Fibrosis pulmonar

Report
Esclerosis
sistémica (SSc)
Mónica Miroslava García Silva 95972
Definición
• Ex multisistémica crónica de causa
desconocida que clínicamente se caracteriza
por un engrosamiento cutáneo debido a la
acumulación de tejido conectivo y por la
afección de distintos órganos (sistema GI,
pulmones, corazón y riñones)
CALCINOSIS
Clasificación
Características
principales
•
Engrosamiento
cutáneo
simétrico en zonas proximales
Esclerodermia
y distales
de extremidades, cara y tronco.
• Daño
vascular
Cutánea Difusa • Mayor afección orgánica en fasesFENÓMENO
iniciales.
DE
TELANGIECTASIA
• Activación inmunitaria RAYNAUD
• Síntesis y depósitos excesivos de MEC
Sx
de
Esclerodermia2 subgrupos de pacientes:
Cutánea
CREST
Limitada
• Engrosamiento cutáneo simétrico limitado a zonas
distales de extremidades y cara.
• Sx de CREST
• Mejor pronóstico (HTA pulmonar, cirrosis biliar)
Esclerosis
EN
afección
cutánea.
sistémicaESCLERODACTILIA
sin • Afección orgánica, sinALTERACIONES
MOTILIDAD
ESOFÁGICA
esclerodermia
Clasificación: criterios
Criterio mayor
Criterios menores
Esclerodermia proximal en
articulaciones metacarpofalángicas o
metatarsofalángicas
Esclerodactilia
Lesiones puntiformes digitales
Fibrosis pulmonar bibasal
Clasificación: esclerodermia y ES
Esclerosis Sistémica
 Forma cutánea
circunscrita
 Forma cutánea difusa
Escleredema del adulto de Buschke
 Forma sin
Escleromixedema
esclerodermia
Esclerodermia
circunscrita

Sx
delindiferenciada
aceite tóxico del
Ex injerto contra hospedador
 Ex
• Morfea crónica
 Extejido
inducida
por cloruro de
conectivo
lineal
Fascitis eosinofílica • Esclerodermia
vinilo
Sx de superposición
• En golpe desable
Esclerosis de los dedos en DM  Fibrosis inducida por
bleomicina
y amiloidosis
vinculada
TrastornosAmiloidosis
afines a EDprimaria
por productos
químicos
 Fibrosis por
al mieloma múltiple
epoxihidrocarburos e
hidrocarburos aromáticos
 Sx de eosinofilia-mialgias
Otros trastornos afines a ED
Clases de ES
DIFUSA
CIRCUNSCRITA (CREST)
AFECCIÓN CUTÁNEA
Parte proximal y distal de
miembros, cara y tronco.
Distal desde codos y cara.
FENÓMENO DE
RAYNAUD
Aparición en el primer año o en el
momento de las lesiones
cutáneas.
Puede preceder en años a la
afección de la piel.
AFECCIÓN VISCERAL
Pulmonar (fibrosis intersticial);
renal (crisis hipertensivas
vasculorrenales); GI; cardiaca.
GI; HTA pulmonar después de
10-15@ de evolución en
<10% Px; cirrosis biliar
CAPILARES DEL LECHO
UNGUEAL
Dilatación y desaparición
Dilatación y desaparición
importante
AC ANTINUCLEARES
Ac contra topoisomerasa 1
Anticentrómero
Epidemiología
Todas razas
Raro comienzo en niñez o en varones jóvenes.
3ra. A 5ta. década de vida.
3:1; 8:1
Incidencia anual
• 19-75 por 100,000
• 469 por 100,000 → Etnia Chocktaw, Oklahoma.
Epidemiología
Factores genéticos
• C4A y HLA DQA2; Ac contra
centrómeros vinculados a
HLADRB1*0101 y DRB1*0501
Agregación familiar
Factores
ambientales
• Familiar de primer grado;
SSc y Ex autoinmunitarias
(LES, AR).
Patogenia
• Manifestación: sobreproducción y acumulación de colágena y de
otras proteínas de la MEC (fibronectina, tenascina, fibrilina 1,
glucosaminoglucanos).
• Intervienen mecanismos inmunitarios; activación/lesión, o
ambas, de las céls. Endoteliales; activación por fibroblastos →
producción excesiva de colágena.
• Antecede a fibrosis → lesión vascular → Fenómeno de Raynaud
• Capilares: proliferar y dilatarse → telangiectasias visibles
• Factor citotóxico → Granzima 1 (colagenasa tipo IV, secretado por
céls. T activadas; degrada lámina basal).
• Mecanismo de lesión microvascular: Ac células endoteliales.
Patogenia
Patogenia
HOSPEDADOR
-Predisposición genética
-Infección
-Fact. Ambientales
-Micromosaicismo
VASCULAR
-Lesión de cel. Endotelial
-VC
-Obstrucción vascular
-Hipoxia hística
INMUNITARIO
-Activación de LT
-Activación de macrófagos
-Autoanticuerpos
-Citocinas
Activación y crecimiento de
fibroblastos
FIBROSIS
Anatomía patológica
 Epidermis delgada
 Prolongaciones digitiformes de la colágena (dermis-TCSC)
mantienen adherida la piel a tejido adyacente.
 Anexos atrofiados, cresta epidérmicas inexistentes.
 FASES INICIALES
 Infiltrado mononuclear (LT) alrededor de vasos sanguíneos
dérmicos de pequeño calibre.
Anatomía patológica
 ⅔ inferiores de esófago:
•
Adelgazamiento de mucosa y aumento de
colágena en lámina propia, submucosa y
serosa.
 Fibrosis menos intensa que en piel.
 Suele haber úlceras en mucosa (SSc o
EP).
 Reflujo esofágico crónico → Esófago de
Barret
 Segunda y tercera porciones de
duodeno, yeyuno e IG (atrofia de la
muscular → divertículos de boca ancha).
Anatomía patológica
Fibrosis intersticial difusa (conlleva proliferación
del epitelio bronqueolar).
Engrosamiento de la membrana alveolar y
fibrosis peribronquial.
Rotura de tabiques → formación de peqs.
quistes y zonas de enfisema ampolloso.
Arterias y arteriolas: engrosamiento de la
íntima, fragmentación de la túnica elástica e
hipertrofia de la muscular → CAUSA HT
PULMONAR (SSc cutánea limitada)
Anatomía patológica
Sinovial: edema con infiltración por linfocitos y células
plasmáticas.
Gruesa capa de fibrina que recubre e infiltra la
sinovial.
FASES AVANZADAS: sinovial se fibrosa.
Sup. de vainas tendinosas y fascias suprayacentes →
depósitos de fibrina → crepitaciones al movimiento.
Histológicamente: infiltración intersticial y
perivascular por linfocitos, degeneración de las fibras
musculares y fibrosis intersticial.
Anatomía patológica
 Degeneración de las fibras miocárdicas y zonas de fibrosis
intersticial alrededor de los vasos.
Necrosis con bandas de contracción, similares a las de
infarto.
 Afecta sistema de conducción: defectos de conducción
AV y arritmias.
Anatomía patológica
• Lesiones renales >50%
• Hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulillares:
necrosis fibrinoide, de las arteriolas aferentes y
engrosamiento de la membrana basal de los
glomérulos.
• Pequeños infartos corticales o glomeruloesclerosis.
• Inmunofluorescencia: IgM, factores del complemento y
fibrinógeno en las paredes de los vasos afectados.
• Fenómeno de Raynaud inducido por frío ↓ FSR
Anatomía patológica
Afección primaria del hígado no
frecuente.
Algunos Px: cirrosis biliar primaria (SSc
circunscrita a piel).
Fibrosis de tiroides, con o sin tiroiditis
autoinmunitaria.
Rx: engrosamiento de la membrana
periodontal con sustitución de la
lámina dura.
Dificultad de apertura de boca y
sequedad de mucosas.
PORCENTAJE DE PX CON EL SÍNTOMA DURANTE LA EX
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Manifestaciones clínicas
FORMA CIRCUNSCRITA
FORMA DIFUSA
95-100
90-95
Engrosamiento de la piel
98
100
Calcinosis subcutánea
Fenómeno
Telangiectasias
de
Raynaud
50
10
Renales
40
Fenómeno de Raynaud
Artralgias y artritis
Miopatía
Trastornos de la motilidad
esofágica
Piel
Fibrosis pulmonar
85
ME’s
40
Pulmonares
70
5
50
80
80
Otras
GI 35
40
HT pulmonar aislada
<10
ICC
<1
30
Crisis renales
<1
15
Cardiacas
<1
Fenómeno de Raynaud
Fenómeno de
Raynaud y
tumefacción de
dedos
VC episódica de las pequeñas arterias y arteriolas de
dedos de manos y pies; a veces, nariz y orejas.
Frío, vibraciones,
estrés emocional
• Palidez (frialdad)
• Cianosis
• Enrojecimiento (dolor y
hormigueos)
Manifestaciones cutáneas
Contracturas en
Inflamación de dedos
flexión (manos)
de manos (s-m);
antebrazos, pies, cara, MI
relativamente
respetados.
Pigmentación
intensa (miembros,
Úlceras: pulpejo
dedos, prominencias
óseas (codos,
Alteraciones
de piel
maléolos)
en miembros: inicio
distal → proximal.
Zonas
hipopigmentadas
cara y tronco)
(párpados y cuero
cabelludo)
Bronceado difuso de
Pierde vello, grasa,
glándulas
sudoríparas; seca y
piel.
áspera.
Cicatrices
-Fase
indurativa:
deprimidas
• Dura con
pérdida
de tejidos
• Gruesa
(> intensidad
blandos.
distal)
• Adhesión a TCSC
-Después de muchos @:
Pigmentación cutánea
• Grosor normal.
en “sal
y pimienta”
• Fina
y atrófica.
(folículos pilosos)
Sequedad vaginal →
dispareunia
Manifestaciones musculoesqueléticas
 50% Px dolor, inflamación y rigidez de
dedos de manos y rodillas.
 FASES AVANZADAS: crepitaciones al
movimiento (rodilla).
 Sx del túnel del carpo.
 Sx de superposición (polimiositis):
miositis caracterizada por debilidad
muscular proximal y elevación de
enzimas musculares.
 Resorción ósea: falanges terminales,
costillas, ángulo mandibular y
clavícula.
Manifestaciones GI’s
50% plenitud gástrica, dolor urente en epigastrio o región retroesternal y regurgitación del contenido gástrico.
Esofagitis péptica; esófago de Barret; disfagia (alimentos sólidos).
FASES AVANZADAS: dilatación y atonía del segmento inferior del esófago con ERGE.
Hipomotilidad: distensión y dolor abdominal.
Sx de mala absorción: ↓ peso, diarrea y anemia por proliferación bacteriana excesiva.
Neumatosis intestinal (quistes en pared ID)
“Estómago en sandía”: capilares submucosos dilatados
que se observan como bandas anchas.
Manifestaciones pulmonares
AFECCIÓN PULMONAR: ⅔ Px
Disnea de esfuerzo, tos seca no productiva; bases pulmonares: estertores.
RADIOGRÁFICAMENTE: fibrosis pulmonar; imagen moteada y aspecto en panal (⅔
inferiores de ambos pulmones).
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ANORMALES: ↓ CV y de distensibilidad
pulmonar.
ALVEOLITIS INFLAMATORIA ACTIVA: aspecto de “cristal esmerilado”.
Px con topoisomerasa 1 > riesgo de fibrosis pulmonar grave.
HT PULMONAR: empeoramiento progresivo de disnea → ICC
Manifestaciones cardíacas
Consecutivo a
HT pulmonar
CORAZÓN
PULMONAR
PERICARDITIS
Derrames, IC y
bloqueos;
arritmias
Lesión miocárdica
causada por
vasoespasmo
intermitente de vasos
INSUFICIENCIA
coronarios. MIOCARDIOPATÍA
DEL V.I.
Secundaria a
HTA
NECROSIS CON
BANDAS DE
CONTRACCIÓN
Atribuible a
fibrosis
miocárdica
<10%
Manifestaciones renales
• IR era primera causa de muerte.
• ED cutánea difusa: nefropatía importante
• CRISIS RENALES:








Hipertensión maligna → IR
Encefalopatía hipertensiva
Cefalalgia intensa
Retinopatía
Convulsiones
Insuficiencia de V.I.
Hematuria y proteinuria → oliguria e IR
Posible causa: ↓ FPR secundario a IC o deshidratación
consecutiva.
Otras manifestaciones
• Hipotiroidismo (↑
Neuralgia del trigémino
de Ac antitiroideos)
• Fibrosis de glándula
tiroides (aunque no
haya tiroiditis
autoinmune).
BIOPSIA LABIAL:
• Infiltración linfocitaria
de pequeñas glándulas
salivales.
• Anti-SS-A (Ro) o antiSS-B (La).
Impotencia masculina secundaria a
erección insuficiente.
Xeroftalmia
y
xerostomía
Diagnóstico
 Sx del opérculo
torácico.
 Sx hombromano.
 Traumatismos
 Lesiones previas
por frío.
 Exposición a
cloruro de
vinilo.
 Aglutininas por
frío.
 Crioglobulinas
circulantes.
Datos de laboratorio
ANTICUERPOS EN ESCLEROSIS SISTÉMICA
AutoAc
Correlación clínica
Porcentaje
SSc cutánea difusa
40
• ↑TES
Contra topoisomerasa
• Anemia
1


Contra polimerasa I, II, 
III de RNA

Contra centrómeros
Hipoproliferativa
(inflamación crónica)
SSc cutánea circunscrita
Ferropénica (hemorragias digestivas)
Hemolítica microangiopática
SSc cutánea difusa (afección renal)
Por déficit de VitB12 o ácido fólico
Contra Th RNP
SSc cutánea circunscrita
• Hipergammaglobulinemia
(IgG)
Contra RNP U1• 25% FR (+) SSc cutánea circunscrita
• 95%
Ac antinucleares (topoisomerasa 1,
-Ex mixta de TC
Contra RNP U3 antinucleolares, anticentrómero).
-SSc C.D. y C. miopatía esquelética, HTA pulmonar.
Contra PM/Scl
Superposiciones (polimiosistis, SSc)
60-80
5-40
14
5-10
95-100
5
25
Diagnóstico diferencial
Evolución y pronóstico
EDCC con Ac
anticentrómero: BUEN
PRONÓSTICO; <10% Px >1020@ → HT pulmonar.
 5@ → 90%
 10@ → 75%
EDCC: Sx de malabsorción y
cirrosis biliar primaria son
causas de morbi-mortalidad.
 5@ → 70%
 10@ → 55%
EDCD: peor pronóstico;
varón e inicio edad
avanzada.
Tratamiento
Previenen daño
vascular
Antifibróticos
Inmunomoduladores
e inmunosupresores
Tratamiento
• Ciclosporina (↓ endurecimiento
piel)
• Metotrexato
• Fotoféresis extracorpórea con RUV
• Transplante de celulas autologas:
reconstitucion inmediata de
hematopoyesis.
• Minocilina, talidomida, etanercept
(mejoran lesiones cutaneas).
• Antiagregantes plaquetarios: AAS,
dipiridamol.
• GC: prednisona (10mg/dia); ↓
edema.
• Colchicina (desuso)
• D-penicilamina (750-900 a 1000
mg/d); supervivencia 80% a 5@
• Relaxina (hormona embarazo);
VSC continua por 24 sem.
• Interferón gamma
Tratamiento específico
•
•
•
•
•
•
•
•
Úlceras de los dedos: protector rígido.
Calcinosis: warfarina
Afectación bucal: pilocarpina
Esofagitis por reflujo: comidas frecuentes y poco voluminosas;
antiácidos (inh. Bomba de protones) entre comidas, elevación de
cabecera de cama.
Infecciones: antibióticos (metronidazol, vancomicina, ciprofloxacina,
neomicina).
Articulaciones: GC (prednisona dosis bajas).
Pulmón: N-acetilcisteina (antioxidante); admón. de O2,
anticoagulación y VD; eprosterenol I.V. (HT pulmonar).
Crisis renal: propanolol, clonidina, captopril; diálisis; no transplante.
¡Gracias por su atención!
El corazón es una tierra que
cada pasión conmueve, remueve
y trabaja sobre las ruinas de los
demás.
Gustave Flaubert

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