de derde keer rijexamen
doen. De vorige keren is zij vanwege nervositeit
gezakt. Welk middel is in dit geval eerste keus:
oxazepam;
promethazine;
propranolol;
tryptizol;
weet niet.
45.Bij welk van onderstaande gedragsproblemen
speelt de invloed van negatieve bekrachtiging
waarschijnlijk het sterkste een rol?
A.
afhankelijkheid van slaapmiddelen;
B.
prikangst;
C.
gokverslaving;
D.misselijk worden bij contact met bepaalde
voedingswaren;
E.
weet niet.
De antwoorden vindt u onder de agenda
op blz.1240. De andere vragen van de
voortgangstoets zijn te vinden op
medischcontact.nl/voortgangstoets.
witkaarten in Nature. Zij stelden databases op waar andere wetenschappers gebruik van kunnen maken.
De twee onderzoeksgroepen werkten onafhankelijk van elkaar,
maar komen tot vergelijkbare resultaten. Er is natuurlijk al veel
kennis over eiwitten, maar deze was tot nu toe nog niet zo
systematisch in beeld gebracht.
De werkwijzen van de groepen verschilden: een AmerikaansIndiase groep bracht alle eiwitten die in verschillende weefsels
voorkomen in beeld middels spectometrie. Een Duits team gebruikte bestaande data en voegde daar nieuwe gegevens aan
toe. Ze identificeerden eiwitten die door 84 respectievelijk 92
procent van de menselijke genen worden gecodeerd. Hier kwamen al een paar verrassingen uit naar voren. Zo vonden beide
groepen eiwitten die gecodeerd werden door stukken DNA die
voorheen waren bestempeld als ‘noncoding’. In een persbericht
wordt een van de onderzoekers, Akilesh Pandey, hierover geciteerd: ‘Dat betekent dat we nog niet helemaal begrijpen hoe
cellen DNA lezen.’ Dat wil ook zeggen dat uit het proteoom wat
te leren valt over het genoom.
De hoop is dat deze kaarten zullen bijdragen aan diagnostische
en behandelmogelijkheden. Daarbij kan worden gedacht aan
het ontdekken van biomarkers of de mogelijkheid om meer op
de persoon toegesneden therapie in te zetten. SB
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1225
Wie komt ons enthousiaste team versterken?
In verband met langdurige afwezigheid van een van onze collega heeft de vakgroep kindergeneeskunde
van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) een vacature voor een
Allround kinderarts
Wij bieden per direct een aanstelling van 0,6 fte, conform de AMS, voor minimaal 6 maanden.
We zijn een gedreven team kinderartsen die allen allround werkzaam zijn met daarnaast diverse
subspecialismen/aandachtsgebieden (kinder MDL-arts, kindernefrologie, kinderpulmonologie, diabetes,
neonatologie, kindermishandeling en alcoholpoli).
De kliniek telt 31 bedden, inclusief 5 couveuses. Er vinden jaarlijks circa 1100 opnames en 1000
bevallingen plaats. Er zijn ruim 2500 eerste polikliniekbezoeken. We bieden een opleiding voor
co-assistenten en keuze co-assistenten.
Er zijn in het WZA 24 uur per dag spoedartsen werkzaam die, ook in de diensten, kinderen in overleg
met de kinderarts als eerste beoordelen.
Solliciteren
U kunt solliciteren via www.wza.nl
Informatie
Voor vragen kunt u contact opnemen met één van onze kinderartsen: Rina Meekma, Ilse Nijhuis, Stijntje
van Dam, Suzanne Broekhuizen, Joke Visser of Gieneke Gonera, via telefoonnummer (0592) 325231.
Dé specialist
voor Duitsland
Europework zoekt ervaren:
Kinderartsen, Radiologen,
Intensivisten, Anesthesisten,
Longartsen en MDL-artsen
voor Duitse ziekenhuizen (ook in grensgebied)
Daarnaast zijn wij dringend op zoek naar artsen
in andere specialismen. Artsen in opleiding met
minimaal drie jaar ervaring zijn tevens welkom.
Stuur ons uw CV in het Nederlands of Duits.
Wij begeleiden u gedurende het gehele traject.
Bezoek voor meer informatie onze website:
W W W. E U R O P E W O R K . E U
Verkorte productinformatie Lyrica (opgesteld: maart 2014). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Lyrica 25, 75,
150 en 300 mg harde capsules bevatten respectievelijk 25, 75, 150 en 300 mg pregabaline. Bevat o.a. lactose als hulpstof. Indicaties: Behandeling van perifere en
centrale neuropathische pijn bij volwassenen, adjuvant-therapie bij volwassenen met partiële epilepsie met of zonder secundaire gegeneraliseerde aanvallen en
behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAS) bij volwassenen. Farmacotherapeutische groep: Anti-epileptica, ATC code: N03AX16. Contra-indicaties:
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Diabetische patiënten die in gewicht
toenemen tijdens de pregabalinebehandeling, kunnen een aanpassing van hun bloedsuikerverlagende geneesmiddelen nodig hebben. Er zijn post-marketing
meldingen geweest van overgevoeligheidsreacties, inclusief gevallen van angio-oedeem. Pregabaline dient onmiddellijk te worden gestaakt indien zich symptomen
van angio-oedeem voordoen, zoals zwellingen in het gezicht, rondom de mond of in de bovenste luchtwegen. Bij de behandeling met pregabaline zijn duizeligheid
en slaperigheid opgetreden, wat het optreden van toevallige verwondingen (door vallen) bij oudere patiënten kan doen toenemen. Er zijn ook post-marketing
meldingen geweest van verlies van bewustzijn, verwardheid en geestelijke achteruitgang. Daarom dient patiënten aangeraden te worden om voorzichtig te zijn tot
ze vertrouwd zijn met de mogelijke effecten van het geneesmiddel. Bijwerkingen van het gezichtsvermogen: in gecontroleerde onderzoeken werd bij een groter
gedeelte van de patiënten die met pregabaline werden behandeld in vergelijking met de patiënten die placebo kregen wazig zicht gemeld, dat in een meerderheid
van de gevallen bij het voortzetten van de dosering vanzelf verdween. In klinische studies waarin oogheelkundige testen werden uitgevoerd, was de incidentie van
verminderde gezichtsscherpte en veranderingen van het gezichtsveld groter in de patiëntengroep die met pregabaline werd behandeld dan in de placebogroep. De
incidentie van fundoscopische veranderingen was groter in de placebogroep. Tijdens de postmarketingervaring zijn ook bijwerkingen van het gezichtsvermogen
gemeld, inclusief verlies van het gezichtsvermogen, wazig zicht of andere veranderingen van de gezichtsscherpte, waarvan de meeste tijdelijk waren. Het staken van
de behandeling met pregabaline kan resulteren in het verdwijnen of verbeteren van deze visuele symptomen. Gevallen van nierfalen zijn gemeld en in sommige
gevallen vertoonde het stoppen met pregabaline reversibiliteit van deze bijwerking. Er zijn onvoldoende gegevens bekend met betrekking tot het stopzetten van
anti-epileptische co-medicatie na het bereiken van een controle van de aanvallen met pregabaline in de combinatietherapie, met als doel monotherapie met
pregabaline te bereiken. Na stopzetting van korte- en langetermijnbehandelingen met pregabaline zijn onttrekkingsverschijnselen waargenomen bij sommige
patiënten. De volgende voorvallen zijn gemeld: slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, angst, diarree, griepsyndroom, zenuwachtigheid, depressie, pijn,
hyperhidrose en duizeligheid. De patiënt dient hiervan op de hoogte gebracht te worden bij het begin van de behandeling. Convulsies, inclusief status epilepticus
en tonisch-clonische aanvallen, kunnen voorkomen tijdens het gebruik van pregabaline of kort na het stopzetten van de behandeling met pregabaline. Er zijn
gegevens die doen vermoeden dat de incidentie en ernst van de abstinentieverschijnselen na het staken van een langdurige behandeling met pregabaline,
dosisgerelateerd kunnen zijn. Er zijn post-marketing meldingen geweest van congestief hartfalen bij een aantal patiënten die pregabaline kregen. Pregabaline dient
met voorzichtigheid te worden gebruikt bij oudere cardiovasculair gecompromitteerde patiënten. Tijdens de behandeling van centrale neuropathische pijn
veroorzaakt door letsel van het ruggenmerg was de incidentie van bijwerkingen in het algemeen, CZS-gerelateerde bijwerkingen en in het bijzonder slaperigheid
verhoogd. Dit kan toe te schrijven zijn aan het bijkomend effect van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen (bijv. geneesmiddelen tegen spasticiteit) die nodig zijn
voor deze aandoening. Dit dient overwogen te worden bij het voorschrijven van pregabaline bij deze aandoening. Het optreden van suïcidale ideevorming en gedrag is gemeld bij patiënten die behandeld werden met anti-epileptica bij verschillende indicaties. Een meta-analyse van gerandomiseerde placebogecontroleerde
onderzoeken met anti-epileptica laat ook een kleine toename van het risico zien op suïcidale ideevorming en gedrag. Het mechanisme achter dit risico is niet
bekend en de beschikbare gegevens sluiten de mogelijkheid van een toegenomen risico voor pregabaline niet uit. Patiënten moeten daarom nauwkeurig
gecontroleerd worden op tekenen van suïcidale ideevorming en gedrag en een geschikte behandeling dient te worden overwogen. Patiënten (en hun verzorgers)
moeten erop gewezen worden dat indien er zich tekenen van suïcidale ideevorming of - gedrag voordoen er medisch advies ingewonnen moet worden. Er zijn
post-marketing meldingen van voorvallen die verband houden met een verminderde werking van het onderste gedeelte van het maagdarmkanaal (bijv.
darmobstructie, paralytische ileus, constipatie) wanneer pregabaline gelijktijdig werd toegediend met geneesmiddelen die constipatie kunnen veroorzaken zoals
opioïde analgetica. Wanneer pregabaline en opioïden samen gebruikt worden, kunnen maatregelen overwogen worden om constipatie te voorkomen (vooral bij
vrouwelijke patiënten en ouderen). Gevallen van misbruik zijn gemeld. Voorzichtigheid dient te worden betracht bij patiënten met een geschiedenis van
drugsmisbruik. Deze patiënten dienen gecontroleerd te worden op symptomen van pregabalinemisbruik. Gevallen van encefalopathie zijn gemeld, voornamelijk
bij patiënten met een onderliggende aandoening die het optreden van encefalopathie kan bespoedigen. Lyrica bevat lactosemonohydraat. Patiënten met zeldzame,
erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Interacties:
Aangezien pregabaline voornamelijk onveranderd wordt uitgescheiden in de urine, nagenoeg niet wordt gemetaboliseerd bij de mens, in vitro het
geneesmiddelenmetabolisme niet remt en niet aan plasma-eiwitten wordt gebonden, is het onwaarschijnlijk dat het farmacokinetische interacties teweeg zou
brengen of er onderhevig aan zou zijn. Pregabaline kan de effecten van ethanol en lorazepam versterken. Tijdens post-marketing ervaring zijn er meldingen
geweest van ademhalingsstilstand en coma bij patiënten die pregabaline en andere CSZ antidepressieve geneesmiddelen gebruikten. Pregabaline lijkt een additieve
werking te hebben op de verstoring van de cognitieve en algemene motorische functie, veroorzaakt door oxycodone. Er zijn geen specifieke farmacodynamische
interactiestudies uitgevoerd bij oudere vrijwilligers. Interactiestudies zijn alleen bij volwassenen uitgevoerd. Bijwerkingen: In het klinisch onderzoeksprogramma
waren de bijwerkingen meestal mild tot matig in intensiteit. De opgesomde bijwerkingen kunnen ook verband houden met het onderliggende ziektebeeld en/of
gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. De meest voorkomende bijwerkingen die resulteerden in stopzetting van de pregabalinebehandeling waren duizeligheid
en slaperigheid. Zeer vaak (≥ 1/10): duizeligheid,slaperigheid en hoofdpijn. Vaak (≥ 1/100, < 1/10): Nasofaryngitis, toegenomen eetlust, euforie, verwarring,
geïrriteerdheid, desoriëntatie, slapeloosheid, afgenomen libido, ataxie, abnormale coördinatie, tremor, dysartrie, amnesie, geheugenstoornis, concentratiestoornis,
paresthesie, hypoesthesie, sedatie, evenwichtsstoornis, lethargie, wazig zien, diplopie, vertigo, braken, misselijkheid, constipatie, diarree, flatulentie, abdominale
distensie, droge mond, spierkramp, artralgie, rugpijn, pijn in ledematen, cervicaal spasme, erectiele disfunctie, perifeer oedeem, oedeem, abnormale gang, vallen,
een dronken gevoel hebben, zich abnormaal voelen, vermoeidheid gewichtstoename Soms (≥ 1/1000, < 1/100): Neutropenie, overgevoeligheid, anorexia,
hypoglykemie, hallucinaties, paniekaanvallen, rusteloosheid, agitatie, depressie, teneergeslagenheid, opgewekte stemming, agressie, stemmingsschommelingen,
depersonalisatie, moeilijk op woorden kunnen komen, abnormale dromen, toegenomen libido, anorgasmie, apathie, syncope, stupor, myoclonus, verlies van
bewustzijn, psychomotorische hyperactiviteit, dyskinesie, posturale duizeligheid, intentie-tremor, nystagmus, cognitieve functiestoornis, geestelijke stoornis,
spraakstoornis, hyporeflexie, hyperesthesie, brandend gevoel, ageusie, malaise, perifeer gezichtsverlies, abnormaal zien, oogzwellingen, gezichtsvelddefecten,
verminderde gezichtsscherpte, oogpijn, asthenopie, fotopsie, droge ogen, verhoogde traanvorming, oogirritatie, hyperacusis, tachycardie, eerstegraads
atrioventriculair blok, sinusbradycardie, congestief hartfalen, hypotensie, hypertensie, opvliegers, blozen, perifere kou, dyspnoe, epistaxis, hoesten, verstopte neus,
rhinitis, snurken, droge neus, gastro-oesofagale refluxaandoening, toegenomen speekselproductie, orale hypoestesie, papuleuse huiduitslag, urticaria,
hyperhidrose, jeuk, zwelling van gewrichten, myalgie, spiercontracties, nekpijn, spierstijfheid, urine-incontinentie, dysurie, seksuele disfunctie, vertraagde
ejaculatie, dysmenorroe, pijn in de borst, gegeneraliseerd oedeem, gezichtsoedeem, beklemd gevoel op de borst, pijn, koorts, dorst, koude rillingen, asthenie,
verhoogd creatininefosfokinase in het bloed, verhoogd alanine-aminotransferase, verhoogd aspartaataminotransferase, verhoogd glucose in het bloed, afname van
het aantal bloedplaatjes, verhoogd creatinine in het bloed, verlaagd kalium in het bloed, gewichtsafname. Zelden (< 1/1000): Angio-oedeem, allergische reactie,
disinhibitie, toevallen, parosmie, hypokinesie, dysgrafie, verlies van het gezichtsvermogen, keratitis, oscillopsie, afwijkende visuele diepteperceptie, mydriasis,
strabisme, visuele helderheid, QT-verlenging, sinustachycardie, sinus-aritmie, longoedeem, toegeknepen keel, ascites, pancreatitis, gezwollen tong, dysfagie,
syndroom van Stevens-Johnson, angstzweet, rabdomyolyse, nierfalen, oligurie, urineretentie, amenorroe, galactorroe, groter worden van de borsten,
gynaecomastie, afname van het aantal witte bloedcellen. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/04/279/001-043. Vergoeding en prijzen: Lyrica wordt
volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO
(6334636). Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen
contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.
Postbus 37
2900 AA Capelle aan den IJssel
www.pfizer.nl
667157_PFI_Spc_Lyrica_90x135.indd 1
15-04-14 11:20
GEZIEN
drs. Sebastiaan van der Bent
coassistent, Medisch Centrum
de Poort, Bergen op Zoom
drs. Bert Behets
huisarts, Lievensberg
Ziekenhuis, afd. Kaakchirurgie,
Bergen op Zoom
drs. Gertjan Mensink
kaakchirurg
Een bloedende tumor
Figuur a. Detailfoto met lateraal aanzicht op de
tumor met erosief oppervlak, genomen in de
acute situatie
Figuur b. Gesteelde tumor in de mondholte, foto
genomen op de dag van poliklinische excisie
Figuur c. Macroscopisch beeld van de tumor
na excisie
Figuur d. Status 2 weken na excisie
contact
[email protected]
cc: [email protected]
hemodynamisch stabiel. De gebitsprothese was intact. Klinisch wordt de diagnose
irritatiefibroom gesteld. Onder lokale
verdoving is de tumor geëxcideerd.
Heeft u ook een interessante casus voor
deze rubriek?
Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar
[email protected]
Wat ziet u?
Een 70–jarige vrouw komt op de SEH met een pijnlijke
enkel na een val. In het verleden heeft zij een schroeffixatie ondergaan na een luxatiefractuur. Wat ziet u?
U kunt reageren op medischcontact.nl/
watzietu.
Het antwoord vindt u volgende week
in Medisch Contact.
BEELD AUTEUR
N
a een telefonisch melding dat
een patiënte in een verzorgingshuis acuut bloed opgaf,
werd een spoedvisite afgelegd.
Het ging om een 86-jarige vrouw die bekend was met de ziekte van Alzheimer en
COPD. We zagen een bloeding uit een tumor van het palatum. Het bloeden was ontstaan bij het plaatsen van de gebitsprothese.
Bij lichamelijk onderzoek vonden wij
een forse, gesteelde, niet-pijnlijke, vast
elastische aanvoelende tumor met een
erosief oppervlak, die makkelijk bloedde
bij aanraking. De tumor was aangehecht
op de overgang van het palatum durum
en de top van de processus alveolaris
superior links (figuur a en b). Patiënte was
Macroscopisch zagen wij een gesteeld
weefselstuk van 5 cm x 2 cm x 1 cm
(figuur c). Microscopisch werd een
benigne fibroom bevestigd.
Irritatiefibromen zijn de meest voorkomende zwellingen van de mucosa van
de mond. Fibromen ontstaan frequent
op plaatsen waar mechanische irritatie
optreedt, in deze casus waarschijnlijk
door het herhaaldelijk wisselen van de
gebitsprothese, een slechte pasvorm of
het slinken van de processus alveolaris.
Door deze lokale irritatie ontstaat reactieve hyperplasie van fibreus bindweefsel.
Gezien het langzaam progressieve beloop
van een fibroom is de late ontdekking
van de tumor op zijn minst opmerkelijk
te noemen; mede omdat de prothese niet
meer passend was. Na excisie en aanpassing van de gebitsprothese is de recidiefkans minimaal. Patiënte herstelde nadien
voorspoedig (figuur d).
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1227
TUCHTRECHT
NIET ONTVANKELIJK
ONGEGROND/
AFGEWEZEN
Dokter speelt rol bij ontslag werknemer
Een werknemer wordt geschorst vanwege twee ernstige fouten die hij op zijn
werk maakt. De man zegt dat die te wijten zijn aan hoge werkdruk, slapeloosheid en concentratiestoornissen. De
werkgever stuurt hem daarom naar de
bedrijfsarts, die de man de twee jaar
daarvoor begeleidde in verband met
whiplashklachten. De bedrijfsarts concludeert dat de gemaakte fouten niet
te wijten zijn aan die klachten, en stuurt
zijn oordeel naar de werkgever. De
werknemer wordt ontslagen.
Hij klaagt bij de tuchtrechter over de
bedrijfsarts. Het regionaal tuchtcollege
wijst de klacht af, en zegt onder meer
dat het tot de expertise van de arts
hoort om een oordeel te vormen over
de vraag of de medische toestand de
oorzaak kon zijn van de gemaakte
fouten. Het Centraal Tuchtcollege vindt
níet dat dergelijke rapportages tot het
deskundigheidsgebied van de bedrijfsarts horen, en verwijst daarbij naar het
Professioneel Statuut van de
Bedrijfsarts. Daarin staat dat beoordeling van de arbeids(on)geschiktheid
‘binnen wettelijke kaders’ wél, maar
claimbeoordeling en controle geen taak
van deze beroepsgroep is. Maar dat
heeft volgens ons eerder te maken met
de positie van de bedrijfsarts dan met
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
d.d. 10 april 2014
(ingekort door redactie Medisch Contact)
Beslissing in de zaak onder nummer C2013.325 van A, wonende
te B, appellant, klager in eerste aanleg, tegen C, bedrijfsarts,
werkzaam te D, verweerder in beide instanties.
01
Verloop van de procedure
(…)
02
Beslissing in eerste aanleg
Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende
ten grondslag gelegd.
‘2 De feiten
2.1 Klager, die zich op 18 september 2008 bij zijn werkgever had
1228 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
zijn of haar deskundigheid.
Als de tuchtcolleges het al niet met
elkaar eens zijn, is het best mogelijk dat
ook niet alle bedrijfsartsen dit helder
voor ogen hebben. Laten we dan maar
afsluiten met het advies om de KNMG
Artseninfolijn te bellen als u niet zeker
weet of u in een bepaalde zaak mag
spreken. Als het ontslag van de werknemer/patiënt daarvan afhangt, is dat
zeker geen overbodige luxe. In zo’n
geval kunt u wachten op een tuchtklacht.
Sophie Broersen, arts/journalist
Diederik van Meersbergen, jurist
ziek gemeld, vertelde de arts last te hebben van lichamelijke
klachten, namelijk pijnklachten en concentratieproblematiek.
Klager gaf aan dat deze werden veroorzaakt door twee autoongelukken, in 2007 en 2008.
2.2 De arts heeft de actieve beweeglijkheid van klagers nek
onderzocht, en op basis van de werkdiagnose ‘chronische WAD I
met ernstige fixatie op de klachten’ uitleg gegeven over mogelijkheid en nut van een multidisciplinair interventietraject. Klager wilde echter het eigen behandeltraject bij de neuroloog volgen. De arts heeft een tijdcontingente opbouw van het werk met
klager afgesproken. In de hierop gevolgde contacten met klager
heeft de arts de effecten van onder meer de mensendieckbehandeling en injecties (pijnpoli) bij klager gemonitord.
2.3 In april 2009 vertelde klager de arts dat uit het onderzoek
van de neuroloog geen objectiveerbare afwijkingen in de wervelkolom naar voren waren gekomen en dat de neuroloog klager
had doorverwezen naar een revalidatiearts.
2.4 Aangezien de re-integratie stagneerde, heeft de arts op
GEGROND
Gegrond, geen maatregel
Waarschuwing
Berisping
Boete
(Voorwaardelijke) schorsing
inschrijving register
Gedeeltelijke ontzetting
Doorhaling inschrijving register
4 mei 2009 alsnog een probleemanalyse opgesteld. Er volgde
een behandeltraject met onder meer behandeling door een
psycholoog.
2.5 In december 2009 bleek het een stuk beter te gaan met
klager. In de daaropvolgende maanden is het aantal door klager
gewerkte uren gestaag opgevoerd.
2.6 Op 9 augustus 2010 belde de werkgever met de arts met de
mededeling dat klager twee ernstige fouten had gemaakt en op
basis daarvan was geschorst. Het betrof het voor eigen rekening
doen van een privétransactie door klager zonder de daarvoor
geldende strikte procedure te volgen. Voorts ging het om het in
opdracht van een klant verrichten van een belangrijke overboeking zonder dat daarvoor vooraf de correcte autorisatie was verkregen. Volgens de werkgever betrof het hier ‘een doodzonde’.
2.7 Klager weet zijn optreden aan verhoogde werkdruk, slapeloosheid en concentratiestoornissen. De werkgever heeft klager
hiervoor doorgestuurd naar de arts.
2.8 Op 18 augustus 2010 bezocht klager met diens echtgenote de
arts. Bij het uitvragen naar de mogelijke oorzaak van de incidenten gaf klager aan dat deze gevolg waren van gebrek aan scherpte en concentratie. Klager weet dit concentratiegebrek aan slechter slapen en pijnklachten.
2.9 De arts heeft geconcludeerd dat de concentratiebeperking
hieruit bestond dat klager geen werk diende te verrichten waarbij een langdurige hoge mate van concentreren op meer complex
samengestelde taken vereist is.
De arts kwam echter tegelijkertijd tot het oordeel – wat hij klager ook heeft meegedeeld – dat die bestaande concentratiestoornis geen verklaring kon vormen voor de door klager gemaakte
specifieke fouten. Deze betroffen immers basale en binnen de
werkomgeving van klager algemeen bekend veronderstelde handelingen, die bovendien geen langdurige en/of hoge mate van
concentratie vereisen.
4 Het verweer
(…)
5 De beoordeling
5.1 Ten aanzien van de verzuimbegeleiding voorafgaand aan 18
augustus 2010 is gebleken dat de arts klager regelmatig heeft
gesproken en daarvan aantekeningen heeft gemaakt in het
medisch dossier. Het college stelt vast dat de arts daarbij de
mogelijkheid van multidisciplinaire behandeling wel ter sprake
heeft gebracht, in elk geval op 1 oktober 2008, maar zich in het
verdere re-integratietraject aanvankelijk met name heeft gericht
op de behandeling waar klager zelf vertrouwen in had (mensendieck, pijnpoli, neuroloog) en op het monitoren van de mate
waarin het herstel vorderde. Blijkens het medisch dossier is de
medische situatie van klager in de loop van de tijd daadwerkelijk ook verbeterd. Dat de arts in deze periode de klachten van
klager heeft gebagatelliseerd of is tekortgeschoten in het onderzoek of in de verzuimbegeleiding ten aanzien van klager, is naar
het oordeel van het college geenszins gebleken. (…)
5.2 Wat betreft het gesprek op 18 augustus 2010 stelt het college
voorop dat de expertise van de bedrijfsarts was ingeroepen aangezien klager voor de ernstige fouten waarvan volgens de werkgever sprake was, medische redenen had aangevoerd. Naar het
oordeel van het college behoorde het tot de expertise van de
bedrijfsarts om zich een oordeel te vormen omtrent de vraag of
de handelingen op grond waarvan klager door de werkgever was
geschorst, konden zijn veroorzaakt door de medische toestand
van klager. Naar het oordeel van het college heeft de arts, die op
dat moment klager al twee jaar begeleidde en in het licht van de
hem bekende klachten en beperkingen nader onderzoek heeft
verricht, deze vraag in redelijkheid in ontkennende zin kunnen
beantwoorden. Terecht heeft de arts daarbij acht geslagen op de
aard en inhoud van de gemaakte fouten en de context waarin
deze plaatsvonden, alsmede op de duur van en vorderingen in
het re-integratietraject waarin klager op dat moment al langere
tijd een deel van de week weer werkte, terwijl bij klager alleen
nog sprake was van lichte beperkingen op het mentale vlak (concentratieproblemen). (…)
2.10 De arts heeft zijn oordeel per brief aan de werkgever
gestuurd. Vervolgens heeft de kantonrechter de arbeidsovereenkomst ontbonden.
5.4 Gezien het vorenstaande is de klacht in zijn geheel ongegrond.’
3 De klacht
(…)
03
Vaststaande feiten en omstandigheden
(…)
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1229
TUCHTRECHT
PRAKTIJKPERIKEL
HET MACHTIGE CBR
04
Beoordeling van het hoger beroep
(…)
4.4 Klachtonderdeel 2 ziet op de conclusies die de bedrijfsarts
naar aanleiding van het consult op 18 augustus 2010 heeft
getrokken en vervolgens bij brief van gelijke datum heeft medegedeeld aan de werkgever van klager. Het Centraal Tuchtcollege
is van oordeel dat de brief van de bedrijfsarts is te kwalificeren
als een rapportage aan de werkgever van klager. Naar (de destijds geldende) vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege (inmiddels aangescherpt in de uitspraak van dit college nr.
C2012.100 d.d. 30 januari 2014) moet een rapportage als door de
bedrijfsarts uitgebracht voldoen aan de volgende criteria:
1. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;
2. de gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport;
3. die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;
4. d
e rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheidsgebied;
5. d
e methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording
van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden, dan wel de rapporteur heeft daarbij de grenzen
van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.
(…)
4.5 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de rapportage
van de bedrijfsarts niet ten volle aan de bovenvermelde criteria
voldoet. Noch uit de brief van 18 augustus 2010 noch anderszins
is gebleken op welke gronden de bedrijfsarts zijn oordeel heeft
gebaseerd, terwijl evenmin is komen vast te staan dat er enig
onderzoek heeft plaatsgevonden tijdens het consult. Het Centraal Tuchtcollege tekent hierbij aan dat het feit dat de bedrijfsarts klager reeds twee jaren begeleidde, hem niet ontslaat van de
verplichting tot het doen van nader onderzoek naar aanleiding
van deze specifieke vraag van de werkgever. Maar bovenal oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de rapportage van de
bedrijfsarts niet tot het deskundigheidsgebied van de bedrijfsarts behoort. Dit blijkt uit het Professioneel Statuut van de
Bedrijfsarts, punt 9.3 waarin wordt vermeld:
‘Bij ziekteverzuim van werknemers heeft de bedrijfsarts een
begeleidende taak. Beoordeling van de arbeids(on)geschiktheid
binnen de wettelijke kaders en het geven van werkhervattingsadviezen vormen daar een onderdeel van, claimbeoordeling en
controle niet.
Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat de
bedrijfsarts in zoverre onzorgvuldig heeft gehandeld jegens
klager en dat de klacht op dit punt gegrond moet worden verklaard.
(…)
1230 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
Als ex-huisarts doe ik keuringen voor het CBR. Bij een
keurling vond ik geen oogafwijkingen en neurologische
afwijkingen. In de voorgeschiedenis: diabetes 2 (alleen
behandeld met metformine; periodieke controles bij
huisarts; normale waarden) en een gering herseninfarct met snel herstel zonder opname en zonder nacontrole. Als aantekening vermeld ik ook: geen hypo’s,
controle oogarts drie maanden geleden: geen diabetische afw.; herseninfarct: geen motorische afw.; geheel
hersteld. Het CBR stuurt keurling toch een opdracht
voor onderzoek bij een oogarts en een neuroloog. Zelfs
nadat ik naar het CBR alsnog fotokopieën zond van het
uitgebreide verslag van de oogarts en het uitgebreide
verslag van het poliklinische neurologische onderzoek,
waarbij alleen toen nog een geringe spraakstoornis
vastgesteld werd.
Naar mijn mening vinden regelmatig zinloze kostbare
keuringen plaats vanwege extreme bureaucratie of
protocollen. De meeste keurlingen zullen gehoor geven
aan het machtige CBR. De zinloosheid wordt dus weinig openbaar.
Wie heeft ook ervaringen met dergelijke overbodige
keuringen?
Heeft u ook een perikel?
Stuur uw verhaal naar [email protected]
05
Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (…)
- legt de bedrijfsarts de maatregel van waarschuwing op;
(…)
Deze beslissing is gegeven door mr. K.E. Mollema, voorzitter,
mr. P.J. Wurzer en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen, mr.
drs. M.J. Kelder en drs. J.A.F. Leunisse-Walboomers, ledenberoepsgenoten, en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 10 april 2014.
web
De volledige tekst van deze uitspraak staat op medischcontact.nl/
tuchtrecht. Log in, bekijk deze en eerdere uitspraken en discussieer mee.
Voor meer uitspraken zie tuchtrecht.nl.
DE AIOS
In de rubriek De Aios portretteert
Medisch Contact elke maand een aios die bijna
klaar is met de specialistenopleiding.
‘Een verlamming
voorkomen,
hoe mooi is dát!’
Nadia Sutedja (35) is aios neurologie/klinische
neurofysiologie. Het eerste deel van de opleiding
volgde ze aan het UMC Utrecht. Het laatste jaar
van de opleiding is een keuzestage in de klinische
neurofysiologie in het Academisch Ziekenhuis
Maastricht. In juli 2014 rondt ze haar opleiding af.
FOTOCREDIT
‘N
a mijn opleiding in
Maastricht blijf ik hier
werken. Als geneeskundestudent heb ik in New
York stage gelopen bij Nobelprijswinnaar
Eric Kandel, die als een van de grondleggers van de neurowetenschappen het
mechanisme van het geheugen heeft
ontrafeld tot het niveau van een enkele
zenuwcel. Ik vind het heerlijk om bezig
te zijn met complexe fysiologische
processen en basale mechanismen op
moleculair niveau. De klinische neurofysiologie is bovendien een vakgebied dat
enorm in beweging is, daar word ik heel
enthousiast van. Er is steeds meer
inzicht in de processen die ten grondslag
liggen aan een ziekte en er zijn veel technische ontwikkelingen die de diagnostiek verbeteren.
De klinische neurofysiologie is een
onderdeel van de neurologie dat maar
weinig mensen kennen. Ik vind het soms
moeilijk uit te leggen wat het vak precies
inhoudt. Als klinisch neurofysioloog
houd ik me bezig met technisch onderzoek naar de functie van het zenuwstelsel en ook de functie van de bloedvaten
in de hersenen. Eén praktisch voorbeeld
is dat ik door monitoring tijdens een
aortaoperatie voorkom dat de patiënt
verlamd raakt door de afknelling van een
vat, waardoor de bloedtoevoer aan het
ruggenmerg stokt. Ik kan zelfs vanuit
Maastricht een dwarslaesie elders in
Europa voorkomen. Hoe mooi is dát!’ SP
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1231
OPINIE
1
Leonieke Palmen
arts-assistent orthopedie
Keetie Kremers-van de Hei
verpleegkundig specialist
Sander Koëter
orthopedisch chirurg, CanisiusWilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
VIJF REDENEN WAAROM DE INTERPRETATIE VAN PROM’S NOG LASTIG IS
Patiëntenoordeel nog geen
goede maat voor zorg
Zorguitkomsten die door patiënten worden gerapporteerd
(PROM’s), mogen zich in een groeiende belangstelling verheugen. In zijn huidige vorm is dit instrument echter niet berekend
op deze taak. Een pleidooi voor een verbetering.
D
e beste manier om het effect
van een behandeling te meten,
is door het aan de patiënt zelf
te vragen. Als dit gestructureerd gebeurt, kan het behandeleffect
gekwantificeerd worden. Chirurgische
vakken lenen zich hier goed voor. Zowel
pre- als postoperatief kunnen patient
reported outcome measures (PROM’s) worden
afgenomen. Voorbeelden van PROM’s die
al frequent door chirurgische disciplines
worden gebruikt, staan in tabel 1.
Bestuurders pleiten voor het openbaar
maken van de resultaten van PROM’s en
verschillende Nederlandse zorgverzekeraars willen PROM’s gebruiken als sturingsinstrument voor de inkoop van zorg.
Van diverse kostbare ingrepen, zoals de
totale knie- en totale heupprothese, stijgt
momenteel het volume. Zorgverzekeraars
willen daarom meer inzicht krijgen in de
indicatie voor en resultaten van deze en
andere dure medische ingrepen.
PROM’s zijn weliswaar van aanvullende
waarde, maar nog niet geschikt voor
1232 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
deze toepassing. Wij illustreren dit aan
de hand van vijf belangrijke redenen.
1
Absolute score is multiinterpretabel Casus 1: een
84-jarige dame heeft angina
pectoris, hypertensie en COPD, maar
ook een ernstige coxartrose links. Omdat
zij vanwege pijnklachten haar zelfredzaamheid dreigt te verliezen, wordt
besloten dat ze een totale heupprothese
krijgt. De aanbevolen specifieke heupPROM is de HOOS PS. HOOS PS staat voor
Hip disability and Osteorthritis Outcome Score
- Physical function Short form en kent een
Correlatie aan
andere nominale
variabelen is
essentieel
mogelijke score van 0 tot 100. De preoperatief afgenomen HOOS PS-score is 0.
Postoperatief blijft de mobiliteit van
patiënte wegens comorbiditeit en wegens,
door langdurige immobiliteit ontstane,
contracturen zeer laag. De HOOS PS-score na de ingreep is 8,8. Mevrouw is echter
pijnvrij en zeer tevreden over het resultaat.
In deze casus is ook de score na de operatie nog erg laag. Dit wordt geïnterpreteerd als een zeer matig resultaat. Patiënte is echter zeer tevreden en dus zegt de
absolute postoperatieve score in dit geval
weinig.
2
Verschilscore multiinterpretabel Casus 2: een
54-jarige bouwvakker met in
de voorgeschiedenis een totale open
meniscectomie meldt zich op de polikliniek met een forse mediale gonartrose.
De preoperatieve KOOS PS is 51 (De ‘K’
staat hier voor Knee disability). De aandoening beperkt de man in zijn werkzaamheden; hij wil graag geopereerd worden
omdat hij bang is door de knieklachten
zijn werk te verliezen. Na het plaatsen
van een unicompartimentale mediale
knieprothese geeft de patiënt tijdens poliklinische controle aan pijnvrij te zijn en
weer te zijn gestart met werken. De KOOS
PS-score is nu 72. Hij zegt zeer tevreden
te zijn met het resultaat.
In deze casus is de preoperatieve score al
1 Veel gebruikte PROM’s in chirurgische disciplines
specialisme
indicatie
specifieke PROM
oogheelkunde
staar
Quote-cataract
wervelkolomchirurgie
rughernia
Roland Disability Scale
urologie
stressincontinentie
urogenitale klachtenlijst
orthopedie
heupvervanging
Oxford Hip Score
vaatchirurgie
spataderen
Aberdeen Varicose Vein Questionnaire
2 Ankervraag na heupprothesiologie
Hoe is uw algemeen dagelijks functioneren veranderd sinds de operatie aan uw heup?
 erg veel verslechterd
 gering verbeterd
 veel verslechterd
 veel verbeterd
 gering verslechterd
 erg veel verbeterd
 niet veranderd
vrij hoog, wat maakt dat het verschil in
score na het uitvoeren van de operatie
gering is. Ook hier lijkt de operatie dus
weinig te hebben opgeleverd, terwijl de
tevredenheid van de patiënt wederom
hoog is. Ook de verschilscore van een
PROM is niet makkelijk te interpreteren.
3
Niet geschikt voor individuele
behandeleffecten PROM’s – zoals
de HOOS PS en de KOOS PS – hebben als doel zoveel mogelijk informatie te
verkrijgen met zo min mogelijk vragen.
Hierdoor zijn ze vooral geschikt om grote
hoeveelheden data te analyseren, bijvoorbeeld voor grootschalig wetenschappelijk
onderzoek. Ze zijn echter nog niet goed
bruikbaar voor evaluatie van individuele
situaties.
4
Geen validatie Steeds meer scores
zijn of worden gevalideerd voor het
gebruik in de dagelijkse, Nederlandse praktijk. De meeteigenschappen
van de instrumenten zijn vaak gericht op
wetenschappelijk onderzoek, waar
PROM’s oorspronkelijk voor zijn ontwikkeld. Omdat PROM’s niet gevalideerd zijn
voor alle patiëntenpopulaties is het nog
niet mogelijk op basis van groepsscores
uitkomsten van individuele zorg te
beoordelen.
5
Onduidelijke klinische
relevantie Uit bovenstaande is al
gebleken dat er discrepantie kan
zijn tussen de uitkomsten van verschillende scores en de perceptie van de
patiënt. Om dit te voorkomen zou de uitkomstscore van de PROM aan de patiënttevredenheid gerelateerd moeten worden,
bijvoorbeeld door een ankervraag, zoals:
‘Hoe is uw algemeen dagelijkse functioneren veranderd sinds de operatie aan uw
heup?’ (zie tabel 2). De combinatie van een
PROM-score met een ankervraag geeft
meer zicht op de klinische relevantie voor
de patiënt. Om dit te extrapoleren voor
een gehele patiëntenpopulatie zijn echter
veel data nodig.
Het gebruik van PROM’s is in potentie
zeer waardevol, maar op dit moment is
het nog te vroeg om ze als sturingsinstrument in de zorg te gebruiken. Om de
waarde van PROM’s in de toekomst te
vergroten, zou aan de score een ankervraag moeten worden toegevoegd om
deze te valideren. Als hiermee PROM’s
beter zijn te interpreteren, zijn ze wellicht wel te gebruiken als monitor van
kwaliteit en als sturingsinstrument.
Correlatie aan andere nominale variabelen (zoals leeftijd, ASA-classificatie, roken
en andere risicoverhogende factoren,
complicatiepercentage en percentage
heroperaties) is daarbij essentieel. Een
goed sturingsinstrument moet een combinatie zijn van verschillende uitkomstmaten en dataregistratiesystemen. De
wetenschappelijke beroepsverenigingen
zouden een leidende rol moeten hebben
in de ontwikkeling van zulke instrumenten.
contact
[email protected]
cc: [email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld
web
Meer informatie en de voetnoot vindt u bij dit
artikel via medischcontact.nl/artikelen.
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1233
OPINIE
Eddy Reynders
docent huisartsopleiding VUmc
Tom Segers
docent huisartsopleiding VUmc
HUISARTS KONINGS SCHETST TE SOMBER BEELD VAN DAGELIJKSE PRAKTIJK
‘Afvoerputje’ is een keuze
In een recent artikel in Medisch Contact schrijft huisarts Karen
Konings hoe zwaar het beroep van huisarts is. Twee docenten
van de huisartsopleiding VUmc denken dat ze het zich onnodig
moeilijk maakt. Konings reageert.
M
ijn werkzaamheden kosten de
maatschappij op een werkdag
als deze, van 7.00-20.30 uur
(zonder enige pauze) circa 500
euro. Dat is 37,04 euro per uur, bruto.
Ik kan mij niet verschuilen; ik ben verantwoordelijk. Als ik inadequaat reageer word ik –
terecht – aan de hoogste boom opgeknoopt. Ik
was al een vergaarbak van de zorg. Ik word nu
de bewaker van de beerput.
Zo eindigt het artikel van Karen Konings,
‘Huisarts is het afvoerputje van de zorg’,
onlangs in Medisch Contact (MC 2014/15:
753). Keihard werken voor een schamele
vergoeding. Dat is het beeld dat Konings,
als verslag van een ‘gewone maandag’,
schetst van de huisartsenpraktijk van nu
en de nabije toekomst.
Wij schatten
dat er zo’n
5 procent drukke
dagen zijn
1234 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
Wij, als docenten huisartsgeneeskunde,
houden onze aiossen graag een positief,
maar realistisch beeld voor van de toekomst van de huisartsgeneeskunde.
Daarom een aantal kanttekeningen bij
deze dag uit het leven van collega
Konings.
Invulling
Uit haar verslag van die dag spreekt grote
bekwaamheid op de traditionele huisartsgeneeskundige competentiegebieden. Als
het echter gaat om de nieuwere competentiegebieden – organiseren, samenwerken en maatschappelijk handelen –lijkt
ze minder bedreven. Wij houden onze
huisartsen in opleiding voor dat daar
keuzes liggen die sterk bepalend zijn voor
de invulling van de werkdag en het werkplezier.
Als huisarts werk ik (ER) al enkele decennia in een praktijk met meer dan 25 procent 65-plussers: zo grijs zal de gemiddelde Nederlandse praktijk op de top van
de vergrijzingsgolf in Nederland nog niet
zijn. Daarnaast is bijna een kwart van
mijn patiënten niet in de Nederlandse
taal opgevoed. Nederland kent veel van
dit soort praktijken. Maar het aantal uren
dat een huisarts werkt, wordt minder
bepaald door factoren als vergrijzing of
achterstandswijk dan door de manier van
werken.
Ons valt op dat collega Konings kei- en
keihard werkt, en wel van 7 uur ’s ochtends tot half 9 ’s avonds. Totaal 14,5 uur,
waarvan 3 uur organisatie en 1,5 uur
nascholing. Ze doet 33 consulten, 4 visites
en 7 telefoontjes en verwerkt 62 brieven.
Zij lijkt de drukte bij te houden door
administratief werk naar achteren te verschuiven. Dat is een keuze. Ze zou er ook
voor kunnen kiezen minder tijd per consult te besteden. De consultduur terugbrengen van vijf naar zes per uur is een
vaardigheid die heel wat training vraagt,
maar het zou haar een uur per dag aan
tijdwinst opleveren. Dit hoeft zich niet te
vertalen in minder werkplezier of geringere patiënttevredenheid.
Bovendien wisselt de vraag naar huisartsenzorg sterk per dag. Wij schatten dat er
zo’n 5 procent drukke dagen zijn. Dat
betekent dat we 95 procent rustige dagen
overhouden.
Tot slot is ook het delegeren van taken
belangrijk. Dat kost natuurlijk tijd, maar
die win je juist terug op drukke dagen.
Voldoende POH’s
Konings beschrijft twee casussen waarin
de tweedelijnsinstantie de problemen
teruglegt bij de huisarts, ‘die de patiënt
immers het beste kent’. Wat volgt is
GETTY IMAGES
Te somber
Het verslag van Konings’ werkdag wordt
afgesloten met een rekensom. De uitkomst stemt niet vrolijk: 14,5 uur
gewerkt, zonder onderbreking, voor een
bruto-inkomen van iets meer dan 500
euro (37 euro en 4 cent per uur). Zij rekent
voor dat zij de maatschappij die dag 500
euro heeft gekost. Bij 220 werkdagen
– 1 fte – is dat 110 duizend euro per jaar.
Deze berekening is echter wat te somber.
Konings verricht in haar eentje ruim
45 consulteenheden (CE), meer dan een
Nederlandse normpraktijk op een gemiddelde werkdag doet – het gemiddelde,
inclusief verrichtingen van assistente
en POH, is 43.
Bij die 45 consulteenheden per dag past
een praktijkgrootte van meer dan 2500
patiënten (15% boven de normpraktijk) en
een brutopraktijkinkomen van rond de
350 duizend euro. Trekken we daar de
standaardpraktijkkosten van 115 à 130
duizend euro vanaf, dan levert dat een
bruto-inkomen op dat ongeveer het dubbele is van wat zij berekent (gegevens
uit het laatste NZa-onderzoek).
intensieve bemoeienis van de huisarts
zelf – vrijwel dagelijks visites, vruchteloos protest aantekenen tegen het CIZbesluit, bellen met het Riagg en de crisisdienst.
Naar ons idee is er weinig tegen als de
tweede lijn eerstelijnsproblemen teruglegt naar de huisartspraktijk. Maar
die moet er dan wel op zijn ingericht.
En daar zijn voldoende POH’s ouderenzorg, somatiek en ggz voor nodig.
Verstorende visites moeten zoveel moge-
lijk voorkomen worden, maar dat lukt
niet altijd. Lastig als een dementerende
partner een spoedvisite vraagt voor de
niet-demente partner. Als zoiets dagelijks
gebeurt – en dat gebeurde bij een van ons
inderdaad – zit er niets anders op dan
enkele malen door de assistente terug te
laten bellen en te kijken of de gezonde
partner nu de telefoon wél aanneemt.
Mijn assistente leerde toen ook de buren
goed kennen… Samenwerken kent veel
gezichten.
Anticiperen
Het zijn spannende tijden voor de huisartsgeneeskunde. Dit jaar worden de
gewone ggz-problemen in de tweede lijn
niet meer vergoed en moeten die mensen
deze zorg bij de huisartsenpraktijk halen.
Ook is de toegang tot de verzorgingshuizen sterk beperkt en blijven meer ouderen
thuis wonen. Oplossingen die gisteren
nog goed voldeden, zijn vandaag of morgen niet meer voorhanden.
Wij vinden het vanzelfsprekend dat
huisartsen beter zijn toegerust om
eerstelijnsproblemen te behandelen dan
andere specialismen. Het is zeker nog
geen uitgemaakte zaak welke problemen
uit de tweede en derde lijn daadwerkelijk
bij de huisarts terechtkomen. Veel zal
afhangen van de bereidheid van de huisartsen te anticiperen op deze ontwikkelingen door de eigen praktijk, de eigen
werkwijze en de aansluiting op de tweede
lijn hierop aan te passen. Een praktijkinrichting met POH’s somatiek, ouderenzorg en ggz verlicht het werk van de huis-
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1235
OPINIE
arts zelf in hoge mate.
Het is wel een keuze. Werken met veel
competente hbo’ers in de praktijk vergt
overleg en sturing. Dat moet je willen,
dat moet je liggen, en als dat zo is, dan
moet je dat leren.
De huisarts is in de toekomst niet
onvermijdelijk gedoemd tot het bewaken van de beerput, maar kan er ook
voor kiezen haar werk te doen in een
goed georganiseerd team.
contact
[email protected]
cc: [email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld
web
Het artikel van Karen Konings ‘Huisarts is het
afvoerputje van de zorg’ vindt u op de site onder
dit artikel via medischcontact.nl/artikelen.
REACTIE KAREN KONINGS
Ik ben blij dat de auteurs houden van hun vak en dat aan aiossen overdragen. Wie mijn
liefde en werkplezier niet zag, las met een overbezorgde bril.
Ik onderschrijf volmondig dat huisartsen veel zorg beter en goedkoop kunnen leveren.
Mijn artikel is dan ook geen klaagzang of dreigende burn-out, maar een signalering dat
1) kwetsbare patiënten in de kou dreigen te staan doordat andere zorgorganisaties zorg
afwijzen op financiële gronden én dat 2) veranderingen in zorgorganisaties sneller gaan
dan de huisartsenwereld dat kan opvangen.
Ik heb ervoor gewaakt me niet normatief uit te laten over betrokken hulpverleners.
Oordelen over competenties of consultduur werken ook niet echt geruststellend voor
aiossen of collega’s; ieder heeft zijn eigen ‘comfortzone’ die varieert van 5-20 minuten consulten. Een werkdag van 14,5 uur is voor niemand standaard, maar zeker geen
uitzondering. Vergeet management en declaratiegedoe niet! Administratie tijdens openingstijden? Zonde, liever patiëntcontacten!
Als huisarts geniet ik unieke vrijheid: eigen baas in keuzes, agenda en omzet. Delegeren
is nuttig en noodzakelijk, maar vergroot bureaucratie. Ik kies voor een klein team, superassistentes en -POH, korte lijnen.
Maar hoe overbruggen we de gaten in de veranderende zorg? Dat is een nationaal probleem! Bundel ons aller energie en gedrevenheid, zonder oordeel over onze verschillen!
dr. Karen Konings
Lezersoproep
SPECIAL
Nederdokter
meets buitenland
Grenzen
Een buitenlandse patiënt op het spreekuur die niets begrijpt van hoe het bij
Stuur uw verhaal (maximaal
ons gaat. Uw patiënt die zo blij was met die fijne Franse dokter die prednison
400 woorden) voor 18 juni naar
gaf voor een keelontsteking. Of u zelf, hard bezig die dokter in Turkije ervan te
[email protected]
overtuigen dat u écht niet wilt worden opgenomen voor die buikloop. Je weet
De beste bijdragen verschijnen in
pas wat typisch Nederlands aan onze zorg is, als je ziet hoe het elders gaat.
Medisch Contact of op onze website.
Deze zomer maakt Medisch Contact de special Grenzen. Daarvoor willen wij
uw verhaal, over hoe u in aanraking kwam met de kloof tussen de zorg hier
en in de rest van de wereld.
1236 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
De redactie houdt zich het recht voor
bijdragen te redigeren en in te korten.
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE JANUVIA®/JANUMET®. Voor de volledige en meest recente productinformatie, raadpleeg de goedgekeurde SPC’s op www.ema.europa.eu. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
JANUVIA 25, 50 en 100 mg. JANUMET 50/850 mg en 50/1000 mg. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING JANUVIA: per tablet 25, 50 of 100 mg sitagliptine. JANUMET: per tablet 50 mg sitagliptine
en 850 of 1000 metformine. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tabletten. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP EN WERKINGSMECHANISME Orale bloedglucoseverlagende middelen. JANUVIA: DPP4remmer. JANUMET: combinatie van DPP4-remmer en biguanide. Sitagliptinefosfaat is een oraal actieve, krachtige en sterk selectieve remmer van het dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4)-enzym. Door remming van
DPP-4 worden concentraties van 2 bekende actieve incretinehormonen (GLP-1 en GIP) verhoogd, die een rol spelen bij de fysiologische regulering van de glucosehomeostase. Metformine is een biguanide met
bloedglucoseverlagende effecten en verlaagt zowel basale als postprandiale plasmaglucosewaarden. Het stimuleert de insulineafscheiding niet en veroorzaakt geen hypoglykemie. THERAPEUTISCHE INDICATIES
| JANUVIA en JANUMET algemeen: verbetering van bloedglucoseregulatie bij volwassen patiënten met type 2-diabetes mellitus, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging. Sitagliptine (JANUVIA) kan zonder of
met metformine (JANUMET) in verschillende combinatiebehandelingen worden toegepast. | JANUVIA monotherapie: als dieet en lichaamsbeweging onvoldoende glucoseregulatie geven en metformine ongeschikt/
gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt. | JANUVIA orale duotherapie met metformine (JANUMET): als dieet en lichaamsbeweging plus metformine onvoldoende glucoseregulatie geven. | JANUVIA orale
duotherapie met sulfonylureumderivaat: als dieet en lichaamsbeweging plus de maximaal verdragen dosis sulfonylureumderivaat onvoldoende glucoseregulatie geven en metformine ongeschikt/gecontraindiceerd is of niet verdragen wordt. | JANUVIA orale duotherapie met PPARγ-agonist: als een PPARγ-agonist aangewezen is en dieet en lichaamsbeweging plus PPARγ-agonist onvoldoende glucoseregulatie
geven. | JANUVIA orale tripeltherapie met sulfonylureumderivaat met metformine (JANUMET): als dieet en lichaamsbeweging plus beide geneesmiddelen onvoldoende glucoseregulatie geven. | JANUVIA orale
tripeltherapie met PPARγ-agonist en metformine (JANUMET): als een PPARγ-agonist aangewezen is en dieet en lichaamsbeweging plus combinatietherapie met deze geneesmiddelen onvoldoende
glucoseregulatie geven. | JANUVIA duotherapie met insuline (met of zonder metformine) als dieet en lichaamsbeweging plus stabiele dosering van insuline onvoldoende glucoseregulatie geven. | JANUMET
tripeltherapie met insuline als dieet en lichaamsbeweging plus stabiele dosering van insuline en metformine onvoldoende glucoseregulatie geven. CONTRA-INDICATIES JANUVIA/JANUMET: Overgevoeligheid voor
één van de ingrediënten. JANUMET: diabetische ketoacidose, diabetisch precoma; matige/ernstige nierfunctiestoornis (CrCl<60ml/min); acute aandoeningen met risico op nierfunctieverandering, zoals dehydratie,
ernstige infectie, shock, I.V. toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen; acute/chronische aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken, zoals hartfalen of respiratoire insufficiëntie, recent
myocardinfarct, shock; leverfunctiestoornis; acute alcoholvergiftiging, alcoholisme; borstvoeding. BELANGRIJKSTE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK JANUVIA/JANUMET mag niet worden
gebruikt bij type 1-diabetes of voor behandeling van diabetische ketoacidose. Pancreatitis: Post-marketing zijn er voor JANUVIA/JANUMET meldingen van acute pancreatitis gedaan. Patiënten moeten worden
geïnformeerd over het kenmerkende symptoom van aanhoudende, ernstige buikpijn. Na stopzetting van sitagliptine (met of zonder ondersteunende behandeling) is gezien dat pancreatitis verdween, maar zeer
zelden is necrotiserende of hemorragische pancreatitis en/of overlijden gemeld. Als pancreatitis vermoed wordt, moeten JANUVIA/JANUMET en andere mogelijk suspecte geneesmiddelen worden gestaakt.
Hypoglykemie i.c.m. andere antihyperglykemische middelen: Bij combinatie van sitagliptine (met of zonder metformine) met sulfonylureumderivaten of met insuline bestaat de kans op hypoglykemie. Daarom kan
dosisverlaging van het sulfonylureumderivaat of insuline worden overwogen om het risico op hypoglykemie te verminderen. In onderzoek met JANUVIA monotherapie en combinatietherapie met middelen waarvan
niet bekend is dat deze hypoglykemie veroorzaken (zoals metformine en/of PPARγ-agonist), was de frequentie van hypoglykemie met sitagliptine ongeveer gelijk aan die bij placebo. Lactaatacidose: Lactaatacidose
kan optreden bij accumulatie van metformine. Gemelde gevallen van lactaatacidose bij metforminegebruikers, zijn primair vastgesteld bij diabetespatiënten met significant nierfalen. Een type 2-diabetespatiënt die
eerder goed gereguleerd was met JANUMET en die afwijkende laboratoriumwaarden of klinische ziekteverschijnselen krijgt (vooral vage, weinig gedefinieerde klachten) moet direct worden onderzocht op
ketoacidose of lactaatacidose. Bij elke vorm van acidose moet JANUMET direct gestaakt worden gerichte behandeling ingesteld. Nierfunctiestoornis: Metformine en sitagliptine worden hoofdzakelijk renaal geklaard.
Om plasmaconcentraties van sitagliptine te krijgen die overeenkomen met die bij normale nierfunctie, worden lagere doses aanbevolen bij matige of ernstige nierfunctiestoornis en bij ESRD met hemodialyse of
peritoneale dialyse. De kans op metforminegerelateerde lactaatacidose neemt toe met de mate van nierinsufficiëntie. Bij ouderen komt verminderde nierfunctie vaak voor en is asymptomatisch. Bijzondere
voorzichtigheid is geboden met JANUMET in bij gerede kans op vermindering van de nierfunctie, bijv. bij start van antihypertensieve behandeling, bij diuretica of bij start met NSAID’s. Overgevoeligheidsreacties: Er
zijn postmarketing voor JANUVIA/JANUMET meldingen van ernstige overgevoeligheidsreacties, o.a. anafylaxie, angio-oedeem en exfoliatieve huidaandoeningen, incl. SJS. Deze reacties begonnen in de eerste
3 maanden na aanvang van behandeling, met enkele meldingen na de eerste dosis. Bij vermoeden van overgevoeligheidsreactie: staak behandeling en beoordeel andere mogelijke oorzaken en start een alternatieve
diabetestherapie. Omdat JANUMET metformine bevat, moet behandeling onderbroken worden 48 uur voor electieve chirurgie onder algehele/spinale of epidurale anesthesie. I.V. jodiumhoudende contrastmiddelen
voor radiologisch onderzoek kunnen leiden tot nierfalen dat in verband is gebracht met lactaatacidose bij metformine. Daarom moet JANUMET onderbroken worden vóór of op het moment van onderzoek.
BIJWERKINGEN Sitagliptine (met of zonder metformine): Ernstige bijwerkingen, waaronder pancreatitis (acuut, en fataal en niet-fataal necrotiserend en/of hemorragisch) en overgevoeligheidsreacties zijn
gemeld (frequentie niet bekend). Hypoglykemie is vaak gemeld, ook in combinatie met sulfonylureumderivaten (13,8 %) en insuline (10,9 %). Frequentie niet bekend: angio-oedeem, uitslag, urticaria, cutane
vasculitis, exfoliatieve huidaandoeningen incl. SJS, artralgie, myalgie, rugpijn, verminderde nierfunctie, acuut nierfalen. Sitagliptine monotherapie: Vaak: bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn,
osteoartritis, pijn in extremiteiten. Soms: duizeligheid. Niet bekend: braken. Sitagliptine met metformine Vaak: misselijkheid,winderigheid, braken. Soms: slaperigheid, diarree, constipatie, pijn in de bovenbuik,
verlaagd bloedglucose. Voor bijwerkingsprofielen van sitagliptine in combinatie met andere diabetesbehandelingen, raadpleeg de goedgekeurde SPC van JANUVIA/JANUMET en/of de andere voorgeschreven
geneesmiddelen. REGISTRATIEHOUDER MSD Ltd, Hertford Road, UK-Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, VK LOKALE VERTEGENWOORDIGER MSD BV, tel. 0800 9999 000, [email protected]
REGISTRATIENUMMERS EU/1/08/455/001-007, EU/1/08/455/015, EU/1/08/455/008-014, EU/1/08/455/016 VERGOEDING Januvia/Janumet worden uitsluitend vergoed voor een verzekerde met diabetes mellitus
type 2 die niet behandeld kan worden met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat, geen insuline gebruikt en dit middel gebruikt als monotherapie of als een tweevoudige of drievoudige
behandeling in de combinatie van sitagliptine/metformine en/of een sulfonylureumderivaat. AFLEVERSTATUS UR. DATUM SPC’s Augustus 2013.
DIAB-1033712-0074_SPC_AUG2013_185x132.indd 1
09-10-13 15:50
Verkorte Productinformatie Relvar Ellipta®
▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie
worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen
te melden.
Samenstelling: Relvar Ellipta bevat per afgegeven dosis 22 microgram vilanterol (als trifenataat) en 92 of 184
microgram fluticasonfuroaat. Indicatie: Astma (sterktes 92/22 en 184/22): reguliere behandeling van astma bij
volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar, voor wie het gebruik van een gecombineerd geneesmiddel (langwerkende
ß2-agonist en geïnhaleerde corticosteroïde) geschikt is (patiënten bij wie de astma niet voldoende onder controle is
met geïnhaleerde corticosteroïden en geïnhaleerde kortwerkende bèta-2-agonisten ‘naar behoefte’). COPD (alleen
sterkte 92/22): symptomatische behandeling van volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 <
70% van de voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis van exacerbaties ondanks
regelmatige bronchusverwijdende behandeling. Dosering: Astma: volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder:
eenmaal daags één inhalatie Relvar Ellipta 92/22. Als niet voldoende controle wordt bereikt kan de dosis worden
verhoogd tot 184/22. De dosis moet worden getitreerd naar de laagste dosis waarbij een effectieve controle van de
symptomen wordt behouden. Als symptomen optreden in de periode tussen doseringen dient een geïnhaleerde,
kortwerkende bèta2-agonist te worden genomen voor directe verlichting. COPD: volwassenen van 18 jaar en ouder:
eenmaal daags één inhalatie van Relvar Ellipta 92/22. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor een van de werkzame
stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: Relvar Ellipta mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute
astmasymptomen of een acute exacerbatie van COPD waarvoor een snel- en kortwerkende bronchusverwijder
nodig is. Patiënten moeten niet stoppen met de behandeling met fluticasonfuroaat/vilanterol voor astma of COPD
zonder toezicht door een arts, omdat symptomen kunnen terugkomen na staken van de behandeling. Tijdens de
behandeling met Relvar Ellipta kunnen astmagerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden. Een paradoxaal
bronchospasme kan optreden met een directe toename van piepen na toediening. Dit moet direct worden behandeld
met een kortwerkende geïnhaleerde bronchusverwijder. Gebruik van Relvar Ellipta moet direct worden gestaakt.
Cardiovasculaire effecten, zoals hartritmestoornissen (bijv. supraventriculaire tachycardie en extrasystolen) kunnen
worden waargenomen bij Relvar Ellipta. Relvar Ellipta moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met
een ernstige hart- en vaataandoening. Bij patiënten met een matige tot ernstige leverfunctiestoornis moet de dosis
van 92/22 microgram worden gebruikt en zij moeten gecontroleerd worden op systemische corticosteroïdgerelateerde
bijwerkingen. Fluticasonfuroaat/vilanterol moet met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten met
longtuberculose of bij patiënten met chronische of onbehandelde infecties. Er is melding gemaakt van verhoogde
bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten. Een toename van pneumonie is waargenomen bij patiënten met COPD.
Bij de hogere dosis 184/22 kwam pneumonie vaak voor bij patiënten met astma. De hoeveelheid lactose per afgegeven
dosis bedraagt 25 mg. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lap-lactasedeficiëntie
of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel
niet-selectieve als selectieve bèta2-adrenerge receptorantagonisten moet worden vermeden tenzij er dwingende
redenen zijn om deze te gebruiken. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en
ritonavir kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan zowel fluticasonfuroaat als vilanterol en dient te
worden vermeden. Relvar Ellipta moet niet worden gebruikt in combinatie met andere langwerkende bèta2-adrenerge
agonisten of geneesmiddelen die langwerkende bèta2-adrenerge agonisten bevatten. Zwangerschap: het gebruik van
Relvar Ellipta door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte voordeel voor de moeder
groter is dan elk mogelijk risico voor de foetus. Borstvoeding: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van
de werkzame stoffen en/of hun metabolieten in de moedermelk. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet
worden uitgesloten. Bijwerkingen: zeer vaak: hoofdpijn, nasofaryngitis; vaak: pneumonie, bovenste luchtweginfectie,
bronchitis, griep, candidiasis van de mond en de keel, orofaryngeale pijn, sinusitis, faryngitis, rhinitis, hoesten,
dysfonie, abdominale pijn, artralgie, rugpijn, botbreuken, pyrexie; soms: extrasystolen. Verpakking: een verpakking
Relvar Ellipta bevat 30 doses. Aflevering en vergoeding: U.R., Relvar Ellipta (EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/005)
wordt niet vergoed. Voor prijzen: zie G-standaard.
Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel.
(030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken
(november 2013).
GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist.
Verkorte Productinformatie (november 2013)
Referenties:
1. Relvar Ellipta SmPC tekst. GlaxoSmithKline; 2013.
2. O’Byrne PM et al. Once-daily fluticasone furoate alone or in combination with vilanterol in persistent asthma. Eur
Respir J. Published on Oct 2013 as doi:10.1183/09031936.00064513
3. Boscia JA et al. Effect of Once-daily fluticasonefuroate/vilanterol on 24-hour pulmonary function in patients with
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A randomized, three-way, Incomplete Block, Crossover Study. Clin Ther
2012; 8:1655-66
4. Svedsater H et al. Qualitative assessment of attributes
and ease of use of the ELLIPTATM dry powder inhaler for
delivery of maintenance therapy for asthma and COPD.
Svedsater et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 13:72
schimmels zijn er weg van…
Productspecificaties
Verkorte productinformatie Loprox®
Samenstelling: Loprox® hydrofiele crème bevat als werkzame stof 10 mg
ciclopirox olamine per gram crème. Werking: Hydroxypyridonderivaat,
breedspectrum antimycoticum met name werkzaam tegen gisten en
dermatofyten. Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend, maar
waarschijnlijk treedt er een intracellulaire uitputting van essentiële sub­
straten (bijv. aminozuren) en/of ionen (bijv. kalium) op, die voornamelijk
wordt veroorzaakt door remming van het transport van deze substanties
door de celmembraan naar de cel. Penetratie vindt plaats in de gehele
hoornlaag. Kinetische gegevens: Resorptie door de huid max. 2%.
Indicaties: Dermatomycosen, veroorzaakt door dermatofyten (Tricho­
phyton­, Epidermophyton­ en Microsporumsoorten), gisten (Candida­
soorten) en Pityriasis versicolor (veroorzaakt door Malassezia furfur). Niet
gebruiken bij: Loprox® dient niet te worden gebruikt bij bekende over­
gevoeligheid voor ciclopirox olamine en andere bestanddelen van de
crème. Loprox® niet in of rond de ogen gebruiken. Bijwerkingen: In een
klein aantal gevallen kan een irritatie van de huid van voorbijgaande aard
optreden. Zwangerschap en lactatie: Over het gebruik van deze stof
tijdens zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens. Er zijn
tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid in dierproeven ge­
vonden. Tijdens gebruik wordt het geven van borstvoeding ontraden.
Dosering en wijze van gebruik: Gewoonlijk dient de crème gedurende
2­4 weken tweemaal daags op de geïnfecteerde huiddelen en in de directe
omgeving van de aangedane huid te worden aangebracht onder zacht
inmasseren. Verpakking: Tube van 30 g. RVG 15466. De volledige SPC
wordt op verzoek toegezonden. Importeur/registratiehouder: Bipharma
B.V., Almere.
Almere
Loprox hydrofiele creme (o/w)
Ciclopirox olamine 10 mg/g
Postbus 60017, 1320 AA Almere
kwart-adv-productspecs-Loprox.indd 1
06-05-13 15:31
REACTIES
Meeste consulten op hap
medisch noodzakelijk
Anders dan veel
is slechts 10 procent
eigen werk.’ Ik verzin dit niet.
En het is hartstikke invoelbaar. Maar of het medisch
noodzakelijk is…
van de consulten op
Jos Rensing, huisarts, Den Haag
huisartsen denken
de huisartsenpost
Wat vindt de patiënt
(hap) te betitelen
als overbodig.
Dat concluderen
huisarts Mout
en anderen
uit onderzoek
(MC 22/2014: 1102),
maar veel
collega’s zien
dat toch anders.
Foute opzet
Veel patiënten moeten binnen 24 uur door een huisarts
worden gezien. Maar dat
betekent toch niet dat ze
’s avonds op de post moeten
komen. Die nuancering mis ik
volledig in dit stuk. Mout en
zijn collega’s zouden dus hun
onderzoeksvragen moeten
aanpassen of ons de echte
uitkomsten laten zien. Met
hun huidige bevindingen kunnen we niet zo veel.
Ingeborg van Lingen, huisarts,
Hellendoorn
Onmiddellijk of later
Reageren op Medisch Contact?
Reacties (max. 300 woorden) kunt
u plaatsen onder het betreffende
bericht of artikel op onze website.
Overige brieven kunnen naar onze
digitale brievenbus: medischcontact.nl/brievenbus.
Op deze pagina’s staat een selectie van de reacties, geredigeerd
en indien nodig ingekort.
1238 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
Overdag heb ik een inloop- en
een afspraakspreekuur. Alle
consulten zijn medisch noodzakelijk, zeker vanuit het oogpunt van de patiënt; anders
zouden ze niet komen of een
afspraak maken. Dat is dus
ook vrijwel nooit de vraag.
Maar de huisartsenpost is
er voor spoedgevallen. Het
gaat er dan dus niet alleen
om of hulpvragen medisch
noodzakelijk zijn, maar of de
hulpvraag nú beantwoord
moet worden. Hierover rept
het artikel niet, terwijl deze
urgentie – naast uiteraard
de medische noodzaak – het
fundament onder het bestaan
van de spoedzorg is. De hap
zou zich kunnen afvragen
waarom U4- (en eventueel
U5-)patiënten, zeker vanaf
zondagavond, niet standaard
naar de eigen huisarts terugverwezen kunnen worden.
Peter Vonk, huisarts, Amsterdam
Alarmerend
Een derde van alle consulten
op de hap wordt door de
aldaar werkende huisartsen
als overbodig gekwalificeerd.
Dat klopt met mijn eigen ervaringen in Den Haag. Mout
e.a. proberen dit alarmerende
getal te apaiseren door eraan
toe te voegen dat twee derde
van deze ‘overbodige’ consulten invoelbaar was op basis
van ‘contextuele factoren’.
Oftewel: ‘Ik kom om 5.00 uur
even met mijn kindje, want
straks moet ik weer naar mijn
Moeten we niet ook de patiënten naar hun mening vragen? Vonden zij, achteraf, het
consult echt nodig? Hebben
zij zich afgevraagd of het wel
echt spoedeisend was? Was
het niet handiger geweest
gewoon naar de eigen arts te
gaan, die over het complete
medische dossier beschikt?
Anneke de Bres-de Langen,
huisarts niet-praktiserend, Oss
Weinig waarde
De titel suggereert dat het
een landelijk gegeven is.
Helaas zegt dit onderzoek
alleen iets over de hap in
Amersfoort. En dit onderzoek zegt dus ook niet of het
consult qua urgentie meteen
afgehandeld moest worden,
of dat het ook tot de volgende
dag kon wachten. Dit is dus
wederom een onderzoek waar
weinig waarde aan gehecht
mag worden.
Krajendrenath Balwant-Gir,
huisarts, IJsselstein
Knappe triage
Mout en de zijnen zetten
mopperende huisartsen op
de huisartsenpost weer met
beide benen op de grond. Van
68 procent van de bezoekers
is het consult medisch noodzakelijk, 21 procent niet noodzakelijk maar wel invoelbaar
en 11 procent is echt onzin.
Dit zij fraaie resultaten van de
triage. Dus: nooit mopperen
op de triagisten die toch moeilijk vakwerk leveren. Dokters
kunnen dat niet beter. In onze
Almeerse huisartsenpost zit
de regiearts in dezelfde ruimte als de triagisten en steunt
ze, of neemt wel eens een
gesprek over. Geen sfeer van
‘afhouden, want het is toch
allemaal flauwekul’. Zo hoort
dat ook. We hebben een 24uurs dienstverlenend beroep.
En niet klagen over de uren,
want met twee diensten per
maand van 8 uur hebben we
het riant vergeleken met hoe
het was en zeker vergeleken
met menig specialist.
Aardig is ook dat deze resultaten precies hetzelfde zijn als
in 1998 (European Journal of
General Practice 1998; (4) 2:
69-73). Het vak is nauwelijks
veranderd – in onze spreekkamer niet, in de dienst niet.
Onzekerheid over gezondheid
wegnemen is ons vak. Geniet
ervan en neem die 10 procent
zeurkousen op de koop toe.
Nico van Duijn, huisarts, Almere
OVERIGE REACTIES
Verplicht specialistenpensioen aangevochten
Vrijgevestigd anesthesioloogintensivist Albayrak vindt de
pensioenregeling van Stichting Pensioenfonds Medisch
Specialisten (SPMS) te duur en
heeft de verplichte deelname
aangevochten (MC 20/2014:
966).
Ik vond het vroeger ook best
duur – niet te duur, want ik
heb er geen verstand van. Ik
heb in 35 jaar ongeveer een
half miljoen euro in deze pensioenpot gestopt, en mocht
ik de gemiddelde leeftijd van
een man van 78 jaar bereiken dan heb ik zo’n 650.000
euro ontvangen en als ik nog
ouder word elk jaar 55.000
euro meer. Als ik eerder ga,
heb ik meebetaald aan het
betaalbaar houden van een
basispensioen voor collega’s.
Een troostrijke gedachte.
Kortom, ik ben wel blij met
een verplichte pensioenregeling, want ik vrees dat ik er
pas later, en wellicht te laat,
aan zou hebben gedacht
daarvoor reserveringen te
maken. Dit gold destijds voor
vrijwel al mijn jonge collega’s.
Nog beter, om een heleboel
redenen, is gewoon een goed
dienstverband.
Cornelis Bruijninckx, chirurg,
Rotterdam
HPV-aanpak moet anders
Onlangs liet het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) weten dat jaarlijks
een ‘toenemend aantal meisjes’ wordt ingeënt tegen het
humaan papillomavirus (HPV),
het virus dat op latere leeftijd
baarmoederhalskanker kan
veroorzaken. Na een jarenlange voorbereiding ging in 2009
in Nederland het HPV-inentingsprogramma van start.
Van de meisjes geboren in
1994 werd 52 procent ingeënt.
Onlangs werd bij de meisjes
geboren in 1999 een opkomst
bereikt van 61 procent.
Een mooie stijging. Maar het
HPV-inentingsprogramma
is pas op bevolkingsniveau
doelmatig bij een jaarlijkse
deelnamegraad van minimaal
75 procent. Daarmee komt pas
het doel in zicht: het uitroeien
van een kwaadaardige ziekte.
In Engeland is de HPVinenting van meet af aan in
het schema van de schoolinentingen opgenomen. Dat
is erg effectief gebleken – in
2013 bereikte men daar een
deelnamegraad van liefst 86
procent.
Het RIVM koos een andere
weg. Maar na vijf jaar is de
deelnamegraad nog onder
de maat. Op dezelfde manier
doorgaan lijkt onverantwoord.
Het is tijd om het over een
andere boeg te gooien. De
oprichting van een breed
samengestelde nationale taskforce is wellicht verstandig.
Theo Helmerhorst, emeritus
hoogleraar vrouwenziekten,
Rotterdam
wel de lastige, oneerlijke
gesprekken voeren en de
ingewikkelde regelgeving en
onzekere financiële vergoeding overzien. De werkvloer
kent de regelgeving niet
(meer), en kan dus niet op tijd
protesteren tegen de irreële
ideeën die over ons worden
uitgestort. Dus worden de
grenzen van wat nog acceptabel is opgerekt onder een
immer toenemende berg van
regelgeving voortkomend uit
een behoefte aan valse geruststelling en valse controle.
Het wachten is op toenemende overlast en ziektelast;
dat is de enige stem die onze
kwetsbare patiënten hebben.
Een stem die wel gehoord – of
liever gevoeld – wordt. Want
wie niet horen wil...
Geartsje Boonstra, psychiater,
Utrecht
Uitgaven aan ggz in 2013
flink gedaald
Niet de letter, wel de geest
van het protocol
Vermoedelijk doordat zorgverzekeraars scherper inkopen
zijn de uitgaven aan geestelijke gezondheidszorg in 2013
met 3 procent gedaald naar
ruim 5,7 miljard euro (MC
21/2014: 1031).
Het is boeiend dat in het
bericht gesproken wordt
over ‘onderhandelen’ met
de zorgverzekeraar, want de
verzekeraar bepaalt eenzijdig
voor hoeveel geld wij onze
patiënten moeten behandelen – daarbij niet gehinderd
door kennis van zaken. Het
veld protesteert niet, want
duidelijk je grens aangeven
betekent: geldkraan dicht. Is
dat marktwerking?
Het management in de ggz
voelt de consequenties niet
van het afnemende budget,
de toenemende werkdruk, de
afkalvende zorg, maar moet
Tegen een ambulanceverpleegkundige wordt een
klacht ingediend omdat hij
een onrustige patiënt een
hogere dosis midazolam gaf
dan in het protocol staat. De
patiënt overleed even later
(MC 22/2014: 1116).
En wat was uiteindelijk de
doodsoorzaak? Iemand die
zo sterk is dat drie agenten
nodig zijn om hem in bedwang te houden gaat echt
niet dood van 5 mg dormicum
IM. Deze ambulanceverpleegkundige heeft onder moeilijke
omstandigheden naar eer en
geweten zijn best gedaan. Hij
krijgt van mij een groot compliment! We moeten blij zijn
dat we zulke goed opgeleide
ambulanceverpleegkundigen
hebben.
Carolien de Jong, anesthesioloog,
Amsterdam
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1239
AGENDA
COLOFON
redactie Kees Klaver
[email protected]
www.medischcontact.nl/agenda
Hoofdredactie Hans van Santen (hoofdredacteur), Robert
Crommentuyn en Evert Pronk (adjunct-hoofdredacteuren)
17
SEPTEMBER
Eindredactie Cathri van de Haar, Kees Klaver, Chris Linssen
Redactie Laurine Alderlieste (stagiaire), Sophie Broersen,
Heleen Croonen, Lieke de Kwant, Henk Maassen, Joost
Visser
Wilsonbekwaam
De studiedag ‘Werken met wilsonbekwamen en hun vertegenwoordigers’ gaat in
op de per juli 2014 gewijzigde juridische
gevolgen voor de behandeling van mensen
die niet in staat zijn hun eigen belangen te
behartigen.
Plaats Utrecht, congrescentrum In de
Driehoek Kosten 395 euro Informatie
030 693 3887; [email protected]; medilex.nl/
wilsonbekwamen
25
SEPTEMBER
Incidenten
Op het symposium ‘Incidenten in de patiëntenzorg’ gaat ’s ochtends over het naleven
van wet- en regelgeving om risico’s in de
zorg te beheersen en schade te voorkomen.
In de middag komt het overdragen van
informatie ter sprake.
Plaats Amsterdam, AMC Kosten 95 euro
Informatie 020 566 8585; [email protected]
amc.nl; amc.nl/congres
26
SEPTEMBER
Webredactie Eva Nyst, Simone Paauw, Jan Stevens,
Hanna van de Wetering, Reina Zijlstra
Beeldredactie Wendy Westerhof
Vormgeving Brenda Dillewaard, Tamar Smit
Secretariaat Mirjan van Beuge, Sandra van Kooten,
Monique Tieleman, Anneke Wintraaken
Verder werkte mee Els Oosterhout
Redactieadres Mercatorlaan 1200, Postbus 20052,
3502 LB Utrecht, telefoon: 030 2823 384,
[email protected], medischcontact.nl
Raad van advies Eline van Slobbe-Bijlsma (anesthesioloogintensivist, voorzitter), Ellen van Koppen (aios interne
geneeskunde), Jan Lavrijsen (onderzoeker en specialist
ouderengeneeskunde), Yvette Mol (student), Bertho Nieboer
(gynaecoloog), Hans van der Ploeg (psychiater), Emke
Plomp (psychiater), Lode Wigersma (directeur KNMG),
Wouter de Ruijter (huisarts en epidemioloog), Lilly-Ann van
der Velden (kno-arts, hoofd-halschirurg).
Abonnementen niet-leden Voor abonneren, adreswijzigingen, opzeggingen en vragen: Abonnementenland,
Postbus 20, 1910 AA Uitgeest, tel. 0900-ABOLAND of 0900
226 5263 (€ 0,10 per minuut), fax 0251 310 405; aboland.nl.
Abonnementenland is ook bereikbaar via Twitter.
Stuur uw tweet naar: @aboland_klanten.
Jaarabonnementsprijzen (incl. 6% btw) particulieren
€ 277,49; buitenland vanaf € 303,67 (incl. verzendtoeslag);
Nederlandse instellingen € 313,68; verpleegkundigen,
praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten,
physician assistants, niet-geneeskundestudenten € 121,96,
geneeskundestudenten € 69; basisartsen (niet-KNMG)
€ 95,00; gepensioneerde artsen € 95,00; proefabonnement
€ 49,00 (10 nrs.), losse nummers € 13,80. Abonnementen
lopen automatisch door, tenzij uiterlijk 30 dagen voor de
vervaldatum wordt opgezegd.
Aanmelding digitaal abonnement, individueel € 126,78,
voor instellingen (op IP-adres) vanaf € 313,68 via
medischcontact.nl/abonnement.
Prijswijzigingen voorbehouden.
Geboortezorg
De derde aflevering van het symposium
‘Beweging in geboortezorg’ gaat over alles
wat wordt gedaan om de geboortezorg te
verbeteren.
Plaats Utrecht, Jaarbeurs Supernova
Kosten 219 euro Informatie 0345 576 642;
[email protected]; scem.nl
Adreswijzigingen KNMG-leden KNMG-leden kunnen zich
voor een adreswijziging wenden tot hun beroepsvereniging
of bellen met de Artseninfolijn: 030 2823 322.
Advertenties Cross Media Nederland, Nieuwe Haven 133,
3116 AC Schiedam, 010 7600 475. Recruitment: Nick
Konings ([email protected]), farmacie:
Arlan van der Velden ([email protected]
nl) & Miletson de Freitas ([email protected]), medische industrie: Marcella van den Berg
([email protected]).
Coördinatie advertentiemateriaal Marjolijn Hoorweg
([email protected]) Vacatures kunnen
direct online geplaatst op medischcontactbanen.nl, onderdeel van gezondheidszorgbanen.nl Advertenties kunnen
zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.
Druk Senefelder Misset. Oplage 43.000.
Antwoorden
VOORTGANGSTOETS
Opmerkingen of vragen
over de toets?
www.medischcontact.nl/
commentaar
1240 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
De redactie is onafhankelijk en werkt op basis van een
redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen
achter in MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners.
De juiste antwoorden van de universitaire
voortgangstoets geneeskunde (zie blz. 1225)
en de scores van zesdejaarsstudenten:
Auteursrecht voorbehouden. Behoudens de door de wet
gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden
verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt zonder schriftelijke
toestemming van Medisch Contact. ISSN-nummer 00258245. Medisch Contact wordt uitgegeven door de KNMG.
Vraag 40 C
Scores75% goed; 4% weet niet
De redactie heeft alles gedaan om de rechthebbenden
van het beeldmateriaal te achterhalen. Als desondanks
beeldmateriaal is geplaatst waarvan u (mede)rechthebbende bent, kunt u contact opnemen met:
[email protected]
Vraag 45 B
Scores20% goed; 12% weet niet
Aanwijzingen voor auteurs vindt u op medischcontact.nl/
contact
Federatienieuws
VOORZITTERSCOLUMN
Oorverdovend…
H
et was jaren geleden dat ik voor
het laatst een popconcert bezocht:
kleine kinderen, drukte met
bestuurswerk, wat meer belangstelling voor klassieke muziek. Maar ik zou toch
een keer de Heineken Music Hall bezoeken…
en zo stond ik onlangs met 8000 anderen bij het
eerste optreden van De Dijk na hun sabbatical.
Ik ben niet alleen voorzitter van de NVAB,
maar vooral ook praktiserend bedrijfsarts.
Enigszins beroepsgedeformeerd ging mijn
aandacht binnen dus ook direct uit naar de
geluidsbeschermingsmaatregelen voor het
personeel. Die blijken lang niet allemaal hun
gehoorbescherming te dragen. Geruststellend
vond ik wel dat je meteen na binnenkomst
op een zeer opvallende stand stuitte waar
oordoppen verkocht werden. Helaas is een
prijs van 13 euro voor menigeen dan toch een
drempel. Rondkijkend tijdens het concert leerde ik dat nog geen tiende van de bezoekers die
doppen droeg. Harde geluiden slaan geniepig
toe. Vaak ontstaat de gehoorschade pas na
langere tijd en als het kwaad geschied is,
rest alleen nog de gang naar de audicien.
In de arbeidsomstandighedenwetgeving in
Nederland is 80 dB de grenswaarde, daarboven
hoor je maatregelen te nemen. Onbeschermd
blootstaan aan hogere geluidniveaus kan tot
irreversibele schade leiden. Geluiden van meer
dan 100 dB doen bij normaal horenden pijn aan
de oren. Niet vreemd dus dat we de geluidsniveaus op het werk proberen te beperken.
Tijdens het ruim 2 uur durende concert had
ik pijn aan mijn oren en nog uren daarna
last van een piep. Dat betekent 100 dB. Wat
ook door mijn decibelmeter – met dank aan
de smartphone – nog eens werd bevestigd.
JURRIAAN PENDERS
En voor het geval u het vergeten bent, het is
een logaritmische schaal: 3 dB stijging betekent een verdubbeling van het geluidniveau.
Een groot en naar mijn smaak veel te makkelijk
geaccepteerd gezondheidsprobleem. Er wordt
gewaarschuwd voor de discodip. Met grote
frequentie tref ik die ook aan bij twintigers en
dertigers. Preventie in disco’s en concertzalen
is niet eens moeilijk, maar vraagt om daadkrachtig optreden.
De afspraken tussen ministerie en de brancheverenigingen om het geluidsniveau in de
concertzalen te beperken tot 103 dB komen
veel te moeizaam tot stand. Vanuit gezondheids-oogpunt is dat net zoiets als roken
beperken tot één pakje per dag… Daarbij
begint preventie met aanpak bij de bron:
Beste overheid, volumeknop verder omlaag!
Natuurlijk, alle beetjes helpen is de basisgedachte van preventie en met goede oor­
doppen kun je de blootstelling met 20 dB
reduceren tot rond de 80 dB. Die zijn voor de
medewerkers in de branche verplicht. Maar
zolang oordoppen niet stoer zijn voorzie ik dat
de gemiddelde festival- en concertbezoeker
niet substantieel gebaat is met het huidige
beleid. Ik roep branche en overheid op om
verdergaande afspraken te maken. Dat Van Rijn
de jeugd hier ook actief bij betrekt verdient
alvast lof.
100 dB doet
bij normaal
horenden pijn
aan de oren
Beste collega en aanstaande collega, u bent nu
gewaarschuwd! En dankzij Steve Jobs kunt u
nu ook zelf met een app geluidsniveaus meten
en gehoorschade voorkómen!
Jurriaan Penders
voorzitter NVAB
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1241
FEDERATIENIEUWS
COLUMN
GERT VAN DIJK
Overdaad schaadt –
ook in de geneeskunde
‘B
Arts zijn
is meer
dan ooit
een luisterberoep
geworden
Gert van Dijk
ethicus KNMG
1242 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
lijf uit het ziekenhuis. U verliest
spiermassa, wordt in een
vreemd dagritme gedwongen
en loopt kans op infecties’,
stelt ziekenhuisdirecteur Hans Meij. Volgens
hem gaan met name oudere patienten vaak
slechter het ziekenhuis uit dan ze erin gingen.
‘Screening leidt tot overdiagnostiek: onnodige,
schadelijke en dure zorg’, zegt oud-minister
van VWS Ab Klink. ‘Ouderen lijden onnodig
door overbehandeling’ is de conclusie van
een onderzoek van Medisch Contact en een
studie van VitaValley. Zomaar drie berichten
die laten zien dat overdaad schaadt – ook in
de geneeskunde.
De mogelijkheden om ziekten vroegtijdig
op te sporen en medisch in te grijpen zijn de
afgelopen decennia spectaculair toegenomen.
Maar hoe meer mogelijkheden, hoe groter
ook het potentieel aan schade. En hoe groter
ook de verantwoordelijkheid van de arts.
Met macht komt verantwoordelijkheid,
schreef Voltaire al.
Tegelijk met die toenemende medische
mogelijkheden is echter ook de patiëntenpopulatie veranderd. Patiënten zijn gemiddeld
ouder en hebben meer comorbiditeit. Ook zijn
patiënten vaker hoog opgeleid, goed geïnformeerd en mondiger. Deze ontwikkelingen
stellen nieuwe eisen aan de arts. Omdat
patiënten steeds ouder worden en meer
comorbiditeit hebben is het vaak niet goed
mogelijk om zonder meer de richtlijnen te
volgen. Deze zijn immers vaak opgesteld voor
patiënten die jonger zijn en geen of weinig
comorbiditeit hebben. Meer dan ooit is het dan
ook nodig dat de arts zich in de individuele
patiënt verdiept en zich steeds opnieuw
afvraagt wat in het belang is van deze patiënt
in deze situatie. Wat wil de patiënt zelf?
Artsen hebben dus steeds meer technische
mogelijkheden, maar moeten daar door hun
veranderende patiëntenpopulatie steeds voorzichtiger mee omgaan. Ze moeten voorkomen
dat gezonde mensen door overdiagnostiek
ziek worden en zorgen dat zieke mensen
door een overdaad aan geneeskunde niet nog
zieker worden. Dat klinkt nieuw, maar is het
feitelijk niet. De belangrijkste regel voor
artsen is immers altijd geweest: ’ten eerste
niet schaden’.
Patiënten zijn ook steeds minder gebonden
aan een georganiseerde levensbeschouwing.
Door die toenemende secularisering komen
patiënten met zingevingsvragen vaker bij de
arts. ‘Welke betekenis geef ik aan mijn laatste
levensfase?’ Als de arts deze vraag niet als
zingevingsvraag herkent zal hij geneigd zijn
een medisch antwoord te geven. Dat is een
antwoord dat veel patiënten ook verwachten.
Veel mensen hebben (te) hoge verwachtingen
van de geneeskunde en beschouwen ‘veel
zorg’ als ‘goede zorg’. Maar als een arts in staat
is om een zingevingsvraag als zodanig te herkennen, bestaat de mogelijkheid dat de vraag
naar medische zorg verdwijnt. Dat begint
ermee dat de arts op een andere manier het
gesprek begint. Niet: ‘Welke behandeling
wilt u?’, maar: ‘Wat is voor u belangrijk en wat
kan ik daarin voor u betekenen?’ Arts zijn is
daarmee meer dan ooit een luisterberoep
geworden.
De columns op deze pagina zijn geschreven op
persoonlijke titel.
Reageren kan op knmg.nl/columns.
Werk aan uw carrière!
Volg trainingen en workshops van het KNMG Loopbaanbureau
Het KNMG Loopbaanbureau staat voor de juiste arts
op de juiste plaats. Iedere geneeskundestudent of arts
heeft vragen rondom loopbaan en carrière. Hoe kom ik
in aanmerking voor die felbegeerde opleidingsplaats?
Hoe pak ik een carrièreswitch aan? Welke competentie
kan, wil of moet ik verder ontwikkelen? Hoe blijf ik als
ervaren professional fit en energiek in mijn werk? Onze
workshops en trainingen helpen bij het zoeken naar
antwoorden op deze vragen.
de rol als 'second victim' en het oefenen van vaardigheden. Zoals
lastige gesprekken met collega's die u bewust maken van uw
eigen kracht en valkuilen. Door het delen van en reflecteren op
persoonlijke ervaringen leert u dat een adequate persoonlijke
verwerking en collegiale steun van groot belang is om op effectieve en plezierige manier te blijven functioneren.
Datum: 27 juni en 3 oktober
Coaching
Voor het aanbod van coaching werkt het KNMG Loopbaanbureau samen met het Carrièrecentrum voor Artsen (CCVA).
Kijk voor meer informatie op carrierecentrumvoorartsen.nl of
neem contact op via [email protected]
Kadertraining voor (arts)bestuurders
Er worden steeds meer eisen gesteld aan verenigingen, waardoor ook het besturen van een vereniging steeds complexer
wordt. Daarom leert u tijdens deze training vaardigheden die
bij iedere bestuurlijke functie in de vereniging van pas kunnen
komen. U krijgt bijvoorbeeld advies over welke rol u inneemt bij
een overleg, hoe goed u kunt samenwerken en wat de voor u
meest geschikte onderhandelposities zijn. Na het volgen van
deze cursus krijgen bestuurders de kans om hun bestuursfunctie
op een meer uitdagende manier in te vullen.
Informatie geven aan
gescheiden ouders?
Datum: 19 en 20 juni 2014, bijna vol dus schrijf snel in!
Training Effectief omgaan met medische incidenten
in de patiëntenzorg
Door middel van korte presentaties krijgt u praktische tips en
handvatten voor het voorkomen van en omgaan met incidenten
in de patiëntenzorg in de dagelijkse praktijk. Er is aandacht voor
Gescheiden ouders en recht op
medische informatie, hoe zit dat?
Het KNMG Loopbaanbureau biedt geaccrediteerde
workshops en trainingen voor basisartsen, aiossen,
specialisten. Kijk voor meer informatie,
locaties en aanmelding op knmg.nl/
loopbaanbureau of e-mail [email protected]
fed.knmg.nl.
Ga naar www.knmg.nl/artseninfolijn voor
het antwoord of bel 030 - 282 33 22
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1243
Arts & recht
Actualiteiten 2014
9 oktober 2014
KNMG-symposium
Welke juridische regels zijn
belangrijk voor uw praktijk?
> Wijzigingen in het voorschrijven
> Elektronische patiëntenrechten
> Veranderd klacht- en tuchtrecht
Informatie en aanmelden
www.knmg.nl/symposium/arts-en-recht
EHBO-app en Constamed winnen
Health App Award 2014
Vakjury én publiek riepen op 4 juni de EHBO-app van het Rode Kruis uit
tot grote winnaar van de Health App Award 2014 in de categorie apps voor
patiënten. In de categorie apps voor zorgverleners, uitgereikt door KNMG
en VvAA mobiel, won de app Constamed. Hiermee kunnen patiënten een
niet-spoedeisende medische vraag stellen aan een huisarts.
D
e EHBO-app won het dit
jaar van onder andere de
Hospitality-app en Thuisarts. De winnende app is volgens de
jury gebruiksvriendelijk en geeft heldere
informatie in noodsituaties als vergiftiging,
hartstilstand of verstikking. Daarnaast
toont de app een overzicht van alle huisartsenposten en defibrillatoren (AED’s) in de
buurt. Loes Bierma van patiëntenfederatie
NPCF: ‘Heel veel mensen hebben de app
1244 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
op hun telefoon. Bezoekers van onze site
DigitaleZorggids.nl hebben deze app op
nummer 1 gezet. De jury was het met ze
eens. Vijftig mensen hebben de app ook
echt gebruikt tijdens een reanimatie. Dit
is dus letterlijk een app die levens redt.’
De award voor beste app voor zorgverleners werd via skype aan de makers van
Constamed uitgereikt. Sjaak Nouwt, jurylid
namens de KNMG: ‘Constamed maakt het
voor de huisarts mogelijk en makkelijk om
digitaal contact te onderhouden met
patiënten. Het kan een hulpmiddel zijn
voor de huisarts om zijn groeiende takenpakket aan te kunnen.’
Het aantal medische apps is de laatste
jaren gegroeid tot enkele tienduizenden.
Naast de apps die zich richten op sport,
voeding, en gezondheid komen er steeds
meer apps voor mensen met een chronische aandoening. Zij kunnen via hun telefoon of tablet bijvoorbeeld medicijngebruik
of klachten bijhouden. Bierma, NPCF: ‘deze
vormen van digitale zorg maken het mensen makkelijker om met gezondheidsproblemen om te gaan en dat is een mooie
ontwikkeling. Ook artsen maken steeds
meer gebruik van digitale zorg om de
patiënt nog beter te ondersteunen.’
Meer informatie: KNMG webdossier eHealth,
knmg.nl/dossier/ehealth
Eerste opleiders ouderengeneeskunde
gecertificeerd
SOON
(Samenwerkende Opleidingen tot specialist
Ouderengeneeskunde Nederland) heeft op
23 mei jl. de eerste certificaten uitgereikt aan vier specialisten
ouderengeneeskunde-opleiders die als eersten de volledige
Kaderopleiding Opleiden (KOO) hebben gevolgd: Willem van
Gaasbeek, Peronneke Slaats, Jean Pierre van der Borgh en
Marjon Dresens. Tijdens deze kaderopleiding leert de specialist
ouderengeneeskunde alle essentiële taken van de competentiegerichte opleider op het terrein van scholing, training en toetsing. De kaderopleiding bestaat uit vier modules die binnen
een periode van maximaal vijf jaar worden gevolgd.
Deze zomer zal Verenso de Kaderopleiding Opleiden toetsen
in verband met de instelling van een register voor deze kaderartsen. Als Verenso de KOO getoetst heeft en besloten heeft
het betreffende register te openen, zal Verenso de betreffende
kaderartsen hierover aanschrijven.
Voor meer informatie over de KOO zie de website van SOON (soon.nl/
opleiders).
Openbare
kennisgeving
doorhaling inschrijving
E.E. Brantjes
A
ls gevolg van de uitspraak van 15
mei 2014 van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg is
de inschrijving in
het register van artsen van de heer E.E. Brantjes te Nuenen, op 15 mei 2014 doorgehaald.
Ingevolge artikel 35, eerste lid van de Regeling
specialismen en profielen geneeskunst leidt
deze doorhaling van de inschrijving in het
register van artsen tot doorhaling van de
inschrijving in het register van huisartsen per
15 mei 2014.
Vlnr: Willem van Gaasbeek, Peronneke Slaats, Jean Pierre van der Borgh
en Marjon Dresens.
CGS trekt besluit EVC in voor het
specialisme ouderengeneeskunde
H
et College Geneeskundige Specialismen (CGS) heeft in
zijn vergadering van 14 mei 2014 besloten om het besluit
Erkenning Verworven Competenties (EVC) voor het specialisme Ouderengeneeskunde in te trekken. Het besluit
richtte zich op een EVC-pilot van beroepsvereniging SOON. Op grond
van het besluit konden opleiders en aios de EVC-beoordeling als
uitgangspunt gebruiken bij het bepalen van de onderdelen van de
opleiding die nog gevolgd moesten worden. De pilot is inmiddels door
SOON geannuleerd, waardoor de grondslag voor het besluit is komen
te vervallen.
De integrale tekst van het intrekkingsbesluit is te vinden op knmg.nl/cgs.
Voor vragen kunt u zich wenden tot mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, [email protected]
knmg.nl of 030 2823 281.
12 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1245
FEDERATIENIEUWS
Gepast gebruik van zorg
is internationale kwestie
dagen sluiten Duitsland, Australië, Nieuw-Zeeland, Denemarken,
Italië, Engeland en Japan zich aan. De OMS en ZonMw zullen
tijdens de conferentie toelichten hoe de campagne ‘Verstandig
Kiezen’ in Nederland artsen en patiënten ondersteunt bij het
maken van verstandige keuzes. Bestuurslid van de OMS en cardioloog Marcel Daniëls: ‘Naast het opzetten van een uitgebreid
internationaal netwerk rondom gepast gebruik van zorg willen
we samen met de andere 9 landen komen tot tien thema’s waarmee we concreet verder aan de slag kunnen. Bijvoorbeeld het
thema doelmatigheid van diagnostiek.’
Choosing Wisely
N
iet alleen in Nederland maken artsen werk van
gepast gebruik van zorg. In tientallen andere landen
zijn er diverse initiatieven die de kwaliteit van zorg
verbeteren en tegelijkertijd de kosten terugdringen.
Tien landen delen, op uitnodiging van de Orde van Medisch
Specialisten (OMS), hun ervaringen tijdens een internationale
conferentie op 11 en 12 juni in Amsterdam. Doel is om van elkaar
te leren en te komen tot een plan voor internationale samenwerking om gepast gebruik van zorg naar een hoger niveau te tillen.
Tien landen
Aan de vooravond van de internationale conferentie delen de
Amerikaanse en Canadese initiatiefnemers hun ervaringen met
professionals en bestuurders in de zorg. In de twee opvolgende
De Nederlandse campagne ‘Verstandig Kiezen’ is gebaseerd op
de Amerikaanse campagne ‘Choosing Wisely’ en streeft hetzelfde
doel na: het aanzetten van artsen en patiënten tot het maken van
gezamenlijke beslissingen bij de behandeling. Tijdens de conferentie presenteren de OMS en ZonMw als onderdeel van de campagne Verstandig Kiezen een nieuwe ‘Verstandige Keuze’. Dit
zijn bewezen (‘evidencebased’) aanbevelingen bij een bepaalde
behandeling, in dit geval bij interne geneeskunde. Hierin staat
onder andere dat het patiëntvriendelijker en kostenbesparender
kan zijn om sneller over te stappen van antibiotica die via het
infuus worden toegediend naar tabletten. Eerder verschenen
al verstandige keuzes bij een lage rughernia, een acute wond,
binnen de urologie en bij refluxziekte.
Meer informatie en alle Verstandige Keuzes vindt u op verstandigkiezen.nu.
Federatie KNMG
Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
R.J. van der Gaag, voorzitter
F.C. Raasveldt, algemeen directeur
L. Wigersma, algemeen directeur
Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht
Postbus 20051, 3502 LB Utrecht
tel. 030 2823 800, [email protected], knmg.nl
LAD
Landelijke vereniging van
Artsen in Dienstverband
C. Keijzer, voorzitter
C. van den Brekel, directeur
tel. 030 6702 702
[email protected]
lad.nl
NVAB
Nederlandse Vereniging voor
Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
G.B.S. Penders, voorzitter
C. van Vliet, directeur
tel. 030 2040 620
[email protected]
nvab-online.nl
OMS
Orde van Medisch
Specialisten
F.H.G. de Grave, algemeen voorzitter
B.J. Heesen, directeur
tel. 030 2823 650
[email protected]
orde.nl
FEDERATIEPARTNERS
KAMG
Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid
mw. F.P. Koning-van den Berg van Saparoea, voorzitter
R. Duzijn, directeur
tel. 030 3033 662
[email protected], kamg.nl
LHV
Landelijke Huisartsen
Vereniging
S.R.A. van Eijck, voorzitter
L. Hennink, algemeen directeur
tel. 030 2823 723
[email protected]
lhv.nl
NVVG
Nederlandse Vereniging
voor Verzekerings­geneeskunde
W.A. Faas, voorzitter
mw. C.F.M. Woldberg, directeur
tel. 030 6868 764
[email protected]
nvvg.nl
Verenso
Specialisten in
ouderen­geneeskunde
mw. N.M. Nieuwenhuizen, voorzitter
F.J. Roos, directeur
tel. 030 2823 481
[email protected]
verenso.nl
1246 MEDISCH CONTACT | 12 JUNI 2014
Bij neuropathische pijn en gegeneraliseerde angststoornis
• Flexibele dosering 1
• Geschikt voor
combinatietherapie 1
1. SmPC; 2. Freyenhagen R,et al.Pain.2005;115(3):254-63; 3. Van Seventer R et al. Eur.J Neurol 2010;17(8):1082-9; 4. Rickels K,et al. Int Clin Psychopharmacol.2012-27(3):142-50
13.LYR.21.30
• Wordt goed verdragen 1,2,3,4
Omdat ik simpelweg
geen tijd heb
voor astma
Een effectieve en praktische behandeling
voor patiënten met astma of COPD1*
De eerste ICS/LABA die 24-uur effectief is1-3
In een praktische eenmaal daagse dosering1
In een makkelijk te gebruiken inhalator4
NL/FFT/0031/14
De meest voorkomende bijwerkingen van
Relvar Ellipta zijn: hoofdpijn, nasofaryngitis
en pneumonie1
* Relvar Ellipta is geïndiceerd voor de reguliere behandeling van astma bij
volwassenen en adolescenten (≥12 jaar) voor wie het gebruik van een
ICS/LABA geschikt is1
* Relvar Ellipta is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van
volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 < 70% van de
voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis
van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling1
(fluticasonfuroaat en vilanterol inhalatiepoeder)
De eerste ICS/LABA die
uur effectief is1-3

similar documents