Document

Report
‫اهداف جهاني تعيين شده از سوي ‪WHO‬براي كشورها‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اسمير خلط‬
‫ا‬
‫ی با‬
‫‪ )1‬بهبودی کامل حداقل ‪ % 85‬موارد جدید مبت ال به سل ریو ا‬
‫مثبت‬
‫اسمير خلط مثبت‬
‫ا‬
‫‪ )2‬کشف حداقل ‪ % 70‬بیماران مبت ال به سل ریویا با‬
‫زمان دستيابي ابتدا سال ‪ 2000‬او پس ااز عدم حصو ال آن تا زمان مزبور‪ ،‬سال‬
‫در سال ‪2005‬‬
‫نيز بخش قابل توجهی ااز کشورها ا‬
‫در نهایت ا‬
‫‪ 2005‬اعلم شد او ا‬
‫به آن اهداف دست نیافتند؛‬
‫در صورت‬
‫ذکر شده است‪ .‬واقعیت آنست که ا‬
‫هر چه سریعتر” ‪ ،‬ا‬
‫عبارت " ا‬
‫دستیابی به اهداف فوقا تا سال ‪ 2005‬دستیابی به هدف حذف سل تا سال‬
‫امکانپذیر بود‪.‬‬
‫ا‬
‫‪2050‬‬
‫هر یک میلیونا نفر = ‪TB‬‬
‫در ا‬
‫کمتر ااز یک مورد سل ا‬
‫دستیابی به ميزان برو از ا‬
‫‪Elimination‬‬
‫برنامه ملي كنترل سل‬
‫در نظام شبکه‬
‫• بخشنامه ادغام برنامه کنتر ال او مراقبت سل ا‬
‫صادر شد‪.‬‬
‫ا‬
‫در سال ‪1369‬‬
‫ا‬
‫• سال ‪ 1375‬راهبرد ‪ DOTS‬ابلغ شد‪.‬‬
‫بيمار يابي‬
‫• شك به بيماريا سل‬
‫– شایع ترین علمت ابت ال به بیماریا سل ریویا سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر‬
‫ا‬
‫ظير‬
‫معمول همراه خلط می باشد و ممکن است با سایر عالیم تنفس ی (ن ا‬
‫است که‬
‫تنگی نفس‪ ،‬درد قفسه سینه یا پشت او خلط خونی) و ‪ /‬یا علیم عمومی او‬
‫مشترک همراه باشد‪.‬‬
‫در بیماریا سل عبارتنداز‪ :‬تب‪،‬کاهش اشتها‪،‬کاهش‬
‫• علیم عمومی او مشترک ا‬
‫وزن‪ ،‬بی حالی‪ ،‬تعریق شبانه‪ ،‬خستگی زودرس او ضعف عمومی‪.‬‬
‫بيماريابي غير فعال‬
‫ا‬
‫غير فعال است‪.‬‬
‫اصول ا‬
‫ا‬
‫• بیماریابی سل‬
‫ی یعنی بیماران مبت ال به‬
‫• اساس برنامه بیماریابی ابر یافتن منابع بیمار ا‬
‫استوار است‪.‬‬
‫ا‬
‫سل ریویا خلط مثبت‬
‫بيمار يابي فعال‬
‫در معرض تماس نزدیک با بیماران مبت ال به سل ریویا‬
‫• بیماریابی فعال اصو ال برای افراد ا‬
‫سایر گروه هایی که بسته به ميزان دسترس ی به منابع‪،‬‬
‫خلط مثبت انجام می شود‪ .‬اما ا‬
‫تحت بیماریابی فعال سل قر اار می گيرند عبارتند از‪:‬‬
‫اکز بازپروری‪ ،‬اردوگاه ها‪ ،‬آسایشگاه‬
‫نظير زندان ها‪ ،‬مر ا‬
‫• جمعیت های متراکم؛ ا‬
‫• های ساملندان وغيره‬
‫نظير افراد آلوده به عفونت ‪ HIV‬؛ نارسایی‬
‫• ‪ ،‬بیماران مبت ال به ضعف سیستم ایمنی ا‬
‫کلیه‪ ،‬دیابت کنترلا نشده او بیماران تحت درمان های تضعیف کننده سیستم ایمنی ااز‬
‫جمله‪ :‬داروهای شیمی درمانی او کورتیکواستروئیدها‬
‫در معرض‬
‫نظر مواجهه او ابت ال به سل ا‬
‫• آن دسته ازکارکنان سیستم بهداشتی درمانی که ااز ا‬
‫سر وک اار‬
‫خطر با ال یا متوسط قر اار دارند بخصوص کارکنان آزمایشگاه سل که با خلط ا‬
‫ا‬
‫دارند‪.‬‬
‫ي‬
‫تشخيص سل ريو ا‬
‫ی می بایست "سه نمونه‬
‫کار ااز فرد مشکوک به بیمار ا‬
‫• برای این ا‬
‫در عرض ‪ 2‬تا ‪ 3‬رو از جمع آوری او مورد آزمایش‬
‫خلط" ا‬
‫میکروسکوپی قر اار داد‪.‬‬
‫‪• First spot specimen‬‬
‫• نمونه اول در اولين مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته می شود‪.‬‬
‫‪• Early morning specimen‬‬
‫• نمونه دوم‪ :‬در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود‪،‬‬
‫در آن جمع آوری کرده او به واحد‬
‫خلط صبحگاهی( قبل ااز برخاستن ااز بستر) خود را ا‬
‫بهداشتی بیاورد‪.‬‬
‫‪• Second spot specimen‬‬
‫• نمونه سوم‪ :‬در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه‬
‫در جا ااز اوگرفته می شود‪.‬‬
‫دیگر ا‬
‫خلط ا‬
‫پرستار یا کارمند بهداشتی جمع آوری‬
‫ا‬
‫نظر‬
‫• نمونه ای که ز ایر ا‬
‫بیمار بدو ان ه ار‬
‫بهتر ااز نمونه ای است که توسط ا‬
‫می شود ا‬
‫در محلی با‬
‫بهتر است نمونه ها ا‬
‫گونه راهنمایی بدست می آید‪ .‬ا‬
‫باز جمع آوری گردد‪.‬‬
‫در هوای ا‬
‫تهویه مناسب ترجیحا ا‬
‫هر سه نمونه ااز‬
‫بهتر است ا‬
‫بیمار بستریا باشد ا‬
‫در صورتی که ا‬
‫• ا‬
‫خلط صبحگاهی تهیه شود‪.‬‬
‫ليتر است‪.‬‬
‫هر نمونه خلط ‪ 3-5‬ميلي ا‬
‫• حجم مطلوب برای ا‬
‫در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد‪ .‬ایده آل آنست که این‬
‫• نمونه ها باید ا‬
‫بیشتر ااز یک هفته بطو ال‬
‫ا‬
‫کمتر از ‪ 72‬ساعت صورت پذیرد او نباید‬
‫در ا‬
‫کار ا‬
‫ا‬
‫انجامد‪.‬‬
‫• آزمایشگاه ظرف مدت ‪ 24‬ساعت ااز زمان دریافت نمونه باید نتیجه آن را‬
‫حداکثر ظرف‬
‫ا‬
‫بیمار می بایست‬
‫اسمير ا‬
‫ا‬
‫تعیين او گزارش کند او نتیجه آزمایش‬
‫اختیار محل بیماریابی‬
‫ا‬
‫در‬
‫مدت ‪ 4‬رو از ااز زمان تحویل نمونه به آزمایشگاه ا‬
‫بیمار را ارسال نموده است) قر اار بگيرد‪.‬‬
‫(مرکزیا که نمونه ا‬
‫در عرض ‪24‬‬
‫در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش خلط‪ ،‬مناسب است ا‬
‫• ا‬
‫نمابر به محل بیماریابی اطلع داده شود‪.‬‬
‫ساعت ااز طریق تلفن یا ا‬
‫در اطفال چنانچه اسمیر شیره معده در دو نوبت مثبت‬
‫• ا‬
‫اسمير خلط مثبت ثبت‬
‫ا‬
‫ی با‬
‫باشد بیمار تحت عنوان سل ریو ا‬
‫می گردد‪.‬‬
‫تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتال به سل و وضعیت باکتریولوژیک‬
‫سل ریوی اسميرمنفی‬
‫درمان‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اهداف درمانی بیماران مبت ال به سل عبارتند از‪:‬‬
‫بهبود بیماران مسلو ال‬
‫ی سل‬
‫ی ااز مرگ یا عوارض ناش ی ااز بیمار ا‬
‫پیشگير ا‬
‫ی‬
‫ی ااز گسترش بیمار ا‬
‫پیشگير ا‬
‫پیشگيریا ااز پیدایش موارد مقاوم به درمان‬
‫ی ااز پیدایش موارد عود‬
‫پیشگير ا‬
‫بیمار را تهدید می کند (آن هم به‬
‫خطر شدید جانی او یا معلولیتی ا‬
‫بجز زمانی که ا‬
‫ا‬
‫در سل جایگاهی‬
‫تجویز رژیم کامل درمان ضد سل)‪ ،‬درمان تجربی ا‬
‫ا‬
‫شرط‬
‫تجویز گردد‪.‬‬
‫ا‬
‫نداشته او به هیچ وجه نباید‬
‫پیشگيریا ااز برو از‬
‫ا‬
‫• با توجه به وضعیت او روند ميزان شیوع مقاومت به ایزونیازید او ضرورت‬
‫نيز مطابق با ‪ ،‬توصیه های‬
‫در کشورا ما ا‬
‫سل مقاوم به چند داروا ‪ MDR-TB‬لزمست ا‬
‫اسمير خلط‬
‫ا‬
‫در بیماران مبت ال به سل ریویا‬
‫بين املللی او سازمان جهانی بهداشت حداقل ا‬
‫بیمار مسلولا قر اار دارد‪ ،‬داروها تحت نظارت‬
‫در ترکیب دارویی ا‬
‫مثبت‪ ،‬مادام که ریفامپين ا‬
‫هر‬
‫ناظر مطمئن او آموزش دیده مصرف شوند‪ .‬این بدین معناست که ا‬
‫مستقیم روزانه یک ا‬
‫اسمير خلط مثبت‬
‫ا‬
‫د او مرحله حمله ای او نگهدارنده رژیم درمانی بیماران مبت ال به سل ریویا‬
‫(اعم ااز آنکه تحت گروه ‪ 1‬یا ‪ 2‬درمانی قر اار داشته باشند) باید بطو ار روزانه وتحت نظارت‬
‫غير ااز‬
‫نفر ااز کارکنان بهداشتی او یا فردی آموزش دیده او مطمئن (ترجیحا فردی ا‬
‫مستقیم یک ا‬
‫ناظر مطمئن‬
‫افراد خانواده او اقوام درجه یک) دریافت شود‪ .‬نظارت مستقیم روزانه توسط ا‬
‫بیشتر ااز دوره نگهدارنده درمان دارای ارزش است او‬
‫ا‬
‫در طولا دوره حمله ای‬
‫او آموزش دیده ا‬
‫بیشتر ااز‬
‫ا‬
‫در طولا مرحله نگهدارنده درمان بیماران گروه ‪ 2‬درمانی‬
‫همچنين اهمیت آن ا‬
‫بیماران گروه ‪ 1‬درمانی است‪.‬‬
‫چهار ماه می‬
‫• مرحله درمان نگهدارنده برای گروه درمانی ‪ 1‬ا‬
‫نتشر‬
‫باشد ولی برای بیماران مبت ال به مننژیت سلی‪ ،‬سل م ا‬
‫ارزنی یا مبتلیان به سل ستونا مهره ها یا ضایعات عصبی‪،‬‬
‫مرحله نگهدارنده بمدت حداقل ‪ 7‬ماه توصیه می گردد‪.‬‬
‫(مرحله نگهدارنده درمان مننژیت سلی ممکن است لزم باشد‬
‫نيز افزایش یابد‪).‬‬
‫تا ‪ 10‬ماه ا‬
‫سایر داروهای‬
‫در مقایسه با ا‬
‫• تعیين دو از صحیح ریفامپیسين ا‬
‫ضد سل ازاهمیت بیشتریا برخورداراست‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫دو‬
‫بیمار مبت ال به سل ریویا با سابقه بیش ااز یک ماه درمان گروه یک‪ ،‬پس ااز حداقل ا‬
‫اگر ا‬
‫ا‬
‫ا‬
‫ی‬
‫مجددا مراجعه نماید وآزمایش مستقیم خلط و ا مثبت باشد‪ ،‬تحت‬
‫ا‬
‫ماه غیبت ااز درمان‬
‫درمان گروه ‪ 2‬قر اار می گيرد‪.‬‬
‫بیشتر غیبت ااز درمان‬
‫ا‬
‫دو ماه یا‬
‫ی که تحت درمان گروه ‪ 1‬قر اار داشته‪ ،‬پس ااز ا‬
‫اگر بیمار ا‬
‫ا‬
‫ا‬
‫ی منفی باشد‬
‫در موقع مراجعه اسميرخلط و ا‬
‫مجددا جهت ادامه درمان مراجعه نموده او ا‬
‫ا‬
‫ا‬
‫آغاز کرد‪.‬‬
‫مجددا ااز ن او ا‬
‫ا‬
‫باید درمان قبلی را ادامه او یا‬
‫کمتر ااز یک ماه تحت درمان بوده او پس ااز مدتی قطع درمان مراجعه‬
‫ی ا‬
‫چنانچه بیمار ا‬
‫نیاز‬
‫بیمار ا‬
‫آغاز شود‪ .‬این ا‬
‫نو ا‬
‫کرده باشد‪ ،‬می بایست رژیم درمانی مربوطه ( ‪ 1‬یا ‪ )2‬مجددا ااز ا‬
‫بیشتر باشد انجام‬
‫ا‬
‫دو ماه یا‬
‫به ثبت مجدد ندارد او فقط چنانچه مدت قطع درمان ااو ا‬
‫اسمير خلط توصیه می شود‪.‬‬
‫ا‬
‫آزمایش‬
‫یکبار و‬
‫هر دوهفته ا‬
‫در طولا مرحله حمله ای درمان حداقل ا‬
‫بیمار ا‬
‫توصیه می شود که ا‬
‫یکبار توسط پزشک مربوطه معاینه و مورد بررس ی قرار گيرد‪.‬‬
‫نيز ماهی ا‬
‫در دوره نگهدارنده ا‬
‫ا‬
‫چرا ‪ DOTS‬ضروري است؟‬
‫در مناطق مختلف دنیا حاکی ااز آن است که با‬
‫• مطالعات انجام شده ا‬
‫اجرای ‪ DOTS‬ميزان دستیابی به موفقیت درمانی معادل ‪90- 95‬‬
‫بیشتر است همچنين این مطالعات نشان داده اند که حتی‬
‫ا‬
‫‪ %‬او حتی‬
‫در کشورهای پیشرفته او نزد بیماران تحصیل کرده او آگاه حداقل ‪30‬‬
‫ا‬
‫‪ %‬بیماران بعلت احساس بهبودی درمان را بطورا کامل او تا پایان‬
‫ادامه نداده وبعد ااز مدتی داروهای خود را قطع می کنند‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫خطر‬
‫ا‬
‫در طی دوران بارداریا بی‬
‫مصرف اغلب داروهای ضد سل ا‬
‫است او فقط استرپتومایسين بعلت اثرات اتوتوکسیک ابر اروی جنين‬
‫تجویز می گردد‬
‫ا‬
‫ممنوعیت مصرف دارد‪ ،‬که بجای آن اتامبوتولا‬
‫)‪(2HRZE/4HR‬‬
‫برای به حداقل رساندن اثرات جانبی ایزونیازید ابر روی سیستم‬
‫در روز (دوزا‬
‫عصبی جنين مصرف پيریدوکسين به مقدار ‪ 10‬میلی گرم ا‬
‫دار توصیه می شود‪.‬‬
‫در خانم های بار ا‬
‫ی) ا‬
‫پیشگير ا‬
‫مادر بحدی نیست که نزدکودک اثرات‬
‫شير ا‬
‫در ا‬
‫ميزان داروها ا‬
‫محافظتی او درمانی داشته باشد‬
‫مادر به نوزاد منتقل نمي شود‪.‬‬
‫شير ا‬
‫عفونت سلي ااز طريق ا‬
‫پايش حین و بعد از درمان‬
‫مثبت شدن یکی از دو نمونه خلطی که در هر مرحله از پایش درمان بیماران تهیه می شود‪ ،‬جهت اعلم مثبت بودن‬
‫نتیجه آزمایش در آن مرحله کافی است‪.‬‬
‫پيگيري بيماران بعد از بهبودي‬
‫در بیمارانی که داروهای خود را بطورا منظم مصرف کرده او دوره درمان را بطورا کامل‬
‫• عود ا‬
‫ی بعد ااز قطع‬
‫ی به پیگير ا‬
‫نادر است‪ .‬ااز این ر او بیماران بطو ار معمو ال نیاز ا‬
‫طی کرده باشند ا‬
‫دو سال اولا بعد ااز پایان درمان‬
‫در ا‬
‫در صورت وقوع معمو ال ا‬
‫درمان ندارند‪ .‬ااز آنجائی که عود ا‬
‫ا‬
‫در‬
‫معمول همراه علیم بالینی خواهد بود‪ ،‬لذا کافی است به بیماران توصیه نمود که ا‬
‫ا‬
‫بوده او‬
‫شرایط پیدایش مجدد علیم بسرعت جهت معاینه او بررس ی مراجعه نمایند‪.‬‬
‫در این زمینه عبارتند از‪ :‬افراد ‪ HIV+‬او موارد مبت ال به سل مقاوم به‬
‫• تنها موارد استثنا ا‬
‫چند داروا‬
‫یکبار برای مدت حداقل ‪ 2‬سال ااز زمان ختم‬
‫هر سه ماه ا‬
‫دو گروه ااز بیماران را لزمست ا‬
‫• این ا‬
‫نظر احتمال عود تحت بررس ی بالینی او پیگيریا قر اار داد‪.‬‬
‫درمان ضد سل ااز ا‬
‫• ‪٦۷‬‬
‫‪ .5‬باكتريولوااژيا يا آسيب شناس ي مثبت‬
‫ق الذکر؛‬
‫معیار فو ا‬
‫ا‬
‫در صورت فراهم آمدن سه داده ااز پنج‬
‫• ا‬
‫• کودک را باید با تشخیص سل تحت درمان دارویی قر اار داد‪.‬‬
‫بذکر است که وجود نتایج میکروب شناس ی او یا آسیب‬
‫• لزم ا‬
‫معیار پنجم)؛ به تنهایی جهت تشخیص‬
‫شناس ی مثبت ( ا‬
‫وشروع درمان ضد سل کفایت می کند‪.‬‬
‫بررس ي موارد تماس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مورد در تماس‪ :‬به شخص ی گفته می شود که با یک بیمار مبتال به سل مواجهه داشته‬
‫نظر ااز ميزان تماس)‬
‫است (صرف ا‬
‫در تماس نزدیک به شخص ی گفته می شود که با فرد مسلولا تماس طولنی یا مکررا‬
‫مورد ا‬
‫بسیار نزدیک‬
‫ا‬
‫ی تماس‬
‫بیمار با و ا‬
‫ی ا‬
‫در دوران سرایت پذیر ا‬
‫داشته او یا اینکه ا‬
‫داشته است‪.‬‬
‫با توجه به تعریف فوق؛‬
‫اعضای خانواده بیمار حداقل افرادی هستند که می بایست تحت بررس ی و‬
‫پیگیری فعال قرار گیرند‪.‬‬
‫کدام گروه از بیماران مسلول از نظر بررس ی فعال اطرافیان در درجه بالتری‬
‫از اولویت قرار دارند ؟‬
‫اسمير خلط مثبت؛‬
‫ا‬
‫• بیماران مبت ال به سل ریویا‬
‫در رادیوگرافی قفسه‬
‫• بیماران مبت ال به سل ریویا دارای کاویته ا‬
‫سینه‬
‫• بیماران مبت ال به سل حنجره‪.‬‬
‫• اطرافیان کودک مبت ال به سل؛ اگرچه انتقال سل ااز ک اودکان‬
‫مبت ال پدیده غيرمعمولی است؛ اما اطرافیان کودکان مسلولا‬
‫با هدف پیدا کردن منبع آلوده کننده کودک می بایست‬
‫تحت بررس ی فعال قر اار گيرند‪.‬‬
‫در کشورا ما‪ ،‬ایزونیازید به‬
‫• تنها رژیم دارویی مورد قبولا برای درمان پیشگيریا ا‬
‫مقدار ‪ 5‬میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت‬
‫حداقل ‪ 6‬ماه است‪.‬‬
‫ی فعال را به‬
‫• درمان پیشگیری با ‪ INH‬احتمال تبدیل عفونت سلی به بیمار ا‬
‫در غیاب عفونت مجدد ‪(Re-‬‬
‫اثر حفاظتی آن ا‬
‫ميزان ‪ % 90‬کاهش داده او ا‬
‫)‪ infection‬طولنی مدت و ‪ Life long‬است‪.‬‬
‫مقاومت دارويي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در سال های اخير‪ ،‬وزارت بهداشت‪ ،‬درمان او آموزش پزشکی برای‬
‫ا‬
‫نیاز برای یک بیمار‬
‫خرید داروهای مورد ا‬
‫کمتر ااز دویست هز اار تومان هزینه کرده‬
‫مبت ال به سل حساس به داروا ا‬
‫بیمار مبت ال به‬
‫در حالیکه قیمت خرید داروهای ضدسل یک ا‬
‫است؛ ا‬
‫‪ MDR-TB‬برای دولت بالغ بر ‪ 25‬میلیو ان تومان بوده است‪.‬‬
‫در کشورا ما عبارتست از‪:‬‬
‫رژیم استاندارد اصلی مورد استفاده ا‬
‫"افلوکساسين ‪ +‬آمیکاسين ‪ +‬سیکلوسرین ‪ +‬پروتیونامید ‪+‬‬
‫اتامبوتو ال”‬
‫مقاومت دارويي‬
‫در‬
‫• ‪ -1‬اجراي كامل ‪ DOTS‬بهترين راه او اقدام اصلي ا‬
‫جلوگيريا ااز برو از موارد مزمن سل او گسترش ‪MDR-TB‬‬
‫است‪.‬‬
‫• ‪ -2‬شناسایی بموقع موارد سل مقاوم او سپس درمان هرچه‬
‫سریعتر آنها با رژیم های دارویی صحیح حاوی داروهای‬
‫ا‬
‫خط دوم ضد سل نیز می تواند اقدامی موثر برای توقف‬
‫چرخه انتقال سل مقاوم به داروا باشد‪.‬‬
‫فرمهاي برنامه ملي مبارزه با سل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫فرم بيماريابي موارد مشكوك‬
‫كارت درمان سل‬
‫كارت‪ /‬دفترچه همراه بيمار‬
‫دفتر ثبت سل شهرستان‬
‫ا‬
‫دفتر ثبت نتايج آزمايشگاهي سل‬
‫• ا‬

similar documents