TBC.

Report
HOSPITAL UNIVERSITARIO
MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS
SERVICIO DE NEUMOLOGIA
Dr. Juan Manuel Claros Bustos
MEDICO NEUMÓLOGO
GENERALIDADES
Enf. mas antigua (15.300 - 20.400)
Villemin(1865) –
Infec. Transmisible
Robert Koch (1882)
época sanatorial Tb.
Toracoplastias (1927)
Neumotórax
Sulfanilamina (1938)
1ª en Tb. de cobayo
Estreptomicina (1943)
Waksman y Schatz
Era quimioterapia de la tuberculosis década de 50
DEFINICION
La
tuberculosis
es
una enfermedad
infectocontagiosa, prevenible y curable.
RE-EMERGENTE
Usualmente
crónica, de presentación clínica
variable, producida por M. tuberculosis.
Puede
comprometer todos los
órganos, pero los pulmones son
los más
comúnmente afectados, por su carácter de ser
aeróbico estricto.

PREVALENCIA 14.602 /1000

INCIDENCIA 8,9 %.

TASA DE INCIDENCIA EN BOLIVIA : 88.4 /100.000
HBTS, Y DE 60.1 /100.000 DE TB BAAR(POSITIVO)

MORTALIDAD 3 MILLONES POR AÑO.

1/3 FALLECEN EN EL PRIMER AÑO SIN
TRATAMIENTO.

EL 50 % A LOS CINCO AÑOS.

10 % DE INFECTADOS
ENFERMEDAD -
DESARROLLA
LA
Clasificación de las
Micobacterias
1.-
Complejo tuberculosis:
a) M. tuberculosis
b) M. bovino
c) M. Africanum
d) M. microti
2.- M. Leprae
3.- Patógenos de crec. Lento:
a) M. Avium intracelulare
b) M. Kansasi
c) M. Scrofulaceum
4.- Patógenos de crecimiento rápido:
a) M. Fortuitum
b) M. Chelonei
COMPLEJO MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS





Bacilos ácido alcohol resistentes
Resistencia al frió, desecación congelación
Sensible al calor luz solar y radiación
Aerobio estricto (depende oxigeno y PH)
Muy lenta capacidad de replicación
ETIOLOGÍA
M. TUBERCULOSIS
Aerobio estricto
Multiplicación c 24 hrs
( 60 veces inferior al
del estafilococo)
Intracelular, aunque
puede
Crecer extracelularmente
Ácido alcohol-resistente
La transmisión es un fenómeno mecánico que se
consuma en el momento que los bacilos se implantan en
su nuevo huésped y comienza a multiplicarse.
Depende de múltiples factores:

Estado bacteriano del paciente (BK+)

Intimidad del contacto (intimo) (ocasional)

Densidad bacilar en el aire.
MECANISMO DE TRANSMICION
Vía Aerógena cantar
toser
sonreír
Microgotas aerolizadas
1 a 5 micras
(1 a 5 bacilos/ micro gota )
10 a 200 microgotas
CLASIFICACIÓN

TUBERCULOSIS PUMONAR

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
DIAGNOSTICO




CLINICO
EPIDEMIOLOGICO (COMBE)
LABORATORIAL (BACILOSCOPIA,
CULTIVO, BIOPSIA)
IMAGENOLOGICO (RX, TAC)


LABORATORIAL
EPIDEMIOLOGICO
TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR

MAS FRECUENTES









PLEURAL
PERITONEO
INTESTINO
MILIAR
GANGLIONAR
MENINGEA
OSEA
PERICARDICA
RENAL
DIFERENCIAL
CONCLUCUION SOBRE EL DIAGNOSTICO


CERTEZA
CULTIVO POSITIVO
ALTA PROBABILIDAD
BACILOSCOPIA POSITIVA
NECROSIS CASEOSA
EXCLUCION
FUNDAMENTOS DE DATOS
CLINICOS Rx Lab.
Siempre necesario
TBC RESIDUAL (SECUELAS)

ES PROPORCIONAL AL DANO ESTRUCTURAL
Recomendación 1 : Tamizaje de TB
Los adultos y adolescentes con VIH deben ser tamizados con
un algoritmo clínico y aquellos que no presenten ninguno
de los siguientes:
 tos
 fiebre
 perdida de peso o
 sudoración nocturna
Es improbable que tengan TB activa y se les debe ofertar
TPI.
(Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderada)
Las cinco mejores combinaciones (1 de 25)
en todos los sujetos (n = 8173)
VPN (95% CI)
Combinaciones
Sen
(%)
Esp
(%)
T, F, SN, PP
85
53
98.5 (98.1-98.8)
H, F, SN, PP
82
56
98.4 (97.9-98.7)
T, F, PP
81
57
98.3 (97.9-98.6)
T, SN, PP
81
57
98.3 (97.8-98.6)
T, F, SN
81
62
98.4 (98.0-98.7)
Prev TB 5%
T: tos en las ultimas 24 hrs; F: Fiebre; H: Hemoptisis; SN: Sudoración Nocturna; PP: Perdida de Peso
TRATAMIENTO

ASOCIADO


PROLONGADO


Mínimo de 6 meses
SUPERVISADO


Al menos 4 fármacos
Garantizar el cumplimiento
DOSIS KILOGRAMO PESO

Evitar sobredosificación
FARMACOS

FARMACOS DE 1RA
LINEA





Isoniacida (INH)
Rifampicina (R)
Etambutol (E)
Pirazinamida (Z)
Estreptomicina (S)

FARMACOS DE 2DA
LINEA








Kanamicina
Ethionamida
Cicloserina
PAS (Acido
Paraaminosalicilico)
Ofloxacina
Gatifloxacina
Claritromicina
Amox. Clavulanico,
Ciprofloxacina (?)
FARMACOS DE 1RA LINEA
KILO /PESO
USUAL
PRESENTACION
ISONIACIDA
5 mg
300 mg
100 mg
RIFAMPICINA
10 mg
600 mg
300 mg
ETAMBUTOL
15 mg
1200 mg
400 mg
PIRAZINAMIDA
25 mg
1500 mg
500 mg
ESTREPTOMICI
NA
15 mg
750 mg
1 gr
Esquemas de Tratamiento

Esquema I


Esquema II




Casos Nuevos (Vírgenes de Tratamiento)
Casos previamente tratados
Abandono de Tratamiento
Fracaso al esquema I
Esquema III

Pediátrico
ESQUEMA I

Dos fases dosis
diarias

Fase I
Isoniacida
 Rifampicina
 Etambutol
 Pirazinamida


Fase II
Isoniacida
 Rifampicina

2 Meses
52 Dosis
4 Meses
104 Dosis
6 Meses
Totales

ESQUEMA
II
Tres fases dosis diarias

Fase I






2 Meses
52 Dosis
Fase II





Isoniacida
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
estreptomicina
Isoniacida
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
1 Mes
26 Dosis
Fase III



Isoniacida
Rifampicina
Etambutol
5 Meses
130 Dosis
8 Meses
Totales
ESQUEMA III

Dos fases dosis
diarias

Fase I
Isoniacida
 Rifampicina
 Pirazinamida


2 Meses
52 Dosis
Fase II
Isoniacida
 Rifampicina

4 Meses
104 Dosis
6 Meses
Totales
ESTREPTOMICINA

INDICACIONES




Tuberculosis
Tuberculosis
Tuberculosis
Tuberculosis
Miliar
Meníngea
Enteroperitoneal
Pericardica

CONTROLES
Seguimiento Baciloscopico:

Al final del:
Segundo mes
 Tercer mes
 Cuarto mes
 Quinto mes
 Sexto mes

DOTS: Directy Observed Treatment Short
course
Tratamiento Directamente Observado
Sí la importancia de una
enfermedad para la humanidad
se mide por el número de
muertes que causa,
la tuberculosis debe
considerarse mucho más
importante que las
enfermedades infecciosas más
temidas
R. Koch, 1882
REACACION ADVERSA A
FARMACOS
ANTITUBERCULOSOS
FARMACOVIGILANCIA
RAFAs
(Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos)

Reacción Adversa.

Es una respuesta nociva no intencionada a un
medicamento antituberculoso y que se produce a
dosis utilizada normalmente en el ser humano
Grupos de Riesgo:









Ancianos
Desnutridos
Gestantes y Puérperas
Alcohólicos
Insuficiencia Hepática o Renal
Infección por VIH
Tuberculosis diseminada o avanzada
Tratamiento irregular
Atopia



Leves : el paciente es capaz de realizar
actividad normal. Y no requiere suspender el
tratamiento
Moderadas: El paciente no es capaz de
realizar actividad normal, debe permanecer
en reposo y requiere suspender el tx en 2º
nivel de atención
Graves :El paciente es incapaz de realizar
actividad normal y requiere hospitalización y
suspender el tx. Puede llevarlo a la muerte
ATENCIÓN DE RAFA’s DE ACUERDO A
NIVEL RESOLUTIVO

RAFA LEVE


Reacción que no compromete el estado
general del paciente
RAFA GRAVE

Reacción adversa que compromete el
estado general del paciente y se
manifiesta con alteración sistémica y
hemodinámica
RAFA GRAVE
MEDICAMNETOS
REACCION ADVERSA
CONDUCTA
Hospitalización
Cualquier fármaco
Etambutol
Hipersensibilidad generalizada (síndrome Steven
Jonson, Síndrome Lyell: necrólisis epidérmica).
Neuritis óptica retrobulbar (alteración en el
reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde)
Suspensión de todos los medicamentos.
Cambio de medicamentos.
Evaluación por equipo multidisciplinario
Suspensión total y definitiva.
Evaluación por especialista.
Suspensión definitiva del medicamento
Rifampicina
Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal aguda.
Apoyo por especialista para manejo
terapéutico: Internista, hematólogo,
nefrólogo,UCI.
Suspensión tratamiento.
Hepatitis
Identificación del fármaco.
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Evaluar suspensión definitiva.
Etambutol
Evaluación por especialista
Convulsiones, poli neuropatía, síndrome psicótico
Ajuste a dosis mínimas. Piridoxina
150mg/día.
Isoniacida
Evaluación por especialista.
Efectos Adversos a los medicamentos antituberculosos, Drugs, 1982.
Toxicidad Oftalmológica
ETAMBUTOL
Droga que afecta más comúnmente el nervio óptico.
• Dosis 15 ‐25 mg/ kg
(TB MDR 25 mg/ kg/ 24 meses o más).
•Suspender o disminuir dosis: Dep. creat. < 30ml/min
Neuritis retrobulbar: Suspender el tratamiento definitivam
ente.
Realizar evaluación visual mensualmenteEducar al paciente a
reportar cambios en la visión
Sobretodo en niños
Metabólicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 – 10 9)
Extracel, Contagiantes
Resistencia
Fracasos
Inhibición
acida (10 3 – 10 5)
Intracel, recidivas
Difícil eliminación,
Multiplicación
esporádica
(10 3 – 10 5)
durmientes recidivas
39
Bacilos latentes
Control por mec
de defensa,
Recaidas en
inmunodef
H
Z
RH
R
40
Fármacos de primera línea
FARMACO
DOSIS
EFECT SECD
INTERACC
ACCION
H
0,2-0,8ug/ml
CMI 0,025ug
5mg/K
max 300
10 mg/k 3/s
Neuritis
Hepatitis
citotox 4-8sem
Hipersensibil
Fenitoina
Bactericida intra y
extra celular
Penetra a LCR
R
7-8 ug/ml
CIM< 0,2 ug
10 mg/K
max 600
10 mg/K 3/s
Hepatitis colesta precoz
Sind pseudoflu
Purpura
Inhibe
anticon oral
Quinidina
Bactericida todas
poblac
Esterilizante
Poco a LCR (infl)
Z
50 ug/ml
CIM 12ug
25-30 mg/K
max 2g
Hiperuricem
coto-coles
E 5ug/ml
CMI 1ug/ml
15-20mg/k
30 mg/K 3/s
Neuritis optica
S
15 mg/K
Lesion VIII par
Hipersensibilidad
Hepatitis
Bacterici intrac
Esterilizante
Bien a LCR
Bacteriost intra y
extra celular
Poco LCR (infl)
Bloqueante
neuromusc
Bactericida extra
celular
Poco LCR (infl)
41
Grupos de riesgo para RAFA












Ancianos (cambios en el metabolismo)
Desnutridos (higado graso, hipoalbuminemia)
Gestantes y puerperas (higado graso,
hipoalbuminemia)
Alcoholicos
Insuficiencia hepatica, Insuficiencia renal cronica
Infeccion por VIH
TB diseminada y avanzada
Atopia y anemia
Diabetes mellitus
Antecedentes de RAFA en familiarees
Pacientes que reciben tratamiento irregular para TB
Pacientes que reciben ademas otras terapias
42

Natural.


Mal tratamiento
Monoresistencia


Paciente sin antecedentes de tratamiento previo
Infectado por bacilos resistentes
Adquirida o secundaria


Mutaciones
Primaria


RESISTENCIA
Resistencia en vitro a un fármaco de 1ra línea
Poliresistencia

Resistencia en vitro a mas de un medicamento
antituberculoso de primera línea



En america latina para el 2006 de 543
casos de TB-MDR, el 6% (32 casos)
fueron TB-XDR
Para el 2007 países como Brasil, Perú,
Chile y Argentina ya tienten registrados
por lo menos un caso de TB-XDR
Bolivia esta Catalogada entre los países
que tienen una MDR primaria (1-2.9%)?

TB-MDR confirmada


Resistencia in Vitro como mínimo a Isoniacida
y Rifampicina
TBC-XDR

Resistencia in Vitro a Isoniacida, Rifampicina y
a uno de los 3 fármacos inyectables de
segunda línea (Kanamicina, Amikacina o
Capreomicina) y a una fluorquinolona
(Ciprofloxacina, Ofloxacina)

CONDICIONES DE EGRESO
Curado



Fallecido
Fracaso terapéutico


Paciente con tratamiento terminado y BK de
egreso negativa
Paciente que BK persisten positivas o vuelven
a ser positivas al 4to mes de tratamiento al
esquema I y al 5to mes del esquema II
Abandono

Paciente que interrumpe su tratamiento por
mas de 30 días

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