Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten (1934 kB, PPTX)

Report
Aszites - Diagnostik und
therapeutische Möglichkeiten
Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern,
SASL Tag der Leber 2012,
St.Gallen
Aszites: epidemiologische Relevanz
ZIRRHOSE
Andere Ursachen
Ginès, Hepatology, 1987
Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1%
(40000 Patienten)
Kompensiert
Klinische Bedeutung des Aszites
KEINE OESOPHAGUS VARIZEN
KEIN ASZITES
1%
7%
OESOPHAGUS VARIZEN
KEIN ASZITES
3-5%
7%
Dekompensiert
medianes
Überleben
12 Jahre
ASZITES +/OESOPHAGUS VARIZEN
1-Jahres-Mortalität
15-20%
medianes
Überleben
2-3 Jahre
8%
OESOPHAGUS VARIZEN BLUTUNG +/ASZITES
40-60%
El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006
Portale Hypertonie und Aszites
Portale Hypertonie und Aszites
• Arterielle splanchnische Vasodilatation
• Arterial underfilling
• Aktivierung der 3 Systeme
Vasopressin, Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron
• Natrium und Wasser-Retention
• Volumenexpansion
Schrier, Hepatology, 1988
Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites
Klinische Untersuchung und Abdomen Ultraschall
Klassifikation des Aszites
GRAD
Definition
Behandlung
1
Leicht (Diagnose nur mit
Ultraschall)
Keine
2
Mässige abdominelle
Volumenzunahme
Diuretika und NaRestriktion
3
Ausgeprägter Aszites mit Entlastungsparazentese,
Spannungszeichen
Diuretika, Na-Restriktion
International Ascites Club
Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites
Aszitespunktion
(diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig)
Die Parazentese wird bei allen Patienten mit einem klinisch
evidenten Aszites empfohlen.
Benötigt keine Hospitalisation.
Eine US-Kontrolle hilft, die Punktion Stelle zu identifizieren.
Tiefe Quick Werte sind keine Kontraindikation.
Relevante Komplikationen sind äusserst selten.
(Therapeutische Parazentese und Thrombozyten < 50 G/L)
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Pache, Aliment Pharmacol Ther, 2005
De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009
Verbesserung der Thrombozytopenie
1) TZ-Transfusionen
2) Eltrombopag (Revolade)
Placebo
Eltrombopag
p
Vermeiden einer TZTransfusion
28/147 (19%)
104/145 (72%)
<0.001
Signifikante Blutung
23%
17%
NS
1
6
Portalvenen-Thrombose
Afdhal, NEJM, 2012
Technische Aspekte
Toraflex Nadel
Analyse
Aspiration
Komplikationen
De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009
Komplikationen
De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009
Komplikationen
POST-PARAZENTESE
ZIRKULATORISCHE
DYSFUNKTION:
1 - Zunahme der
Reninaktivität
2 - Verschlechterung der
Nierenfunktion
3 - Verkürztes Überleben
ALBUMININFUSION WÄHREND/NACH DER
PARAZENTESE MIT 8 G/L ASZITES
Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997
Ginès, Gastroenterology, 1996
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Komplikationen
POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION
JA MIT
PROPRANOLOL
NEIN OHNE
PROPRANOLOL
Sersté, J Hepatol, 2011
Patienten mit Aszites: Behandlung
Spironolacton (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg
oder Eplerenon (Inspra®) 25mg -> 50 mg
Furosemid (Lasix®) 40 mg -> 160 mg
oder Torasemid (Torem®) 10mg -> 40 mg
 Wöchentliche Kontrolle Na, K und Kreatinin
 Gewichtsabnahme (± 500 g/T)
 Salzarme Diät (?)
 Keine NSAR (Niereninsuffizienz)
 Bei Muskelkrämpfen: Albumin, Zn, Vit E?, Mg?
 Stop Diuretika bei Na < 120 mM, NI oder HE
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Aszites: nützliche Laborwerte
Albumin (SAAG > 11 g/L = portale Hypertonie)
Proteine (< 15 g/L = Risiko einer SBP)
Hämokulturen (zur antibiotischen Behandlung)
Neutrophile PMN (>250/uL = spontan bakterielle Peritonitis)
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Spontane bakterielle Peritonitis
Child-Pugh C
GI-Blutung
Risiko
Faktoren
Protein < 15
mg/L Ascites
Frühere SBP
Spital-Mortalität
10% - 39%
Schock
Komplikationen
Varizen-Blutung
NierenInsuffizienz
Behandlung = Cephalosporin der 3. Generation
Alternative = Amoxicillin/Clavulansäure oder Quinolon
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Spontane bakterielle Peritonitis
Sort, NEJM, 1999
Albumin 1.5 g/Kg bei der Diagnose und 1 g/Kg am 3. Tag
Spontane bakterielle Peritonitis
Fernandez, Gastroenterology, 2007
Sekundärprevention wenn Proteine < 15 g/L mit Norfloxacin 400 mg/j
Patienten mit refraktärem Aszites
Wiederholte Punktionen
Lebertransplantation
TIPS
Salerno, Gastroenterology, 2007
neue Behandlungsmöglichkeit
Automated Low-Flow Ascites (ALFA) Pump System
Verbesserte Lebensqualität
Albuminsubstitution kaum nötig
Take home messages
ASZITES
Ernsthafte
Prognose
Betablockers?
Multimodale
Behandlung
Eltrombo
pag?
ALFAPumpe?
Aszites in zirrhotischen Patienten:
1. ist die häufigste Komplikation der Zirrhose und ist mit einem
medianen Überleben von 3 Jahren assoziiert.
2. nach einer Parazentese kann sich eine Niereninsuffizienz
entwickeln: Albumin vermindert dieses Risiko.
3. kann mit Eplerenon, Torasemid, TIPS oder Parazentesen behandelt
werden.
4. soll prophylaktisch mit Norfloxacin bei einem Proteingehalt < 15
g/L behandelt werden.
5. kann bei einem Quickwert < 40% punktiert werden, jedoch mit einem
erheblichen Blutungsrisiko.

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