Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après 75 ans

Report
Spécificités de la prise en charge du
cancer du sein après l’âge de 75 ans?
Quoi de neuf en gériatrie?
10 avril 2014
Olivier RIGAL - CLCC Henri Becquerel ROUEN
Incidence et mortalité par âge du
cancer du sein
48 763 nouveaux cas en 2012 en France
Âge médian au diagnostic = 63 ans
Âge médian au décès = 73 ans
24 % des cas et 48 % des DC après 75 ans
Invs 2008
INCa 2013
Caractéristiques du cancer du sein
femme âgée
• Histologie: diffère peu / femme plus jeune
• Majorité d’adénocarcinome canalaires infiltrants
• Mais:
▫ Augmentation expression des récepteurs hormonaux (RH+)
 80% d’expression aux œstrogènes après 70 ans
▫ Augmentation de la taille de la tumeur et l’atteinte des ganglions au
moment du diagnostic= diagnostic plus tardif
 Obtenir un diagnostic histologique+++
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Cancer du sein localisé
traitement du cancer du sein
non métastatique
=
• +/- traitements adjuvants (chimiothérapie, thérapies
ciblées, radiothérapie, hormonothérapie)
 Réduire le risque de récidive et améliorer la survie
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Cancer du sein localisé
CHIRURGIE
Les CONTRE-INDICATIONS = Rares
bénéfices
-Contrôle local (RC)
- TT court (<2 heures)
- Hospitalisation courte
-Staging locorégional
risques
- Mortalité opératoire (< 0,3%)
- Morbidité opératoire
- hématome,
- thromboembolique
- image du corps
- douleurs, limitation
fonctionnelle
- lymphoedème
- tb cognitifs
 Survie
Décision pluridisciplinaire:
Evaluation gériatrique pré thérapeutique
 Qualité de vie
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Cancer du sein localisé
CHIRURGIE:
indications idem population plus jeune
TT conservateur
*Indication habituelle:
- tumeur unifocale < 3 cm
*Indication particulière :
- après TT néoadjuvant :
Chimio très rare
Hormonothérapie+++
* Risque de ré-intervention
* TT adjuvant nécessaire:
Radiothérapie
+/- hormonothérapie, CT
ou
Mastectomie
*Indication habituelle:
- lésion multifocale
- lésion > 3 cm
- lésion rétro-mamelonnaire
*Indication particulière
- Eviter réintervention éventuelle
* comorbidités +++
* choix patiente
- Eviter radiothérapie adjuvante+++
*Exérèse complète assurée
*Retentissement psychologique et
fonctionnel
*Reconstruction mammaire rare
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Cancer du sein localisé
CHIRURGIE
indications idem population plus jeune
Ganglion sentinelle (GS)
Injection colorant radioactif en périaréolaire ou péri-tumoral pour repérer le
1er relais ganglionnaire:
- 1er gg non envahi => pN0 (5% fx
négatif)=> pas de curage
- 1er gg envahi => pN+ => curage
T< 2 cm et unifocale et No
ou
curage axillaire
Exérèse des gg axillaires (mini 10)
Si CI au GS et/ou GS +
-  de la morbidité:
- Lymphoedème : 5% vs 11%
- Hypoesthésie cutanée : 11% vs 31%
-  durée hospitalisation
 Améliore qualité de vie
 Morbidité plus importante
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Cancer du sein localisé
Alternatives à la
CHIRURGIE?
• En l’absence de CI à la chirurgie: AUCUNE!
• Si contre indication ou refus de la chirurgie:
hormonothérapie (1,2,3)
▫
▫
▫
▫
▫
Si tumeurs RH+
Survie globale: idem
+ Rechutes locales (40-50% vs 10%)
Réponse au traitement 2 à 3 ans
Pas d’essai avec anti-aromatases (peut être plus efficaces?)
1: Fenessy et al Br J. Surg 2004;91;6:699-704 2:Mustacchi G et al . Ann Oncol; 2003; 14:414-420
3: Hind D et al. Cochrane database Syst Rev; 2006; 25: CDOO4272
L’hormonothérapie
• Effets secondaires:
▫ anti-aromatases: arimidex®, fémara®, aromasine®
(bouffées de chaleur, arthralgies, prise de poids,  densité osseuse
et  risque fractures,  complications CV?, tb cognitifs?)
▫ anti-œstrogènes: tamoxifène
(bouffées de chaleur, métrorragies, Kc endomètre, prise de poids,
risque MTE, tb cognitifs?)
Choix en fonction du profil de tolérance+++
La radiothérapie
• Ne peut constituer une alternative à la chirurgie
• Peut être proposée en cas de CI chirurgie:
Associée ou non à l’hormonothérapie si RH+
• Mode d’hypo-fractionnement à privilégier+++
▫ Doses par séances plus élevées
 Intérêt de diminuer le nombre de séances ( 7 fractions de 6,5 Gy avec
une séance par semaine au lieu de 32 fractions sur 5 semaines)
Même efficacité en terme de contrôle local et
régional
La radiothérapie
• Nécessite un temps de préparation
• Immobilisation et maintien de position pendant la mise
en place et la réalisation des séances
• Nécessite l’adhésion du patient +++
• Table de radiothérapie et positions souvent
inconfortables
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Cancer du sein localisé
RADIOTHERAPIE ADJUVANTE
• But:  risque de rechute
locale
• Indications:
▫ Après chirurgie
conservatrice: le plus svt
▫ Après mammectomie: si
T3/4 et/ou N fort
Rechutes locales à 5 ans (1):
Age
conservateur
conservateur+RTE
< 50 a
33%
11%
(-22%)
>70 a
13%
3%
(-11%)
• Déroulement:
▫ 50 Gy, 5 fractions/sem (15
min), 5 semaines
▫ Boost (2): 16 Gy sur le lit
chirurgical
▫ Ou hypofractionnée
(1)Clarke et al. Lancet 2005;366:2087-2106 (2)Bartelink H et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 100:S8.
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Cancer du sein localisé
HORMONOTHERAPIE ADJUVANTE
• But:  récidive locale et métastatique   survie
▫ Tamoxifène  rechutes (43 %) et décès (22 %) chez les patientes
RH+, quelque soit l’âge.
▫ Anti-aromatases > tamoxifène (SSR)
• Indication: si RH+ (70-80% chez +70 ans), sauf (pT1aN0)
• En pratique: pendant 5 ans
▫ Anti-aromatases: arimidex®, fémara ®, aromasine ®
▫ Tamoxifène
Choix en fonction profil de tolérance+++
! Surveillance ostéo-densitométrie sous anti-aromatases
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Cancer du sein localisé
CHIMIOTHERAPIE
ADJUVANTE ?
• But: diminuer récidive métastatique
  survie
Age
réduction (%) du risque annuel
de récidive
de décès
< 50 ans
35
30
60-69 ans
23
9
Apport d’une polychimiothérapie adjuvante sur SSR et SG.
(Méta-analyse d’Oxford 2005: Lancet 2005;365:1687-1717)
• Indications: haut risque de récidive = facteurs pronostiques péjoratifs (N+, grade III
SBR, RH-….)
• Anthracyclines +/- taxanes
• Toxicités+++  Bon état général, peu de co-morbidités
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Cancer du sein localisé
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ?
• Peu de données chez les patientes âgées
▫ Etudes rétrospectives
▫ Quelques études prospectives
• A priori même bénéfices / population plus jeune…
• Recommandations de la SIOG (2012):
option pour les cancers de moins bon pronostic: RH- et N+ (4)
Mais pour une population sélectionnée +++
• …Questions non résolues!
▫ Cytotoxiques avec meilleur profil de tolérance?
▫ Nb de cures ?
▫ Après 80 ans…?
Evaluation gériatrique pré thérapeutique
(1) Giordano et al JCO 2006; 24: 2750-56 (2)Berry et al, JAMA 2006; 295: 1658-67.
(3) Fargeot et al: JCO 2004; 23: 4622-30. (4) recommandations of the SIOG. Lancet 2012; 13:148-60.
Exemple parcours de soins- cancer du sein
Entretien de fin de
traitement
4ème entretien
Visite Hal de Jour
Informations sur le Ttt
Gestion des effets IIaires
Soins de support
3ème entretien
2ème entretien
1er entretien
Explications : plan de traitement
Lien médecin traitant/Soins de support
Présentation : N° tel unique/soins de support
Recueil de données / identification Pb social
Courrier médecin traitant
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CANCER DU SEIN METASTATIQUE
• Maladie générale
= Traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie,
thérapeutiques ciblées) et traitements de support
• Maladie incurable
= Objectifs: traiter les symptômes, préserver la qualité de vie +++
• Principes du choix du traitement:
1/ cancer: biologie de la tumeur (RH, HER2),
site des métastases, symptômes,
rapidité d’évolution, traitements antérieurs
2/ patient: état général, co-morbidités,
souhaits de la patiente +++
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Cancer du sein métastatique
HORMONOTHERAPIE: traitement de référence
• Indication: RH+, maladie lentement évolutive, peu symptomatique,
non-viscérale
• Plusieurs molécules:
- anti-aromatases, anti-oestrogènes (tamoxifène, fulvestrant®= IM),
progestatifs
- Plusieurs lignes successives possibles
• Délai d’action: lent
• Tolérance: bonne, !MTE
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Cancer du sein métastatique
CHIMIOTHERAPIE: avec prudence…
• Indication: RH- ou hormono-résistance, maladie viscérale, très
symptomatique, rapidement évolutive
• Plusieurs molécules:
▫
▫
▫
▫
Anthracyclines, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, capécitabine
IV / oral
Mono / poly-CT
Schémas hebdomadaires
 !chimiothérapies orales: compliance et interactions
• Délai d’action: +rapide
• Tolérance: variable en fonction des drogues et des schémas
Cancer du sein métastatique
CHIMIOTHERAPIE: avec prudence…mais!
M0
M7
M10
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Cancer du sein métastatique
TRAITEMENTS CIBLES: un plus…
• HERCEPTIN® (trastuzumab)
▫ Ac dirigé contre récepteur de facteur de croissance (HER2) surexprimé à
la surface des cellules du cancer du sein dans 15-20% des cas.
▫ En association avec hormonothérapie ou chimiothérapie:  efficacité
▫ Tolérance : bonne, ! risque cardiaque
• AVASTIN® (Bevacizumab)
▫ Ac dirigé contre facteur de croissance de l’endothélium vasculaire
(Vascular Endothelial Growth Factor ou VEGF)
▫ En association avec une chimiothérapie
▫ Tolérance : bonne, ! HTA, protéinurie, événements thrombo-emboliques
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Cancer du sein métastatique
SOINS DE SUPPORT
• Améliorer la tolérance des traitements spécifiques (chimiothérapie+++):
▫ Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF, EPO
▫ Anti-émétiques…
• Prise en charge des symptômes de la maladie
▫
▫
▫
▫
Nutrition
Métastases osseuses: biphosphonates et dénosumab (XGEVA®)
Douleur: antalgiques, RTE antalgique
Handicap: kiné….
• Prise en charge globale
▫ Assistante sociale
▫ Psycho-oncologie…
• Soins palliatifs
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CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE
Aspects thérapeutiques
1/ Stades localisés:
objectif = survie
▫ CHIRURGIE +++
▫ +/- traitements adjuvants: fonction du risque
de récidive
 Radiothérapie
 Hormonothérapie si RH+
 Chimiothérapie??++> nécessité essais cliniques
 discuter intérêt
traitement adjuvant /
probabilité de survie
liée à l’âge
2/ Stades métastatiques:
objectif = symptômes, qualité de vie
▫
▫
▫
▫
Hormonothérapie si RH+
Chimiothérapie
Traitements ciblés
Soins de support
 discuter la meilleure
option thérapeutique
 évaluation pré-thérapeutique oncogériatrique +++
Cancer du sein de la femme âgée…
• Faut-il réaliser systématiquement un bilan d’extension
pré-chirurgical?
• A la suite de la chirurgie quelle est la fréquence et la
durée de surveillance par mammographie?
• Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance?
• Intérêt de faire une radiographie pulmonaire et une
échographie hépatique dans la surveillance?
Cancer du sein de la femme âgée…
• Pour les patientes sous anti-aromatases en adjuvant
faut-il une supplémentation vitamino-calcique?
• Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance des cancers
métastatiques?
• Faut-il privilégier la chimiothérapie orale dans la
population âgée?
• Sous traitement anti-résorptif pour métastases osseux:
quel bilan initial et quel suivi?

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