Assessment zur Zahn- und Mundhygiene neu

Report
Assessment zur Mund- und Zahnhygiene
Seite 1
Erhebungsdatum:
Name:___________________________Geb.-Datum:_______________
Anschrift:__________________________________________________
Krankenkasse: _______________Vers.-Nr.:______________________
Zahnarzt:__________________________________________________
Vorerkrankungen:
o Diabetes mellitus
o Krebserkrankungen
o Demenz
o Herpes
o Andere_______________
Medikamente:
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_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
o ___________________
o ___________________
o ___________________
Beurteilung des Schluckvorgangs:
o ohne Beschwerden:_______________________________________
o Schluckvorgang schmerzhaft:______________________________
o Presbyphagie:____________________________________________
o Dysphagie bedingt durch:__________________________________
Mund-und Zahnpflegegewohnheiten:
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Pflegeinterventionen:________________________________________
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Nächste Überprüfung :_______________________________________
erstellt von der Klasse AP 3,5 TZ ibs- Bremen
Assessment zum Mund- und Zahnstatus
Seite 2
Zahnstatus: Bitte in der Abbildung markieren!
locker: (grün)________________________________________
defekt: (blau)________________________________________
fehlt: (schwarz)______________________________________
Brücke/ Kronen: (gelb)________________________________
Prothese: (rot)_______________________________________
Mundstatus: Bitte in der Abbildung markieren!
Zahnfleisch: intakt:___________________
defekt:___________________
Mundschleimhaut: intakt:___________________
defekt:___________________
Zungen: intakt:___________________
defekt:___________________
Gaumen: intakt:___________________
defekt:___________________
Mundboden: intakt:___________________
defekt:___________________
Wangentaschen: intakt:___________________
defekt:___________________
Speichel: normal:___________________
verändert:___________________
Lippen: normal:___________________
verändert:___________________
erstellt von der Klasse AP 3,5 TZ ibs- Bremen

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