Descarga - nutricion am 7°a

Report
NUTRICION
ARTIFICIAL EN
PACIENTES CON
PANCREATITIS
HUERTA FCO ANA CAROLINA
OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO
Satisfacer las necesidades metabólicas y
nutricionales del paciente y en reponer estos
ultimo en quien padece posible desnutrición
subyacente.
PROVEER UN ADECUADO APORTE DE
NUTRIENTES CON MINIMA ESTIMULACION
DE LA RESPUESTA SECRETORA EXOCRINA
PANCREATICA
PANCREATITIS
• Es el conjunto de enfermedades inflamatorias
pancreáticas de intensidad variable que van del
edema leve a la necrosis parcial o generalizada.
PANCREATITIS
CRONICA
• Se presentan como episodios
de inflamación aguda en un
páncreas previamente
lesionado o como una lesión
crónica con dolor persistente y
mala absorción.
• Suele aparecer insuficiencia
endocrina (DM) o insuficiencia
exocrina (Esteatorrea)
AGUDA
• Es el proceso inflamatorio no
infeccioso del páncreas con
afección variable de otros
tejidos regionales o de órganos
o sistemas alejados
COMPLICACIONES PANCREATITIS
CRONICA
• Mala absorción de cobalamina en 40% de los casos
• Intolerancia a la glucosa
• Hemorragia digestiva
• Ictericia
• Peritonitis
CARACTERISTICAS METABOLICAS DE LAS
PANCREATITIS AGUDA
HIPERCATABOLICO
HIPERLIPIDEMIA
HIPERGLUCEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPOALBUMINEMIA
HIPOMAGNESEMIA
ESTEATORREA Y MAL ABSORCIÓN DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA
PANCREATITIS AGUDA
Insulina y Glucagon
Catecolaminas
• Cambios en el sustrato
Glucosa, urea y
Triglicéridos en suero
A.A aromáticos
Liposlisis periférica
Proporción entre insulina
y Glucagon
A.A totales en plasma:
Glutamina y AACR
• A.A Gluconeogenicos:
alanina, treonina y serina
Oxidación de glucosa
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA
PANCREATITIS AGUDA
Uso de Energía
PANCREATITIS LEVE
Gasto de energía
en reposo
Consumo de
oxigeno
Consumo de Oxigeno
Glucosa, urea y
Triglicéridos en
suero
A.A aromáticos
Utilización de energía
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA
PANCREATITIS AGUDA
CAMBIOS EN EL MUSCULO
ESQUELETICO
Contenido
de agua y
Grasa
Aminoácidos libres
totales, glutamina y
AACR
PANCREATITIS NECROSANTE
• Hipercatabolismo
• Desnutrición
• Emaciación rápida
• Fallo multiorgánico
• Aumento de hasta
un
20%
mortalidad
en
la
•Gasto energético en reposo
•Gluconeogénesis endógena
•Catabolismo proteico
•Pérdidas netas de nitrógeno
pueden alcanzar los 20-40 g/día
PANCRFEATITIS NECROSANTE
• El proceso inflamatorio retroperitoneal
necrosante produce dolor posprandial grave,
nauseas, vomito, estasis gástrica e íleo
duodenal, todos los cuales impiden la
alimentación oral, gástrica o duodenal.
Alimentación
yeyunal o
intravenosa
PX CON PANCREATITIS NECROSANTE
GRAVE
• Numerosas operaciones abdominales
Alimentación
yeyunal o
intravenosa
• Periodos largos de íleo gástrico e intestinal
• Incapacidad para comer
• Incapacidad de satisfacer al inicio sus elevadas
necesidades calóricas por vía oral o entérica
debido al ileo y al tiempo que les toma
adaptarse a la alimentación entérica de
potencia total.
ETIOLOGIA
Fármacos
Teoría de la autodigestión
Alcohol
Colelitiasis
TEORIA DE LA AUTODIGESTION
Enzimas proteolíticas (Tripsinogeno, protelasa y
Fosfolipasas A) se activan en el páncreas en vez de en
la luz intestinal por diversos factores (virus, toxinas,
isquemia, traumatismo directo)
Estas enzimas digieren el tejido pancreático y
activan otras enzimas que digieren otras membranas
ocasionando edema, hemorragia, lesión vascular,
protelisis y necrosis
La muerte de este tejido libera histamina (sustancia
vasoactiva) lo que produce edema y vasodilatacion,
para finalmente producir lesión pancreatica
DIAGNOSTICO
•Examen sanguineo
•Niveles de Proteina C reactiva
•Pruebas de Rason
•Escala APACHE II (cute Physiology
and Chronic Health Evaluation II)
EXAMEN SANGUINEO
• El diagnostico se establece por la elevación de la
amilasa sérica que suele normalizarse tras 4872 hr.
• Valores elevados de Lipasa o Tripsina sérica (Dx
Pancreatitis aguda grave)
• Leucocitos
EXAMEN SANGUINEO
• Hiperglucemia secundaria ( insulina, liberación
de glucagon, producción de glucocorticoides y
catecolaminas suprarrenales)
• Hipocalcemia (25% de los casos)
•
Albumina sérica < 3 g/L (asociada a
pancreatitis grave y >mortalidad)
PROTEINA C REACTIVA
• La gravedad se relaciona directamente con los
niveles séricos de proteína C reactiva
• Valores superiores a 100 mg/L sugieren
pancreatitis severa
DIAGNOSTICO POR ESCALA APACHE II Y
PUNTUACION RASON
PANCREATITIS LEVE
PANCREATITIS GRAVE
• Puntuación de APACHE II < 9
• Puntuación Rason <2
• Puntuación de APACHE II > 9
• Puntuación Rason >2
 Índice de complicaciones bajo
 Por lo general comen a los 5
días
 No necesitan apoyo
nutricional
 Alta probabilidad de
complicaciones
 Paciente catabólico
 Necesidad de una o mas
operaciones
 Periodos largos de íleo gástrico
y duodenal
 Implantación y uso temprano
de apoyo nutricional
CRITERIOS DE RASON
Mortalidad
0 – 2 puntos
3 – 4 puntos
5 – 6 puntos
7 – 8 puntos
: 2%
: 15 %
: 40 %
: 100%
Admisión o diagnóstico
Durante las primeras 48 horas
Edad > 55 años
Caída del Hemátocrito > 10 %
Leucocitos > 16000 / mm3
↑ BUN > 5 mg / dl
(VOLUMEN DE N+ UREICO EN SANGRE)
Glucemia > 200 mg / dl
PaO2 < 60 mmHg
Déficit de Base > - 4 mmol / L
(80- 100mmHg)
LDH > 350 UI
Calcemia < 8 mg / di
TGO > 250 UI
Déficit estimado de fluidos > 6 L
PUNTUACION APACHE II
PUNTUACION APACHE II
VENTAJAS:
• Es el más exacto predictor, con
aceptables tasas de sensibilidad y
especificidad.
• Puede evaluarse en las primeras
24 horas.
• Puede cotejarse continuamente.
DESVENTAJAS:
• Es complejo y demasiado
engorroso para su uso en la
práctica clínica.
• Presenta variantes, que todavía lo
hace menos manejable.
NUTRICION ARTIFICIAL EN PX
CON PANCREATITIS
NO DAR ALIMENTACION POR VIA ORAL
PANCREATITIS LEVE- MODERADA
PANCREATITIS GRAVE
PROLONGADA
 Ayuno durante 2 a 4 días
 NPT
 Iniciar dieta liquida simple de
 NE distal al ángulo de Treinz
los días 3 al 6 siguientes
 Dieta regular del día 5 al 7
iniciadas 48hrs tras el ingreso
PANCREATITIS AGUDA
FORMA
GRAVE
LA PANCREATITIS
GRAVE CURSA
CON ESTRÉS
METABÓLICO, Y
PRECISA DE
SOPORTE
NUTRICIONAL
PRECOZ.
FORMA LEVE
5-7 DIAS SE
REANUDA LA
ALIMENTACION
ORAL NORMAL
FORMA
EDEMATOSA
LEVE
RECOMENDACIONES DIETETICAS
• Moderada en contenido de grasa (30%)
• Elevado contenido proteico (15- 22%)
• Bajo contenido de HC (50%)
• Limitar el consumo de TCL
• Administrar TCM (no requieren lipasa para su
digestión)
NECESIDADES SUGERIDAS DE ENERGIA Y
COMBUSTIBLE PARA NPT DURANTE
PANCREATITIS AGUDA
• Energía se calcula:
▫ Calorimetría indirecta
▫ 2 veces el gasto energético basal
con la ecuación de HB para los no
infectados; 2.5 X GEB para la
necrosis infectada
• Fracción de la carga calórica total
Glucosa
50 a 60 o < 4.0
mg/kg/min
Proteína
15 a 20% o 2 a 2.5 g/kg/dia
Lípidos
20 a 30%
Calorías no proteínicas
/Nitrógeno
100 kcal/g de proteína
CALCULO NECESIDADES ENERGETICAS
• ECUACION HARRIS- BENEDICT
Hombre: 66.5+ (13.8 x Peso en Kg) + (5 x Talla en
cm)- (6.8 x Edad)
Mujeres: 655 (9.6 x Peso en Kg) + (1.8 x Talla en
cm)- (4.7 x Edad)
• FACTOR DE ESTRÉS: 1.3 A 1.4
(Harris, Benedict, 1919)
(Roza, 1989)
APORTE DE LIPIDOS
• Administrar dieta de bajo contenido de lípidos
cuando exista insuficiencia pancreática o mala
absorción
APORTE DE LIPIDOS
• La administración intravenosa de lípidos (TCM:
se absorben en vena porta) no aumenta la
secreción pancreática exocrina
• NP puede administrarse 30% de las calorías no
proteicas en forma de Ls.
• Las emulsiones de lípidos IV son útiles en los
pacientes con intolerancia a la glucosa, al
proporcionar una menor cantidad de calorías en
forma HC.
PRECAUCION CON LOS LIPIDOS
Monitoreo de las
concentraciones de
triglicéridos séricos tendrán
que mantenerse en cifras
inferiores a 400 mg/dl.
No se aconseja la administración
de NP sin emulsiones de
lípidos durante más de 2
semanas, por el riesgo de
desarrollar una deficiencia de
ácidos grasos esenciales
APORTE CARBOHIDRATOS
• 4 a 6 G/Kg/Dia
• Puede existir intolerancia
hasta en un 40 a 90%
APORTE CARBOHIDRATOS
• Realizar controles glucémicos
periódicos (cada 24 hr, o cada
6-8 hr en caso de pacientes
con hiperglucemia) y evitar la
misma, bien reduciendo el
aporte de HC o añadiendo
suplementos de insulina.
• La insulina puede
administrarse por vía
subcutánea cada 6-8 horas,
por vía IV conjuntamente con
la solución de NP, o
combinando ambas técnicas
APORTE PROTEICO
OBJETIVO
INDICACIONES
• 1– 1.5 g/Kg peso/dia
• Minimizar la perdida de
proteína
• Equilibrar el balance de
nitrógeno
• Se recomienda AACR y
Glutamina
• Ps por perfusión yeyunal
• Dieta elemental
• Hidrolizados de proteína IV
APORTE HIDROELECTRICO, VITAMINAS
Y OLIGOELEMENTOS
Las necesidades de líquidos vienen
dadas por la suma de las
pérdidas habituales (diuresis,
pérdidas insensibles) y las no
habituales (drenajes, vómitos), y
oscilan habitualmente entre
2.500-3.000 ml/día.
Los antioxidantes (Se, vit. A, C, E, y
metionina)parecen disminuir la
inflamación pancreática y el
dolor, y pueden administrarse
dentro de la NP, vía oral o a
través de la sonda enteral
CRITERIOS EN LA NUTRICION
ARTIFICIAL (ASPEN Y AGA)
LINEAMIENTOS ASPEN
(American Society of
Parenteral and Enteral
Nutrition)
“La alimentación entérica debe utilizarse para
prevenir deficiencias nutricionales en sujetos
con pancreatitis aguda cuando el dolor
abdominal, ascitis o aumento en la amilasa
sérica no restrinja el uso del conducto
gastrointestinal. La TPN debe utilizarse cuando
la alimentación entérica exacerba el dolor
abdominal, la ascitis o el gasto fistuloso en
pacientes con pancreatitis y consumo oral
limitado”
LINEAMIENTOS DEL Patient Care Committee
Of American Gastroenterology Association
No obstante el efecto del proceso patológico
subyacente, la decisión de instituir TPN debe
tomarse con base en
1) El grado de desnutrición
2) La duración anticipada de la discapacidad
3) El estado de tensión metabólica
LINEAMIENTOS
• De acatarse los lineamientos de ASPEN y AGA
no se indicara apoyo nutricional en individuos:
 Pancreatitis leve ( puntuación APACHE II< 9 o
puntuación Rason < 2)
 Px con un índice de complicaciones bajo
 Px que comerán a los 5 días
FORMULAS PARA PACIENTE CON
PANCREATITIS
NUTRICION ENTERAL
NUTRICION PARENTERAL
OBJETIVOS
• Disminuir la secreción pancreática (“reposo
pancreático”)
• Tratar la malnutrición asociada y/o prevenir la
• Malnutrición en una situación de necesidades
nutricionales aumentadas
• Modular la respuesta inflamatoria
• Prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas
¿CUÁNDO EMPEZAR LA ALIMENTACION
ARTIFICIAL?
• Presencia de complicaciones, o la incapacidad de
conseguir una adecuada ingesta de nutrientes (al
menos el 50% de los requerimientos) en la
primera semana de ingreso
• Pacientes malnutridos previamente, y que no
van a poder iniciar una dieta oral en los días
siguientes
CRITERIOS PARA ELEGIR EL SOPORTE
NUTRICIONAL
PANCREATITIS
ESTADO
NUTRICIONAL
BUENO
GRAVE >3 RS
INCAPAZ DE
TOLERAR
ALIMENTOS PO
DURANTE 7 DIAS
MALO
LA GRAVEDAD DE
LA PANCREATITIS
¿REQUIERE
OPERACIÓN?
TEN POR SONDA DE
ALIMENTACION
NASOYEYUNAL
LEVE < 2 RS
SI
CONSIDERAR
GASTROSTOMIA
QUIRURGICA Y
YEYUNOSTOMIA DE
ALIMENTACION
NO
TOLERANCIA
SI
NO
CONTINUAR TEN
AVANZAR A
ALIMENTACION PO
CUANDO SEA
ADECUADO
TPN/ PPN
•IV: Intravenoso
•PO: Por vía Oral
•PPN: Nutrición
Parenteral Central
•RS: Puntuación
de Criterios de
Rason
•TEN: Nutrición
Entérica Total
•TPN: Nutrición
Parenteral Total
Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*)
Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*)
NUTRICION ENTERAL
Sondas de poliuretano de 10 Fr
EFECTO DE LOS NUTRIENTES ENTERALES
SOBRE LA SECRECION PANCREATICA
ESTIMULAN LA SECRECION
PANCREATICA
• Infusión gástrica de formulas
elementales
• Formulas con Ps intactas y
TCL (estimula lipasa)
• pH acido
NO ESTIMULAN LA SECRECION
PANCREATICA
• Infusión yeyunal de formulas
elementales
• Infusión yayunal de formulas
elementales o hidrolizadas
cerca de ser libres de grasa
• Infusión yayunal de formulas
polimerica
inmunomoduladora
• pH alcalino
NUTRICION ENTERAL
Administrar fluidos, electrolitos y
micronutrientes por vía IV, que se
reducirán gradualmente según se
aumenta la NE
Fórmula oligomérica reduce la estancia
hospitalaria y la pérdida de peso, en
comparación que con las poliméricas
Fórmulas de NE inmunomoduladoras,
que contienen glutamina, arginina,
nucleótidos y ácidos grasos
poliinsaturados omega 3
RECOMENDACIONES
• Fórmula oligomérica isocalórica, pobre en
grasas (1,7 g/100 ml), el 50% de las cuales
corresponden a TCM.
• Suplementar una pequeña cantidad de
bicarbonato (1 g de bicarbonato 1 Molar/1.000
ml de NE), para elevar el pH.
• Elevar el pH duodenal y produce una menor
respuesta de la secreción pancreática
PRECAUCIONES CON LA NE
• El volumen aspirado de la sonda colocada en el
yeyuno debe ser bajo (<10 cc), si excede (25- 50
cc) es probable que la sonda colocada en el ID
haya migrado al estomago o duodeno proximal
• Dolor persistente
Glutapak- 10 (PISA)
• Pacientes en estrés metabólico
(Recuperación de
enfermedades críticas):
Pancreatitis.
Inmunex (PISA)
• Para pacientes donde se
presenta un periodo de
inmunosupresión secundario a
estrés metabólico con o sin
malnutrición: Pancreatitis
Alitraq (Abbott)
 Dieta elemental
 Pacientes con estrés metabólico con
alterada función gastrointestinal.
 Ayuda a mantener el estado nutricional
 Glutamina adicional para nutrir el tracto
gastrointestinal y restablecer la
glutamina perdida durante estados
catabólicos.
 Dieta de transición de nutrición
parenteral total.
Perative (Abbott)
• Formula elemental
• Fórmula específica completa
hipercalórica hiperproteica
con arginina y MCT
• Perfi l nutricional
Proteínas: 21%
Carbohidratos: 54%
Grasas: 25%
Peptamen (Nestlé)
• A base de péptidos
• Indicado en personas con
compromiso en la función
gastrointestinal que requieran
apoyo nutricio
• Prevención y la corrección de
la desnutrición a corto y largo
plazo.
• En el paciente critico con
hipoalbuminemia y periodo de
transición de NPT a NET.
ENSURE Plus Live (Abbott)
• Dietas para pacientes con
limitación en la ingesta de
grasa
 Riesgo nutricional o
malnutrición,
 Necesidades energéticas
incrementadas
 Pancreatitis
• F. Semielemental
RESOURSE Instant Protein (Nestlé)
• CARACTERÍSTICAS
NUTRICIONALES
100 g de producto aportan:
90,3 g de proteína de alto valor
biológico
• INDICADO PARA
Situaciones que comportan
requerimientos aumentados de
proteína:
Estrés metabólico
IMPACT Enteral (Nestlé)
• Dieta completa hiperproteica
enriquecida en L-arginina,
ácidos grasos ω3, nucleótidos
y antioxidantes para pacientes
con alto grado de estrés
metabólico
• Polimérica
RESOURCE Glutamina (Nestlé)
• Estados de catabolismo
severo
• Un sobre aporta:
5 g L-glutamina
Fácil disolución
NUTRICION PARENTERAL
UTILIDAD DE LA NP
Cuando la NE aumenta el dolor y la ascitis
Fístula pancreática
No se tolera la NE por existir complicaciones de la
pancreatitis aguda (pseudoquistes y abscesos
pancreáticos y las fístulas intestinales y
pancreáticas)
Ante la existencia de un íleo prolongado, que
imposibilite la NE
UTILIDAD DE LA NP
Obstrucción gástrica o mal vaciamiento gástrico
Al no haberse conseguido progresar una sonda de
alimentación distalmente al lugar de la obstrucción
Cuando la NE no consigue cubrir las necesidades
calóricas, en cuyo cayo se utilizarán “nutrición
mixta”
INGRESO DEL PACIENTE GRAVE
• Si no se espera que el paciente inicie VO por un
lapso de 5 a 7 días , iniciar NPT por vía central
• Lo mas importante en esta etapa:
▫ Restaurar líquidos por vía IV
▫ Corregir desequilibrio hidroelectrolitico y
suministrar analgésicos
ProcalAmine (PISA)
 Solución de aminoácidos y
electrolitos
•
•
•
•
Px en ayuno
Px con desnutrición moderada
Transición entre la NPT y la NE
Mejorar el balance nitrogenado
Bilevite (PISA)
• Indicado en pacientes cuya
condición requiere de glutamina
adicional.
• Tales pacientes en estado
hipercatabólico e hipermetabólico
Frasco con 100 ml
1.5- 2.0 ml/kg
Levamin 80CR (PISA)
• Tratamiento para pacientes
críticos (Hipercatabolicos)
• Solucion de AA especializados
al 8% con 42% de AACR
Lipofundin MCT/LCT (PISA)
• Indicado como fuente
calórica para pacientes que
requieren nutrición parenteral
durante períodos prolongados
(más de 5 días)
• Indicado como fuente de
ácidos grasos esenciales para
prevenir las manifestaciones
clínicas de la deficiencia de los
mismos
CROMIFUSIN (PISA)
• El cromo potencia la acción de
la insulina a nivel celular.
• Desempeña una función
importante en el metabolismo
de las lipoproteínas.
BIBLIOGRAFIAS
Gento P, E. Martín T, Miján T. Nutrición artificial y pancreatitis aguda: revisión y actualización.
Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37
Sáez-Royuela F, Puebla M, Gento P, Miján Torre. Nutrición y Enfermedad pancreática. Braz J
Clin Nutr 2002; 17(Supl. 1):72-80
Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim V, Laugier R y cols., ESPEN Consensus Group.
ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition. Clin Nutr 2002; 21(2):173-83.
Mclsaane C, Scott H. Nutricion intravenosa en pacientes con pancreatitis aguda. Pp 253-277
Anaya P, Arenas M, Arenas MD. Nutricion enteral y parenteral.2 edicion. Mexico: McGrawHill.
Pp 408- 413.
Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, MacFie J, DGEM: Loser C, Keim V. ESPEN
guidelines on enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr 2006; 25(2):275-84.
Ranson JHC. Ethiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J
Gastroenterol 1982; 77: 633-638)
Agarwal N, Pitchumoni CS. Simplifid prognostic criteria in acute pancreatitis. Pancreas
1986;1:69
Vademecum Nestle
Vademecum Pisa
Vademecum Abbott

similar documents